La insuficiencia cardíaca derecha se define como el síndrome clínico de congestión venosa sistémica con o sin bajo gasto cardíaco, secundaria a disfunción del ventrículo derecho. La causa más común de insuficiencia del ventrículo derecho es el aumento de la poscarga causado por insuficiencia cardíaca izquierda. El cor pulmonale es la dilatación del ventrículo derecho (VD) y posible insuficiencia secundaria a un trastorno pulmonar que causa hipertensión de la arteria pulmonar. Sus manifestaciones incluyen edema periférico, distensión de las venas del cuello, hepatomegalia y latido paraesternal. El diagnóstico de insuficiencia del ventrículo derecho es clínico y mediante ecocardiografía e IRM cardíaca. El tratamiento está destinado a la causa.
Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca derecha
La insuficiencia del ventrículo derecho o de las cavidades cardíacas derechas es la incapacidad del lado derecho del corazón para bombear sangre adecuadamente a través de la vasculatura pulmonar a una presión venosa central normal. La insuficiencia cardíaca derecha a menudo implica disfunción sistólica del ventrículo derecho, dilatación o ambas. En caso de insuficiencia del ventrículo derecho secundaria a insuficiencia cardíaca izquierda, la presión de llenado elevada del corazón izquierdo se transmite de forma retrógrada a través de la vasculatura pulmonar, resultando en hipertensión pulmonar y sobrecarga de presión del ventrículo derecho, que puede exacerbarse por el desarrollo de insuficiencia tricuspídea. La insuficiencia tricuspídea suele ser funcional en el contexto del agrandamiento del ventrículo derecho o del agrandamiento de la aurícula derecha, a menudo exacerbada por la presencia de fibrilación auricular. La apnea del sueño es frecuente en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, particularmente la apnea del sueño central. La presencia de apnea del sueño tanto central como obstructiva puede exacerbar la insuficiencia cardíaca derecha.
Cor pulmonale
La cardiopatía pulmonar es la insuficiencia del ventrículo derecho causada por hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad pulmonar, que puede incluir:
Pérdida de los lechos capilares (p. ej., debido a cambios enfisematosos asociados con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o a trombosis en la embolia pulmonar)
Vasoconstricción causada por hipoxia, hipercapnia o ambos
Aumento de la presión alveolar (p. ej., en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, durante la asistencia respiratoria mecánica)
Hipertrofia de la media de las arteriolas (con frecuencia, en respuesta a la hipertensión pulmonar provocada por otros mecanismos)
La hipertensión pulmonar aumenta la poscarga del ventrículo derecho, lo que a su vez desencadena una cascada de eventos similar a la hallada en la insuficiencia ventricular izquierda, con aumento de la presión de fin de diástole y de la presión venosa central e hipertrofia y dilatación ventricular. Las demandas sobre el ventrículo derecho pueden intensificarse si aumenta la viscosidad de la sangre en pacientes con policitemia inducida por hipoxia. Rara vez una insuficiencia ventricular derecha afecta al ventrículo izquierdo si un tabique disfuncional protruye en el ventrículo izquierdo, interfiere sobre el llenado y, en consecuencia, causa disfunción diastólica.
La cor pulmonale es el resultado de una enfermedad de los pulmones o sus vasos y no incluye los casos de aumento de tamaño del ventrículo derecho generados por insuficiencia ventrícular izquierda, cardiopatía congénita (p. ej., comunicación interventricular) o valvulopatía adquirida. La cor pulmonale suele ser crónica, pero también puede ser aguda y reversible. La hipertensión pulmonar primaria (es decir, no causada por una enfermedad pulmonar o cardíaca) se describe en otra sección de este libro.
Etiología de la insuficiencia cardíaca derecha y del cor pulmonale
La causa más común de insuficiencia cardíaca derecha es la insuficiencia cardíaca izquierda (1). La insuficiencia cardíaca derecha aislada puede ser causada por enfermedad valvular congénita o adquirida del lado derecho, infarto de miocardio del lado derecho, miocardiopatía restrictiva, enfermedad pericárdica, miocardiopatía específica del corazón derecho como miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, o apnea obstructiva del sueño.
