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Stupeur et coma

Par

Kenneth Maiese

, MD, Rutgers University

Dernière révision totale sept. 2020| Dernière modification du contenu sept. 2020
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Les faits en bref
Ressources du sujet

La stupeur est un état d’absence de réactivité duquel une personne peut être tirée uniquement par une stimulation physique vigoureuse. Le coma est l’absence de réactivité d’une personne qui ne peut pas être réveillée et dont les yeux restent fermés, même lorsque la personne est stimulée.

  • La stupeur et le coma sont en général provoqués par un trouble, un médicament ou une lésion qui affectent de grandes aires sur les deux hémisphères du cerveau ou des aires spécifiques du cerveau impliquées dans le maintien de la conscience.

  • Un examen clinique, des examens sanguins, une imagerie cérébrale et des informations de la famille et des amis aident les médecins à identifier la cause.

  • Les médecins corrigent les causes si possible, et prennent des mesures pour soutenir la respiration et les autres fonctions de l’organisme (comme une ventilation mécanique), et pour réduire la pression intracrânienne si elle est élevée.

  • La récupération du coma dépend grandement de la cause.

Contrôle de la conscience

En temps normal, le cerveau adapte rapidement ses niveaux d’activité et de conscience à ses besoins. Pour cela, il utilise les informations qu’il reçoit des yeux, des oreilles, de la peau et des autres organes sensoriels. Par exemple, le cerveau peut ajuster son activité métabolique (niveau d’énergie) et induire le sommeil.

La capacité cérébrale d’adapter ses niveaux d’activité et de conscience est mise en défaut lorsque

  • Les deux hémisphères cérébraux présentent une anomalie fonctionnelle, notamment s’ils sont soudainement et gravement altérés.

  • Le système réticulé activateur fonctionne mal.

La capacité du cerveau à adapter son niveau d’activité et de conscience est également mise en défaut dans les situations suivantes :

  • Les personnes sont gravement privées de sommeil

  • Pendant et immédiatement après une crise convulsive

  • Le flux sanguin ou les quantités de substance nutritives (comme l’oxygène ou le sucre) allant à l’intégralité du cerveau diminuent

  • Lorsque le flux sanguin vers certaines parties du cerveau diminue, comme c’est le cas dans certains AVC

  • Lorsque des substances toxiques endommagent les cellules nerveuses dans le cerveau ou les font fonctionner moins bien

  • Lorsque le saignement ou le gonflement dus à des tumeurs ou à des lésions cérébrales exercent une pression sur certaines parties du cerveau

Des substances toxiques peuvent être introduites dans l’organisme (par exemple, en les consommant ou en les inhalant). Ou bien, elles peuvent être produites dans l’organisme sous forme de déchets de processus normaux, mais ne sont pas dégradées ni éliminées comme elles devraient l’être.

Structure cérébrale

Le cerveau est composé du cerebrum, du tronc cérébral et du cervelet. Chacune des moitiés du télencéphale (hémisphère) est subdivisée en lobes.

Structure cérébrale

Niveaux d’altération de la conscience

Ces troubles de conscience peuvent être de courte ou longue durée. Le degré d’altération peut varier de léger à sévère. Les médecins utilisent différents termes pour décrire les différents niveaux de conscience :

  • La léthargie est une légère réduction de la vigilance ou une légère confusion mentale (obscurcissement de la conscience). Les personnes ont tendance à être moins conscientes de leur entourage et pensent plus lentement que la normale. Elles peuvent sembler fatiguées.

  • Obnubilation, un terme imprécis, qui se réfère à une réduction modérée de la vigilance ou un obscurcissement modéré de la conscience.

  • Le syndrome confusionnel Syndrome confusionnel Le syndrome confusionnel est un trouble soudain, fluctuant et en général réversible de la fonction cognitive. Il est caractérisé par une incapacité à prêter attention, une désorientation, une... en apprendre davantage est un trouble de la conscience et de la fonction mentale qui survient brusquement, a tendance à fluctuer, et n’est généralement pas définitif. Les personnes n’arrivent pas à fixer leur attention ou à raisonner clairement. Elles sont désorientées et ne savent pas toujours où elles se trouvent ou quelle heure il est. Elles peuvent être excessivement alertes, attentives et capables de penser clairement à un moment donné, puis être léthargiques, distraites et confuses le moment d’après.

  • Altération de l’état mental, un terme très imprécis, est parfois utilisé par les médecins pour désigner un changement de conscience, comme la léthargie, l’obnubilation, le syndrome confusionnel, ou parfois la stupeur ou le coma.

  • La stupeur est un état d’absence de réactivité excessivement long et profond. Une personne peut en être tirée uniquement brièvement par une stimulation vigoureuse, par exemple en la secouant, en criant ou en la pinçant.

  • Le coma correspond à une absence totale de réactions (à l’exception de certains réflexes automatiques). Les personnes ne peuvent pas du tout en être tirées. Leurs yeux restent fermés. Les personnes dans un coma profond sont privées des réponses volontaires, comme éloigner un membre d’une source de douleur.

Causes de la stupeur et du coma

Les divers niveaux d’altération de la conscience (léthargie, obnubilation, stupeur et coma) ont les mêmes causes qui sont nombreuses.

Le plus fréquemment, la cause est

Troubles

Certaines affections perturbent l’apport des substances nécessaires au cerveau ou la capacité du corps à les utiliser. Par exemple :

Le sang apporte de l’oxygène et des nutriments essentiels (tels que graisses, sucres, minéraux et vitamines) aux tissus de l’organisme. Ainsi, lorsque le flux sanguin vers le cerveau diminue, le cerveau est privé d’oxygène et de nutriments essentiels. Le cerveau peut également être privé d’oxygène lorsque les poumons ne fonctionnent pas normalement, comme en cas d’insuffisance respiratoire. Le cerveau peut être privé de nutriments lorsqu’une affection (comme l’hypoglycémie) entraîne une diminution des taux de substances nutritives dans le sang.

