La surveillance des patients en soins intensifs peut être intermittente et basée sur l'observation directe et l'examen physique, la fréquence dépendant de la gravité de l'état du patient. D'autres types de surveillance sont continus, fournis par des appareils non invasifs (p. ex., oxymètre de pouls) ou invasifs (p. ex., cathéter central). Les dispositifs de surveillance génèrent généralement une alarme si des paramètres physiologiques anormaux sont détectés. Chaque unité de soins intensifs (USI) doit suivre des protocoles stricts pour déterminer la surveillance appropriée afin d'assurer une réponse rapide aux alarmes (1). À mesure que l'équipement de soins critiques a progressé et que le nombre et la fréquence des alarmes ont augmenté, un phénomène appelé « fatigue d'alarme » a été reconnu, qui est une exposition excessive du personnel de l'USI aux alarmes de surveillance, causant une désensibilisation et conduisant à des alarmes manquées ou à des réponses retardées (2).
La surveillance comprend généralement la mesure des signes vitaux (température, pression artérielle, pouls et fréquence respiratoire), la saturation en oxygène (généralement avec un oxymètre de pouls transcutané), la quantification de tous les apports et pertes liquidiens, et le poids quotidien ainsi que d'autres paramètres basés sur l'état clinique (p. ex., pression endocrânienne, pressions sanguines pulmonaires ou cardiaques). La pression artérielle peut être enregistrée par un sphygmomanomètre automatisé, ou bien un cathéter artériel peut être utilisé pour la surveillance continue de la pression artérielle.
Références générales
1. Sandau KE, Funk M, Auerbach A, et al. Update to Practice Standards for Electrocardiographic Monitoring in Hospital Settings: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017;136(19):e273-e344. doi:10.1161/CIR.0000000000000527
2. Lewandowska K, Weisbrot M, Cieloszyk A, Mędrzycka-Dąbrowska W, Krupa S, Ozga D. Impact of Alarm Fatigue on the Work of Nurses in an Intensive Care Environment-A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(22):8409. Published 2020 Nov 13. doi:10.3390/ijerph17228409
Analyses de sang
Les patients en soins intensifs subissent généralement des analyses sanguines quotidiennes de routine. En général, les examens de laboratoire sont axés sur la condition clinique et peuvent comprendre la numération formule sanguine (NFS), la fonction rénale et hépatique, et les électrolytes (p. ex., sodium, potassium, magnésium, phosphate et calcium ionisé) (1). Les patients recevant une nutrition parentérale nécessitent une surveillance de la fonction hépatique et des profils de coagulation pour surveiller la maladie hépatique associée à la nutrition parentérale (2). D'autres examens (p. ex., hémocultures en cas de suspicion d'infection) sont effectués selon les besoins. Cependant, la phlébotomie fréquente cause de la douleur et peut causer une anémie iatrogène. La pose d'un cathéter veineux central ou cathéter artériel facilite les prises de sang sans la nécessité de prélèvements périphériques répétés à l'aiguille, mais le risque de complications doit être pris en compte.
Des dispositifs de tests au point de service sont disponibles pour certains examens sanguins, permettant des tests et des résultats rapides au chevet du patient ou dans l'unité (en particulier l'unité de soins intensifs, le service d'urgence et la salle d'opération). En pratique courante, le bilan comprend une biochimie du sang, une glycémie, le dosage des gaz du sang artériel, une NFS, le dosage des biomarqueurs cardiaques et un bilan de coagulation. Beaucoup de ces dispositifs fournissent des résultats en < 2 minutes et nécessitent < 0,5 mL de sang.
Références sur les tests sanguins
1. Eaton KP, Levy K, Soong C, et al. Evidence-Based Guidelines to Eliminate Repetitive Laboratory Testing. JAMA Intern Med. 2017;177(12):1833-1839. doi:10.1001/jamainternmed.2017.5152
2. Nowak K. Parenteral Nutrition-Associated Liver Disease. Clin Liver Dis (Hoboken). 2020;15(2):59-62. doi:10.1002/cld.888
Surveillance cardiaque
La surveillance cardiaque chez les patients en soins critiques est généralement effectuée avec un système à 3 dérivations; les signaux sont habituellement transmis à une station de surveillance centrale par un petit émetteur radio porté par le patient. Les systèmes automatiques émettent des alarmes en cas de fréquence ou de rythmes anormaux et stockent en mémoire les tracés anormaux pour relecture et interprétation.
