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Occlusione della branca aortica addominale

Di

Mark A. Farber

, MD, FACS, University of North Carolina;


Thaniyyah S. Ahmad

, MD, MPH, University of North Carolina

Ultima revisione/verifica completa mag 2019| Ultima modifica dei contenuti mag 2019
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Risorse sull’argomento

L’occlusione della branca aortica addominale è l’ostruzione o il restringimento di una delle grandi arterie addominali che si dipartono dall’aorta.

  • Le diramazioni dell’aorta possono essere bloccate (occluse) a causa dell’aterosclerosi, da crescita anomala del muscolo della parete arteriosa (displasia fibromuscolare), coaguli di sangue o altre malattie.

  • L’occlusione causa sintomi correlati alla carenza di flusso ematico, compreso il dolore, nell’area irrorata dall’arteria.

  • Gli esami di diagnostica per immagini vengono utilizzati per effettuare la diagnosi.

  • Il trattamento consiste nella rimozione di un coagulo di sangue, nell’angioplastica o, a volte, in un intervento di bypass.

L’aorta è la più grande arteria dell’organismo. Essa riceve sangue ricco di ossigeno dal cuore e lo distribuisce all’organismo attraverso arterie più piccole che si diramano da essa. L’aorta addominale è la porzione dell’aorta che attraversa la cavità addominale. Importanti branche dell’aorta addominale sono le artiere che riforniscono di sangue

  • L’intestino (arteria celiaca e arteria mesenterica superiore e inferiore)

  • I reni (arterie renali)

  • Le gambe (arterie iliache)

L’occlusione delle arterie che si diramano dall’aorta può avvenire gradualmente o all’improvviso.

Dove si sviluppano gli aneurismi aortici?

Gli aneurismi possono svilupparsi ovunque lungo l’aorta. Nella maggioranza dei casi nell’aorta addominale. Il resto si sviluppa nell’aorta toracica, in genere nell’aorta ascendente.

Dove si sviluppano gli aneurismi aortici?

L’occlusione improvvisa (occlusione acuta) delle branche dell’aorta addominale può essere dovuta a un coagulo di sangue che si è formato nell’arteria o che vi è giunto da un’altra sede (embolia), oppure alla separazione (dissezione) improvvisa degli strati dell’arteria.

Un’ostruzione graduale delle branche dell’aorta addominale può essere causato dall’irrigidimento delle arterie (aterosclerosi) in cui si accumulano depositi di colesterolo e altri materiali grassi (ateromi o placche aterosclerotiche) sulle pareti delle arterie, dalla crescita anomala di tessuto muscolare nella parete arteriosa (displasia fibromuscolare) o dalla compressione dell’arteria da parte di un tumore addominale in crescita.

Ostruzioni simili possono svilupparsi nelle arterie delle gambe o, più raramente, delle braccia (vedere Arteriopatia obliterante periferica).

Sintomi

L’ostruzione improvvisa interrompe l’afflusso ematico causando un immediato e intenso dolore. Il dolore può essere localizzato nell’addome, nella schiena o nelle gambe, a seconda dell’arteria ostruita. L’insufficienza organica e la morte tissutale (necrosi) intervengono nel giro di poche ore a meno che non venga ripristinato il flusso ematico.

I sintomi di un’ostruzione graduale variano in base all’arteria coinvolta e alla gravità dell’ostruzione.

Aorta inferiore e arterie iliache comuni

L’ostruzione improvvisa del tratto inferiore dell’aorta, dove questa si biforca nelle arterie iliache comuni, causa la comparsa di dolore, pallore e raffreddamento in entrambe le gambe. I polsi delle gambe sono assenti e si può avere perdita della sensibilità. L’ostruzione improvvisa di un’arteria iliaca causa la comparsa di sintomi in una sola gamba. Tali sintomi indicano un’urgenza medica.

Il restringimento graduale dell’aorta inferiore, o di entrambe le arterie iliache comuni, può determinare crampi e dolore durante la deambulazione (claudicazione intermittente) a carico dei glutei e delle cosce di entrambe le gambe. Le gambe possono essere fredde o apparire pallide, sebbene di solito siano di aspetto normale. L’occlusione cronica può anche causare disfunzione erettile. La combinazione di claudicazione e di disfunzione erettile prende talvolta il nome di sindrome di Leriche.

