Los componentes fundamentales de los pacientes con síntomas pulmonares son los antecedentes, el examen físico y, en muchos casos, una radiografía de tórax. Estos elementos establecen la necesidad de realizar pruebas posteriores, que pueden incluir pruebas de función pulmonar, análisis de gases en sangre arterial, TC de tórax y otras pruebas de imagen torácica, ecocardiografía, prueba de marcha de 6 minutos, prueba de ejercicio cardiopulmonar, cateterismo cardiaco derecho, broncoscopia y biopsia pulmonar.
Anamnesis
La anamnesis puede establecer si es probable que los síntomas de tos, disnea, dolor torácico, sibilancias, estridor y hemoptisis sean de origen pulmonar. Una anamnesis también debe establecer si hay síntomas sistémicos, como fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna. Otra información importante es
Exposiciones ocupacionales y medioambientales
Antecedentes familiares, historial de viajes y antecedentes de contactos
Antecedentes de enfermedades y comorbilidades
Consumo de medicamentos con receta o de venta libre o drogas ilícitas
Uso de productos con tabaco u otras sustancias inhaladas
Resultados de pruebas anteriores (p. ej., prueba cutánea de tuberculina, radiografías de tórax)
Examen físico
El examen físico incluye una evaluación del aspecto general. La presencia de molestias y ansiedad, la constitución física y el efecto que tiene sobre los síntomas el hecho de hablar o de moverse (p. ej., incapacidad de decir oraciones completas sin hacer pausas para respirar) pueden evaluarse cuando se saluda al paciente y se toma la historia clínica, y estas evaluaciones pueden proporcionar información útil del estado pulmonar. Una exploración pulmonar completa consiste en inspección, auscultación, percusión y palpación del tórax. Los pacientes con enfermedad pulmonar deben someterse a un examen físico completo que incluya el examen de la piel, la cavidad bucal, los ganglios linfáticos, las venas del cuello, el corazón, los miembros y el sistema musculoesquelético.
Inspección
La inspección debe centrarse en lo siguiente:
Signos de dificultad respiratoria e hipoxemia (p. ej., taquipnea, cianosis, uso de músculos accesorios)
Signos de posible enfermedad pulmonar crónica (p. ej., hipocratismo digital, presión venosa yugular elevada, edema pedal)
Deformidades de la pared torácica
Patrones respiratorios anormales (p. ej., tiempo espiratorio prolongado, respiración de Cheyne-Stokes, respiraciones de Kussmaul)
Un signo de hipoxemia es la cianosis (coloración azulada de los labios, la cara o los lechos ungueales), que requiere la presencia de al menos 5 g/dL (50 g/L) de hemoglobina no saturada y, por lo tanto, indica una saturación baja de oxígeno arterial (< 85%); la ausencia de cianosis no excluye la presencia de hipoxemia, y la fiabilidad de este signo depende del nivel subyacente de hemoglobina. Dependiendo del color de la piel del paciente, la cianosis puede ser más visible en las membranas mucosas o en los lechos ungueales.
Los signos de dificultad respiratoria incluyen la taquipnea, el uso de músculos respiratorios accesorios (esternocleidomastoideos, intercostales, escalenos) para respirar, las retracciones intercostales y la respiración paradójica. A veces, los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica apoyan sus brazos en sus piernas o en la mesa de examen mientras están sentados (es decir, la posición de trípode) en un intento inconsciente de proporcionar un efecto de palanca mayor a los músculos accesorios y, por consiguiente, aumentar la respiración. Las retracciones intercostales (movimiento hacia adentro de los espacios intercostales) son frecuentes entre los lactantes y los pacientes mayores con limitaciones graves del flujo aéreo. La respiración paradójica (movimiento hacia adentro del abdomen durante la inspiración) indica fatiga o debilidad de los músculos respiratorios.
Signos de posible enfermedad pulmonar crónica: incluyen el hipocratismo digital, el tórax en tonel (aumento del diámetro anteroposterior del tórax presente en algunos pacientes con enfisema) y la respiración con labios fruncidos. La distensión de la vena yugular y el edema de los miembros inferiores pueden ser signos de insuficiencia cardíaca derecha debido a enfermedad pulmonar crónica.