Certains moniteurs cardiaques spécialisés détectent des paramètres avancés associés à l'ischémie coronaire; leur intérêt clinique n'est pas totalement démontré. Ceux-ci comprennent la surveillance continue du segment ST et la variabilité de la fréquence cardiaque. La perte de la variabilité de la fréquence cardiaque signale une réduction de l'activité végétative, potentiellement une ischémie coronaire, et est associée à une augmentation du risque de décès.
Surveillance par cathétérisme artériel pulmonaire
L'utilisation d'un cathéter artériel pulmonaire (ou cathéter de Swan-Ganz) peut être bénéfique chez les patients en soins intensifs présentant une instabilité hémodynamique complexe, en particulier chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque. Ce cathéter flottant à ballonnet est mis en place par voie veineuse centrale, en passant par les cavités cardiaques droites, jusque dans l'artère pulmonaire. Le cathéter présente habituellement plusieurs lumières d'accès qui permettent l'enregistrement de la pression sanguine ou l'injection de liquides. Certains cathéters artériels pulmonaires comprennent également un capteur pour mesurer la saturation veineuse centrale (ou mêlée) en oxygène. Les données du cathétérisme de l'artère pulmonaire sont principalement utilisées pour déterminer le débit et la précharge cardiaques. La précharge est le plus souvent estimée par la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire. Cependant, la précharge peut être plus précisément déterminée par le volume télédiastolique du ventricule droit, qui est mesuré à l'aide de thermistances à réponse rapide synchronisées à la fréquence cardiaque.
L'utilisation systématique de cathéters artériels pulmonaires n'a pas démontré de réduction de la morbidité et de la mortalité (1). Ce résultat peut être expliqué par les complications du cathétérisme de l'artère pulmonaire et une interprétation erronée des données obtenues. Néanmoins, certains estiment que le cathétérisme de l'artère pulmonaire lorsqu'il est associé à d'autres données objectives et cliniques, aide à la prise en charge de certains patients en phase critique. Comme pour nombre de mesures physiologiques, la variation de tendance est plus importante que l'anormalité d'une seule valeur. Certaines indications du cathétérisme de l'artère pulmonaire sont listées dans le tableau Indications potentielles du cathétérisme de l'artère pulmonaire.
Indications potentielles du cathétérisme de l'artère pulmonaire
Troubles cardiaques |
Insuffisance valvulaire aiguë |
Insuffisance cardiaque compliquée |
Infarctus du myocarde compliqué |
Rupture du septum ventriculaire |
Instabilité hémodynamique* |
Évaluation de l'état volumique |
Surveillance hémodynamique |
Chirurgie cardiaque |
Soins post-opératoires chez le patient en phase critique |
Chirurgie et soins post-opératoires en cas de comorbidités cardiaques notables |
Troubles pulmonaires |
Embolie pulmonaire compliquée |
*En particulier si des médicaments inotropes sont nécessaires. |
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Procédure
Le cathéter artériel pulmonaire est inséré par un cathéter spécial dans la veine sous-clavière (habituellement la gauche), la veine jugulaire interne (habituellement à droite), ou, moins souvent, une veine fémorale. L'insertion se produit avec le ballonnet (à l'extrémité du cathéter) dégonflé. Lorsque l'extrémité du cathéter atteint la veine cave supérieure, le gonflement du ballonnet permet au courant sanguin de le guider. La position de l'extrémité du cathéter est généralement déterminée en surveillant les pressions intracardiaques et des gros vaisseaux (voir tableau Pressions normales dans le cœur et les gros vaisseaux) ou occasionnellement par radioscopie.
