E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma) est un protocole échographique au lit du malade conçu pour détecter le liquide péritonéal, le liquide péricardique, le pneumothorax et/ou l'hémothorax chez un patient traumatisé.
L'examen FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) recherche la présence de liquide, supposé être du sang dans le contexte clinique approprié, visualisant 10 structures ou espaces dans quatre zones:
Péricardique
Périhépatique
Périsplénique
Pelvienne
L'E-FAST (Extended-FAST) examine en outre les espaces pleuraux antérieurs et latéraux (vue thoracique) pour rechercher un pneumothorax ou un épanchement pleural, qui sera supposé être un hémothorax chez les patients traumatisés.
E-FAST a une sensibilité et une spécificité élevées (en particulier en cas d'hypotension). Il peut être effectué rapidement, de manière non invasive et sans exposition aux radiations, et il peut être répété. En raison de ces avantages, l'échographie a pratiquement remplacé le lavage péritonéal diagnostique dans l'évaluation des patients traumatisés.
Chez un patient hémodynamiquement instable, un E-FAST positif peut indiquer une intervention immédiate (p. ex., thoracostomie, fenêtre péricardique, laparotomie diagnostique).
Chez un patient hémodynamiquement stable, l'E-FAST peut orienter vers d'autres examens diagnostiques.
Bien que l'E-FAST ait été conçu pour accélérer les soins chez les patients blessés, ses composantes se sont avérées utiles en tant qu'échographie au point d'intervention pour les patients hypotendus non blessés afin d'identifier du liquide libre d'autres causes (p. ex., grossesse extra-utérine rompue, rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale).
Indications de l'examen E-FAST
Évaluation de la blessure, de l'hypotension et/ou du choc d'étiologie inconnue chez un patient traumatisé pour déterminer la nécessité d'interventions
Bilan d'une hypotension ou d'un choc inexpliqués chez le patient non traumatisé
Pour identifier la rupture d'une grossesse extra-utérine
Contre-indications de l'examen E-FAST
Contre-indications absolues
Besoin évident de soins urgents (qui seraient retardés par l'échographie)
Contre-indications relatives
Aucun
Complications de l'examen E-FAST
L'échographie est une procédure non invasive, les complications sont peu probables.
Équipement pour effectuer un examen E-FAST
Echographe au lit du malade
Sonde (transducteur) basse fréquence (p. ex., 2 à 5 Mhz), curviligne ou phased-array*
Sonde linéaire à haute fréquence (p. ex., 5 à 10 MHz), pour l'examen de la plèvre
Gel à ultrasons (non stérile) ou lubrifiant chirurgical à base d'eau
Gant, pour couvrir la pointe de la sonde (fournissant une protection de barrière)
* Une sonde à décalage de phase (phased array) est souvent préférée pour l'E-FAST car son faible encombrement permet d'être plus facilement placée entre les côtes.
Considérations supplémentaires concernant l'examen E-FAST
L'examen E-FAST doit être effectué en < 5 minutes.
Le sac péricardique est évalué en premier, en particulier après un traumatisme pénétrant, car le liquide péricardique après un traumatisme peut immédiatement mettre en jeu le pronostic vital et remplacer le traitement des autres blessures.
L'examen E-FAST maximise la sensibilité pen imageant des positions dirigées vers le bas dans la cavité péritonéale où le liquide s'accumule préférentiellement. Ce liquide apparaît comme des zones anéchoïques (noires) remplissant les espaces potentiels. L'examen se concentre également sur les interfaces entre les organes solides afin de maximiser la visibilité des liquides.
Positionnement pour effectuer un examen E-FAST
Le patient est en décubitus dorsal.
L'opérateur se tient à côté du patient près de l'abdomen. (Traditionnellement, les opérateurs se mettent du côté droit du patient afin que la main droite puisse être utilisée, mais cette position n'est pas indispensable, et la position de l'opérateur peut être basée sur les préférences de l'opérateur.)
Si possible, le patient peut être placé à environ 5 degrés de la position de Trendelenburg pour augmenter la sensibilité de la détection du liquide péritonéal dans l'hypochondre droit.
Anatomie importante pour l'examen E-FAST
La gouttière paracolique droite est plus profonde et moins obstruée que la gouttière gauche. Le liquide s'écoule préférentiellement vers la droite. Ainsi, cette zone doit être la première dans le péritoine à être évaluée (normalement après l'imagerie du péricarde).
Un espace potentiel est formé par la réflexion du péritoine du rectum à la vessie chez l'homme ou du rectum à l'utérus chez la femme. Le liquide s'écoule préférentiellement vers cette zone par les gouttières paracoliques droite ou gauche. Le bassin est l'une des parties les plus inférieures et les plus facilement visualisables de la cavité péritonéale; ainsi, les collections de liquides sont visibles ici plus tôt qu'au niveau d'autres régions.
Description étape par étape de l'examen E-FAST
Utiliser une sonde curviligne ou une sonde à décalage de phase (phased array).