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El hipocratismo digital (acropaquia) es el aumento de tamaño de los extremos de los dedos de las manos (o de los pies) debido a la proliferación del tejido conectivo entre la uña y el hueso. El diagnóstico se basa en el aumento del ángulo del perfil de la uña en el sitio en que sale del dedo (a > 180°) o en el aumento del cociente de la profundidad falángica (a > 1—véase figura Medición del hipocratismo digital). El carácter esponjoso del lecho ungueal debajo de la cutícula también sugiere hipocratismo digital.
Éste se observa con mayor frecuencia en pacientes con cáncer de pulmón, pero es un signo importante de la enfermedad pulmonar crónica, como la fibrosis quística y la fibrosis pulmonar idiopática; también aparece (pero con menor frecuencia) en la cardiopatía cianótica, la infección crónica (p. ej., endocarditis infecciosa), el accidente cerebrovascular, la enfermedad inflamatoria intestinal y la cirrosis. El hipocratismo digital aparece ocasionalmente con osteoartropatía y periostitis (osteoartropatía hipertrófica primaria o hereditaria); en estos casos, puede acompañarse por cambios cutáneos, como piel hipertrofiada en el dorso de las manos (paquidermoperiostosis), seborrea y rasgos faciales toscos. También puede aparecer como una anomalía hereditaria benigna que puede diferenciarse del hipocratismo patológico por la ausencia de síntomas o enfermedad pulmonar y por la presencia de hipocratismo digital desde temprana edad (por el informe del paciente).
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Medición de la acropaquia (hipocratismo) digital
El cociente del diámetro anteroposterior del dedo en el lecho ungueal (a–b) respecto del de la articulación interfalángica distal (c–d) es una medición simple del hipocratismo digital. Puede obtenerse de manera sencilla y es reproducible con calibradores. Si el cociente es > 1, hay hipocratismo digital. Éste también se caracteriza por la pérdida del ángulo normal del lecho ungueal. |
El tórax en tonel es el aumento del diámetro anteroposterior del tórax presente en algunos pacientes con enfisema.
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En respiración con los labios fruncidos, la persona inhala por la nariz con la boca cerrada y luego exhala lentamente a través de los labios fuertemente fruncidos. Esta maniobra ralentiza la velocidad de la espiración y genera presión positiva al final de la espiración, lo que previene el colapso de las vías aéreas y previene el atrapamiento de gases.
Deformidades de la pared torácica, como el pecho excavado o tórax en embudo (una depresión del esternón que generalmente comienza sobre el manubrio o cuerpo esternal y se introduce por la apófisis xifoides) y la cifoescoliosis, pueden restringir la mecánica de la respiración y exacerbar los síntomas de la enfermedad pulmonar preexistente. El pectus carinatum (también llamado pecho de paloma) es otra deformidad de la pared torácica que típicamente no afecta la función pulmonar pero puede estar asociada con enfermedades del tejido conectivo subyacentes como el síndrome de Marfán. Estas anomalías generalmente se pueden observar durante un examen minucioso cuando el paciente se ha quitado su camisa. La inspección también debe incluir una evaluación del abdomen y la extensión de la obesidad, ascitis, u otras condiciones que podrían afectar la distensibilidad abdominal.
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Los patrones de respiración anormales pueden sugerir procesos patológicos subyacentes. En la enfermedad pulmonar obstructiva se observa un índice espiración:inspiración prolongado. Algunos patrones de respiración anormales causan fluctuaciones en la frecuencia respiratoria, de modo que esta debe ser evaluada y contada durante 1 minuto.
Respiración de Cheyne-Stokes: (respiración periódica) es una fluctuación cíclica de la frecuencia y la profundidad de la respiración. A partir de períodos breves de apnea, los pacientes respiran progresivamente de modo más rápido y más profundo (hiperpnea), después en forma más lenta y con menor profundidad hasta que se vuelven apneicos y se repite el ciclo. Las causas que más a menudo producen respiración de Cheyne-Stokes son la insuficiencia cardíaca, un trastorno neurológico (p. ej., accidente cerebrovascular, demencia avanzada) o fármacos. El patrón en la insuficiencia cardíaca se atribuyó a restrasos de la circulación cerebral; la demora de los centros respiratorios para reconocer la acidosis/hipoxia sistémica (que causa hiperpnea) o la alcalosis/hipocapnia (que causa apnea).