La pénétration du ventricule droit est indiquée par une brusque augmentation de la pression systolique à environ 30 mmHg; la pression diastolique reste inchangée par rapport à la pression auriculaire droite ou de la veine cave. Lorsque le cathéter pénètre dans l'artère pulmonaire, la pression systolique ne change pas mais la pression diastolique dépasse la pression télédiastolique du ventricule droit ou la pression veineuse centrale; c'est-à-dire, que la pression différentielle (la différence entre les pressions systolique et diastolique) diminue. Un mouvement supplémentaire du cathéter bloque le ballonnet dans une artère pulmonaire distale. Une fois en place dans l'artère pulmonaire, le ballon doit être dégonflé. Une radiographie thoracique confirme le positionnement correct.
Pressions normales dans le cœur et les gros vaisseaux
Type de pression | Moyenne (mmHg) | Gamme (mmHg) |
|---|---|---|
Oreillette droite | 3 | 0–8 |
Ventricule droit | ||
Pic systolique | 25 | 15–30 |
Télédiastolique | 4 | 0–8 |
Artère pulmonaire | ||
Moyenne | 15 | 9–16 |
Pic systolique | 25 | 15–30 |
Télédiastolique | 9 | 4–14 |
Occlusion de l'artère pulmonaire (pression bloquée de l'artère pulmonaire) | ||
Moyenne | 9 | 2–12 |
Oreillette gauche | ||
Moyenne | 8 | 2–12 |
Onde A | 10 | 4–16 |
Onde V | 13 | 6–12 |
Ventricule gauche | ||
Pic systolique | 130 | 90–140 |
Télédiastolique | 9 | 5–12 |
Artère brachiale | ||
Moyenne | 85 | 70–150 |
Pic systolique | 130 | 90–140 |
Télédiastolique | 70 | 60–90 |
Adapted from Fowler NO: Cardiac Diagnosis and Treatment, ed 3. Philadelphia, JB Lippincott, 1980, p. 11. | ||
La pression systolique (normal, 15 à 30 mmHg) et la pression diastolique (normales, 5 à 13 mmHg) sont mesurées avant de gonfler le ballonnet. La pression diastolique correspond à la pression d'occlusion bien qu'elle puisse être augmentée quand les résistances vasculaires pulmonaires sont élevées, conséquence d'une pathologie pulmonaire primitive (p. ex., fibrose pulmonaire, hypertension artérielle pulmonaire).
Pression d'occlusion de l'artère pulmonaire (pression bloquée de l'artère pulmonaire)
Une fois le ballonnet gonflé, la pression à la pointe du cathéter de l'artère pulmonaire reflète la pression de coinçage pulmonaire (ou pression d'occlusion de l'artère pulmonaire). Le ballonnet ne doit pas rester gonflé > 30 s pour éviter un infarctus pulmonaire. Normalement, la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire se rapproche de la pression auriculaire gauche, qui à son tour fournit une approximation de la pression télédiastolique ventriculaire gauche. La pression télédiastolique ventriculaire gauche reflète le volume télédiastolique du ventricule gauche. Le volume télédiastolique du ventricule gauche représente la précharge, qui est le paramètre cible réel. De nombreux facteurs rendent inexacte l'approximation du volume télédiastolique du ventricule gauche par la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire. Ces facteurs comprennent:
Niveaux élevés de pression expiratoire positive (> 10 cm H2O)
Modifications de la compliance ventriculaire gauche (p. ex., dues à un infarctus du myocarde, à un épanchement péricardique ou à une augmentation de la post-charge)
Les difficultés techniques proviennent d'un gonflement excessif du ballonnet, d'une mauvaise position du cathéter, d'une pression alvéolaire dépassant la pression veineuse pulmonaire ou d'une hypertension artérielle pulmonaire sévère (ce qui peut rendre le ballonnet difficile à bloquer).
Une élévation de la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire est présente dans l'insuffisance cardiaque gauche. Une diminution de la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire est observée au cours d'une hypovolémie ou d'une diminution de la précharge.
Oxygénation du sang veineux mixte
Le sang veineux mêlé comprend le sang issu des veines caves supérieure et inférieure revenu vers le cœur droit et se dirigeant vers l'artère pulmonaire. Le sang peut être prélevé par la voie distale du cathéter artériel pulmonaire (saturation veineuse mixte en oxygène [SvO2]) mais certains cathéters possèdent des capteurs fibroscopiques qui mesurent directement la saturation en oxygène. La SvO2 est normalement de 65 à 75% (2).
