La cirrosis es una fibrosis hepática tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido fibroso denso. Los síntomas podrían no evidenciarse durante varios años y a menudo son inespecíficos (p. ej., anorexia, fatiga, pérdida de peso). Las manifestaciones tardías abarcan hipertensión portal, ascitis, encefalopatía hepática, y, cuando ocurre una descompensación, insuficiencia hepática. Por lo general, el diagnóstico se realiza con imágenes no invasivas, aunque en raras ocasiones se requiere biopsia hepática. El tratamiento implica manejo sintomático y tratamiento de la hepatopatía causal.
La cirrosis fue la duodécima causa principal de muerte en todo el mundo en 2021 (1).
Referencia general
1. GBD 2021 Causes of Death Collaborators. Global burden of 288 causes of death and life expectancy decomposition in 204 countries and territories and 811 subnational locations, 1990-2021: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet. 2024;403(10440):2100-2132. doi:10.1016/S0140-6736(24)00367-2
Etiología de la cirrosis
Las causas de la cirrosis son las mismas que las de la fibrosis (véase la tabla ). En los Estados Unidos, la mayoría de los casos se deben al consumo crónico de alcohol, la hepatitis viral C crónica o la esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH, conocida anteriormente como esteatohepatitis no alcohólica [NASH]) (1). En algunas partes de Asia y África, la cirrosis suele ser consecuencia de la hepatitis B crónica endémica (2). (Véase tabla para obtener información adicional acerca de la hepatitis B y C.) La cirrosis de etiología desconocida (cirrosis criptogénica) se ha vuelto menos frecuente a medida que se identifican muchas causas específicas (p. ej., hepatitis C crónica, esteatohepatitis asociada con disfunción metabólica [MASH]) (3). La lesión de los conductos biliares también puede ocasionar cirrosis, como en la obstrucción mecánica de los conductos biliares, la colangitis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria.
Referencias de la etiología
1. Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of Cirrhosis and Its Complications: A Review. JAMA. 2023;329(18):1589-1602. doi:10.1001/jama.2023.5997
2. Alberts CJ, Clifford GM, Georges D, et al. Worldwide prevalence of hepatitis B virus and hepatitis C virus among patients with cirrhosis at country, region, and global levels: a systematic review. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022;7(8):724-735. doi:10.1016/S2468-1253(22)00050-4
3. Nalbantoglu I, Jain D. Cryptogenic cirrhosis: Old and new perspectives in the era of molecular and genomic medicine. Semin Diagn Pathol. 2019;36(6):389-394. doi: 10.1053/j.semdp.2019.07.003
Fisiopatología de la cirrosis
Hay 2 componentes principales:
Fibrosis hepática
Células hepáticas en vías de regeneración
En respuesta a la lesión y la pérdida, los reguladores del crecimiento inducen el desarrollo de hiperplasia hepatocelular (con proliferación de nódulos regenerativos) y el crecimiento de las arterias (angiogénesis). Entre los reguladores del crecimiento, pueden mencionarse citocinas y factores de crecimiento hepáticos (p. ej., factor de crecimiento epitelial, factor de crecimiento hepatocitario, factor de crecimiento transformante-alfa, factor de necrosis tumoral). La insulina, el glucagón y los patrones del flujo sanguíneo intrahepático determinan la forma en que se desarrollan los nódulos y su localización.
La angiogénesis produce nuevos vasos dentro de la vaina fibrosa que rodea a los nódulos. Estos vasos conectan la arteria hepática y la vena porta con las vénulas hepáticas, de manera que se restituyen las vías circulatorias intrahepáticas. Estos vasos interconectores son capaces de drenar un volumen relativamente bajo de sangre venosa con presión elevada, por lo cual no puede drenarse el volumen sanguíneo normal. Como consecuencia, la presión en la vena porta se eleva. Estas alteraciones en el flujo sanguíneo contribuyen a generar hipertensión portal, que empeora a medida que los nódulos regenerativos comprimen las vénulas hepáticas.
La velocidad de progresión desde fibrosis hasta cirrosis y la morfología de esta última varían de un individuo a otro. Es posible que la razón de estas variaciones sea la magnitud de la exposición al estímulo nocivo y la respuesta de cada individuo.
Complicaciones
La hipertensión portal es la complicación grave más frecuente de la cirrosis y, a su vez, produce complicaciones, como:
Hemorragia digestiva procedente de várices esofágicas, gástricas o rectales y gastropatía hipertensiva portal
Lesión renal aguda (síndrome hepatorrenal)
Hipertensión pulmonar (hipertensión portopulmonar)
Síndrome hepatopulmonar (derivación intrapulmonar)
Coagulopatía
El líquido ascítico puede infectarse (peritonitis bacteriana espontánea). La hipertensión portopulmonar puede manifestarse con síntomas de insuficiencia cardíaca. Las complicaciones de la hipertensión portal tienden a causar morbilidad y mortalidad significativas.
La vasodilatación, el cortocircuito intrapulmonar de derecha a izquierda, y el desequilibrio entre la ventilación y la perfusión pueden provocar hipoxia (síndrome hepatopulmonar).