La respiración de Biot: es una variante infrecuente de la respiración de Cheyne-Stokes en la que períodos irregulares de apnea alternan con períodos en los que se toman 4 o 5 respiraciones profundas e iguales. Difiere de la respiración de Cheyne-Stokes en que está caracterizada por comienzos y detenciones abruptas y faltas de periodicidad. Se debe a una lesión en el sistema nervioso central y aparece en trastornos como la meningitis.
Las respiraciones de Kussmaul: son respiraciones profundas y regulares causadas por acidosis metabólica.
La presión venosa yugular se evalúa con el paciente reclinado a 45°. En condiciones normales, la parte superior de la columna venosa se encuentra justo por encima de las clavículas (límite superior normal: 4 cm por encima de la escotadura esternal en un plano vertical). Un aumento en la altura de la columna (o venas yugulares muy distendidas) corresponde a un aumento en la presión venosa central y puede indicar insuficiencia cardíaca derecha, disfunción ventricular izquierda, hipertensión pulmonar, taponamiento pericárdico, pericarditis constrictiva, o una combinación de estas condiciones. Debe motivar la búsqueda de otros signos de trastorno cardíaco (p. ej., tercer ruido cardíaco [S3] con ritmo degalope, soplos, edema en posiciones declive).
Percusión y palpación
La percusión es la principal maniobra física usada para detectar la presencia y el nivel de derrame pleural. Hallar áreas de matidez durante la percusión indica líquido de base o, con menor frecuencia, una consolidación.
La palpación incluye el frémito táctil (vibración de la pared torácica que se siente cuando el paciente habla); disminuye en casos de derrame pleural y neumotórax y aumenta en la consolidación pulmonar (p. ej., neumonías lobares). La hipersensibilidad puntiforme a la palpación puede indicar fractura costal subyacente o luxación o inflamación costocondral.
Puede ser evidente un impulso ventricular derecho en el borde inferior izquierdo del esternón, que puede aumentar en amplitud y duración (ascenso ventricular derecho) en la cardiopatía pulmonar (cor pulmonale).
Auscultación
La auscultación pulmonar es, sin lugar a dudas, el componente más importante de el examen físico. Deben auscultarse todos los campos del tórax, incluso los laterales y el anterior, para detectar alteraciones asociadas con cada lóbulo del pulmón. Las características que deben auscultarse son
Tipo y volumen de los ruidos respiratorios
Presencia o ausencia de sonidos vocales
Roces de fricción pleural
La auscultación cardíaca puede revelar signos de hipertensión pulmonar, como un segundo ruido cardíaco pulmonar fuerte (P2), y de insuficiencia cardíaca derecha, como un cuarto ruido cardíaco ventricular derecho (galope S4) y el soplo de regurgitación tricuspídea.
El tipo y el volumen de los ruidos respiratorios son útiles para identificar los trastornes pulmonares. Los ruidos respiratorios vesiculares son los ruidos normales que se escuchan en la mayoría de los campos pulmonares. Los ruidos respiratorios bronquiales son ligeramente más fuertes, más ásperos y de tono más alto; normalmente pueden escucharse sobre la tráquea y sobre áreas de consolidación pulmonar, como sucede en la neumonía.
Murmullo vesicular típico auscultado en la mayor parte de los campos pulmonares.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Murmullo vesicular típico que se ausculta sobre la tráquea y las áreas de consolidación pulmonar.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
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Fase espiratoria prolongada con sibilancias.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Estridor inspiratorio en la laringotraqueítis espasmódica (crup).
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Un sonido coriáceo que fluctúa con el ciclo respiratorio.
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Las áreas de consolidación hacen que la "E" vocalizada de un paciente suene como "A".
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Murmullo vesicular típico auscultado en la mayor parte de los campos pulmonares.
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Murmullo vesicular típico que se ausculta sobre la tráquea y las áreas de consolidación pulmonar.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
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Fase espiratoria prolongada con sibilancias.