Les causes d'une SvO2 basse comprennent un apport insuffisant d'oxygène (p. ex., anémie, maladie pulmonaire, carboxyhémoglobinémie, faible débit cardiaque) et des besoins métaboliques tissulaires accrus. La saturation artérielle en oxygène moins la saturation en oxygène veineuse mixte (SaO2 - SvO2) représente la quantité d'oxygène extraite par les tissus. La différence entre la saturation en oxygène artériel et la saturation en oxygène veineuse mixte détermine l'adéquation de l'apport d'oxygène et l'utilisation de l'oxygène par les tissus périphériques (3).
Débit cardiaque
Le débit cardiaque est mesuré soit par une injection intermittente de bolus d'eau glacée, soit par la thermodilution chaude continue (voir Mesure des débits et flux cardiaques). L'index cardiaque divise le débit cardiaque par la surface corporelle pour corriger en fonction de la taille du patient (voir tableau Valeurs normales de l'indice cardiaque et mesures apparentées).
D'autres variables peuvent être calculées à partir du débit cardiaque. Ils comprennent les éléments suivants:
Résistance vasculaire systémique
Résistances vasculaires pulmonaires†
Travail systolique du ventricule droit
Travail systolique ventriculaire gauche
Valeurs normales de l'index cardiaque et mesures apparentées
Mesure | Unités ± écart-type |
|---|---|
Captation de l'oxygène | 143 ± 14,3 mL/min/m2 |
Différence artérioveineuse en oxygène | 4,1 ± 0,6 dL |
Index cardiaque | 3,5 ± 0,7 L/min/m2 |
Index systolique | 46 ± 8,1 mL/battement/m2 |
Résistance systémique totale | 1130 ± 178 dynes-s-cm-5 |
Résistance pulmonaire totale | 205 ± 51 dynes-s-cm-5 |
Résistance artériolaire pulmonaire | 67 ± 23 dynes-s-cm-5 |
SD = standard deviation (écart-type). | |
Adapted from Barratt-Boyes BG, Wood EH. Cardiac output and related measurements and pressure values in the right heart and associated vessels, together with an analysis of the hemodynamic response to the inhalation of high oxygen mixtures in healthy subjects. Journal of Laboratory and Clinical Medicine. 51:72–90, 1958. | |
Complications
Les cathéters artériels pulmonaires peuvent être difficiles à poser. Les troubles du rythme cardiaque, en particulier ventriculaires, sont la complication la plus fréquente. Peuvent également survenir un infarctus pulmonaire secondaire à un ballonnet trop dilaté ou immobilisé, une perforation de l'artère pulmonaire, une perforation intracardiaque, une lésion valvulaire et des endocardites. Le cathéter peut, rarement, s'enrouler en un nœud à l'intérieur du ventricule droit (en particulier en cas d'insuffisance cardiaque, de cardiomyopathie ou de pression pulmonaire augmentée).
La rupture de l'artère pulmonaire survient dans environ 0,03 à 0,2% des insertions de cathéter artériel pulmonaire (4). Cette complication catastrophique est souvent mortelle et elle se produit immédiatement lors du blocage du cathéter, soit initialement, soit à la suite d'une autre vérification de la pression d'occlusion. Ainsi, de nombreux médecins préfèrent surveiller les pressions diastoliques de l'artère pulmonaire qui peuvent être utilisées comme mesure de substitution des pressions d'occlusion de l'artère pulmonaire (5).