La pérdida progresiva de la estructura hepática compromete la función y conduce al desarrollo de insuficiencia hepática, que se manifiesta con coagulopatía, lesión renal aguda (síndrome hepatorrenal) y encefalopatía hepática. La encefalopatía hepática se caracteriza por asterixis, confusión o coma hepático y es el resultado de la incapacidad del hígado para metabolizar las toxinas del tracto gastrointestinal (GI). El aumento de la concentración sérica de amoníaco puede ayudar al diagnóstico de la encefalopatía hepática, pero esta concentración no se correlaciona bien con la gravedad de la encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis.
Otras complicaciones de la cirrosis, no causadas por la hipertensión portal, incluyen:
Colestasis
Malabsorción
Anemia
Trombocitopenia
Leucopenia
Trombosis
Los hepatocitos secretan menos bilis, lo que contribuye al desarrollo de colestasis e ictericia. La menor cantidad de bilis en el intestino produce malabsorción de los lípidos (triglicéridos) y de las vitaminas liposolubles de la dieta. La malabsorción de vitamina D podría contribuir al desarrollo de osteoporosis. La desnutrición y la sarcopenia son frecuentes. Pueden deberse a anorexia con reducción de la ingesta de alimentos o, en pacientes con hepatopatía alcohólica, pueden ser el resultado de malabsorción debida a insuficiencia pancreática.
Los trastornos hematológicos son habituales. Los pacientes suelen experimentar anemia, habitualmente debido al hiperesplenismo, la hemorragia digestiva crónica, la deficiencia de folato (en particular en pacientes alcohólicos) y la hemólisis.
La cirrosis resulta en disminución de la producción de factores protrombóticos y antitrombóticos. El hiperesplenismo y la expresión alterada de la trombopoyetina contribuyen a trombocitopenia. La trombocitopenia y la disminución de la producción de factores de coagulación pueden hacer que la coagulación sea impredecible, lo que aumenta tanto el riesgo de sangrado como de enfermedad tromboembólica (incluso a pesar de que el índice internacional normalizado [IIN] suele estar aumentado). La leucopenia también es común; está mediada por el hiperesplenismo y la expresión alterada de la eritropoyetina y los factores estimulantes de granulocitos.
Perlas y errores
|
El carcinoma hepatocelular con frecuencia complica la cirrosis debido a cualquier causa (lo que justifica la vigilancia clínica). La incidencia global de carcinoma hepatocelular en pacientes con cirrosis es del 1 al 4% (1); a continuación se enumeran las incidencias de carcinoma hepatocelular en la cirrosis de etiologías específicas (2, 3):
Hepatitis C crónica: aproximadamente 3 a 5% por año
Hepatitis B crónica: aproximadamente 3% por año
Colangitis biliar primaria: aproximadamente 2% por año
Hepatopatía relacionada con el alcohol: aproximadamente 1 a 2% por año
Esteatohepatitis asociada con disfunción metabólica: aproximadamente 1% por año
Hemocromatosis: aproximadamente 1% por año
Hepatitis autoinmunitaria: < 1% por año
Histopatología
La cirrosis se caracteriza por nódulos regenerativos y fibrosis que forma puentes. Los nódulos hepáticos incompletos, los nódulos sin fibrosis (hiperplasia regenerativa nodular) y la fibrosis hepática congénita (es decir, la fibrosis generalizada sin nódulos regenerativos) no representan una verdadera cirrosis.
La cirrosis puede ser micronodular o macronodular. La cirroris micronodular se caracteriza por nódulos pequeños y uniformes (< 3 mm de diámetro) y bandas gruesas regulares de tejido conectivo. Los nódulos típicos carecen de organización lobulillar y las vénulas hepáticas terminales (centrales) y las tríadas portales están distorsionadas. Con el paso del tiempo, suele desarrollarse cirrosis macronodular. Los nódulos poseen tamaño variable (entre 3 mm y 5 cm de diámetro) y respetan una cierta organización lobulillar relativamente normal de tríadas portales y vénulas hepáticas terminales. Las bandas fibrosas anchas de espesor variable rodean a los nódulos grandes. Cuando se concentran tríadas portales dentro de las cicatrices fibrosas, debe sospecharse el colapso de la estructura hepática normal. La cirrosis mixta (cirrosis septal incompleta) combina elementos de cirrosis micronodular y macronodular. La diferenciación entre ambos tipos morfológicos posee utilidad clínica limitada.
Referencias de fisiopatología
1. Ginès P, Krag A, Abraldes JG, et al. Liver cirrhosis. Lancet. 2021;398(10308):1359-1376. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01374-X
2. Tarao K, Nozaki A, Ikeda T, et al. Real impact of liver cirrhosis on the development of hepatocellular carcinoma in various liver diseases-meta-analytic assessment. Cancer Med. 2019;8(3):1054-1065. doi:10.1002/cam4.1998
3. Ioannou GN, Green P, Lowy E, et al. Differences in hepatocellular carcinoma risk, predictors and trends over time according to etiology of cirrhosis. PLoS One. 2018;13(9):e0204412. Published 2018 Sep 27. doi:10.1371/journal.pone.0204412
Signos y síntomas de la cirrosis
La cirrosis puede ser asintomática durante años, siempre que sea compensada. A menudo, los primeros síntomas son inespecíficos y consisten en fatiga generalizada (debido a la liberación de citocinas), anorexia, malestar general y pérdida de peso (véase tabla ). En forma característica, el hígado es palpable y firme, con bordes romos, pero a veces es pequeño y difícil de palpar. Los nódulos no suelen poder palparse.