Le diabète Diabète sucré (DS) Le diabète sucré est une maladie dans le cadre de laquelle l’organisme ne produit pas assez d’insuline ou n’y répond pas normalement, ce qui entraîne un taux de sucre dans le sang (glucose)... en apprendre davantage augmente le risque de stupeur ou de coma, car il peut entraîner un taux de glycémie trop élevé ou, si le traitement est trop agressif, un taux de glycémie trop faible. Lorsque le taux de glycémie est très élevé, la personne se déshydrate Déshydratation La déshydratation est le manque (déficit) d’eau dans l’organisme. Des vomissements, une diarrhée, une transpiration excessive, des brûlures, l’insuffisance rénale et l’emploi de diurétiques... en apprendre davantage , ce qui entraîne une diminution de la fonction cérébrale. Lorsque la glycémie est basse, le cerveau est privé de sa principale source d’énergie (sucre) et peut mal fonctionner ou être altéré. Avec le temps, le diabète endommage les vaisseaux sanguins et les cellules nerveuses dans le cerveau. Ainsi, le cerveau peut ne pas recevoir suffisamment d’oxygène et le tissu cérébral peut mourir.

D’autres affections peuvent entraîner un dysfonctionnement des cellules dans tout l’organisme. Les cellules cérébrales sont souvent les plus touchées. Ces maladies comprennent :

D’autres causes fréquentes sont des troubles qui affectent les aires du cerveau qui contrôlent la conscience. Ces troubles comprennent notamment :

Tout trouble qui augmente la pression dans le crâne (pression intracrânienne) peut altérer la conscience. Une masse dans le cerveau, comme une accumulation de sang (hématome), une tumeur, ou un abcès, peut altérer la conscience indirectement en comprimant les zones du cerveau qui contrôlent la conscience.

Une anomalie structurelle, parfois présente dès la naissance, peut bloquer la circulation du liquide céphalorachidien dans le cerveau, augmentant ainsi la pression intracrânienne. Le liquide céphalorachidien est le liquide qui circule dans les tissus recouvrant le cerveau et la moelle épinière et qui remplit les espaces intracérébraux.

Toute grosse masse peut repousser le cerveau contre des structures relativement rigides situées à l’intérieur du crâne, ce qui produit une lésion du tissu cérébral. Si les zones du cerveau qui contrôlent la conscience sont touchées, cela peut induire une stupeur ou le coma. Si la pression est trop élevée, le cerveau peut être déplacé au travers d’un petit orifice naturel dans les minces couches de tissu relativement rigides qui séparent le cerveau en compartiments. Ce trouble menaçant le pronostic vital est appelé un engagement cérébral Engagement : le cerveau sous pression Les causes fréquentes de traumatismes crâniens comprennent les chutes, les accidents de la route, les rixes et les accidents survenant durant les activités sportives et de loisirs. Les personnes... en apprendre davantage . L’engagement cérébral peut de plus léser le tissu cérébral, en aggravant une condition déjà désastreuse.

Des antécédents d’AVC ou la présence d’un autre trouble affectant la fonction cérébrale rendent le cerveau plus sensible aux autres affections pouvant altérer la conscience.

Substances

La prise de plusieurs médicaments (pour traiter plusieurs troubles) constitue également une cause fréquente, en partie en raison du fait que la prise de plusieurs médicaments accroît le risque d’interaction entre les médicaments.

Les surdosages de marijuana Marijuana La marijuana (cannabis) est une drogue fabriquée à partir des plantes Cannabis sativa et Cannabis indica qui contient une substance chimique psychoactive appelée delta-9-tétrahydrocannabinol... en apprendre davantage , y compris lorsqu’elle est administrée dans un but thérapeutique, provoquent parfois un dysfonctionnement du cerveau, entraînant un état de conscience altérée et parfois des convulsions.

Troubles psychiatriques et stress

Parfois, les personnes atteintes d’un trouble psychiatrique ou les personnes souffrant de stress psychologique peuvent sembler sans réaction. Par exemple, les personnes qui apprennent qu’elles ont un cancer ou que leur conjoint va les quitter peuvent s’effondrer et ne pas réagir lorsqu’on leur parle ou qu’on les touche. Pourtant, ces personnes peuvent avoir conscience de ce qui se passe autour d’elles, et leur cerveau peut fonctionner normalement.

Selon les résultats de l’examen Diagnostic La stupeur est un état d’absence de réactivité duquel une personne peut être tirée uniquement par une stimulation physique vigoureuse. Le coma est l’absence de réactivité d’une personne qui... en apprendre davantage , les médecins peuvent généralement déterminer dans quelle mesure un trouble psychiatrique ou une détresse psychologique contribue à ce qui semble être un état de conscience altérée et si la personne fait semblant.

Âge avancé

Le vieillissement seul n’augmente pas le risque d’altération de la conscience. Cependant, les changements liés à l’âge font de l’altération de la conscience un sujet de préoccupation chez les personnes âgées (voir Aspects essentiels concernant les personnes âgées : stupeur et coma Aspects essentiels concernant les personnes âgées : Coma et stupeur La stupeur est un état d’absence de réactivité duquel une personne peut être tirée uniquement par une stimulation physique vigoureuse. Le coma est l’absence de réactivité d’une personne qui... en apprendre davantage ). Par exemple, certains troubles plus fréquents chez les personnes âgées (comme l’hypertension artérielle ou le diabète) peuvent accroître le risque d’altération de la conscience si un autre problème se développe.

Problèmes fréquents pouvant déclencher une altération de la conscience chez les personnes âgées :

Tableau
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Symptômes de la stupeur et du coma

La conscience est altérée à divers degrés. Les personnes présentant une stupeur sont en général inconscientes, mais elles peuvent être réveillées en les stimulant vigoureusement. Les personnes dans le coma sont inconscientes, les yeux fermés, et ne peuvent pas en être tirées.

Les lésions cérébrales ou le dysfonctionnement que provoquent la stupeur et le coma affectent d’autres parties du corps.

La respiration est en général anormale. Les personnes peuvent respirer trop rapidement, trop profondément ou irrégulièrement. Ou elles peuvent alterner entre ces caractéristiques anormales.

