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Evaluación del paciente odontológico

Por

Rosalyn Sulyanto

, DMD, MS, Boston Children's Hospital

Última modificación del contenido nov. 2018
Información: para pacientes
Recursos de temas

Los primeros exámenes odontológicos de rutina deben realizarse a la edad de 1 año o cuando brotan los primeros dientes. Las evaluaciones posteriores deben realizarse en intervalos de cada 6 meses o cuando aparezcan síntomas. El examen de la boca es parte de todo examen físico general. En muchas enfermedades sistémicas, los hallazgos bucales son singulares, a veces patognomónicos, y pueden ser el primer signo de enfermedad (véase tabla Hallazgos bucales de enfermedades sistémicas Hallazgos bucales de enfermedades sistémicas En la boca y las estructuras adyacentes, pueden encontrarse signos que sugieran una enfermedad sistémica (véase Introducción a la aproximación al paciente odontológico y tabla Hallazgos bucales... obtenga más información ). El cáncer de boca Carcinoma epidermoide bucal El cáncer oral se refiere al cáncer que se produce entre el borde bermellón de los labios y la unión de los paladares duro y blando o el tercio posterior de la lengua. En más del 95% de los... obtenga más información Carcinoma epidermoide bucal puede detectarse en un estadio temprano.

Anamnesis

Síntomas odontológicos importantes son sangrado, dolor, maloclusión Maloclusión La maloclusión es el contacto anormal entre los dientes maxilares y mandibulares. (Véase también Evaluación del paciente odontológico). Esta fotografía muestra una mala alineación entre los... obtenga más información Maloclusión , proliferaciones nuevas, entumecimiento o parestesias, y problemas en la masticación (véase tabla Algunas causas posibles de síntomas bucales Algunas causas posibles de síntomas bucales Los primeros exámenes odontológicos de rutina deben realizarse a la edad de 1 año o cuando brotan los primeros dientes. Las evaluaciones posteriores deben realizarse en intervalos de cada 6... obtenga más información Algunas causas posibles de síntomas bucales ); Los síntomas odontológicos de larga evolución pueden deteriorar la ingesta y producir una consiguiente pérdida de peso. La información general incluye el uso de alcohol Intoxicación y abstinencia alcóholica El alcohol (etanol) es un depresor del sistema nervioso central. Grandes cantidades consumidas rápidamente pueden causar depresión respiratoria, coma y muerte. Grandes cantidad consumidas durante... obtenga más información o tabaco Tabaco El tabaquismo es un serio problema de la salud individual y pública. La dependencia se desarrolla rápidamente. Las consecuencias graves incluyen la muerte prematura y la morbilidad causada por... obtenga más información (los principales factores de riesgo para el cáncer de cabeza y cuello) Generalidades sobre los tumores de la cabeza y el cuello El cáncer de cabeza y cuello se desarrolla en casi 65.000 personas en los Estados Unidos cada año. Salvo en el caso de la piel y la glándula tiroides, > 90% de los cánceres de la cabeza y el... obtenga más información y síntomas sistémicos, como fiebre y pérdida de peso.

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Examen físico

Una inspección completa requiere una buena iluminación, un abatelenguas, guantes y un paquete de gasas. Las dentaduras postizas (parciales o completas) deben retirarse para ver los tejidos blandos debajo de ellas.

La mayoría de los médicos utilizan una lámina frontal montada en la frente. Sin embargo, como la luz no puede alinearse correctamente con el eje de visión, es difícil evitar las sombras en áreas estrechas. Se obtiene mejor iluminación con un espejo convexo montado en la cabeza; el médico mira a través de un orificio en el centro del espejo, de modo que la iluminación siempre coincide con el eje visual. El fotóforo refleja la luz desde una fuente (cualquier luz de bombillo) colocada detrás del paciente y ligeramente a un lado; el método requiere práctica para poder ser usado con eficacia.