Références pour la surveillance par cathétérisme artériel pulmonaire
1. Hadian M, Pinsky MR. Evidence-based review of the use of the pulmonary artery catheter: impact data and complications. Crit Care. 2006;10 Suppl 3(Suppl 3):S8. doi:10.1186/cc4834
2. Squara P. Central venous oxygenation: when physiology explains apparent discrepancies. Crit Care. 2014;18(6):579. doi:10.1186/s13054-014-0579-9
3. Shepherd SJ, Pearse RM. Role of central and mixed venous oxygen saturation measurement in perioperative care. Anesthesiology. 2009;111(3):649-656. doi:10.1097/ALN.0b013e3181af59aa
4. American Society of Anesthesiologists Task Force on Pulmonary Artery Catheterization. Practice guidelines for pulmonary artery catheterization: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Pulmonary Artery Catheterization. Anesthesiology. 2003;99(4):988-1014. doi:10.1097/00000542-200310000-00036
5. Papolos AI, Kenigsberg BB, Singam NSV, et al. Pulmonary Artery Diastolic Pressure as a Surrogate for Pulmonary Capillary Wedge Pressure in Cardiogenic Shock. J Card Fail. 2024;30(6):853-856. doi:10.1016/j.cardfail.2024.02.021
Évaluation non invasive du débit cardiaque
D'autres méthodes de mesure du débit cardiaque, telles que l'échographie au lit du patient, la surveillance Doppler œsophagienne et la bioimpédance thoracique, peuvent être utilisées pour éviter les complications des cathéters artériels pulmonaires. Bien que ces méthodes soient potentiellement utiles, aucune n'est aussi fiable qu'un cathéter artériel pulmonaire.
Échographie au point d'intervention/au lit du malade
L'échographie au lit du malade est indispensable en soins intensifs pour le diagnostic rapide des anomalies fonctionnelles et anatomiques. Les échographes portatifs permettent ainsi de gagner du temps et d'éviter de déplacer le patient hors de l'unité de soins intensifs. Ils peuvent parfois éviter le recours à des techniques d'imagerie conventionnelles. L'utilisation judicieuse de l'échographie diminue l'exposition aux rayonnements ionisants. En soins aigus, l'échographie au lit du malade est particulièrement utile pour évaluer l'abdomen, le thorax et le cœur. Elle peut parfois être utilisée pour diagnostiquer une thrombose veineuse profonde.
L'échographie abdominale peut être utilisée pour identifier le liquide libre (extravasculaire), généralement dans le cadre d'une Exploration Échographique Focalisée du Traumatisé (FAST, Focused Assessment with Sonography for Trauma-FAST) (habituellement effectué pendant l'évaluation du traumatisme et la réanimation). Chez un patient traumatisé qui est hypotensif, le liquide libre est susceptible d'être du sang. Lorsque le patient ne répond que transitoirement ou ne répond pas à la transfusion sanguine, le liquide libre peut être une indication d'intervention chirurgicale. L'échographie peut également être utilisée pour évaluer d'autres organes abdominaux.
L'échographie cardiaque est essentielle pour évaluer l'anatomie ainsi que l'état hémodynamique en évaluant la taille des cavités, les mouvements des parois, la contractilité et la fraction d'éjection. Une évaluation échocardiographique rapide et ciblée (FREE) est un exemple d'évaluation échographique structurée et dynamique. FREE est effectué en utilisant les 4 fenêtres échocardiographiques standards: le grand axe parasternal, le petit axe parasternal, la fenêtre apicale et la fenêtre sous-xyphoïdienne. Le système FREE évalue la fraction d'éjection du ventricule gauche, le volume systolique, le débit cardiaque et l'index cardiaque et permet l'évaluation des patients présentant une hypotension (1). Au cours de l'évaluation des patients présentant une hypotension, l'échographie est indispensable pour confirmer ce qui suit:
Hypovolémie: bien que la veine cave inférieure puisse sembler pleine (comme cela peut se produire chez un patient hypovolémique ventilé), l'hypovolémie est suggérée par un ventricule gauche hyperdynamique avec presque pas de sang en fin de la systole et peu en fin de la diastole.
Dysfonctionnement ventriculaire gauche: un dysfonctionnement ventriculaire gauche est suggéré par des anomalies du mouvement de la paroi et une diminution de la fraction d'éjection mesurée ou estimée (par un opérateur expérimenté qui peut évaluer la taille globale et la contractilité apparente ainsi que le mouvement vers l'intérieur et l'épaississement des différents segments de la paroi ventriculaire gauche).