Selon la cause de l’altération de la conscience, la tension artérielle peut augmenter ou diminuer. Par exemple, si un traumatisme crânien provoque un saignement important dans le cerveau, la pression intracrânienne augmente rapidement et le flux sanguin cérébral diminue. Les nerfs qui contrôlent la tension artérielle répondent en augmentant la tension artérielle pour essayer de maintenir un flux sanguin normal vers le cerveau. Si la cause de l’altération de la conscience est une infection sévère, une déshydratation sévère, une perte de sang importante, un surdosage médicamenteux ou un arrêt cardiaque, la tension artérielle diminue considérablement.

Les muscles peuvent se contracter et rester contractés en positions anormales. Par exemple, la tête peut être inclinée vers l’arrière avec les bras et les jambes tendus, une position appelée rigidité de décérébration. Les bras peuvent être fléchis et les deux jambes étendues, une position appelée rigidité de décortication. Ou le corps entier peut être mou. Parfois, les muscles se contractent sporadiquement ou involontairement.

Les yeux peuvent être touchés. Une pupille ou les deux peuvent s’élargir (se dilater) et ne pas réagir aux changements de lumière. Ou les pupilles peuvent être minuscules. Les yeux peuvent ne pas bouger ou bouger de façon anormale.

Le trouble qui altère la conscience peut provoquer d’autres symptômes. Par exemple, si la cause est une méningite (infection des couches de tissu recouvrant le cerveau et la moelle épinière), les symptômes précoces peuvent comprendre de la fièvre, des vomissements, des céphalées et une raideur de la nuque douloureuse qui rend le mouvement du menton vers le thorax difficile ou impossible.

L’incapacité à bouger (immobilisation) de façon prolongée, comme c’est le cas dans le coma, peut également entraîner des problèmes comme des escarres, des lésions nerveuses au niveau des extrémités, des caillots sanguins et des infections urinaires (voir Problèmes dus à l’alitement prolongé Problèmes dus à l’alitement prolongé Un alitement prolongé sans activité physique régulière, comme cela peut arrive à l’hôpital, peut provoquer de nombreux problèmes. (Voir aussi Problèmes dus à l’hospitalisation.) Une blessure... en apprendre davantage ).

Diagnostic de la stupeur et du coma

  • Examen clinique

  • Examen neurologique

  • Analyses médicales et examens d’imagerie

Les médecins peuvent dire que la conscience est altérée à partir d’une observation et d’un examen. Les médecins essayent d’identifier les parties du cerveau qui sont altérées et la cause de l’altération, car le traitement est différent et parce que l’altération peut progresser, induisant un coma ou la mort cérébrale.

Une stupeur est diagnostiquée lorsque des tentatives répétées et vigoureuses réveillent la personne seulement de façon brève. Le coma est diagnostiqué lorsque la personne ne peut pas être réveillée du tout et que les yeux restent fermés.

Une personne qui devient stuporeuse ou comateuse doit immédiatement être hospitalisée, car cet état peut être dû à une maladie mortelle. Les professionnels de santé essayent d’identifier la cause et en même temps apportent les soins médicaux d’urgence. Par exemple, un examen rapide est réalisé pour estimer le taux de sucre dans le sang. Un taux de sucre sanguin faible (qui peut rapidement et irréversiblement léser le cerveau) peut être immédiatement traité.

Une personne dans un état de stupeur ou de coma ne peut pas communiquer. En général, le médecin vérifie si la personne porte un bracelet ou un collier d’identification d’alerte médicale, pouvant suggérer la cause. Le médecin peut vérifier le portefeuille, le porte-monnaie ou les poches de la personne à la recherche d’une identification médicale (comme une carte d’identification hospitalière) ou de médicaments, ce qui pourrait également contribuer à identifier la cause. Ainsi, les personnes présentant un trouble qui augmente le risque de stupeur ou de coma (de type diabète ou trouble convulsif) doivent porter un dispositif d’identification médicale, sous une forme quelconque.

Le médecin demande à tout témoin de la modification de conscience les circonstances dans lesquelles cela s’est produit et si la personne a eu d’autres symptômes. Par exemple, si les membres de la personne se sont contractés de manière répétée lorsque la conscience a été affectée, la cause était peut-être une crise convulsive. Le médecin parle également avec les membres de la famille et les amis, qui doivent de façon honnête délivrer au personnel médical d’urgence ou au médecin toutes les informations sur la personne, comprenant ce qui suit :

  • Si la personne consomme des médicaments ou des drogues (sur ordonnance et à usage récréatif), de l’alcool, ou d’autres substances toxiques et lesquelles sont utilisées

  • Si la personne a été blessée avant le changement de conscience

  • Quand et comment le problème est apparu

  • Si la personne a contracté des infections quelconques, d’autres troubles (comme diabète, hypertension artérielle, convulsions ou trouble de la thyroïde, des reins ou du foie) ou d’autres symptômes (comme des céphalées ou des vomissements)

  • Si dernièrement l’état de la personne semblait normal

  • Si la personne avait mangé des aliments inhabituels ou avait voyagé

  • Si elles ont des indices sur la possible cause (par exemple si la personne a été récemment dépressive ou a parlé de suicide)

Ces informations peuvent aider les médecins à identifier les causes possibles et les aider à évaluer dans quelle mesure la personne est à même de se rétablir. Il serait impossible d’identifier ces causes, aussi multiples soient-elles, même par le biais d’examens complémentaires approfondis, si ces informations n’étaient pas disponibles. Par exemple, si les personnes ont consommé des aliments inhabituels, la cause peut être une toxine (comme celle que l’on retrouve dans les champignons vénéneux). Si les personnes ont récemment voyagé, la cause peut être une infection courante dans la région visitée. Si l’on a retrouvé des piluliers vides ou des accessoires de consommation de drogue près de la personne, la cause peut être un surdosage de médicament ou de drogue. En cas d’ingestion d’un médicament ou d’une substance toxique, les membres de la famille ou les amis doivent rapporter au médecin un échantillon ou la boîte de la substance ingérée.