La cara

En principio, el examinador mira la cara en busca de asimetrías, masas o lesiones en la piel. Un ligera asimetría facial es universal, pero las asimetrías marcadas pueden indicar un trastorno subyacente, congénito o adquirido (véase tabla Algunos trastornos de la región bucal según el sitio principal afectado Algunos trastornos de la región bucal según el sitio principal afectado Los primeros exámenes odontológicos de rutina deben realizarse a la edad de 1 año o cuando brotan los primeros dientes. Las evaluaciones posteriores deben realizarse en intervalos de cada 6... obtenga más información Algunos trastornos de la región bucal según el sitio principal afectado ).

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El diente

Se inspeccionan los dientes, su forma, su alineación, sus defectos, la movilidad, el color y la presencia de placas adherentes, material blanco (bacterias muertas, restos de comida, células epiteliales descamadas) y cálculos (tártaro).

Los dientes se golpean suavemente con un abatelengua o un espejo dental en busca de dolor (sensibilidad a la percusión). El dolor a la percusión sugiere una caries Caries Las caries son la degradación de una parte de los dientes. Los síntomas (dolor espontáneo y al tacto) aparecen tardíamente. El diagnóstico se basa en la inspección, la palpación de la superficie... obtenga más información Caries (la caries dental) profunda que ha causado una necrosis pulpar con un absceso periapical o una enfermedad periodontal grave. La sensibilidad a la percusión o el dolor al morder también pueden indicar una fractura incompleta (en tallo verde) de un diente. La percusión dolorosa en varios dientes maxilares adyacentes puede deberse a una sinusitis maxilar. El dolor a la palpación alrededor de las raíces dentarias también puede indicar abscesos.

Lapresencia de dientes flojos puede indicar una enfermedad periodontal Periodontitis La periodontitis es una enfermedad oral inflamatoria crónica que destruye progresivamente el aparato de soporte dental. En general, se manifiesta con empeoramiento de una gingivitis, y luego... obtenga más información Periodontitis grave, pero también puede ser causada por el bruxismo Bruxismo El bruxismo es apretar o rechinar los dientes. El bruxismo puede erosionar y finalmente desgastar el esmalte y la dentina en las coronas de los dientes, puede dañar coronas dentales metálicas... obtenga más información (rechinar los dientes) o por daños debidos a traumatismos que lesionan los tejidos periodontales. Rara vez, los dientes se aflojan cuando el hueso alveolar se erosiona por una masa subyacente (p. ej., un ameloblastoma, un granuloma eosinofílico). Un tumor o una enfermedad sistémica que provocan pérdida del hueso alveolar (p. ej., diabetes mellitus, hiperparatiroidismo, osteoporosis, síndrome de Cushing) deben investigarse cuando los dientes están flojos pero no hay placa ni cálculos.

Un cálculo es una placa bacteriana mineralizada–una acumulación de bacterias, residuos de comidas, saliva y moco con sales de fosfato y calcio. Después de limpiar un diente, una película de mucopolisacáridos se deposita casi inmediatamente. Después de 24 h, la colonización bacteriana se convierte en placa. Después de 72 h, la placa comienza a calcificarse y se convierte en un cálculo. Cuando están presentes, los cálculos se depositan en la superficie lingual (o interna) de los dientes mandibulares anteriores cerca de los orificios de los conductos submaxilares y sublinguales (conductos de Wharton) y en las superficies yugales (mejillas) de los molares maxilares cerca de los orificios de las parótidas (conductos de Stensen).

El desgaste de los dientes puede deberse a la exposición al ácido gástrico debido a reflujo gastroesofágico Reflujo gastroesofágico La incompetenccia del esfínter esofágico inferior permite el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago, con el consiguiente dolor urente. El reflujo prolongado puede causar esofagitis,... obtenga más información Reflujo gastroesofágico grave (erosión), a la acción mecánica (abrasión) producida por el bruxismo Bruxismo El bruxismo es apretar o rechinar los dientes. El bruxismo puede erosionar y finalmente desgastar el esmalte y la dentina en las coronas de los dientes, puede dañar coronas dentales metálicas... obtenga más información o al roce de una corona de porcelana contra el esmalte opuesto (la porcelana es más dura que el esmalte) o al envejecimiento. El desgaste hace que la masticación sea menos efectiva y que los dientes no cariados duelan cuando el esmalte desgastado deja expuesta la dentina suyacente. La dentina es sensible al tacto y a los cambios de temperatura. Un dentista puede desensibilizar el diente y restablecer la anatomía colocando coronas sobre la pieza defectuosa. En casos menores de sensibilidad, la raíz expuesta puede desensibilizarse aplicando flúor o agentes desensibilizantes.