Cor pulmonale
La cardiopatía pulmonar aguda se debe a varias causas. La cardiopatía pulmonar crónica suele ser secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva crónica, aunque se informaron algunas causas menos frecuentes (véase tabla ). En los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, una exacerbación aguda o una infección pulmonar pueden provocar una sobrecarga del ventrículo derecho. En la cardiopatía pulmonar crónica, aumenta el riesgo de tromboembolia venosa.
Causas de cor pulmonale
Agudeza | Trastorno |
|---|---|
Aguda | Embolia pulmonar masiva Lesión inducida por la ventilación mecánica (con mayor frecuencia en pacientes con SDRA) |
Crónica | Enfermedad pulmonar obstructiva crónica* Pérdida extensa de tejido pulmonar debido a cirugía o a un traumatismo Embolia pulmonar crónica no resuelta Enfermedades venooclusivas pulmonares Fibrosis pulmonar intersticial Cifoescoliosis Obesidad con hipoventilación alveolar Enfermedades neuromusculares que comprometen los músculos respiratorios Hipotensión alveolar idiopática |
*La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la causa más frecuente de cor pulmonale crónica. | |
SDRA = síndrome de dificultad respiratoria aguda. | |
Referencia de la etiología
1. Ezekowitz JA, O'Meara E, McDonald MA, et al. 2017 Comprehensive Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Heart Failure. Can J Cardiol. 2017;33(11):1342-1433. doi:10.1016/j.cjca.2017.08.022
Signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca derecha y del cor pulmonale
En la insuficiencia ventricular derecha, los síntomas más frecuentes son el edema periférico y la fatiga. A veces los pacientes perciben una sensación de plenitud abdominal o en el cuello. La congestión hepática puede causar molestias en el cuadrante superior derecho del abdomen y la congestión gástrica e intestinal puede provocar saciedad temprana, anorexia y distensión abdominal.
Entre los síntomas menos específicos de la insuficiencia cardíaca, pueden mencionarse los miembros fríos, los mareos posturales, la nocturia y la oliguria diurna. En los pacientes con insuficiencia biventricular grave, puede identificarse consunción de los músculos esqueléticos, que puede reflejar cierta falta de uso pero también un aumento del catabolismo asociado con la mayor producción de citocinas. La pérdida significativa de peso (caquexia cardíaca) constituye un signo ominoso que se asocia con una tasa de mortalidad elevada.
En los ancianos, la presentación puede ser atípica, con confusión, delirio, caídas, deterioro funcional súbito, incontinencia urinaria nocturna o trastornos del sueño. El compromiso cognitivo y la depresión coexistentes también pueden influir sobre la evaluación y el tratamiento y pueden empeorar como resultado de la insuficiencia cardíaca.
Los signos de insuficiencia del ventrículo derecho incluyen:
Edema periférico no doloroso que se deprime a la compresión (la presión digital deja huellas visibles y palpables, a veces bastante profundas) en los pies y los tobillos
Hígado agrandado y a veces pulsátil palpable por debajo del borde costal derecho
Distensión abdominal y ascitis
Elevación visible de la presión venosa yugular, a veces con grandes a o v ondas que son visibles incluso cuando el paciente está sentado o de pie (véase figura )
En los casos graves de insuficiencia cardíaca, el edema periférico puede extenderse a los muslos o incluso hasta el sacro, el escroto, la pared abdominal inferior, y en ocasiones, incluso hasta regiones corporales superiores. El edema masivo en varias áreas simultáneamente se denomina anasarca. El edema puede ser asimétrico si el paciente se recuesta sobre un lado la mayor parte del tiempo.
Las ondas v grandes en las venas yugulares suelen indicar una insuficiencia tricuspídea significativa que a menudo está presente en la insuficiencia del ventrículo derecho. Un aumento paradójico de la presión venosa yugular durante la inspiración (signo de Kussmaul) indica deterioro del llenado ventricular derecho y puede observarse en la insuficiencia grave del ventrículo derecho, así como en la miocardiopatía restrictiva, la pericarditis constrictiva y la insuficiencia tricúspidea grave.
