La fibrosis pulmonar idiopática (FPI), la forma más común de neumonía intersticial idiopática, causa fibrosis pulmonar progresiva. Los signos y síntomas se desarrollan durante meses a años e incluyen disnea de esfuerzo, tos y crepitantes finos (Velcro). El diagnóstico se basa en los antecedentes, el examen físico, la TCAR, y/o la biopsia de pulmón si es necesario. El tratamiento puede incluir fármacos antifibróticos y oxigenoterapia. La mayoría de los pacientes sufre deterioro rápido; la mediana de supervivencia es de alrededor de 3 a 5 años desde el momento del diagnóstico.
La fibrosis pulmonar idiopática, identificada histológicamente como neumonía intersticial usual, representa la mayor parte de los casos de neumonía intersticial idiopática. La prevalencia varía ampliamente, en parte debido a regiones con tamizaje más riguroso, con algunas estimaciones tan altas como 495 cada 100.000 por año en los Estados Unidos (1). La fibrosis pulmonar idiopática afecta a hombres y mujeres > 50 años en una proporción de 2:1, con un marcado aumento de la incidencia con cada década de edad (2). El tabaquismo actual o anterior se asocia con mayor frecuencia con el trastorno. Hay cierta predisposición genética (especialmente polimorfismos del gen MUC5B, que causa sobreexpresión de mucina); esto puede ocurrir en aproximadamente 30-35% de los casos (3).
Referencias generales
1. Raghu G, Chen SY, Yeh WS, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis in US Medicare beneficiaries aged 65 years and older: incidence, prevalence, and survival, 2001-11 [published correction appears in Lancet Respir Med 2014 Jul;2(7):e12]. Lancet Respir Med 2014;2(7):566-572. doi:10.1016/S2213-2600(14)70101-8
2. Maher TM, Bendstrup E, Dron L, et al. Global incidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis. Respir Res 2021;22(1):197. doi:10.1186/s12931-021-01791-z
3. Evans CM, Fingerlin TE, Schwarz MI, et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: A Genetic Disease That Involves Mucociliary Dysfunction of the Peripheral Airways. Physiol Rev 2016;96(4):1567-1591. doi:10.1152/physrev.00004.2016
Etiología y patogénesis de la fibrosis pulmonar idiopática
La fibrosis pulmonar idiopática se caracteriza por lesiones pequeñas recurrentes en las células epiteliales alveolares, que ya están predispuestas a la senescencia (1). Una combinación de factores ambientales (ej. tabaquismo), genéticos (ej. polimorfismos del gen MUC5B) y otros factores desconocidos probablemente contribuyen a la disfunción o reprogramación de las células epiteliales alveolares, lo que lleva a una fibroproliferación anormal en el pulmón. Las alteraciones en el microbioma pulmonar que llevan a la replicación de ciertas especies como Prevotella, Veillonella y Escherichia, también pueden contribuir a la patología afectando la capacidad de eliminación de detritos mucociliar. Las exposiciones ocupacionales, como la inhalación de vapores tóxicos, pueden causar daño químico, y el uso de antibióticos puede alterar el microbioma pulmonar. En última instancia, una combinación de estos factores causa un cambio en las respuestas inmunes, llevando a la enfermedad.
Referencia de la etiología
1. Lederer DJ, Martinez FJ. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med 2018;378(19):1811-1823. doi:10.1056/NEJMra1705751
Anatomía patológica de la fibrosis pulmonar idiopática
El patrón histológico característico de la fibrosis pulmonar idiopática se conoce como neumonía intersticial usual (véase la tabla Características fundamentales de las neumonías intersticiales idiopáticas). Los hallazgos histológicos clave consisten en fibrosis subpleural con sitios de proliferación de fibroblastos (focos de fibroblastos) y cicatrices densas, que alternan con áreas de tejido parenquimatoso pulmonar normal (heterogeneidad) (1). Hay una inflamación intersticial dispersa con infiltración de histiocitos, linfocitos y plasmocitos. La alteración quística (panal de abejas) se observa en todos los pacientes y aumenta con la progresión de la enfermedad. Un patrón histológico similar muy infrecuente aparece en casos de enfermedades pulmonares intersticiales de etiología conocida.