Los dientes deformados pueden indicar trastornos evolutivos o endocrinos. En el síndrome de Down, los dientes son pequeños, a veces con agenesia de los incisivos o premolares y laterales incisivos inferiores con forma cónica. En la sífilis congénita, los incisivos pueden ser pequeños en el tercio incisal, lo que le da forma de un destornillador o una clavija con una muesca en el centro del reborde incisal (incisivos de Hutchinson), y el primer molar es pequeño, con una reducida superficie oclusal y un esmalte hipoplásico, lobulado áspero (moriforme). En la displasia ectodérmica, los dientes faltan o son cónicos, por lo que se necesitan dentaduras postizas desde la niñez.

La dentinogénesis imperfecta, un trastorno autosómico dominante, produce una dentina anormal de color azulada y opalescente, y no acojina adecuadamente al esmalte. Tales dientes no pueden soportar el estrés oclusal y se desgastan rápido.

Las personas con enanismo hipogonadotrófico o con hipoparatiroidismo congénito tienen raíces dentales pequeñas; las personas con gigantismo tienen raíces grandes. La acromegalia produce un exceso de cemento en las raíces y agrandamiento de la mandíbula y el maxilar, y los dientes pueden estar muy espaciados. La acromegalia también puede causar una mordida abierta, una condición que se produce cuando los incisivos maxilares y mandibulares no entran en contacto al aproximar los maxilares.

Los incisivos laterales congénitamente estrechos aparecen sin una enfermedad sistémica. La ausencia de dientes congénita más común son los terceros molares, seguidos en frecuencia de los incisivos laterales maxilares y de los segundos premolares mandibulares.

Los defectos en el color de los dientes debe distinguirse del oscurecimiento o la coloración amarilla causada por los pigmentos de las comidas, la edad y, más importante, el tabaquismo. Un diente puede ser de color gris debido a una necrosis pulpar, en general por una caries extensa que penetra en la pulpa o por depósito de hemosiderina en la dentina después de un traumatismo, con o sin necrosis pulpar.

Los dientes de los niños pueden estar oscurecidos en forma permanente porque la madre usó tetraciclinas durante la segunda mitad del embarazo o por una odontogénesis imperfecta, específicamente la calcificación de las coronas, que dura hasta los 9 años. Las tetracilinas rara vez causan una anomalia de coloración permanente en los dientes completamente formados de los adultos. Sin embargo, la minociclina oscurece el hueso, y el oscurecimiento puede ser visto en la boca cuando la gingiva y la mucosa son delgadas. Los dientes afectados que fluorescen con diferentes colores bajo la luz ultravioleta son señal de la ingesta de tetraciclinas.

En la porfiria congénita, tanto los dientes temporarios como los permanentes pueden tener una anomalia de coloración rojiza o parda, pero siempre hay una fluorescencia roja por el pigmento depositado en la dentina. La hiperbilirrubinemia congénita provoca una decoloración amarillenta.

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Los defectos en el esmalte dentario puede ser causados por raquitismo, que produce una banda gruesa e irregular en el esmalte. Cualquier enfermedad febril prolongada durante la odontogénesis puede producir una zona estrecha permanente de esmalte calcáreo y lleno de hoyos o simplemente una anomalia de coloración blanca visible después de que el diente nace. Así, la edad a la que la enfermedad se produce y su duración puede estimarse por la localización y la longitud de la banda.

En la esclerosis tuberosa y el síndrome de Angelman también pueden producirse picaduras en el esmalte. La amelogénesis imperfecta, una enfermedad autosómica dominante, provoca una hipoplasia grave del esmalte. Los vómitos crónicos y el reflujo esofágico pueden descalcificar las coronas de los dientes, principalmente en la cara lingual de los dientes de los maxilares anteriores.

Los nadadores que pasan mucho tiempo en piscinas con mucho cloro pueden perder el esmalte en la cara externa facial/yugal de los dientes, especialmente los incisivos maxilares, los caninos y los primeros premolares. Si se ha agregado carbonato de sodio en el agua de la piscina para corregir el pH, aparecen cálculos pardos que pueden eliminarse con el cepillado dental.