Los signos clínicos que sugieren una hepatopatía crónica o consumo crónico de alcohol pero que no son específicos de la cirrosis son consunción muscular, eritema palmar, aumento de tamaño de las glándulas parótidas, uñas blancas ("de Terry"), hipocratismo digital, contractura de Dupuytren, arañas vasculares, ginecomastia, pérdida del vello axilar, atrofia testicular y neuropatía periférica.
Esta fotografía muestra el color carmesí de las palmas, las yemas de los dedos y las eminencias hipotenares en un paciente con cirrosis.
Esta fotografía muestra el color carmesí de las palmas, las yemas de los dedos y las eminencias hipotenares en un pacie
© Springer Science+Business Media
En esta imagen de las uñas de Terry, casi toda la uña es de color blanco opaco, excepto una banda estrecha de color marrón a rosado en el borde distal de la uña.
En esta imagen de las uñas de Terry, casi toda la uña es de color blanco opaco, excepto una banda estrecha de color mar
© Springer Science+Business Media
Esta fotografia muestra el hipocratismo digital del dedo de un paciente en comparación con un dedo normal emparejado.
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DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta fotografía muestra el tejido mamario agrandado en un paciente de sexo masculino.
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Biophoto Associates/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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En esta imagen de las uñas de Terry, casi toda la uña es de color blanco opaco, excepto una banda estrecha de color marrón a rosado en el borde distal de la uña.
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Una vez que se desarrolla cualquier complicación de la cirrosis, la descompensación adicional (caracterizada por hemorragia digestiva, ascitis o encefalopatía hepática) es mucho más probable.
Esta foto muestra una coloración amarillenta de las escleróticas y de la piel de la cara.
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Signos y síntomas asociados con mayor frecuencia con las complicaciones de la cirrosis
Síntoma o signo | Posible causa |
|---|---|
Distensión abdominal | |
Molestias abdominales con fiebre o encefalopatía hepática (en forma infrecuente, con signos peritoneales) | |
Dolor o edema en la pantorrilla, síntomas de embolia pulmonar | Tromboembolia |
Hipocratismo digital | |
Confusión, letargo | Encefalopatía hepática |
Disnea, hipoxia | Síndrome hepatopulmonar |
Fatiga, palidez | Anemia secundaria a hemorragia, hiperesplenismo, desnutrición con deficiencia de folato (hierro o vitamina B12), enfermedad crónica o efectos del alcohol (p. ej., supresión de la médula ósea) |
Sobrecarga hídrica, oliguria, síntomas de insuficiencia renal | Síndrome hepatorrenal |
Fractura por fragilidad (debido a una caída desde la altura de la posición de pie o menos), pérdida de masa muscular | Osteoporosis con deficiencia de vitamina D |
Consunción muscular (sarcopenia) | Desnutrición |
Síntomas de infección | |
Petequias, púrpura, sangrado | Trombocitopenia causada por esplenomegalia, que se produce debido a la hipertensión portal o a los efectos directos del alcohol sobre la médula ósea Coagulopatía secundaria al compromiso de la función de síntesis hepática, deficiencia de vitamina K o ambos |
Prurito, xantelasmas | Colestasis |
Proctorragia | Várices rectales |
Esplenomegalia | |
Esteatorrea | |
Hemorragia digestiva alta | Gastropatía hipertensiva portal |
Diagnóstico de la cirrosis
Hepatograma, pruebas de coagulación, hemograma completo y pruebas serológicas para virus
Pruebas convencionales de diagnóstico por imágenes del hígado: ecografía, TC, RM
Evaluación por imágenes no invasiva de la fibrosis: elastografía basada en ecografía, resonancia magnética con elastografía y/o fracción de grasa por densidad de protones
Identificación de la causa basada en la anamnesis, el examen físico y las pruebas
En ocasiones, biopsia hepática
Abordaje general
La cirrosis se sospecha en pacientes con manifestaciones de cualquiera de sus complicaciones (véase tabla ), en particular de hipertensión portal o ascitis. La cirrosis inicial debe sospecharse en pacientes con síntomas inespecíficos o alteraciones características en las pruebas de laboratorio detectadas en forma incidental durante una evaluación de rutina, en particular en individuos con un trastorno o que consumen un fármaco que podría causar fibrosis.
La evaluación intenta detectar cirrosis y complicaciones para definir su causa.
Pruebas de laboratorio
La evaluación diagnóstica comienza con un hepatograma, pruebas de coagulación, hemograma completo y pruebas serológicas para hepatitis viral crónica (véase tablas y ). Las pruebas de laboratorio aisladas podrían generar una sospecha elevada de cirrosis, pero no pueden confirmarla ni excluirla.