Arterie renali

L’ostruzione improvvisa e completa di una delle arterie renali, che irrorano i reni, può causare un improvviso dolore al fianco e la comparsa di sangue nelle urine. Tali sintomi indicano un’urgenza medica.

Il restringimento graduale e moderato di una o di entrambe le arterie renali può essere asintomatico e non alterare la funzionalità renale. Più raramente, un restringimento maggiore di una o di entrambe le arterie renali determina la comparsa di insufficienza renale o ipertensione arteriosa (una patologia definita ipertensione nefrovascolare). Meno del 5% dei soggetti con elevata pressione arteriosa è affetto da ipertensione nefrovascolare. L’ipertensione nefrovascolare, tuttavia, può essere difficile da controllare.

Arteria mesenterica superiore

L’ostruzione improvvisa e completa dell’arteria mesenterica superiore causa dolore addominale intenso, nausea e vomito e costituisce un’urgenza medica. Inizialmente, la maggior parte dei soggetti con tale ostruzione presenta vomito e necessità di evacuare urgentemente. I pazienti si aggravano rapidamente e lamentano intensi dolori addominali poiché tale arteria irrora gran parte dell’intestino. L’addome può essere dolente quando il medico vi esercita pressione, ma il dolore addominale acuto è di solito più intenso rispetto alla dolorabilità, che è vaga e diffusa. L’addome può apparire lievemente gonfio (disteso). In un primo momento, con uno stetoscopio il medico avverte una riduzione dei rumori intestinali rispetto alla norma. In seguito, la peristalsi scompare. Inizialmente le feci contengono piccole quantità di sangue, ma presto divengono ematiche. Si verifica un calo pressorio che può determinare shock man mano che aree dell’intestino muoiono (la cosiddetta necrosi o gangrena).

Il restringimento graduale dell’arteria mesenterica superiore provoca generalmente dolore 30-60 minuti circa dopo ogni pasto, perché l’intestino richiede un maggior apporto di sangue durante la digestione. Il dolore è continuo, grave e solitamente localizzato nella zona ombelicale. Il dolore genera la paura di mangiare, pertanto i soggetti possono perdere molto peso. Dato il ridotto apporto di sangue all’intestino, le sostanze nutritizie possono essere poco assorbite nel circolo ematico, contribuendo alla perdita di peso. I soggetti che presentano dolore dopo i pasti possono presentare anche nausea, vomito, stipsi o diarrea.

Arterie epatiche e spleniche

L’ostruzione dell’arteria epatica, che irrora il fegato, o dell’arteria splenica, che irrora la milza, di solito non è pericolosa come quella delle principali arterie che irrorano l’intestino. Tuttavia, parti del fegato o della milza possono essere danneggiate. I soggetti con occlusione dell’arteria epatica possono non presentare alcun sintomo oppure possono presentare dolore addominale, febbre e brividi, nausea, vomito e ingiallimento cutaneo (ittero).

I soggetti con occlusione dell’arteria splenica possono non presentare alcun sintomo oppure possono presentare dolore addominale, febbre e brividi.

Diagnosi

  • Esami di diagnostica per immagini

Il medico in genere sospetta la diagnosi sulla base dei sintomi e dei riscontri dell’esame obiettivo. Gli esami di diagnostica per immagini come l’ecografia duplex, l’angiografia con TC, l’angiografia con RMI o l’angiografia tradizionale vengono utilizzati per confermare la diagnosi.

In genere, l’angiografia, una procedura invasiva che prevede l’inserimento di un catetere di plastica flessibile in una delle grandi arterie della coscia superiore, viene eseguita solo quando è necessario un intervento chirurgico o un’angioplastica (apertura di un’ostruzione gonfiando un palloncino all’interno dell’arteria). In questi casi, lo scopo è quello di fornire ai medici immagini chiare delle arterie interessate, prima di eseguire un intervento chirurgico o l’angioplastica. Raramente, è necessario eseguire un’angiografia per stabilire se sia possibile un intervento chirurgico o angioplastica. Nell’angiografia, un mezzo di contrasto visibile ai raggi x viene iniettato in un’arteria attraverso il catetere di plastica flessibile. Il mezzo di contrasto mostra il profilo dell’interno di un’arteria durante una radiografia. L’angiografia è pertanto in grado di mostrare il diametro preciso dell’arteria ed è più accurata dell’eco-Doppler nella rilevazione di eventuali aree ostruite.

