La tos puede ser un reflejo protector que impide la aspiración y expulsa partículas e irritantes de las vías aéreas. Sin embargo, puede volverse incontrolable o incapacitante y es uno de los síntomas más comunes que provocan visitas al médico. (Véase también Tos en los niños).
Las causas probables de la tos (véase tabla ) difieren dependiendo de si el síntoma es agudo (presente por menos de 3 semanas), subagudo (presente de 3 a 8 semanas), o crónico (presente por más de 8 semanas).
Las causas más frecuentes de tos aguda son:
Infección de las vías aéreas superiores (IVAS) (que incluye la bronquitis aguda)
Rinosinusitis aguda
Exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Exacerbación aguda de insuficiencia cardíaca
En la tos subaguda, la causa más frecuente es:
Vía aérea hiperrespondedora después de la resolución de una infección respiratoria, viral o bacteriana (es decir, tos posinfección)
Las causas más frecuentes de tos crónica son:
Goteo posnasal o síndrome de tos de las vías aéreas superiores (de origen alérgico, no alérgico o infeccioso)
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y, con menor frecuencia, bloqueantes de los receptores de angiotensina II
Tos crónica refractaria y tos crónica de causa desconocida
Las causas de tos en los niños son similares a las de los adultos, si bien el asma podría ser más frecuentes en los niños. La aspiración de un cuerpo extraño, poco común en adultos, excepto en aquellos con deterioro del desarrollo, demencia o disfunción de la deglución, es más común en los niños.
Pueden estar presentes otras causas más raras de tos. La tos puramente psicógena es un diagnóstico de exclusión. Sin embargo, los pacientes con tos crónica pueden desarrollar un reflejo secundario o componente psicógeno a su tos. La tos prolongada puede dañar la mucosa bronquial, lo que puede desencadenar más tos. La tos crónica de causa desconocida es la tos que persiste en pacientes en los cuales una investigación exhaustiva no ha revelado una etiología probable (1). La tos crónica refractaria se refiere a una tos persistente después del tratamiento de condiciones asociadas con la tos.
Algunas causas de tos
Causa | Hallazgos sugestivos | Abordaje diagnóstico |
|---|---|---|
Tos aguda | ||
Cuerpo extraño* | Comienzo súbito en un niño pequeño que no presenta infección de las vías respiratorias superiores ni síntomas constitucionales | Radiografía de tórax (proyecciones inspiratoria y espiratoria) Broncoscopia |
Disnea Estertores inspiratorios finos Ruido cardíaco extrasistólico Presión venosa yugular elevada Edema periférico en áreas declives Ortopnea Disnea paroxística nocturna | Radiografía de tórax Concentración de péptido natriurético cerebral (de tipo B) Ecocardiografía transtorácica | |
Neumonía (viral, bacteriana, por aspiración, rara vez micótica) | Fiebre Tos productiva Disnea Dolor torácico pleurítico Ruidos de respiración bronquial o egofonía localizados Crepitancias inspiratorias Hipoxia en la oximetría de pulso | Radiografía de tórax Cultivos (p. ej., esputo, líquido pleural, sangre, posiblemente lavado bronquial) en pacientes con enfermedad grave y con neumonía intrahospitalaria Panel de PCR múltiple |
Secreción crónica mucosa postnasal (de origen alérgico o infeccioso) | Cefalea Odinofagia Náuseas Aspecto "en empedrado" de la parte posterior de la bucofaringe Mucosa nasal edematizada, pálida y pastosa Aclaramiento frecuente de la garganta | Anamnesis y examen físico Respuesta al tratamiento empírico con antihistamínicos, descongestivos o ipratropio nasal TC de los senos si el diagnóstico no es claro |
Dolor torácico pleurítico Disnea Taquicardia | Angiografía por TC Con menor frecuencia, estudio de ventilación/perfusión y posiblemente arteriografía pulmonar | |
Infección de las vías aéreas superiores (IVAS) (que incluye la bronquitis aguda)† | Rinorrea Mucosa nasal enrojecida, edematizada Odinofagia Malestar general | Anamnesis y examen físico |
Tos crónica | ||
Inhibidores de la ECA | Tos seca y persistente nocturna que puede producirse días o meses después de iniciar un tratamiento con inhibidores de la ECA | Evaluación de la respuesta clínica a la suspensión del inhibidor de la ECA |