Referencia de patología
1. Raghu G, Remy-Jardin M, Myers JL, et al. Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2018;198(5):e44-e68. doi:10.1164/rccm.201807-1255ST
Signos y síntomas de la fibrosis pulmonar idiopática
En general, los signos y los síntomas de la fibrosis pulmonar idiopática aparecen en el transcurso de meses hasta varios años y consisten en disnea de esfuerzo que empeora progresivamente y tos no productiva, presentes en prácticamente todos los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática. Los síntomas generales, como fiebre leve y mialgias, son infrecuentes. El signo clásico de la fibrosis pulmonar idiopática es la presencia de crepitantes inspiratorios, finos y secos (crepitantes tipo Velcro) en ambas bases. El hipocratismo digital está presente en alrededor del 50% de los casos (1). La acrocianosis es posible. El resto del examen es normal hasta que la enfermedad está avanzada, momento en el cual pueden desarrollarse signos de hipertensión pulmonar y disfunción sistólica ventricular derecha.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Lederer DJ, Martinez FJ. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med 2018;378(19):1811-1823. doi:10.1056/NEJMra1705751
Diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática
TC de alta resolución (TCAR)
A veces, biopsia quirúrgica de pulmón
Prueba de la función pulmonar
El diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática se sospecha en pacientes con disnea subaguda, tos no productiva y crepitantes Velcro en el examen del tórax. Sin embargo, con frecuencia la fibrosis pulmonar idiopática al inicio se pasa por alta debido a similitudes clínicas con otras enfermedades más comunes, como bronquitis, asma e insuficiencia cardíaca.
El diagnóstico requiere TC de alta resolución.
Es típico que la radiografía de tórax revele la presencia de opacidades reticulares difusas en las zonas inferiores y periféricas del pulmón. Otros hallazgos son pequeñas lesiones quísticas (panal de abeja) y vías aéreas dilatadas debido a bronquiectasias por tracción, que generalmente ocurren en casos más avanzados con fibrosis.
La TC de alta resolución muestra opacidades reticulares difusas, irregulares y subpleurales, con tabiques y líneas intralobulillares irregularmente engrosados, patrones en panal de abeja subpleurales y bronquiectasias de tracción. Las opacidades significativas en vidrio esmerilado, los nódulos o la atenuación en mosaico/atrapamiento de aire del pulmón sugieren un diagnóstico alternativo.
Las pruebas de la función pulmonar suelen revelar las características típicas de la enfermedad pulmonar restrictiva debida a la fibrosis. Estas son la capacidad de difusión pulmonar disminuida para dióxido de carbono (DLCO), hipoxia de esfuerzo que progresa a saturaciones bajas en reposo, y capacidad vital forzada (CVF) normal a baja. La DLCO reducida se ve en casi todos los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática y ayuda a confirmar el diagnóstico si otras características clínicas y radiológicas de la fibrosis pulmonar idiopática también están presentes.
La biopsia pulmonar puede considerarse si aún existe incertidumbre diagnóstica después de la evaluación inicial.
Image courtesy of Harold R. Collard, MD.
Las pruebas de laboratorio tienen escasa utilidad en el diagnóstico, excepto para excluir posibles trastornos reumáticos sistémicos.
Tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática
La pirfenidona o nintedanib
Oxígeno suplementario y rehabilitación pulmonar
A veces, trasplante pulmonar
La pirfenidona y el nintedanib son fármacos antifibróticos que retardan la progresión de la fibrosis pulmonar idiopática (1, 2, 3, 4). No hay pruebas suficientes para apoyar la eficacia de un agente sobre el otro. El uso de estos agentes requiere un control periódico de las pruebas de función hepática.