Los resultados de las pruebas podrían ser normales o indicar alteraciones inespecíficas. Los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) suelen estar moderadamente elevados, pero pueden ser normales. Las concentraciones de fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) en general son normales y, si aumentan, indican colestasis u obstrucción biliar. La concentración de bilirrubina suele ser normal, pero aumenta cuando la cirrosis progresa, en particular en la colangitis biliar primaria. La disminución de la concentración sérica de albúmina y la prolongación del tiempo de protrombina (TP) reflejan en forma directa un compromiso de la síntesis hepática, que suele ser un evento terminal. La albuminemia también puede disminuir en pacientes desnutridos.
La anemia es frecuente y suele ser normocítica con una banda ancha de distribución de los eritrocitos. En general, su etiología es multifactorial y los factores que contribuyen a su desarrollo pueden abarcar hemorragia digestiva crónica (que en general causa anemia microcítica), deficiencia de folato (que provoca anemia macrocítica, en especial en alcohólicos crónicos), hemólisis e hiperesplenismo. El hemograma completo también puede detectar leucopenia, trombocitopenia o pancitopenia.
Las pruebas hematológicas para la fibrosis (o una combinación de pruebas no invasivas basadas en sangre y en imágenes) pueden identificar pacientes con cirrosis (véase Diagnóstico de fibrosis).
Diagnóstico por la imagen
Los estudios de diagnóstico por imágenes convencionales no son muy sensibles ni específicos por sí solos para el diagnóstico de la cirrosis, pero a menudo pueden detectar sus complicaciones (1, 2).
La TC y la RM con y sin contraste pueden detectar una textura nodular, várices y trombosis de la vena porta o esplénica, y delinear una lesión hepática sospechosa de carcinoma hepatocelular. Las gammagrafías hepáticas con radionúclidos que utilizan sulfuro coloidal de tecnecio-99m pueden mostrar una captación hepática irregular y un aumento de la captación en el bazo y la médula ósea, pero su uso es limitado. En la cirrosis avanzada, la ecografía revela un hígado pequeño y nodular. La ecografía también identifica la hipertensión portal y la ascitis.
Los estudios de diagnóstico por imágenes no invasivos (p. ej., elastografía transitoria, imágenes por impulso de fuerza de radiación acústica, elastografía bidimensional de onda de corte y elastografía por resonancia magnética) son útiles para la detección y estadificación de la fibrosis, incluido el diagnóstico de la cirrosis temprana cuando los hallazgos en las imágenes convencionales son ambiguos y la hipertensión portal no es evidente (3).
Identificación de la causa
La determinación de la causa específica de la cirrosis requiere información clínica de la anamnesis y la exploración física, además de pruebas selectivas.
El alcohol es una causa probable en pacientes con antecedentes documentados de trastorno por consumo de alcohol y hallazgos de laboratorio de niveles de AST mayores que los de ALT (especialmente una relación AST/ALT > 2), gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) elevada y anemia macrocítica por deficiencia de vitamina B12 y de ácido fólico. El fosfatidiletanol sérico (PETH), un metabolito del etanol, puede utilizarse para estimar el consumo de alcohol del paciente en las últimas 2 a 4 semanas (4). La fiebre, la hepatomegalia dolorosa y la ictericia sugieren una hepatitis alcohólica aguda.
La detección de anticuerpos séricos contra la hepatitis C (anti-HCV) y HCV-ARN indica hepatitis C. La detección del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y el anticuerpo del núcleo de la hepatitis B (anti-HBcAb) confirma hepatitis B crónica. La hepatitis B crónica con carga viral muy baja de HBV puede ocurrir en la coinfección por HBV/HDV. La mayoría de los médicos también realizan pruebas de rutina para lo siguiente:
Hepatitis autoinmune: sugerida por un alto título de anticuerpos antinucleares (ANA) (un título bajo es inespecífico y no siempre obliga a una evaluación adicional) y confirmada por la hipergammaglobulinemia (IgG) y la presencia de otros autoanticuerpos (p. ej., anticuerpos antimúsculo liso o antimicrosomales de hígado y riñón tipo 1)
Hemocromatosis: sugerida por el aumento del hierro sérico y la saturación de transferrina y confirmada con pruebas genéticas para detectar el regulador de hierro homeostático (HFE)
Deficiencia de alfa-1 antitripsina: sugerida por un nivel sérico bajo de alfa-1 antitripsina y confirmada con genotipificación/fenotipificación
Si no se confirman estas causas, deben buscarse otras etiologías:
La presencia de anticuerpos antimitocondriales (en el 95%) (5) y el aumento de la IgM sugieren colangitis biliar primaria (CBP), que debe confirmarse con biopsia.
Las estenosis y las dilataciones de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos, observadas en la colangiopancreatografía por resonancia magnética, sugieren una colangitis esclerosante primaria.
La disminución de la concentración sérica de ceruloplasmina y los resultados característicos en la prueba de cobre sugieren una enfermedad de Wilson.
La presencia de obesidad y los antecedentes de diabetes sugieren esteatohepatitis asociada con disfunción metabólica (MASH), un diagnóstico de exclusión a menos que se confirme con biopsia hepática.