Orientation standard de la sonde: s'assurer que l'image à l'écran est en corrélation avec l'orientation spatiale de la sonde lorsque vous la tenez et la déplacez. Le marqueur d'orientation de la sonde sur la pointe de la sonde correspond au point marqueur sur le moniteur de l'échographe. Ajuster les paramètres de l'écran et la position de la sonde si nécessaire pour obtenir une orientation précise gauche-droite. Traditionnellement, lors de l'obtention d'images pour un examen E-FAST, positionner le marqueur d'orientation de la sonde sur le côté droit du patient et vérifier que le point marqueur sur le moniteur de l'échographe est situé dans le coin supérieur gauche du moniteur.
Enduire la pointe de la sonde avec du gel échographique tirer un gant ou un capuchon de sonde fermement sur la pointe de la sonde pour éliminer toutes les bulles d'air et fixer le gant/protection en place (p. ex., avec des élastiques).
Enduire généreusement la sonde de gel; une utilisation inadéquate du gel limite la vision de l'anatomie concernée.
Vue péricardique (cardiaque)
La partie cardiaque de l'examen E-FAST recherche un hémopéricarde, qui, en cas de traumatisme, est au mieux imagé à partir de la position sous-xiphoïdienne.*
* NOTE: l'orientation pour la cardiologie conventionnelle est à l'inverse de tous les autres balayages avec le point marqueur sur le côté droit du moniteur. Lors de l'obtention de vues en axe court, la marque d'orientation de la sonde sera sur le côté gauche du patient et lors de l'obtention de vues en axe long, la marque d'orientation de la sonde sera dirigée vers la tête du patient.
En cas d'orientation dans un contexte de médecine d'urgence ou radiologique, maintenir la sonde transversalement dans la région sous-costale presque parallèle à la peau et pointée juste à gauche du sternum du patient et vers la tête. Le marqueur d'orientation de la sonde doit être situé du côté droit du patient.
Déplacer le transducteur plus à droite du patient; le bord du foie doit être visible, rendant le lobe gauche du foie utilisable comme fenêtre acoustique.
Maintenir la sonde sur la peau du patient et la pousser doucement vers le bas, en la pointant entre la tête du patient et l'épaule gauche.
Déplacer la sonde aussi haut que possible dans l'espace sous-xiphoïdien.
Sur le moniteur de l'échographe, de haut en bas, observer le foie, le ventricule droit et le ventricule gauche. Le ventricule droit est adjacent au foie parce qu'il est plus antérieur que le ventricule gauche. Les deux ventricules sont en haut et sur le côté droit du moniteur et les oreillettes sont en bas et à gauche.
Pour améliorer l'image, augmenter la profondeur de la sonde sur la console ou rapprocher le cœur de la sonde en demandant au patient de prendre et de retenir une profonde respiration.
Le liquide péricardique apparaît comme un espace noir (hypoéchogène) entre les lignes blanches du péricarde.
Le liquide pleural peut être confondu avec un épanchement péricardique et peut être distingué par sa position derrière l'aorte descendante sur la vue parasternale du grand axe du cœur.
Un coussinet adipeux épicardique peut également être confondu avec le liquide péricardique. Les coussinets adipeux épicardiques sont échobrillants mais ils bougent avec le cœur contrairement au liquide péricardique, qui est stationnaire.
Vue périhépatique (hypochondre droit)
Déplacer la sonde vers l'hypochondre droit, pour identifier le liquide intrapéritonéal libre.
Placer la sonde dans le 10e ou 11e espace intercostal, juste en avant de la ligne médio-axillaire. Diriger le marqueur d'orientation de la sonde en direction céphalique. Pour éliminer les ombres des côtes, tourner la sonde et regarder entre les côtes.
Image de l'interface (espace potentiel) entre le rein droit et le foie, appelée poche de Morison. Si seul le rein est visible, faire glisser la sonde en direction céphalique le long de la ligne médiane axillaire, un espace intercostal à la fois jusqu'à ce que le foie soit visible. Si seul le foie est visible, faire glisser la sonde en direction caudale une côte à la fois jusqu'à ce que le rein soit visible. Les débutants placent souvent la sonde trop en avant sur l'abdomen; le glissement de la sonde postérieure peut alors permettre de visualiser le rein.
Dans la vue de l'hypochondre droit, la poche de Morison est le site le plus habituel pour visualiser le liquide libre. Balayer sur toute la longueur du rein pour éviter de manquer une petite collection de liquide.
Déplacer la sonde pour rechercher un hémothorax. Le diaphragme apparaît comme une ligne curviligne blanche brillante avec le foie à droite et le poumon normal à gauche. Un poumon normal diffuse les ondes ultrasonores et ressemble à de la "neige".
Un hémothorax apparaît hyperéchogène. En outre, la ligne épineuse, visible au bas de l'écran, continuera au-delà du diaphragme et dans le thorax. Le sang dans l'hémithorax agit comme une fenêtre acoustique qui permet la visualisation de la colonne vertébrale. Ce signe est appelé la suite anormale de la ligne épineuse (le "signe de la colonne vertébrale") et ne se produit pas en l'absence d'hémothorax, parce que l'air dans les poumons diffuse les ondes ultrasonores, ce qui masque la visualisation de la ligne épineuse.