Aspiración | Tos después de comer o beber Sibilancias | Radiografía de tórax A veces, faringografía modificada con bario Broncoscopia |
Asma (incluye variante tusígena) | Tos en respuesta a diversos factores precipitantes (p. ej., alérgenos, aire frío, ejercicio, infección viral) Tal vez, sibilancias y disnea | Prueba de la función pulmonar Prueba de provocación con metacolina Respuesta al tratamiento empírico con un broncodilatador |
Bronquitis crónica (un subconjunto de EPOC)‡ | Tos productiva la mayoría de los días del mes o durante 3 meses al año 2 años sucesivos en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica conocida o antecedente de tabaquismo Aclaramiento frecuente de la garganta Disnea | Radiografía de tórax Prueba de la función pulmonar |
Diagnóstico conocido de enfermedad pulmonar obstructiva crónica Disminución de los ruidos respiratorios Sibilancias Disnea Respiración con los labios fruncidos Uso de los músculos respiratorios accesorios Posición de trípode con los brazos sobre las piernas o la mesa de examen | Anamnesis y examen físico Prueba de la función pulmonar Estudios de diagnóstico por imágenes del tórax (radiografía o TC) | |
Dolor torácico urente o abdominal que tiende a empeorar con el consumo de ciertos alimentos, actividades o posiciones Sabor ácido, sobre todo al despertar Halitosis Ronquera Tos crónica nocturna o temprano a la mañana | Respuesta al tratamiento empírico con bloqueantes H2 o un inhibidor de la bomba de protones A veces, manometría esofágica o sonda de pH | |
Hiperreactividad de las vías aéreas tras la resolución de la infección respiratoria‡ | Tos seca, no productiva, que puede persistir durante semanas o meses después de una infección respiratoria aguda | De modo característico, radiografía de tórax |
Enfermedad pulmonar intersticial | Disnea de inicio gradual Tos seca Crepitancias inspiratorias Antecedente de exposición a drogas (medicamentos o ilícitas)§ u ocupacional | Radiografía de tórax TC de alta resolución Prueba de la función pulmonar |
Accesos de tos repetidos y consecutivos (≥ 5) durante la espiración, seguidos por una inspiración rápida y profunda (“silbido”) o vómitos después de la tos | Cultivos de muestras nasofaríngeas | |
Rinosinusitis‡ | Cefalea Odinofagia Aspecto "en empedrado" de la parte posterior de la bucofaringe Mucosa nasal edematizada, pálida y pastosa | Anamnesis y examen físico Respuesta al tratamiento empírico con antihistamínicos o descongestivos En ocasiones, pruebas de alergia |
Infecciones micóticas | Síntomas atípicos (p. ej., pérdida de peso, fiebre, hemoptisis, sudoración nocturna) Antecedente de exposición Inmunosupresión (p. ej., uso de inhibidores del TNF) | Radiografía de tórax Prueba cutánea de tuberculina o ensayo de liberación de interferón gamma; si es positiva, cultivos de esputo y tinciones para bacilos acidorresistentes y hongos A veces, TC de tórax o lavado broncoalveolar |
Síntomas atípicos (p. ej., pérdida de peso, fiebre de bajo grado, hemoptisis, sudoración nocturna) Cambio en la tos crónica Linfadenopatía | Radiografía de tórax Si es positiva, TC de tórax y biopsia broncoscópica | |
*Indica causas raras de tos. | ||
†Cabe destacar que las infecciones faríngeas estreptocócicas pueden no causar tos. | ||
‡ También causa de tos subaguda. | ||
§ Véase tabla . | ||
ACE = enzima convertidora de angiotensina; CT = tomografía computarizada; PCR = reacción en cadena de la polimerasa; TB = tuberculosis; TNF = factor de necrosis tumoral; URI = infección respiratoria superior. | ||
Referencia general
1. Irwin RS, Madison JM: Unexplained or Refractory Chronic Cough in Adults. N Engl J Med 392(12):1203–1214, 2025. doi:10.1056/NEJMra2309906
Fisiopatología de la tos
La tos suele ser una respuesta fisiológica normal ante ciertos desencadenantes (p. ej., contaminantes inhalados, aire frío y seco, alérgenos, material particulado fino). Las vías neuronales activadas por la tos forman un arco reflejo complejo que abarca vías aferentes (sensitivas), centrales (cerebrales) y eferentes (motoras) (1). Un bucle de retroalimentación multidireccional, mediado a través de la red respiratoria del tronco encefálico, también llamado centro de la tos, probablemente influya en las ramas aferentes y eferentes. La tos puede ser voluntaria o involuntaria.