Biopsia hepática
La biopsia hepática es invasiva y está sujeta a errores asociados con la obtención de la muestra, pero sigue siendo el patrón de referencia para el diagnóstico de cirrosis. La biopsia hepática está indicada en las siguientes situaciones (6, 7):
Si los criterios clínicos y las pruebas no invasivas no son concluyentes para el diagnóstico de cirrosis o su etiología (p. ej., si se sospecha cirrosis compensada en función de los criterios clínicos y los hallazgos en las imágenes no son concluyentes)
Para confirmar ciertas causas de cirrosis (p. ej., amiloidosis, colangitis biliar primaria [CBP] o colangitis esclerosante primaria [CEP] de pequeños conductos)
Evaluar la gravedad y/o la actividad de algunas causas de cirrosis (p. ej., hepatitis autoinmunitaria) para definir la intensidad del tratamiento.
Para confirmar la cirrosis en ciertos trastornos para los que no se han validado las imágenes no invasivas para la evaluación de la fibrosis (p. ej., embarazo, hepatopatía congestiva y trastornos hepáticos raros)
En los casos evidentes de cirrosis con coagulopatía significativa, hipertensión portal, ascitis e insuficiencia hepática, no es necesaria una biopsia salvo que los resultados puedan modificar el tratamiento. En los pacientes con ascitis, coagulopatía y trombocitopenia, la biopsia por acceso transyugular es más segura. Cuando se utiliza este enfoque, se pueden medir las presiones y de este modo calcular el gradiente de presión transinusoidal.
Control
Todos los pacientes con cirrosis, independientemente de la causa, deben ser evaluados regularmente en busca de carcinoma hepatocelular (CHC). Se recomienda una ecografía abdominal con o sin alfa-fetoproteína (AFP) sérica cada 6 meses (8). En algunas áreas con hepatitis B endémica, los protocolos de cribado basados en TC y RM han mostrado tener mayor sensibilidad para el CHC. Si se detectan anomalías sospechosas de CHC, debe realizarse una RM con contraste o una TC abdominal trifásica (fase sin contraste, fase arterial y fase venosa). Ciertas características en los estudios de diagnóstico por imágenes con contraste (criterios del Sistema de Informes y Datos de Imágenes Hepáticas [LI-RADS] [9, 10], que incluyen el realce arterial temprano, el lavado en la fase portal y el realce capsular) pueden confirmar el CHC y evitar la biopsia. La ecografía con contraste es una alternativa validada a la TC o a la RM (11, 12).
La presencia de hipertensión portal clínicamente significativa (definida como un gradiente de presión venosa hepática ≥ 10 mm Hg) debe evaluarse en pacientes con cirrosis compensada (13). Los criterios diagnósticos propuestos que utilizan métodos no invasivos para diagnosticar hipertensión portal clínicamente significativa incluyen los siguientes (14):
Rigidez hepática (Liver stiffness [LS]) en la elastografía transitoria (transient elastography [TE]) ≥ 25 kPa
LS en TE de 20 a 25 kPa y recuento de plaquetas <150.000 /mcL (< 150 x 109/L)
LS en TE de 15 a 20 kPa y recuento de plaquetas <110.000 /mcL (< 110 x 109/L)
En pacientes con cirrosis compensada e hipertensión portal clínicamente significativa tratados con beta-bloqueantes no selectivos, no se requiere endoscopia digestiva alta para detectar várices gastroesofágicas (15). Sin embargo, si el paciente no es candidato a recibir un betabloqueante no selectivo, se debe realizar una endoscopia digestiva alta cada 2 a 3 años para controlar las várices gastroesofágicas, y realizar una ligadura endoscópica con bandas según sea necesario.
Referencias del diagnóstico
1. Hetland LE, Kronborg TM, Thing M, et al. Suboptimal diagnostic accuracy of ultrasound and CT for compensated cirrhosis: Evidence from prospective cohort studies. Hepatol Commun. 2023;7(9):e0231. Published 2023 Aug 31. doi:10.1097/HC9.0000000000000231
2. Gleeson J, Barry J, O'Reilly S. Use of Liver Imaging and Biopsy in Clinical Practice. N Engl J Med. 2017;377(23):2296. doi: 10.1056/NEJMc1712445.
3. Sterling RK, Duarte-Rojo A, Patel K, et al. AASLD Practice Guideline on imaging-based noninvasive liver disease assessment of hepatic fibrosis and steatosis. Hepatology. 2025;81(2):672-724. doi:10.1097/HEP.000000000000 doi: 10.1097/HEP.0000000000000843.
4. Crabb DW, Im GY, Szabo G, et al. Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2020;71(1):306-333. doi: 10.1002/hep.30866.
5. Lindor KD, Bowlus CL, Boyer J, et al. Primary Biliary Cholangitis: 2018 Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2019;69(1):394-419. doi: 10.1002/hep.30145.
6. Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of Cirrhosis and Its Complications: A Review. JAMA. 2023;329(18):1589-1602. doi:10.1001/jama.2023.5997
7. Ginès P, Krag A, Abraldes JG, et al. Liver cirrhosis. Lancet. 2021;398(10308):1359-1376. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01374-X
8. Singal AG, Llovet JM, Yarchoan M, et al. AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2023;78(6):1922-1965. doi:10.1097/HEP.0000000000000466
9. Tang A, Singal AG, Mitchell DG, et al. Introduction to the Liver Imaging Reporting and Data System for Hepatocellular Carcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(7):1228-1238. doi: 10.1016/j.cgh.2018.10.014.