La fluorosis produce un esmalte jaspeado y puede aparecer en niños que beben agua que contiene > 1 ppm de flúor durante su desarrollo. La fluorosis depende de la cantidad de flúor ingerido y de la edad del niño durante la exposición. Los cambios en el esmalte varían desde áreas blanquecinas opacas hasta una anomalia de coloración parda en toda la corona, con la superficie áspera. Tales dientes son muy resistentes a las caries.

Boca y cavidad bucal

Se palpan los labios. Con la boca abierta, se examinan la mucosa yugal y vestibular con un abatelenguas; luego, los paladares blando y duro, la úvula y la bucofaringe. Se le pide al paciente que saque la lengua todo lo posible para exponer el dorso y para ver su movilidad hacia los lados y para poder ver la superficie posterolateral. Si un paciente no extiende la lengua lo suficiente para exponer las papilas circunvaladas, el examinador toma la punta con una gasa y tracciona de ella. La lengua se moviliza para ver la superficie ventral y el suelo de la boca. Se examinan las encías y los dientes.

Una distribución anormal de la mucosa queratinizada y no queratinizada exige atención. El tejido queratinizado en áreas normalmente no queratinizadas aparece blanquecino. Esta anormalidad se llama leucoplasia y se requiere una biopsia porque puede ser un trastorno neoplásico o preneoplásico. Más preocupantes son las áreas de mucosa adelgazada. Si estas áreas rojizas, llamadas eritroplasias, tienen más de 2 semanas de evolución, especialmente sobre la cara ventral de la lengua o el suelo de la boca, puede tratarse de una displasia, un carcinoma in situ o un cáncer Carcinoma epidermoide bucal El cáncer oral se refiere al cáncer que se produce entre el borde bermellón de los labios y la unión de los paladares duro y blando o el tercio posterior de la lengua. En más del 95% de los... obtenga más información Carcinoma epidermoide bucal .

El examinador palpa el vestíbulo y el suelo de la boca con las manos enguantadas, incluidas las glándulas sublinguales y submaxilares. Para que la palpación sea menos molesta, el examinador le pide al paciente que relaje su boca y que la mantenga sólo lo suficientemente abierta como para permitir el acceso.

Articulación temporomandibular

La articulación temporomandibular se evalúa buscando las alteraciones mandibulares durante la apertura de la boca y palpando las cabezas de los cóndilos por delante del meato auditivo externo. El examinador debe colocar sus dedos meñiques en los conductos auditivos externos con los pulpejos de los dedos empujando levemente hacia adelante mientras el paciente abre bien la boca y luego la cierra varias veces. Los pacientes también deben poder abrir la boca con comodidad para poder introducir 3 dedos verticalmente entre los incisivos (unos 4 o 5 cm).

Estudios complementarios

En un paciente nuevo o para uno que requiere atención prolongada, el dentista debe tomar radiografías seriadas de toda la boca. Esta serie consiste en 14 a 16 placas periapicales para mostrar las raíces y los huesos, más 4 placas de toda la mordida para detectar caries tempranas entre los dientes posteriores. Las técnicas modernas reducen la exposición a la radiación a niveles casi inexistentes.

En los pacientes con alto riesgo de caries Caries Las caries son la degradación de una parte de los dientes. Los síntomas (dolor espontáneo y al tacto) aparecen tardíamente. El diagnóstico se basa en la inspección, la palpación de la superficie... obtenga más información Caries (es decir, aquellos en que se han detectado caries durante el examen físico, tienen muchos arreglos o han tenido caries a repetición), deben realizarse radiografías de toda la mordida cada 6 a 12 meses. Para todos los demás pacientes, deben tomarse radiografías de toda la boca cada 2 o 3 años.

Una radiografía panorámica proporciona información útil sobre la evolución de los dientes, la presencia de quistes o tumores en la mandíbula y los maxilares, falta congénita de dientes o dientes supernumerarios, la retención de un tercer molar, síndrome de Eagle (menos frecuente) y placas carotídeas.

Información: para pacientes
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