Più recentemente, la maggior parte dei centri medici esegue l’angiografia con un metodo meno invasivo come una tomografia computerizzata (angiografia con TC) o risonanza magnetica per immagini (detta angiografia con risonanza magnetica o RMA). Anziché richiedere l’inserimento di un catetere flessibile in un’arteria principale, questi esami usano piccole quantità di colorante che vengono iniettate nel torrente ematico attraverso una vena inserendo un catetere endovenoso standard in una vena del braccio.

Trattamento

  • Ripristino del flusso ematico mediante angioplastica o rimozione del coagulo di sangue

L’occlusione acuta rappresenta un’emergenza chirurgica che richiede la rimozione del coagulo di sangue (embolectomia), un’angioplastica o un’altra procedura (come l’iniezione di farmaci per disintegrare il coagulo oppure un intervento di bypass d’urgenza) per ripristinare l’afflusso ematico nell’area interessata.

Aorta inferiore e arterie iliache comuni

In caso di ostruzione improvvisa e completa dell’aorta inferiore e delle arterie iliache comuni, l’intervento chirurgico viene effettuato immediatamente. L’embolectomia viene eseguita inserendo un catetere nell’arteria e utilizzandolo per smuovere o aspirare il coagulo, oppure praticando un’incisione dell’arteria in un intervento a cielo aperto e rimuovendo manualmente il coagulo.

Arterie renali

In caso di ostruzione improvvisa e completa di un’arteria renale, viene eseguita un’angioplastica con rimozione del coagulo ematico oppure un intervento chirurgico. Se eseguita tempestivamente, la procedura può ripristinare il flusso ematico e la funzione renale.

Nell’angioplastica, un catetere con un palloncino sulla punta viene inserito nella porzione stenotica dell’arteria, quindi il palloncino viene gonfiato per rimuovere l’ostruzione e, a volte, viene inserito un tubicino di rete metallica (stent) in corrispondenza dell’ostruzione per mantenere aperto il vaso sanguigno. Ora, alcuni stent contengono dei farmaci che vengono rilasciati lentamente (stent a rilascio di farmaco) e prevengono la formazione di una nuova ostruzione. Se l’ostruzione cronica causa sintomi, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico o un’angioplastica. I farmaci antiaggreganti possono essere utili.

Non è necessario un trattamento specifico in caso di ostruzione graduale e moderata di un’arteria renale, purché la pressione arteriosa sia sotto controllo e gli esami del sangue indichino un’adeguata funzionalità renale. Se si sviluppa un’ipertensione nefrovascolare, si ricorre a farmaci antipertensivi. Spesso, sono necessari almeno tre antipertensivi. Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) sono particolarmente utili. Quando vengono utilizzati, la funzione renale va monitorata. Se l’ipertensione arteriosa persiste ed è grave o se la funzione renale si deteriora, i medici possono effettuare un’angioplastica o un intervento di bypass per ripristinare l’afflusso ematico al rene.

Arteria mesenterica superiore

Quando l’arteria mesenterica superiore viene ostruita improvvisamente e completamente, solo un’angioplastica con impianto di stent, un intervento chirurgico o un trattamento farmacologico immediato può ripristinare l’apporto di sangue abbastanza rapidamente da salvare la vita del soggetto. Spesso, per risparmiare tempo, il paziente viene rinviato immediatamente in sala operatoria anziché sottoporlo prima all’iter diagnostico. Nel corso dell’intervento chirurgico, le opzioni prevedono la rimozione o il bypass dell’area ostruita o l’asportazione del tratto intestinale interessato.

Quando la diagnosi di ostruzione viene posta con un’angiografia, possono essere somministrati dei farmaci per dissolvere i coaguli o dilatare le arterie. Tali farmaci vengono iniettati direttamente nell’arteria e possono risolvere l’ostruzione. Questa procedura evita la necessità di ricorrere all’intervento chirurgico. La sopravvivenza di un soggetto e il salvataggio dell’intestino dipendono da quanto rapidamente viene ripristinato l’apporto ematico.

La nitroglicerina può alleviare il dolore addominale se l’arteria mesenterica superiore si è ristretta gradualmente, ma l’angioplastica o l’intervento chirurgico per dilatare l’arteria sono comunque necessari.

Arterie epatiche e spleniche

L’intervento chirurgico è necessario per eliminare un’ostruzione delle arterie epatica o splenica.

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