10. Kierans AS, Fowler KJ, Chernyak V. LI-RADS in 2024: recent updates, planned refinements, and future directions. Abdom Radiol (NY). 2025;50(7):2868-2880. doi: 10.1007/s00261-024-04730-w
11. Wilson SR, Lyshchik A, Piscaglia F, et al. CEUS LI-RADS: algorithm, implementation, and key differences from CT/MRI. Abdom Radiol (NY). 2018;43(1):127-142. doi: 10.1007/s00261-017-1250-0
12. Lyshchik A, Wessner CE, Bradigan K, et al. Contrast-enhanced ultrasound liver imaging reporting and data system: clinical validation in a prospective multinational study in North America and Europe. Hepatology. 2024;79(2):380-391. doi:10.1097/HEP.0000000000000558
13. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Baveno VII Faculty.: Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 2022;76(4):959-974. doi: 10.1016/j.jhep.2021.12.022.
14. Podrug K, Trkulja V, Zelenika M, et al: Validation of the new diagnostic criteria for clinically significant portal hypertension by platelets and elastography. Dig Dis Sci 2022;67(7):3327-3332. doi: 10.1007/s10620-021-07277-8
15. Kaplan DE, Ripoll C, Thiele M, et al. AASLD Practice Guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis. Hepatology. 2024;79(5):1180-1211. doi:10.1097/HEP.0000000000000647
Estimación de la gravedad de la enfermedad en la cirrosis
Existen varios sistemas de puntuación para determinar la gravedad y el pronóstico de la enfermedad. Los sistemas de puntuación tienen en cuenta datos clínicos y de laboratorio fácilmente disponibles y, en ocasiones, la etiología de la cirrosis. Los sistemas de puntuación se utilizan para guiar la evaluación, el tratamiento y, en última instancia, la asignación de órganos cuando los pacientes están en lista de espera para trasplante.
Clasificación de Child-Turcotte-Pugh de la gravedad de la hepatopatía
El sistema de puntuación de Child-Turcotte-Pugh emplea información clínica y de laboratorio para clasificar la gravedad de la enfermedad, el riesgo quirúrgico y el pronóstico general (véase tablas y ). Sin embargo, el sistema de puntuación de Child-Pugh-Turcotte sí tiene limitaciones; por ejemplo, la evaluación de la gravedad de la ascitis y la encefalopatía son subjetivas; de este modo, la fiabilidad entre evaluadores está disminuida.
Sistema de puntuación de Child-Turcotte-Pugh
Factor clínico o de laboratorio | Grado de alteración | Puntos asignados* |
|---|---|---|
Encefalopatía (grado†) | Ninguna | 1 |
1–2 | 2 | |
3–4 | 3 | |
Ninguna | 1 | |
Leve (o controlada con diuréticos) | 2 | |
Al menos moderada a pesar de la terapia con diuréticos | 3 | |
Albúmina | > 3,5 g/dL (35 g/L) | 1 |
2,8–3,5 g/dL (28–35 g/L) | 2 | |
< 2,8 g/dL (28 g/L) | 3 | |
Bilirrubina | < 2 mg/dL (34 micromol/L) | 1 |
2–3 mg/dL (34–51 micromol/L) | 2 | |
> 3 mg/dL (51 micromol/L) | 3 | |
TP (segundos de prolongación) | < 4 | 1 |
4–6 | 2 | |
> 6 | 3 | |
o, en lugar de TP | ||
Índice internacional normalizado (IIN) | < 1,7 | 1 |
1,7–2,3 | 2 | |
> 2,3 | 3 | |
*El riesgo (grado) se basa en el número total de puntos:
| ||
†La encefalopatía se clasifica de acuerdo con los síntomas:
| ||
IIN = índice internacional normalizado: TP = tiempo de protrombina. | ||
Interpretación del Sistema de puntuación de Child-Turcotte-Pugh
Puntos | Riesgo (grado) | Tasa de supervivencia (%) | |
|---|---|---|---|
1 año | 2 años | ||
5–6 | Low (A) | 90–96 | ~80–88 |
7–9 | Moderado (B) | 73–78 | 48–~60 |
10–15 | Alto (C) | 41–51 | 27 |
Fujiyama S, Akuta N, Sezaki H, et al. Mortality rates and risk factors in 1412 Japanese patients with decompensated hepatitis C virus-related cirrhosis: a retrospective long-term cohort study. BMC Gastroenterol. 2021;21(1):189. Published 2021 Apr 23. doi:10.1186/s12876-021-01770-0 Sangiovanni A, Prati GM, Fasani P, et al. The natural history of compensated cirrhosis due to hepatitis C virus: A 17-year cohort study of 214 patients. Hepatology. 2006 Jun;43(6):1303-10. doi: 10.1002/hep.21176 Yamana H, Imai S, Yamasaki K, Horiguchi H, et al. Prognosis of patients with liver cirrhosis: A multi-center retrospective observational study. Hepatol Res. 2021 Dec;51(12):1196-1206. doi: 10.1111/hepr.13711 Yatsuhashi H, Sano H, Hirano T, et al. Real-world hospital mortality of liver cirrhosis inpatients in Japan: a large-scale cohort study using a medical claims database: Prognosis of liver cirrhosis. Hepatol Res. 2021 Jun;51(6):682-693. doi: 10.1111/hepr.13635 | |||
Modelo para la enfermedad hepática terminal (MELD) 3.0
En contraste con la clasificación de Child-Turcotte-Pugh, la puntuación del modelo para la enfermedad hepática terminal (MELD) 3.0 estima la gravedad de la enfermedad hepática terminal y se basa únicamente en datos objetivos: sexo, creatinina sérica, bilirrubina sérica, albúmina sérica e índice internacional normalizado (INR) (1). La puntuación MELD es utilizada en los Estados Unidos por la United Network for Organ Sharing para determinar la asignación de órganos disponibles a los candidatos a trasplante hepático de ≥ 12 años, ya que puede ordenar a los candidatos según el riesgo de mortalidad (véase la tabla ). MELD 3.0 ha reemplazado en gran medida a las versiones anteriores de este sistema de puntuación (MELD y MELD-Na), aunque los sistemas antiguos pueden usarse para poblaciones y entornos específicos (por ejemplo, MELD-Na para predecir la mortalidad posoperatoria en pacientes con cirrosis) (1, 2).