La tos crónica puede deberse a la activación de innumerables receptores en el cuerpo (2). Algunos receptores clave implicados son los receptores purinérgicos P2X3, el receptor del potencial transitorio vaniloide 1 (TRPV1), el receptor del potencial transitorio anquirina 1 (TRPA1), canales iónicos sensibles a ácidos (ASIC), receptores de bradicinina B2, receptores de prostaglandinas y receptores de neurocinina-1 (NK1).
Referencias de fisiopatología
1. Canning BJ, Chang AB, Bolser DC, et al: Anatomy and neurophysiology of cough: CHEST Guideline and Expert Panel report. Chest 146(6):1633–1648, 2014. doi:10.1378/chest.14-1481
2. Smith JA, Woodcock A. Chronic Cough. N Engl J Med 2016;375(16):1544-1551. doi:10.1056/NEJMcp1414215
Evaluación de la tos
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe interrogarse acerca del inicio, duración y las características de la tos (p. ej., si es seca o produce esputo o sangre y si se acompaña de disnea, dolor torácico o ambos). Preguntar acerca de los factores desencadenantes (p. ej., aire frío, olores fuertes) y el momento en el que aparece la tos puede ser revelador (p. ej., la tos que ocurre principalmente cuando el paciente está recostado puede sugerir reflujo gastroesofágico o insuficiencia cardíaca como causa).
Revisión de aparatos y sistemas debe buscar síntomas derivados de posibles causas, incluyendo rinorrea, goteo postnasal y dolor de garganta (infección de las vías respiratorias superiores); fiebre, escalofríos y dolor torácico pleurítico (neumonía); sudoración nocturna y pérdida de peso (tumor, tuberculosis); pirosis (reflujo gastroesofágico); y disfagia o episodios de ahogo al comer o beber (aspiración).
Antecedentes personales deben registrarse infecciones respiratorias recientes (es decir, en 1 a 2 meses anteriores); antecedentes de alergias, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y enfermedad por reflujo gastroesofágico; factores de riesgo para (o conocidos) tuberculosis o infección por VIH; y antecedentes de tabaquismo. Los antecedentes farmacológicos deben señalar específicamente el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Debe interrogarse a los pacientes con tos crónica acerca de la exposición a posibles irritantes o alérgenos respiratorios, exposiciones ocupacionales y viajes o residencia en regiones con enfermedad micótica endémica. También se debe preguntar a los pacientes si la tos es estacional o continua.
Examen físico
Debe enfocarse en los signos vitales para determinar la presencia de taquipnea, hipoxia y fiebre.
En el examen general deben buscarse signos de dificultad respiratoria y enfermedad crónica (p. ej., consunción, letargo).
El examen de la nariz y la garganta debe enfocarse en el aspecto de la mucosa nasal (p. ej., color, congestión) y la presencia de secreciones (externa o en la parte posterior de la faringe). Deben examinarse los oídos para identificar cuerpos extraños, tumores o signos de infección.
Deben inspeccionarse y palparse las regiones cervical y supraclavicular para detectar adenopatías.
Se debe realizar un examen pulmonar completo que incluya sobre todo la entrada y la salida adecuadas de aire, la simetría de los ruidos respiratorios y la presencia de rales crepitantes, sibilancias (difusas o localizadas) o ambos. Deben buscarse signos de consolidación (p. ej., disminución de los ruidos respiratorios, egofonía, matidez a la percusión).