Las medidas de apoyo incluyen oxigenoterapia y rehabilitación pulmonar. Participar en un grupo de apoyo puede ayudar a reducir el estrés psicológico asociado con la enfermedad.
Muchas terapias novedosas para la fibrosis pulmonar idiopática están en desarrollo o se están probando como tratamientos, y los pacientes deben ser alentados a participar en ensayos clínicos cuando sea apropiado.
El trasplante de pulmón es exitoso para los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática sin otras complicaciones. Estos pacientes deben evaluarse para definir si son candidatos a trasplante de pulmón en el momento del diagnóstico.
Referencias del tratamiento
1. Nathan SD, Albera C, Bradford WZ, et al. Effect of pirfenidone on mortality: pooled analyses and meta-analyses of clinical trials in idiopathic pulmonary fibrosis [published correction appears in Lancet Respir Med 2017 Jan;5(1):e7. doi: 10.1016/S2213-2600(16)30422-2.]. Lancet Respir Med 2017;5(1):33-41. doi:10.1016/S2213-2600(16)30326-5
2. Raghu G, Remy-Jardin M, Richeldi L, et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an Update) and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2022;205(9):e18-e47. doi:10.1164/rccm.202202-0399ST
3. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 192 (2):e3-e19, Jun 15, 2015.
4. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al: Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 370:2071–2082, 2014.
Pronóstico de la fibrosis pulmonar idiopática
La mayoría de los pacientes tienen enfermedad clínica de moderada a avanzada en el momento del diagnóstico y se deterioran a pesar del tratamiento. La terapia antifibrótica ha disminuido la tasa de mortalidad. Se han propuesto varios modelos pronósticos. Entre los factores que auguran un peor pronóstico están la edad avanzada, el sexo masculino, la capacidad vital forzada reducida y una menor capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) (1).
Las causas del deterioro agudo incluyen las infecciones, la trombosis venosa profunda, la embolia pulmonar, el neumotórax y la insuficiencia cardíaca. Una hipertensión pulmonar también puede ocurrir. Asimismo, pueden producirse exacerbaciones agudas sin una causa identificable. Las exacerbaciones agudas tienden a tener alta morbilidad y mortalidad, especialmente entre pacientes hospitalizados.
El cáncer de pulmón es más frecuente en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática, pero la causa de muerte suele ser la insuficiencia respiratoria. Debido al mal pronóstico de la fibrosis pulmonar idiopática, es importante analizar tempranamente con el paciente y la familia los aspectos relacionados con la planificación anticipada de la atención y los cuidados terminales.
Referencia del pronóstico
1. Sun X, Lei S, Zhao H, Guo L, Wang Y. Mortality-related risk factors of idiopathic pulmonary fibrosis: a systematic review and meta-analysis. J Thorac Dis 2024;16(12):8338-8349. doi:10.21037/jtd-23-1908
Conceptos clave
La fibrosis pulmonar idiopática representa la mayor parte de los casos de neumonía intersticial idiopática, y tiende a afectar a personas de edad avanzada.
Los síntomas y signos (p. ej., disnea subaguda, tos no productiva, y crujidos velcro) son inespecíficos y por lo general se deben a otros trastornos más comunes.
La TC de alta resolución puede ayudar al diagnóstico al mostrar hallazgos como opacidades reticulares subpleurales en parches generalizadas con tabiques interlobulillares con engrosamiento irregular y líneas intralobulillares, aspecto subpleural "en panal de abejas" y bronquiectasias por tracción.
Dar tratamiento sintomático y, si está disponible, utilizar la pirfenidona o nintedanib.
Fomentar la participación en ensayos clínicos y, si los pacientes por lo demás están sanos, considerar la derivación para trasplante de pulmón en el momento del diagnóstico.