Puntuaciones MELD y mortalidad
Puntuación MELD 3.0 | Tasa de mortalidad a 3 meses (%) |
|---|---|
< 9 | 0,6–6,7 |
10–19 | 1,2–4,0 |
20–29 | 4,7–20 |
30–39 | 11,5–48 |
≥ 40 | 25–60 |
Kim WR, Mannalithara A, Heimbach JK, et al: MELD 3.0: The model for end-stage liver disease updated for the modern era. Gastroenterology161(6):1887-1895.e4, 2021. doi: 10.1053/j.gastro.2021.08.050. Lim J, Kim JH, Lee A, et al. Predicting Mortality and Cirrhosis-Related Complications with MELD3.0: A Multicenter Cohort Analysis. Gut Liver. 2025;19(3):427-437. doi:10.5009/gnl240584 | |
Puntuación de enfermedad hepática terminal pediátrica (PELD)
Para los pacientes de < 12 años, se calcula la puntuación correspondiente del sistema PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease, Modelo de Enfermedad Hepática Pediátrica terminal). Una puntuación PELD más alta predice un mayor riesgo (3, 4). La versión actual (PELD Cr) incluye la edad, la albúmina sérica, la bilirrubina total sérica, la razón internacional normalizada (INR), la creatinina sérica y el menor de los puntajes Z de talla o peso.
Referencias sobre la estimación de la gravedad de la enfermedad
1. Kim WR, Mannalithara A, Heimbach JK, et al: MELD 3.0: The model for end-stage liver disease updated for the modern era. Gastroenterology 2021;161(6):1887-1895.e4. doi: 10.1053/j.gastro.2021.08.050
2. Kim WR, Biggins SW, Kremers WK, et al. Hyponatremia and mortality among patients on the liver-transplant waiting list. N Engl J Med. 2008;359(10):1018-1026. doi:10.1056/NEJMoa0801209
3. Hsu E, Schladt DP, Wey A, et al. Improving the predictive ability of the pediatric end-stage liver disease score for young children awaiting liver transplant. Am J Transplant. 2021;21(1):222-228.
4. OPTN Liver and Intestinal Organ Transplantation Committee. Notice of OPTN Policy and Guidance Changes: Improving Liver Allocation: MELD, PELD, Status 1A, Status 1B. Accessed December 2, 2025.
Tratamiento de la cirrosis
Tratamiento de sostén
Tratamiento de la causa y de las complicaciones
En ocasiones trasplante hepático
En general, el tratamiento es de sostén y consiste en suspender los fármacos nocivos, proporcionar los nutrientes necesarios (como suplementos vitamínicos) y tratar las alteraciones y las complicaciones. Las dosis de los fármacos que se metabolizan en el hígado deben reducirse. Se deben evitar el alcohol y todos los medicamentos hepatotóxicos. Los síntomas de abstinencia durante la hospitalización deben preverse en pacientes que tienen cirrosis y han continuado con su consumo crónico de alcohol. Los pacientes deben recibir vacunas contra las hepatitis virales A y B, a menos que ya estén inmunizados.
Los pacientes con várices requieren tratamiento para prevenir las hemorragias (véase Hipertensión portal: tratamiento) Los pacientes con cirrosis compensada que tienen hipertensión portal clínicamente significativa deben recibir un beta-bloqueante no selectivo para prevenir la descompensación (1, 2). El carvedilol es el beta-bloqueante no selectivo de elección debido al mayor beneficio en comparación con otros beta-bloqueantes no selectivos (p. ej., propranolol) y a la mayor supervivencia. Si el paciente no es candidato a un beta-bloqueante no selectivo, debe realizarse una endoscopia alta. Las várices esofágicas medianas y grandes deben tratarse profilácticamente con bandas endoscópicas (ligadura). Si las várices gástricas no son susceptibles de bandas endoscópicas y el paciente no es un candidato para los beta-bloqueantes no selectivos, se puede utilizar la obliteración transvenosa retrógrada ocluida con balón o la inyección endoscópica de cianoacrilato.