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Disnea
Hemoptisis
Pérdida de peso
Fiebre persistente
Factores de riesgo para tuberculosis o infección por VIH
Interpretación de los hallazgos
Algunos hallazgos apuntan a diagnósticos particulares (véase tabla ) (1).
Otros hallazgos importantes son menos específicos. Por ejemplo, el color (p. ej., amarillo, verde) y la viscosidad del esputo no ayudan a diferenciar las causas bacterianas de otras. Las sibilancias pueden ocurrir con varias causas (p. ej., asma o insuficiencia cardíaca).
La hemoptisis en pequeñas cantidades puede aparecer con la tos intensa de muchas etiologías, aunque las hemoptisis más graves sugieren bronquitis, bronquiectasias, tuberculosis o cáncer primario de pulmón.
La fiebre, la sudoración nocturna y la pérdida de peso pueden aparecer en muchas infecciones crónicas, así como en el cáncer.
Estudios complementarios
Se debe realizar oximetría de pulso y radiografía de tórax en pacientes con hallazgos que representan signos de alarma como disnea o hemoptisis y pacientes en quienes la sospecha de neumonía u otra enfermedad del parénquima pulmonar es elevada. Se debe realizar una radiografía de tórax y pruebas para detectar la infección tuberculosa y por VIH en pacientes con pérdida de peso o factores de riesgo para esas infecciones.
En muchos pacientes sin signos de alarma, los médicos pueden basar el diagnóstico en la anamnesis y los hallazgos del examen físico y comenzar el tratamiento sin realizar estudios complementarios. Para los pacientes sin una causa clara pero sin hallazgos de alerta, muchos clínicos comienzan empíricamente el tratamiento para goteo posnasal (p. ej., antihistamínicos, sprays nasales de glucocorticoides o sprays nasales anticolinérgicos), hiperreactividad de las vías respiratorias (p. ej., agonista beta-adrenérgico de acción corta y/o corticosteroide inhalado [glucocorticoide]) o enfermedad de reflujo gastroesofágico (p. ej., inhibidores de la bomba de protones, bloqueadores H2). Usualmente, una respuesta clínica adecuada a estas intervenciones descarta la necesidad de una evaluación ulterior.
Debe realizarse una radiografía de tórax en los pacientes con tos crónica en quienes el tratamiento presuntivo es ineficaz. Si los hallazgos radiológicos no son significativos, muchos médicos realizan pruebas secuenciales para asma (pruebas de la función pulmonar con prueba de provocación con metacolina si la espirometría convencional es normal), enfermedad de los senos (TC de senos) y reflujo gastroesofágico (monitorización del pH esofágico).
El cultivo de esputo es útil para los pacientes con una posible infección lenta o silenciosa, como la tos ferina, la tuberculosis o las infecciones micobacterianas no tuberculosas.
Debe indicarse una TC de tórax y tal vez una broncoscopia en pacientes en quienes se sospecha cáncer de pulmón u otro tumor bronquial (p. ej., aquellos con un antecedente de tabaquismo de larga duración, signos generales inespecíficos) y en quienes fracasó el tratamiento empírico y presentan hallazgos no concluyentes en los estudios complementarios preliminares.
Referencia de la evaluación
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Tratamiento de la tos
El tratamiento debe estar dirigido a la causa de base (1).
Hay poca evidencia que apoye el uso de antitusivos o agentes mucolíticos. La tos es un mecanismo importante para eliminar las secreciones de las vías aéreas y colabora en la recuperación de las infecciones respiratorias. Por lo tanto, se aconseja precaución al prescribir antitusígenos, reservándolos principalmente para pacientes con infecciones de las vías aéreas superiores o aquellos cuya tos persiste a pesar del tratamiento de la enfermedad subyacente. Los antitusígenos pueden ayudar a algunos pacientes con tos crónica que tienen un reflejo o un componente psicógenoo que desarrollan lesiones de la mucosa bronquial.