Vue périsplénique (hypochondre gauche)
Déplacer la sonde vers l'hypochondre gauche pour identifier le liquide intrapéritonéal libre.
Le rein gauche est situé légèrement plus en arrière et en direction céphalique que le rein droit, il faut donc placer la sonde sur la ligne axillaire postérieure entre le 9e et le 10e espace intercostal avec le marqueur d'orientation de la sonde en direction céphalique.
L'hypochondre gauche est une image miroir du droit, avec la rate apparaissant en haut de l'écran, le diaphragme à gauche et le rein à droite.
Le liquide est plus susceptible de s'accumuler autour de la rate qu'entre la rate et le rein, et le liquide dans l'hypochondre gauche représente habituellement une lésion splénique.
De nouveau, évaluer l'hémothorax en recherchant une collection de liquide au-dessus du diaphragme et une poursuite anormale de la ligne épineuse.
Vue pelvienne (sus-pubienne)
Déplacer la sonde vers le bassin. Cet emplacement est le plus sensible pour détecter le liquide intrapéritonéal.
Placer le transducteur juste au-dessus de la symphyse pubienne avec une orientation transversale avec le marqueur d'orientation de la sonde à droite du patient. Incliner la sonde vers le bassin et la maintenir sur la ligne médiane. À présent, balayer toute la vessie de haut en bas pour identifier le liquide libre.
Ensuite, faire tourner la sonde de 90 degrés dans le sens horaire de sorte que le marqueur d'orientation de la sonde pointe céphalique. Dans cette vue sagittale (longitudinale), continuer à balayer la sonde de droite à gauche pour évaluer la totalité de la vessie.
La vessie est visible en avant et est hypoéchogène parce qu'elle est remplie de liquide. Chez un patient de sexe masculin, le liquide est le plus susceptible de s'accumuler dans la poche rectovésiculaire, entre la vessie et le rectum. Chez une patiente, le liquide s'accumule très probablement dans la poche utérovésiculaire, entre la vessie et l'utérus. Faire osciller la sonde lentement d'un côté à l'autre augmentera la sensibilité de l'examen.
Incidence thoracique
Évaluer la plèvre pour identifier un pneumothorax.
Utiliser une sonde linéaire (haute fréquence, haute résolution, pénétration peu profonde).
Tenir la sonde perpendiculairement aux côtes avec le marqueur d'orientation de la sonde pointant en direction céphalique; commencer autour du 3e ou 4e espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire. Des images supplémentaires doivent être obtenues.
Pour augmenter la sensibilité de l'examen, imager la surface pleurale en plusieurs endroits le long des parois antérieure et latérale du thorax.
En cas de traumatisme, les patients sont souvent en décubitus dorsal avec des mouvements de la colonne vertébrale réduits, le site le plus probable pour observer un pneumothorax est antérieur. Cependant, les patients peuvent avoir un pneumothorax latéral isolé. Par conséquent, il est important de visualiser plusieurs sites pulmonaires.
Tenir la sonde perpendiculairement aux côtes. Une côte projette une ombre derrière elle. La ligne pleurale (blanche) est visible. Trois signes normaux sont le glissement des côtes, l'artéfact en queue de comète et les lignes A.
—Le glissement des côtes apparaîtra comme une échogénicité mixte granuleuse scintillante sous la plèvre. On l'appelle parfois "ants on a log". En mode M, l'aspect granuleux sous la ligne pleurale apparaît sous forme de sable sur la plage et est appelé "seashore sign".
—L'artéfact en queue de comète apparaît comme des projections vers le bas à partir de la ligne pleurale, se déplaçant verticalement.
—Les lignes A sont un reflet artéfactuel de la ligne pleurale visible environ à mi-chemin entre la ligne pleurale et le bas du moniteur.
Si un pneumothorax était présent chez un patient traumatisé, il n'y aurait pas de glissement à la ligne pleurale, pas d'artéfact en queue de comète et pas de ligne A.
En cas de doute sur le glissement pulmonaire, utiliser le mode M sur la zone pleurale. En mode M, le signe normal "seashore sign" serait absent. Au lieu de cela, un "signe dit du code-barre" serait visible, qui apparaît sous forme de plusieurs lignes horizontales du haut en bas du moniteur.
Copyright Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org.
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Avertissements et erreurs fréquentes lors de l'examen E-FAST
La connaissance de la surface et de l'anatomie sous-jacente est cruciale pour déterminer le bon positionnement initial du transducteur.
Un examen E-FAST normal n'exclut pas une lésion traumatique intra-abdominale.
Être informé des variantes anatomiques.
Trucs et astuces pour l'examen E-FAST
Baisser la luminosité si possible pour augmenter le contraste et permettre le réglage du gain.
Diminuer la profondeur lors du passage des vues cardiaque à abdominale puis thoracique.
Se rappeler que tous les liquides ne sont pas anéchogènes (p. ex., le sang coagulé peut avoir une échogénicité mixte).