Le saviez-vous ?

  • Les informations fournies par les amis et les membres de la famille sont souvent plus utiles pour déterminer la cause du coma que les examens complémentaires.

Les informations fournies par la famille et les amis sont en général très utiles et sont plus susceptibles de conduire à un diagnostic correct qu’un examen ou test. Par exemple, aucun test ne peut écarter toute éventuelle surdose médicamenteuse.

Examen clinique

La température corporelle est vérifiée. Une température corporelle anormalement élevée peut indiquer une infection, un coup de chaleur ou un surdosage d’une drogue qui stimule l’organisme (comme la cocaïne ou les amphétamines). Une température anormalement basse peut être le signe d’une exposition prolongée au froid, d’une insuffisance thyroïdienne, d’une intoxication alcoolique, d’un surdosage de sédatifs ou, chez les personnes âgées, d’une infection.

Les médecins examinent la tête, le visage et la peau à la recherche d’indices de la cause, comme :

Examen neurologique

  • Le degré de sévérité de l’altération de l’état de conscience

  • Si le tronc cérébral fonctionne normalement

  • Quelle partie du cerveau est endommagée

  • Quelle pourrait être la cause

Si les personnes sont inconscientes, les médecins essayent de les réveiller en premier lieu en parlant, puis en touchant leurs membres, leur thorax ou leur dos. Si ces mesures ne fonctionnent pas, les médecins utilisent des stimuli qui provoquent une gêne ou une douleur, comme une pression sur un lit unguéal ou un pincement. Si les personnes ouvrent les yeux ou font des grimaces lors du stimulus douloureux ou si elles le rejettent avec détermination, la conscience n’est pas gravement lésée. Si les personnes peuvent émettre des sons, les hémisphères cérébraux sont dans une certaine mesure fonctionnels. Si les personnes peuvent ouvrir les yeux, certaines parties du tronc cérébral sont probablement fonctionnelles.

Les médecins utilisent parfois un système d’évaluation standardisé, tel que l’échelle de coma de Glasgow, pour surveiller les modifications du niveau de conscience d’une personne. Cette échelle attribue des points en fonction des réponses à des stimuli. Les mouvements des yeux, la parole et les mouvements sont évalués. Cette échelle est une mesure relativement fiable et objective du degré d’absence de réaction des personnes.

Une respiration anormale peut donner des indices sur les parties du cerveau qui dysfonctionnent.

La vérification des réponses à une stimulation douloureuse peut aider à déterminer les parties du cerveau et de la moelle épinière qui dysfonctionnent. En cas de coma, l’utilisation de stimuli douloureux peut déclencher des positions corporelles inhabituelles. Par exemple, la tête peut être inclinée vers l’arrière avec les bras et les jambes tendus (rigidité de décérébration). Les bras peuvent être fléchis et les deux jambes étendues (rigidité de décortication). Cet examen permet d’identifier la zone du cerveau qui ne fonctionne pas normalement.

Une mollesse de tout le corps et une absence de mouvement en réponse à la douleur constituent la pire réponse possible. Elles indiquent un dysfonctionnement sévère du système nerveux central (cerveau et moelle épinière). Toutefois, si le tonus musculaire et les mouvements reviennent, la cause peut être une cause réversible (par ex., surdosage de sédatifs).

Les réflexes Réflexes Lorsqu’un trouble neurologique est suspecté, les médecins évaluent en général tous les organes au cours de l’examen clinique, en concentrant cependant leur attention sur le système nerveux.... en apprendre davantage automatiques dans des parties spécifiques du corps sont contrôlés au moyen de manœuvres, comme la percussion d’articulations à l’aide d’un marteau à réflexes. Les médecins recherchent des différences d’intensité des réflexes dans différentes parties du corps. Ces informations les aident parfois à identifier les zones du cerveau qui ne fonctionnent pas normalement.

Tous les réflexes automatiques sont normaux si l’absence de réaction est causée par un trouble psychiatrique n’altérant pas l’état de conscience.

Les yeux donnent également d’importants indices sur le fonctionnement du tronc cérébral et sur ce qui peut altérer la conscience. Les médecins testent la position des pupilles, leur taille, leur réaction à une lumière vive, leur capacité à suivre un objet en mouvement (chez les personnes alertes et éveillées), ainsi que l’aspect de la rétine. Normalement, les pupilles s’agrandissent (se dilatent) lorsque la lumière est faible et se rétrécissent (se rétractent) lorsqu’une lumière vive est dirigée dessus. Cependant, les pupilles peuvent ne pas répondre normalement à la lumière chez les personnes dans le coma. La manière dont les pupilles réagissent à la lumière ou le fait qu’elles réagissent ou non aident les médecins à déterminer la cause du coma.

Afin d’évaluer précisément la personne, les médecins doivent savoir si elle prend un médicament contre le glaucome, ce qui pourrait affecter la taille de la pupille. En général, les médecins doivent également savoir si les pupilles de la personne sont normalement de taille différente.

Si les résultats suggèrent que la pression intracrânienne est élevée, les médecins réalisent des examens d’imagerie immédiatement à la recherche d’un gonflement, d’un saignement, d’une anomalie structurelle qui bloque la circulation du liquide céphalorachidien ou d’une masse dans le cerveau (comme une tumeur, une accumulation de sang ou un abcès). Si les résultats des examens indiquent une pression accrue, les médecins peuvent percer un petit trou dans le crâne et introduire un dispositif dans l’un des espaces remplis de liquide (ventricules) dans le cerveau. Ce dispositif est utilisé pour réduire la pression et la surveiller pendant le traitement.

La réponse de la personne à certaines manœuvres peut aider les médecins à déterminer si le tronc cérébral fonctionne normalement :

  • Faire pivoter la tête et observer les mouvements oculaires.