En presencia de congestión hepática, la palpación del hígado puede revelar hepatomegalia o dolor y puede detectarse reflujo hepatoyugular o abdómino-yugular (véase Introducción al abordaje del paciente cardíaco). La palpación precordial puede detectar un latido paraesternal izquierdo asociado con la dilatación del ventrículo derecho; en la auscultación, puede hallarse un soplo de insuficiencia tricuspídea o el tercer ruido cardíaco (S3) del ventrículo derecho a lo largo del borde esternal izquierdo. Ambos hallazgos se acentúan durante la inspiración.
Cor pulmonale
En un principio, la cardiopatía pulmonar es asintomática, aunque los pacientes en general presentan síntomas significativos (p. ej., disnea, fatiga durante el ejercicio) por la enfermedad pulmonar subyacente. A medida que avanza la enfermedad, la presión en el ventrículo derecho aumenta y los signos hallados en el examen físico suelen consistir en latido sistólico paraesternal izquierdo, componente pulmonar fuerte del segundo ruido cardíaco (S2) y soplos de insuficiencia tricuspídea y pulmonar funcional. Más adelante, puede auscultarse un ritmo de galope del ventrículo derecho (tercero [S3] y cuarto [S4] ruidos) que se incrementa durante la inspiración, además de distensión de las venas yugulares (con una onda a dominante salvo en presencia de insuficiencia tricuspídea), hepatomegalia y edema de los miembros inferiores.
Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca derecha y del cor pulmonale
Sospecha clínica
Ecocardiografía y resonancia magnética cardiaca
Electrocardiograma
Medición de los niveles de péptidos natriuréticos
A veces, cateterismo cardíaco derecho
La insuficiencia del ventrículo derecho es un diagnóstico clínico, compuesto por síntomas que lo avalan y hallazgos en el examen físico. Los estudios de diagnóstico por imágenes cardíacos, en particular la ecocardiografía y la resonancia magnética cardíaca, se utilizan para confirmar la disfunción del ventrículo derecho, incluida la dilatación y la alteración de la función sistólica. Ambas modalidades de diagnóstico por imágenes pueden identificar anomalías estructurales, funcionales y congénitas previamente no diagnosticadas. El agrandamiento auricular derecho y la insuficiencia funcional de la válvula tricúspide también son hallazgos que respaldan el diagnóstico.
La ecocardiografía puede evaluar la presión sistólica del ventrículo derecho, pero a menudo es limitada técnicamente por el trastorno pulmonar; la IRM cardíaca puede evaluar cuantitativamente el tamaño y función del ventrículo derecho. Puede ser necesario un cateterismo cardíaco derecho para confirmar la enfermedad. La electrocardiografía puede identificar arritmias así como hallazgos sutiles de hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho y dilatación auricular o ventricular derecha. La medición del péptido natriurético tipo B (BNP) o los niveles de proBNP N-terminal (NT-pro-BNP) pueden apoyar el diagnóstico de insuficiencia cardíaca y permitir el control de la respuesta clínica a lo largo del tiempo.
Cor pulmonale
Debe sospecharse una cardiopatía pulmonar en todos los pacientes que presentan una de sus causas. La radiografía de tórax muestra un aumento del tamaño del ventrículo derecho y la porción proximal de la arteria pulmonar con atenuación de la arteria distal. Las evidencias electrocardiográficas compatibles con hipertrofia del ventrículo derecho (p. ej., desviación del eje a la derecha, onda QR en la derivación V1, y onda R dominante en las derivaciones V1 a V3) se correlacionan bien con el grado de hipertensión pulmonar. No obstante, dado que la hiperinsuflación pulmonar y las bullas asociadas con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden realinear el corazón, el examen físico, las radiografías y el ECG pueden ser relativamente insensibles.
Vista longitudinal corta que muestra un ventrículo derecho muy aumentado de tamaño con hipertrofia del ventrículo derecho. La inclinación anormal del tabique interventricular hacia el ventrículo izquierdo da una configuración en D característica del ventrículo izquierdo, lo que es compatible con una sobrecarga de volumen y presión en el ventrículo derecho.