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Estridor inspiratorio en la laringotraqueítis espasmódica (crup).
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Un sonido coriáceo que fluctúa con el ciclo respiratorio.
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Las áreas de consolidación hacen que la "E" vocalizada de un paciente suene como "A".
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Los ruidos adventicios son anormales e incluyen crepitantes, estertores, sibilancias y estridor.
Crepitantes: (antes llamados rales) son ruidos respiratorios adventicios discontinuos. Estos sonidos se escuchan con mayor frecuencia durante la inspiración. Los crepitantes finos son ruidos cortos de tono alto; los crepitantes gruesos son ruidos más duraderos de tono bajo. Se comparó a los crepitantes con el sonido que se produce al arrugar un Velcro (en la enfermedad pulmonar intersticial) y puede ser simulado frotando cabellos entre dos dedos cerca del oído. Aparecen con mayor frecuencia en la atelectasia, los procesos en los que hay llenado alveolar (p. ej., edema pulmonar) y enfermedad pulmonar intersticial (p. ej., fibrosis pulmonar); indican apertura de vías aéreas o alvéolos colapsados.
Roncus: son ruidos respiratorios de tono bajo que pueden escucharse durante la inspiración o la espiración. Aparecen en varias enfermedades, como bronquitis crónica. El mecanismo puede relacionarse con variaciones en la obstrucción a medida que las vías aéreas se distienden con la inhalación y se estrechan con la espiración.
Las sibilancias: son ruidos respiratorios musicales como silbidos que son peores en la espiración que en la inspiración e indican un estrechamiento de las vías aéreas pequeñas. Las sibilancias pueden ser un hallazgo físico o un síntoma que suelen asociarse con la disnea.
Estridor: es un ruido respiratorio de tono alto, predominantemente inspiratorio, formado por la obstrucción de la vía aérea extratorácica. En general, se escuchan sin estetoscopio. El estridor suele ser más fuerte que las sibilancias, es predominantemente inspiratorio y se escucha más sobre la laringe. Su presencia debe plantear la posibilidad de una obstrucción de las vías aéreas superiores potencialmente mortal. El estridor es más común en niños ya que sus vías aéreas son más estrechas. El estridor con menor frecuencia es espiratorio (que ocurre debido a un estrechamiento en la tráquea torácica) o bifásico (que ocurre debido a un estrechamiento en la tráquea cervical o la subglotis).
Disminución de los ruidos respiratorios: indica un movimiento insuficiente de aire en las vías aéreas, como sucede en el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, donde el broncoespasmo u otros mecanismos limitan el flujo de aire. También pueden estar disminuidos los ruidos respiratorios en presencia de derrame pleural, neumotórax o lesión obstructiva endobronquial.
Los chirridos son sonidos pulmonares agudos y musicales durante la fase inspiratoria tardía de la respiración, que se auscultan en condiciones como enfermedad pulmonar intersticial, neumonía, y algunas enfermedades de las vías aéreas pequeñas.
Los sonidos vocales se escuchan durante la auscultación mientras los pacientes vocalizan.
Broncofonía y pectoriloquia susurrada: se producen cuando la voz hablada o susurrada del paciente se transmite claramente a través de la pared torácica. La transmisión de la voz es el resultado de la consolidación alveolar, como sucede en la neumonía.
La egofonía (cambio de E a A) sucede cuando, durante la auscultación, un paciente dice la letra "E" y el examinador escucha la letra "A", como ocurre en la consolidación alveolar en la neumonía o en el borde superior de un derrame pleural. (Este cambio en las vocales es específico del idioma inglés).
Los roces por fricción son ruidos chirriantes o crujientes que fluctúan con el ciclo respiratorio y suenan como el crujido de unos zapatos de cuero o de una bota pisando contra nieve fresca. Son un signo de inflamación pleural (frote pleural) y se escuchan en pacientes con pleuritis o empiema y después de la toracotomía.
La relación inspiración-espiración (I:E) normalmente es de 1:2 pero se prolonga a ≥ 1:3 cuando el flujo de aire es limitado, como en el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, incluso en la ausencia de sibilancias.