Se debe considerar la derivación portosistémica intrahepática transyugular (Transjugular intrahepatic portosystemic shunting, TIPS) si los pacientes tienen complicaciones de la hipertensión portal que son refractarias a los tratamientos estándar, incluidas la ascitis y la hemorragia varicosa recurrente (2). La derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) está relativamente contraindicada en pacientes con insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar moderada o grave o encefalopatía hepática. Los pacientes con puntuaciones MELD altas (> 18) tienen mayor riesgo de mortalidad después de la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS).
El trasplante de hígado está indicado en pacientes con enfermedad hepática terminal o carcinoma hepatocelular. El riesgo de muerte sin trasplante de hígado comienza a superar los riesgos del trasplante (p. ej., complicaciones perioperatorias, inmunosupresión crónica) cuando la puntuación MELD es superior a aproximadamente 15 (3). Por lo tanto, si la puntuación MELD es ≥ 15, si el carcinoma hepatocelular del paciente cumple los criterios para una excepción al criterio de puntuación MELD habitual, o si la cirrosis se ha descompensado clínicamente, los pacientes deben ser derivados a un centro de trasplante.
Referencias del tratamiento
1. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Baveno VII Faculty.. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 2022;76(4):959-974. doi: 10.1016/j.jhep.2021.12.022
2. Kaplan DE, Ripoll C, Thiele M, et al. AASLD Practice Guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis. Hepatology. 2024;79(5):1180-1211. doi: 10.1097/HEP.0000000000000647
3. Lucey MR, Furuya KN, Foley DP. Liver Transplantation. N Engl J Med. 2023;389(20):1888-1900 doi: 10.1056/NEJMra2200923
Pronóstico de la cirrosis
El pronóstico suele ser impredecible. Depende de factores como la etiología, la gravedad, la presencia de complicaciones, las enfermedades asociadas, factores del huésped como la edad al momento del diagnóstico y posiblemente la raza, y la eficacia del tratamiento (1, 2, 3). La cirrosis se consideraba inicialmente irreversible, pero la evidencia posterior sugiere que es reversible (1, 4, 5). Los pacientes que siguen bebiendo alcohol, incluso en pequeñas cantidades, presentan un pronóstico muy desfavorable.
Los sistemas de clasificación de la gravedad de la enfermedad, incluyendo las puntuaciones Child-Turcotte-Pugh, MELD y PELD, proporcionan información pronóstica más específica. Véanse las tablas y .
Referencias del pronóstico
1. Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of Cirrhosis and Its Complications: A Review. JAMA. 2023;329(18):1589-1602. doi:10.1001/jama.2023.5997
2. Ginès P, Krag A, Abraldes JG, et al. Liver cirrhosis. Lancet. 2021;398(10308):1359-1376. doi:10.1016/S0140-6736(21)01374-X
3. Kanwal F, Taylor TJ, Kramer JR, et al. Development, Validation, and Evaluation of a Simple Machine Learning Model to Predict Cirrhosis Mortality. JAMA Netw Open. 2020;3(11):e2023780. Published 2020 Nov 2. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.23780
4. Premkumar M, Kamath PS, Reiberger T, et al. Recompensation in decompensated cirrhosis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10(11):1028-1040. doi:10.1016/S2468-1253(25)00095-0
5. Hytiroglou P, Theise ND. Regression of human cirrhosis: an update, 18 years after the pioneering article by Wanless et al. Virchows Arch. 2018;473(1):15-22. doi:10.1007/s00428-018-2340-2
Conceptos clave
La morbilidad y la mortalidad en la cirrosis por lo general son el resultado de sus complicaciones (p. ej., hipertensión portal, insuficiencia hepática, problemas hematológicos).
Evaluar a todos los pacientes con cirrosis en busca de hepatitis autoinmunitaria, hemocromatosis hereditaria y deficiencia de alfa-1 antitripsina, así como de las causas más comunes, la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD, antes conocida como enfermedad hepática grasa no alcohólica [NAFLD]) y las hepatitis alcohólica y vírica.
Realizar una biopsia hepática si un diagnóstico claro pudiera mejorar el tratamiento y el pronóstico.
Monitorizar en forma periódica a todos los pacientes en busca de hipertensión portal/várices gastroesofágicas clínicamente significativas y carcinoma hepatocelular, mediante las pruebas que correspondan según el estado clínico.
Tratar la cirrosis con medidas de apoyo, incluyendo betabloqueantes o ligadura endoscópica para prevenir hemorragias, diuréticos para la ascitis, lactulosa o rifaximina para la encefalopatía hepática.
Predecir el pronóstico utilizando los sistemas de puntuación de Child-Turcotte-Pugh y el modelo de enfermedad hepática terminal (MELD), y derivar a los pacientes con una puntuación MELD 3.0 ≥ 15 para su evaluación de cara a un trasplante de hígado.