Insuffisance du ventricule droit: le ventricule droit doit avoir une dimension de 60% de celle du ventricule gauche, être triangulaire et avoir une surface interne rugueuse (due aux trabécules charnues et aux muscles papillaires). Un ventricule droit dilaté indique une insuffisance ventriculaire droite et peut suggérer une embolie pulmonaire.
Les épanchements péricardiques et la tamponnade cardiaque qui en résulte diminuent le débit cardiaque en raison d'une diminution du retour veineux et de la précharge.
L'échographie thoracique peut être utilisée pour identifier la présence de liquide pleural (p. ex., hémothorax) et d'un pneumothorax avec une sensibilité et une valeur prédictive négative plus élevées que les radiographies simples. Par exemple, la perte du glissement pulmonaire dans une zone s'étendant sur plus de 3 espaces intercostaux antérieurs et les lignes A (artefacts horizontaux) sont chacune presque 100% sensibles, et, lorsqu'elles sont visualisées ensemble, sont très spécifiques du pneumothorax. L'échogénicité du liquide pleural et les modifications de la plèvre et du parenchyme pulmonaire adjacent dans les régions postérolatérales permettent également de déterminer l'étiologie du liquide pleural. (Voir Comment effectuer un examen E-FAST.)
L'échographie au chevet du patient est également utile pour rechercher une thrombose veineuse profonde et parfois identifier une lésion d'un organe intra-abdominal (p. ex., une rupture splénique).
Moniteur Doppler œsophagien
Cet appareil est un cathéter souple qui est introduit par voie orale ou nasopharyngée dans l'œsophage et positionné derrière le cœur. Le capteur de débit permet la surveillance permanente du débit cardiaque et du volume systolique (2, 3). Contrairement au cathétérisme invasif de l'artère pulmonaire, le moniteur Doppler œsophagien ne cause pas de pneumothorax, de troubles du rythme ou d'infection. Un moniteur Doppler œsophagien peut être plus précis qu'un cathétérisme de l'artère pulmonaire chez certains patients présentant des lésions valvulaires cardiaques, des communications septales, des troubles du rythme ou une hypertension artérielle pulmonaire (4). Cependant, le moniteur Doppler œsophagien peut fournir des informations incohérentes car de légers changements de position du patient ou du cathéter peuvent produire des formes d'onde amorties et donc des lectures inexactes.
Bio-impédance thoracique
Les systèmes de bio-impédance thoracique utilisent des électrodes topiques sur la partie antérieure du thorax et du cou pour mesurer l'impédance électrique du thorax. La valeur de l'impédance électrique varie avec les modifications du volume sanguin thoracique battement par battement ce qui permet donc d'estimer le débit cardiaque (5). Le système est non invasif et fournit rapidement les valeurs (entre 2 à 5 min); cependant, la technique est très sensible à l'altération du contact électrode-patient. La bio-impédance thoracique est plus utile pour reconnaître les modifications chez un patient donné que pour mesurer précisément le débit cardiaque.
Référence pour la mesure non invasive du débit cardiaque
1. Murthi SB, Hess JR, Hess A, et al. Focused rapid echocardiographic evaluation versus vascular catheter-based assessment of cardiac output and function in critically ill trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 2012;72 (5):1158–1164. doi: 10.1097/TA.0b013e31824d1112
2. Cholley BP, Singer M. Esophageal Doppler: noninvasive cardiac output monitor. Echocardiography. 2003;20(8):763-769. doi:10.1111/j.0742-2822.2003.03033.x
3. Dark PM, Singer M. The validity of trans-esophageal Doppler ultrasonography as a measure of cardiac output in critically ill adults. Intensive Care Med. 2004;30(11):2060-2066. doi:10.1007/s00134-004-2430-2
4. Eachempati SR, Barie PS. Minimally invasive and noninvasive diagnosis and therapy in critically ill and injured patients. Arch Surg. 1999;134(11):1189-1196. doi:10.1001/archsurg.134.11.1189
5. Moshkovitz Y, Kaluski E, Milo O, Vered Z, Cotter G. Recent developments in cardiac output determination by bioimpedance: comparison with invasive cardiac output and potential cardiovascular applications. Curr Opin Cardiol. 2004;19(3):229-237. doi:10.1097/00001573-200405000-00008
Surveillance de la pression intracrânienne
La surveillance de la pression intracrânienne est standard en cas de blessures graves fermée de la tête et est parfois utilisée pour d'autres troubles cérébraux, comme dans certains cas d'hydrocéphalie et d'hypertension intracrânienne idiopathique (pseudotumeur cérébrale) ou de traitement post-opératoire ou de prise en charge post-embolique des malformations artério-veineuses. Ces dispositifs sont utilisés pour surveiller la pression intracrânienne (normalement 5 à 15 mmHg) et pour optimiser la pression de perfusion cérébrale (pression artérielle moyenne moins pression intracrânienne). La pression de la perfusion cérébrale doit être en général maintenue à > 60 mmHg.