  • Si la personne est inconsciente, faire couler doucement de l’eau glacée dans une oreille, puis dans l’autre oreille et observer les mouvements oculaires (appelé épreuve calorique)

L’épreuve calorique est uniquement effectuée si les personnes sont inconscientes et si les médecins ne peuvent pas contrôler les mouvements oculaires d’une autre manière. Si les personnes sont conscientes, verser de l’eau glacée dans leur oreille peut provoquer des vertiges Étourdissements et vertiges L’étourdissement est un terme populaire inexact souvent utilisé pour décrire diverses sensations connexes, comprenant : Malaise (sensation d’être sur le point de s’évanouir) Sensation de vertige... en apprendre davantage , nausées et vomissements sévères.

Analyses de laboratoire

Ces analyses apportent d’autres renseignements sur les causes possibles de stupeur ou de coma.

On mesure les taux sanguins de substances comme le glucose, les électrolytes (par ex., sodium), l’alcool, l’oxygène, les minéraux (par ex., magnésium) et le dioxyde de carbone. Des taux élevés de dioxyde de carbone peuvent indiquer un trouble respiratoire de la personne et la nécessité d’une ventilation mécanique. On mesure aussi le nombre de globules rouges (érythrocytes) et de globules blancs (leucocytes). Des examens sanguins sont réalisés pour vérifier le fonctionnement du foie et des reins.

Les urines sont analysées pour savoir si des substances toxiques fréquemment utilisées ou suspectées y sont présentes. Des échantillons d’urine et de sang peuvent être envoyés à un laboratoire pour être mis en culture (culture des micro-organismes éventuellement présents) à la recherche d’infections.

Les médecins mesurent le taux d’oxygène dans le sang avec un capteur placé sur un doigt (appelé oxymétrie de pouls). Ils mesurent également les taux d’oxygène, de gaz carbonique et parfois les autres gaz dans un échantillon de sang prélevé depuis une artère (gazométrie artérielle). Ces tests sont réalisés pour rechercher des troubles cardiaques et pulmonaires.

D’autres analyses de laboratoire peuvent être effectuées, suivant les causes de coma suspectées par les médecins.

Autres tests

Une électrocardiographie (ECG) est réalisée pour rechercher des troubles cardiaques qui pourraient réduire le flux sanguin vers le cerveau. Une radiographie du thorax peut être réalisée pour rechercher des troubles pulmonaires qui pourraient réduire la quantité d’oxygène dans le sang.

Si aucune cause n’a été rapidement identifiée, une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) de la tête est réalisée pour rechercher une masse ou une autre lésion cérébrale structurelle.

Si la cause est incertaine après les examens d’imagerie ou si une méningite ou une hémorragie entre les couches recouvrant le cerveau (hémorragie sous-arachnoïdienne Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) L’hémorragie sous-arachnoïdienne est une hémorragie dans l’espace sous-arachnoïdien, qui est l’espace compris entre la couche la plus interne (pie-mère) et la couche moyenne (arachnoïde) des... en apprendre davantage Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) ) est possible, une ponction lombaire Ponction lombaire Des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour confirmer un diagnostic suggéré par des antécédents médicaux et par l’examen neurologique. L’électroencéphalographie (EEG) est une procédure... en apprendre davantage Ponction lombaire (rachicentèse) est réalisée pour prélever un échantillon de liquide céphalorachidien. Le liquide est examiné et analysé à la recherche de diverses causes. Généralement, une TDM ou une IRM de la tête est réalisée avant la ponction lombaire pour déterminer si la pression intracrânienne est élevée, par exemple, en cas de tumeur ou d’hémorragie dans le cerveau (hémorragie intracérébrale). Si la pression est élevée, une ponction lombaire peut être dangereuse et ne doit pas être réalisée. Elle pourrait faire se déplacer le cerveau sur un côté et vers le bas en réduisant rapidement la pression en dessous du cerveau et, au moins théoriquement, provoquer ou aggraver un engagement cérébral Engagement : le cerveau sous pression Les causes fréquentes de traumatismes crâniens comprennent les chutes, les accidents de la route, les rixes et les accidents survenant durant les activités sportives et de loisirs. Les personnes... en apprendre davantage . Cependant, un engagement après une ponction lombaire est relativement rare.

Si les médecins pensent que des convulsions sont à l’origine de l’altération de conscience ou si la cause est encore incertaine après la réalisation d’autres examens, une électroencéphalographie Électroencéphalographie Des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour confirmer un diagnostic suggéré par des antécédents médicaux et par l’examen neurologique. L’électroencéphalographie (EEG) est une procédure... en apprendre davantage Électroencéphalographie (EEG) peut être réalisée pour vérifier l’activité électrique du cerveau, laquelle peut être anormale si le cerveau ne fonctionne pas normalement. Parfois, l’EEG indique que la personne a des convulsions même si les membres ne se contractent pas (état épileptique non convulsif Les troubles convulsifs se produisent lors d’anomalies périodiques de l’activité électrique cérébrale, entraînant une perturbation transitoire des fonctions cérébrales à des degrés variables... en apprendre davantage ). Parfois, lorsqu’une personne qui a des problèmes comportementaux ou psychiatriques semble sans réaction, une EEG avec surveillance vidéo est réalisée à l’hôpital. Cet examen est réalisé pour déterminer si la fonction cérébrale est normale. Les résultats de l’examen peuvent aider les médecins à identifier le problème et à le traiter de manière appropriée.

Pronostic de la stupeur et du coma

En général, si la personne présentant une altération de la conscience commence à réagir aux sons, au toucher ou à d’autres stimuli dans les 6 heures, elle est susceptible de récupérer. La récupération est également probable si l’on observe un ou plusieurs des éléments suivants au cours des premiers jours :

  • La parole revient, même si elle est incompréhensible.

  • Les yeux peuvent suivre un objet.

  • Les personnes peuvent suivre des ordres.

  • Le tonus musculaire revient à la normale.

La probabilité de récupération dépend également de la cause et de la durée de l’altération de la conscience, comme dans les cas suivants :

  • Surdosage de sédatif : Une récupération est probable à moins que la personne ait arrêté de respirer assez longtemps pour léser le cerveau.

  • Un taux de sucre sanguin faible : Une récupération complète est possible si le cerveau n’a pas été privé de glucose plus d’une heure.