Los antitusivos deprimen el centro bulbar de la tos (dextrometorfano y codeína) o anestesian los receptores de distensión de las fibras aferentes vagales de los bronquios y los alvéolos (benzonatato). El dextrometorfano, un análogo del opiáceo levorfanol, es eficaz en la forma de comprimidos o de jarabe. La codeína tiene efecto antitusivo, analgésico y sedante, pero la dependencia es un problema y tiene efectos adversos frecuentes como náuseas, vómitos, estreñimiento y tolerancia. Otros opiáceos (hidrocodona, hidromorfona, metadona, morfina) tienen propiedades antitusivas, si bien se trata de no usarlos por su elevado potencial de dependencia y abuso. El benzonatato, un análogo de la tetracaína, está disponible en cápsulas rellenas de líquido.
Se considera que los expectorantes disminuyen la viscosidad y facilitan la expectoración (expulsión) de secreciones, pero su beneficio es limitado, si lo hay, en la mayoría de las circunstancias. La guaifenesina se utiliza con mayor frecuencia porque no tiene efectos adversos graves, pero existen varios expectorantes, como la bromhexina, y las soluciones saturadas de yoduro de potasio (SSKI). Los expectorantes en aerosol, como la acetilcisteína, la DNasa (dornasa alfa) y la solución fisiológica hipertónica suelen reservarse para el tratamiento intrahospitalario de la tos en pacientes con bronquiectasias o fibrosis quística. Asegurar la hidratación adecuada puede facilitar la expectoración, al igual que la inhalación de vapor, aunque faltan ensayos aleatorizados sobre su eficacia.
Los tratamientos tópicos, como gotas o jarabes (demulcentes) a base de acacia, regaliz, glicerina, miel y cerezo silvestre, son calmantes locales y tal vez emocionales, pero su uso no está respaldado por la evidencia científica.
Los protusivos, que estimulan la tos, están indicados para trastornos como la fibrosis quística y las bronquiectasias, en las se considera que la tos productiva es importante para la limpieza de la vía aérea y la conservación de la función pulmonar. La DNasa (p. ej., dornasa alfa) o la solución fisiológica hipertónica se administran junto con la fisioterapia de tórax y el drenaje postural para favorecer la tos y la expectoración. Este método es beneficioso en la fibrosis quística, pero no en la mayoría de otras causas de tos crónica.
Los broncodilatadores, como el salbutamol (albuterol) y el ipratropio o los corticosteroides inhalados (glucocorticoides), pueden ser eficaces para la tos después de una infección de las vías respiratorias superiores y en la variante tusígena del asma.
Los neuromoduladores (p. ej., gabapentina, pregabalina) se consideran opciones de tratamiento para la tos crónica refractaria (2, 3).
Múltiples agentes novedosos (p. ej., antagonistas de receptores P2X3, antagonistas de neurocinina-1) para tratar la tos crónica refractaria se están estudiando a medida que se caracteriza mejor la neurobiología del reflejo de la tos (4).
Referencias del tratamiento
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1):1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
2. Ryan NM, Birring SS, Gibson PG: Gabapentin for refractory chronic cough: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 380(9853):1583–1589, 2012. doi:10.1016/S0140-6736(12)60776-4
3. Vertigan AE, Kapela SL, Ryan NM, Birring SS, McElduff P, Gibson PG: Pregabalin and Speech Pathology Combination Therapy for Refractory Chronic Cough: A Randomized Controlled Trial. Chest 149(3):639–648, 2016. doi:10.1378/chest.15-1271
4. Smith JA: The Therapeutic Landscape in Chronic Cough. Lung 202(1):5–16, 2024. doi:10.1007/s00408-023-00666-y
Conceptos clave
Signos de peligro son la dificultad respiratoria, la fiebre crónica, la pérdida de peso y la hemoptisis.
El diagnóstico clínico suele ser adecuado.
Debe recordarse el reflujo gastroesofágico oculto como una causa posible.
Los antitusivos y expectorantes deben utilizarse selectivamente; los neuromoduladores pueden añadirse en casos crónicos de tos refractaria.