Plusieurs types d'appareils de mesure de la pression intracrânienne sont disponibles. Le drain ventriculaire externe est la méthode la plus efficace; un cathéter est inséré à travers le crâne dans un ventricule du cerveau (cathéter de ventriculostomie). Ce dispositif est préférable car le cathéter peut également drainer le liquide céphalorachidien et donc abaisser la pression intracrânienne. Cependant, le drain extraventriculaire est également la méthode la plus invasive, a le taux d'infection le plus élevé et est la plus difficile à installer. Le drain extraventriculaire peut parfois s'obstruer en cas d'œdème cérébral sévère.
D'autres types de dispositifs intracrâniens comprennent les moniteurs intraparenchymateux, les vis creuses subarachnoidiennes, les vis creuses sous-durales et les vis creuses épidurales insérées entre le crâne et la dure-mère, par lesquels un capteur de pression est inséré. Le moniteur intraparenchymateux est plus fréquemment utilisé. Tous les instruments de mesure de la pression intracrânienne doivent habituellement être changés ou enlevés après 5 à 7 jours du fait d'un risque d'infection.
Spectroscopie dans le proche infrarouge (NIRS [near infraRed spectroscopy])
La spectroscopie du proche infrarouge (Near Infrared Spectroscopy, NIRS) est une méthode non invasive de surveillance continue de l'oxygénation et de la perfusion des organes terminaux. Les capteurs de Spectroscopie dans le proche infrarouge (NIRS [near infraRed spectroscopy]) sont généralement placés sur la peau au-dessus du tissu cible (p. ex., cuir chevelu pour la surveillance transcrânienne de l'oxygénation et de la perfusion cérébrales, sur gastrocnémien pour évaluer l'oxygénation tissulaire périphérique) (1). La Spectroscopie dans le proche infrarouge (NIRS [near infraRed spectroscopy]) peut être utilisée pour déterminer les indices d'autorégulation cérébrale tels que l'indice d'oxymétrie cérébrale (cerebral oximetry index, Cox), l'indice d'oxygène tissulaire (tissue oxygen index, Tox) et l'indice de volume d'hémoglobine (hemoglobin volume index, HVx) (2). La spectroscopie du proche infrarouge (Near Infrared Spectroscopy, NIRS) peut également aider à diagnostiquer les syndromes de loges aigus (p. ex., dans les traumatismes) ou une ischémie après une reconstruction avec transfert de tissu libre et peut être utile pour la surveillance post-opératoire des pontages vasculaires des membres inférieurs. La surveillance par Spectroscopie dans le proche infrarouge (NIRS [near infraRed spectroscopy]) du pH de l'intestin grêle peut être utilisée pour évaluer la réanimation.
Références sur la spectroscopie dans le proche infrarouge (NIRS [near infraRed spectroscopy])
1. Ali J, Cody J, Maldonado Y, Ramakrishna H. Near-Infrared Spectroscopy (NIRS) for Cerebral and Tissue Oximetry: Analysis of Evolving Applications. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2022;36(8 Pt A):2758-2766. doi:10.1053/j.jvca.2021.07.015
2. Viderman D, Abdildin YG. Near-Infrared Spectroscopy in Neurocritical Care: A Review of Recent Updates. World Neurosurg. 2021;151:23-28. doi:10.1016/j.wneu.2021.04.054