  • Traumatisme crânien : Une récupération substantielle peut se produire, même si le coma dure plusieurs semaines (mais pas plus de 3 mois).

  • AVC : Une lésion cérébrale permanente est probable si le coma a duré plus de 6 heures.

  • Infection : Si les personnes sont rapidement traitées, une récupération complète est souvent possible.

La présence d’un autre trouble (comme le diabète sucré, l’hypertension artérielle ou une maladie pulmonaire ou cardiaque), s’il est sévère, peut avoir un impact négatif sur la récupération.

Après un infarctus du myocarde, une récupération complète est rare si les personnes présentent ce qui suit :

  • Certaines affections, telles que maladies cardiaques, hypertension artérielle ou diabète sucré

  • Coma pendant plus de 6 heures

  • Mouvements musculaires involontaires (généralement des contractions musculaires)

  • Pupilles qui ne réagissent pas à la lumière au bout de 1 à 3 jours

  • Convulsions qui surviennent dans les 24 à 48 heures suivant un arrêt cardiaque et qui se reproduisent de façon répétée

Si les personnes ne peuvent pas bouger leurs membres après un arrêt cardiaque, le rétablissement est difficile.

Cependant, si les médecins ont utilisé le refroidissement pour traiter les personnes après un arrêt cardiaque, ils attendent en général 3 jours supplémentaires avant qu’une réponse ne se produise. Le refroidissement du corps a tendance à conserver le fonctionnement cérébral après un arrêt cardiaque, mais a également tendance à ralentir la récupération de la fonction cérébrale.

Parfois, les médecins utilisent un test appelé potentiels évoqués Potentiels évoqués Des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour confirmer un diagnostic suggéré par des antécédents médicaux et par l’examen neurologique. L’électroencéphalographie (EEG) est une procédure... en apprendre davantage Potentiels évoqués somatosensoriels pour déterminer si le tronc cérébral ou les hémisphères cérébraux peuvent fonctionner. Pour ce test, des électrodes, qui produisent un léger signal électrique, sont placées sur des parties de l’organisme, et un EEG est utilisé pour détecter et enregistrer le temps que met le signal électrique pour atteindre le cerveau. De même, des potentiels évoqués auditifs utilisent des bruits de cliquetis dans chaque oreille pour déterminer si les signaux auditifs atteignent le cerveau. Si, de façon répétée, les signaux des potentiels évoqués ne parviennent pas à atteindre le cerveau, le pronostic est généralement défavorable.

Les enfants et parfois les jeunes adultes récupèrent de façon plus complète que les personnes âgées, car les cellules nerveuses se réparent plus rapidement et totalement chez les jeunes.

En cas de coma profond durant plusieurs semaines, il est nécessaire de prendre des décisions quant à l’utilisation définitive d’un respirateur, d’une sonde d’alimentation et de médicaments. Les membres de la famille doivent discuter du type de soins à poursuivre avec les médecins. Si les personnes ont des directives médicales préalables Directives préalables Les directives préalables en matière de soins de santé sont des documents juridiques qui indiquent les souhaits d’une personne au sujet des décisions de soins de santé dans le cas où elle deviendrait... en apprendre davantage , comme un testament de fin de vie ou une procuration durable en matière de soins de santé, les directives doivent guider les décisions sur la continuité des soins.

Traitement de la stupeur et du coma

  • Mesures destinées à aider la personne à respirer et à améliorer l’irrigation du cerveau

  • Traitement de la cause

Traitement immédiat

Si une personne devient rapidement moins alerte et plus difficile à réveiller, un traitement immédiat est exigé, souvent avant que le diagnostic soit posé. Cette détérioration rapide de la conscience est considérée comme une urgence médicale.

Les premières étapes du traitement, parfois réalisées par le personnel des urgences, consistent à vérifier

  • Si les voies respiratoires sont ouvertes

  • Si la respiration est adéquate

  • Si le pouls, la pression artérielle et la fréquence cardiaque sont normaux (pour s’assurer que le sang irrigue le cerveau)

Si possible, tout problème présent est corrigé.

Les personnes sont traitées en premier au service des urgences et ensuite admises dans une unité de soins intensifs hospitaliers. Dans les deux lieux, le personnel infirmier peut surveiller le rythme cardiaque, la pression artérielle, la température et le taux d’oxygène dans le sang. Toutes les anomalies dans ces mesures sont immédiatement corrigées pour prévenir toute lésion cérébrale. Le plus souvent, on les place aussitôt sous oxygène et un cathéter est inséré dans une veine (voie veineuse) afin de pouvoir administrer rapidement des médicaments ou du sucre (glucose).

La tension artérielle est étroitement surveillée pour s’assurer qu’elle n’est ni trop élevée ni trop basse. Une hypertension artérielle peut altérer davantage la conscience et conduire à d’autres problèmes, tels qu’un AVC. Une hypotension artérielle peut altérer la conscience, car le cerveau ne reçoit pas suffisamment de sang et d’oxygène.

Traitement de la cause

La cause de la stupeur ou du coma est traitée lorsque cela est possible.

Pour un taux de sucre sanguin faible, du glucose (du sucre) est immédiatement administré par voie intraveineuse. L’administration de glucose entraîne souvent la récupération immédiate de la conscience si l’hypoglycémie est la cause du coma. De la thiamine est toujours administrée avec le glucose, car si les personnes sont sous-alimentées (en général en raison de surconsommation d’alcool), le glucose seul peut déclencher ou aggraver un trouble cérébral appelé encéphalopathie de Wernicke Encéphalopathie de Wernicke L’encéphalopathie de Wernicke est une pathologie cérébrale qui entraîne confusion, troubles visuels, perte d’équilibre et provient d’une carence en thiamine. L’encéphalopathie de Wernicke est... en apprendre davantage .

Si la cause est un traumatisme crânien, le cou doit être immobilisé jusqu’à ce que les médecins vérifient les lésions de la colonne vertébrale. Les personnes souffrant de stupeur ou dans le coma après un traumatisme crânien sont traitées avec des médicaments qui peuvent aider les cellules nerveuses à mieux fonctionner, comme l’amantadine. Ce traitement peut aider à regagner plus rapidement un certain niveau de fonction. Cependant, ce traitement peut ne faire aucune différence dans l’amélioration à long terme.