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Tratamiento de la insuficiencia cardíaca derecha y del cor pulmonale
Tratamiento de la causa
El tratamiento de la insuficiencia del ventrículo derecho consiste en identificar y tratar la causa subyacente. Cuando la causa es insuficiencia cardíaca izquierda, se aplican las estrategias de tratamiento basadas en guías para la insuficiencia cardíaca izquierda. La hipertensión arterial pulmonar, la cardiopatía congénita, la cardiopatía valvular adquirida, la enfermedad pericárdica, la miocardiopatía y otras causas se tratan de acuerdo con el patrón de referencia de atención.
En pacientes con enfermedad aguda o crítica, se considera fundamental la vigilancia estrecha de la precarga, así como de la poscarga y la contractilidad (1). La diuresis controlada, el soporte inotrópico con agentes como milrinona y la vasodilatación pulmonar (en ausencia de contraindicaciones) pueden ser útiles.
Los síntomas pueden controlarse con diuréticos de asa. De lo contrario, no hay terapias farmacológicas dirigidas basadas en evidencia u otras formas de terapias (2).
Si el edema periférico está presente de forma crónica, los diuréticos pueden parecer apropiados, pero deben usarse con cautela porque pequeñas disminuciones en la precarga pueden resultar en hipotensión. Los vasodilatadores pulmonares (p. ej., hidralazina, bloqueadores de canales de calcio, óxido nitroso, análogos de prostaciclina, inhibidores de fosfodiesterasa), aunque beneficiosos en pacientes seleccionados con hipertensión arterial pulmonar del Grupo 1 (primaria), generalmente no son efectivos para otras causas de cor pulmonale. Los agentes intravenosos o inhalatorios a veces se utilizan en el entorno agudo en ausencia de disfunción cardíaca izquierda. El bosentán, un bloqueante de los receptores de endotelina, también puede ser beneficioso para los pacientes con hipertensión pulmonar primaria, pero su aplicación no está bien estudiado en pacientes con cardiopatía pulmonar. La digoxina puede usarse empíricamente; sin embargo, se carece de evidencia en ausencia de disfunción del ventrículo izquierdo.
Las arritmias también deben ser manejadas.
Véase Medicamentos para la insuficiencia cardíaca para obtener información más detallada sobre clases de medicamentos específicas.
Cor pulmonale
El tratamiento de la cardiopatía pulmonar es difícil; se centra en la causa (véase tabla ), en particular en el alivio o la moderación de la hipoxia. La identificación y el tratamiento temprano son importantes y deben llevarse a cabo antes de que los cambios estructurales sean irreversibles.
Las terapias específicas para la hipertensión arterial pulmonar, incluidos los vasodilatadores pulmonares, no suelen estar indicadas para la cardiopatía pulmonar debido a enfermedad pulmonar crónica, aunque pueden desempeñar un papel en casos graves (3).
Referencias del tratamiento
1. Houston BA, Brittain EL, Tedford RJ. Right Ventricular Failure. N Engl J Med. 2023;388(12):1111-1125. doi:10.1056/NEJMra2207410
2. Ezekowitz JA, O'Meara E, McDonald MA, et al. 2017 Comprehensive Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Heart Failure. Can J Cardiol. 2017;33(11):1342-1433. doi:10.1016/j.cjca.2017.08.022
3. Blanco I, Hernández-González F, García A, Torres-Castro R, Barberà JA. Management of Pulmonary Hypertension Associated with Chronic Lung Disease. Semin Respir Crit Care Med. 2023;44(6):826-839. doi:10.1055/s-0043-1770121
Conceptos clave
El diagnóstico usualmente requiere ecocardiografía o gammagrafía, y en ocasiones, cateterismo cardíaco derecho.
La identificación y el tratamiento temprano de la causa son importantes y deben llevarse a cabo antes de que los cambios cardíacos estructurales sean irreversibles.
Los diuréticos de asa se utilizan con cautela en pacientes con síntomas o edema periférico.
La cardiopatía pulmonar es el agrandamiento y posible insuficiencia del ventrículo derecho como resultado de una enfermedad pulmonar que provoca hipertensión arterial pulmonar.
La cardiopatía pulmonar en sí suele ser asintomática, pero los hallazgos físicos comunes incluyen una elevación paraesternal izquierda en la sístole, un componente pulmonar alto de S2, soplos funcionales de insuficiencia tricuspídea y pulmonar, y más tarde, distensión de las venas yugulares, hepatomegalia y edema de los miembros inferiores.