Si une overdose d’opioïde est suspectée, l’antidote naloxone est administré. La récupération peut être presque immédiate si l’opioïde est la seule cause de l’altération de la conscience. Si les personnes prennent des opioïdes, leur médecin peut leur prescrire un auto-injecteur de naloxone. Ce dispositif permet à un membre de la famille ou à un autre soignant d’administrer de la naloxone immédiatement si une overdose d’opioïde est suspectée.

Dans de rares cas, lorsqu’une personne peut avoir ingéré certaines substances toxiques ou des médicaments dans l’heure précédente, les médecins peuvent introduire par la bouche une longue sonde jusqu’à l’estomac pour aspirer son contenu. L’aspiration de l’estomac est réalisée pour identifier son contenu et empêcher que plus de substances soient absorbées. Du charbon actif peut également être administré par le tube ou par un tube plus petit introduit dans le nez (sonde nasogastrique). Le charbon empêche l’estomac d’absorber plus de substances.

Traitement visant à contrôler la respiration

Les personnes souffrant de stupeur profonde ou dans le coma nécessitent en général une sonde d’intubation et une ventilation mécanique Ventilation mécanique La ventilation mécanique consiste à utiliser une machine pour encourager l’air à entrer dans les poumons et en sortir. Certaines personnes présentant une insuffisance respiratoire nécessitent... en apprendre davantage . La ventilation mécanique est particulièrement importante si la respiration est trop lente ou trop superficielle, ou si elle est altérée d’une autre façon (par exemple, si le cerveau est endommagé ou dysfonctionnel).

La sonde d’intubation est insérée par le nez ou la bouche jusque dans la trachée (intubation endotrachéale). Elle empêche les personnes d’inhaler le contenu de l’estomac après des vomissements. La sonde est ensuite raccordée à un respirateur mécanique.

La ventilation mécanique peut provoquer une agitation, qui peut être traitée avec un sédatif.

Traitement de l’augmentation de la pression intracrânienne

Si la pression dans le crâne (pression intracrânienne) augmente, les mesures suivantes doivent être prises pour la faire baisser :

  • La tête de lit peut être relevée.

  • La ventilation mécanique peut être utilisée pour aider les personnes à respirer plus rapidement (hyperventilation), en particulier au cours de la première heure d’utilisation. Le fait de respirer plus vite élimine le dioxyde de carbone des poumons et réduit le taux de dioxyde de carbone dans le sang. Ainsi, les vaisseaux sanguins de la partie non endommagée du cerveau se contractent et une quantité de sang moins importante atteint le cerveau. Cette mesure diminue rapidement, mais temporairement, la pression intracrânienne (pendant 30 minutes environ) et empêche que l’atteinte cérébrale ne s’étende. La diminution de la pression pendant un certain temps permet aux médecins de commencer à traiter la cause, par exemple, pour réaliser une chirurgie cérébrale en urgence.

  • Des diurétiques ou d’autres médicaments peuvent être utilisés pour réduire les liquides dans le cerveau et dans le reste de l’organisme. Les diurétiques aident à éliminer l’excès de liquide en poussant les reins à excréter davantage de sodium et d’eau dans l’urine.

  • Un sédatif peut être administré pour contrôler les contractions musculaires involontaires excessives ou l’agitation causée par la ventilation mécanique. Ces problèmes peuvent accroître la pression dans le crâne.

  • La pression artérielle est parfois réduite, particulièrement si elle était déjà élevée.

  • Parfois, les médecins insèrent un drain (dérivation) dans les ventricules du cerveau pour que le liquide céphalorachidien s’évacue. L’élimination de l’excès de liquide peut permettre de faire baisser la pression intracrânienne.

Si la pression augmente en raison d’une tumeur ou d’un abcès cérébral, des corticoïdes, comme la dexaméthasone, peuvent aider à réduire la pression. Cependant, les corticoïdes ne sont pas utilisés lorsqu’une pression accrue est provoquée par certains autres troubles, comme une hémorragie intracérébrale ou un AVC, car les corticoïdes peuvent aggraver ces conditions.

Si d’autres mesures sont inefficaces, il est possible de tenter :

  • Lorsque la pression intracrânienne augmente après un traumatisme crânien ou un arrêt cardiaque, des mesures pour réduire la température corporelle peuvent être essayées. Ces mesures peuvent aider certaines personnes qui ont fait un arrêt cardiaque.

  • Le pentobarbital (barbiturique) peut être utilisé pour réduire le flux sanguin vers le cerveau et l’activité cérébrale. Ce traitement peut améliorer le pronostic pour certaines personnes. Toutefois, il n’est pas efficace pour tout le monde, et il comporte des effets secondaires, tels qu’une tension artérielle basse et des troubles du rythme cardiaque.

  • Le crâne peut être ouvert chirurgicalement (craniectomie), ce qui laisse plus d’espace pour le cerveau enflé et réduit ainsi la pression intracrânienne. Ce traitement peut empêcher le décès, mais il se peut qu’il n’améliore pas la capacité à fonctionner de la personne.

Soins à long terme

Les personnes dans le coma nécessitent des soins complets. Elles sont alimentées par une sonde introduite par le nez jusqu’à l’estomac (alimentation par sonde Alimentation par sonde L’alimentation par sonde peut être utilisée pour nourrir des personnes dont le tube digestif fonctionne normalement, mais qui ne peuvent pas manger suffisamment pour subvenir à leurs besoins... en apprendre davantage Alimentation par sonde ). Parfois, elles sont alimentées par une sonde introduite directement dans l’estomac ou l’intestin grêle au moyen d’une incision réalisée dans l’abdomen. Des médicaments peuvent également être administrés au moyen de ces sondes.

Les escarres peuvent être prévenues en repositionnant fréquemment la personne et en plaçant des rembourrages de protection sous les parties du corps qui sont en contact avec le lit, comme les talons, afin de les protéger.

Pour prévenir les contractures, les kinésithérapeutes mobilisent doucement les articulations dans toutes les directions (exercices passifs d’amplitude articulaire) ou peuvent immobiliser les articulations dans certaines positions. Le fait de commencer la kinésithérapie suffisamment tôt peut aider les personnes qui n’ont pas pu bouger à récupérer leurs fonctions.

La prévention des caillots sanguins inclut l’utilisation de médicaments et de mesures de contention ou d’élévation des jambes de la personne. Le fait de bouger les jambes, comme dans les exercices passifs d’amplitude de mouvement, peut également permettre de prévenir la formation de caillots sanguins.

Étant donné que les personnes ne peuvent pas cligner des yeux, ceux-ci peuvent s’assécher. Il peut être utile d’utiliser des collyres.

Si les personnes sont incontinentes, des soins doivent être réalisés pour nettoyer et sécher la peau. Si la vessie ne fonctionne pas et l’urine est retenue, un tube (cathéter) peut être placé dans la vessie pour évacuer l’urine. Les cathéters sont minutieusement nettoyés et régulièrement contrôlés afin de prévenir le développement d’infections urinaires.

Aspects essentiels concernant les personnes âgées : Coma et stupeur

L’altération de la conscience, y compris la léthargie, la stupeur et le coma sont une préoccupation particulière chez les personnes âgées pour les raisons suivantes :

  • Changements liés au vieillissement dans le cerveau Cerveau et système nerveux L’organisme change en vieillissant parce que des modifications se produisent dans les cellules et dans les organes entiers. Ces modifications entraînent des changements du fonctionnement et... en apprendre davantage  : En vieillissant, le nombre de cellules nerveuses dans le cerveau diminue et l’irrigation sanguine du cerveau diminue. Ainsi, les médicaments sont plus susceptibles d’altérer la conscience et la fonction cognitive chez les personnes âgées, car le cerveau plus âgé est plus lent et moins à même de compenser les effets d’un médicament sur le cerveau. De plus, les vaisseaux sanguins dans le cerveau deviennent plus fragiles, ce qui augmente le risque d’accident vasculaire cérébral.

  • Autres changements liés à l’âge : Des modifications dans d’autres régions du corps rendent également les personnes âgées plus sensibles aux effets des médicaments Bénéfices et risques des médicaments sur ordonnance Les médicaments, l’intervention médicale la plus courante, représentent une part importante des soins médicaux des personnes âgées. Sans médicaments, de nombreuses personnes âgées iraient moins... en apprendre davantage Bénéfices et risques des médicaments sur ordonnance . Par exemple, en vieillissant, les reins sont moins aptes à excréter les médicaments dans l’urine, et le foie est moins apte à décomposer (métaboliser) de nombreux médicaments. Ainsi, les médicaments sont moins facilement éliminés par l’organisme. Une plus grande partie des médicaments restent dans le sang et peuvent y rester plus longtemps. Une plus grande partie des médicaments peuvent alors atteindre le cerveau et affecter la fonction cérébrale. Par conséquent, même une faible dose de médicament peut rendre les personnes âgées confuses ou étourdies. Les personnes âgées ont souvent besoin d’une dose plus faible que la normale.

  • Prise de plusieurs médicaments : De nombreuses personnes prennent plusieurs médicaments (appelés polypharmacie), car elles souffrent d’un ou de plusieurs troubles chroniques comme l’hypertension, le diabète et l’arthrite. La prise de plusieurs médicaments augmente le risque d’interaction médicamenteuse Interactions médicamenteuses L’effet d’un médicament sur une personne peut ne pas être celui escompté lorsqu’il interagit avec Un autre médicament que prennent les personnes (interaction médicamenteuse) Des aliments, des... en apprendre davantage ayant un effet négatif possible sur le cerveau. Par exemple, un médicament peut faire augmenter la concentration d’un autre médicament.

  • Un calendrier posologique complexe : De même, si les personnes âgées doivent prendre de nombreux médicaments, l’horaire pour les prendre peut être complexe. Par conséquent, elles sont plus susceptibles de commettre des erreurs et peuvent prendre une quantité trop importante ou trop faible d’un médicament.

  • Effet de troubles mineurs : Les troubles relativement mineurs, comme une infection des voies urinaires ou la déshydratation, sont plus susceptibles d’altérer la conscience chez les personnes âgées que chez les plus jeunes personnes.

  • Présence d’autres troubles : De nombreuses affections plus fréquentes chez les personnes âgées peuvent altérer la conscience. Ce sont des AVC, des tumeurs cérébrales, des renflements dans les artères affaiblies (anévrismes) dans le cerveau, des troubles métaboliques, des troubles pulmonaires graves, de graves infections et une insuffisance cardiaque. D’autres troubles (comme le diabète) augmentent le risque d’altération de la conscience si un autre problème (comme une déshydratation ou une infection) se développe.

  • Exposition à des toxines au cours de la vie : Au cours de la vie, l’exposition à des toxines dans les aliments et l’environnement peut endommager les cellules cérébrales et accroître le risque d’altération de la conscience.

  • Difficulté à reconnaître l’altération de la conscience : L’altération de la conscience peut être difficile à reconnaître chez les personnes âgées. Si les personnes âgées deviennent moins alertes ou moins conscientes des choses qui les entourent, les membres de la famille et les amis peuvent ne pas remarquer ou peuvent supposer que les changements sont dus au vieillissement. (L’état de conscience altérée ne fait pas partie du processus normal de vieillissement.) Un changement dans la conscience peut être plus difficile à discerner chez les personnes âgées qui présentent une démence ou un autre trouble cérébral ou qui ont subi un AVC.

  • Capacité à se rétablir : Les personnes âgées sont moins susceptibles de récupérer d’une stupeur ou d’un coma, car le cerveau devient moins apte à se réparer avec l’âge.

Chez les personnes âgées, les réactions aux médicaments, la déshydratation, et les infections sont des causes fréquentes d’altération de la conscience.

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