La enfermedad de Wilson (también conocida como degeneración hepatolenticular progresiva) causa acumulación de cobre en el hígado y otros órganos. Se desarrollan síntomas hepáticos o neurológicos. El diagnóstico se basa en una concentración sérica baja de ceruloplasmina, excreción urinaria de cobre elevada y, en ocasiones, los resultados de la biopsia hepática. El tratamiento consiste en una dieta con bajo contenido de cobre y fármacos como la penicilamina o la trientina.
La enfermedad de Wilson es un trastorno del metabolismo del cobre que afecta a hombres y mujeres; aproximadamente una persona por cada 30.000 padece esta enfermedad. Las personas afectadas son homocigotas para el gen recesivo autosómico, localizado en el cromosoma 13. Los portadores heterocigotas, que constituyen aproximadamente el 1,1% de la población, son asintomáticos.
El tratamiento consiste en una dieta con bajo contenido de cobre y fármacos como la penicilamina o la trientina (1, 2).
Referencias
1. Ala A, Walker AP, Ashkan K, Dooley JS, Schilsky ML. Wilson's disease. Lancet. 2007;369(9559):397-408. doi:10.1016/S0140-6736(07)60196-2
2. Roberts EA, Schilsky ML. Current and Emerging Issues in Wilson's Disease. N Engl J Med. 2023;389(10):922-938. doi:10.1056/NEJMra1903585
Fisiopatología de la enfermedad de Wilson
El defecto genético en la enfermedad de Wilson afecta el transporte del cobre. El transporte deficiente reduce la secreción de cobre hacia la bilis, causando una sobrecarga de cobre y su consecuente acumulación en el hígado, proceso que comienza al nacer. Las alteraciones del transporte del cobre también interfieren con su incorporación en la ceruloplasmina (proteína del cobre), lo que disminuye su nivel plasmático.
Se desarrolla fibrosis hepática y, en última instancia, aparece la cirrosis. El cobre difunde desde el hígado hacia la sangre y luego hacia otros tejidos. Es muy destructivo en el cerebro, aunque también daña los riñones y los órganos reproductivos, y causa anemia hemolítica. Parte del cobre se deposita alrededor de la córnea y el borde del iris y causa la formación de los anillos de Kayser-Fleischer. Los anillos parecen rodear el iris.
Signos y síntomas de la enfermedad de Wilson
Los síntomas de la enfermedad de Wilson se desarrollan generalmente entre los 5 y los 35 años, pero puede aparecer entre los 2 y los 72 años.
En casi la mitad de los pacientes, en particular los adolescentes, el primer síntoma es
Hepatitis aguda, crónica activa o fulminante
Aunque ésta puede desarrollarse en cualquier momento.
En aproximadamente el 40% de los pacientes, particularmente adultos jóvenes, los primeros síntomas reflejan
Afectación del sistema nervioso central
Son frecuentes los déficits motores, incluida cualquier combinación de temblores, distonía, disfagia, disartria, corea, babeo e incordinación. Los síntomas del sistema nervioso central también pueden manifestarse como anomalías cognitivas o psiquiátricas.
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En el 5 al 10% de los pacientes, el primer síntoma se advierte de manera accidental por la presencia de anillos de Kayser-Fleischer dorados o de color verde-dorado o en forma de medialuna (por depósitos de cobre en la córnea), amenorrea, abortos reiterados o hematuria.
Diagnóstico de la enfermedad de Wilson
Examen con lámpara de hendidura, que revela los anillos de Kayser-Fleischer
Niveles de ceruloplasmina sérica, a veces cobre sérico, y excreción de cobre en orina de 24 h
En ocasiones, confirmación por prueba de provocación con penicilamina o biopsia hepática
La enfermedad de Wilson debe sospecharse en personas < 40 años que presenten algunos de los siguientes signos:
Un trastorno hepático, neurológico o psquiátrico de origen inexplicable
Una elevación persistente de las transminasas hepáticas sin explicación alguna
Un hermano, primo o padre con enfermedad de Wilson
Toda vez que se sospecha enfermedad de Wilson, debe realizarse un examen con lámpara de hendidura en busca de los anillos de Kayser-Fleischer y solicitar niveles séricos de ceruloplasmina y excreción de cobre en orina de 24 horas (1). Se pueden medir los niveles séricos de cobre, pero los niveles de ceruloplasmina suelen ser suficientes. También suelen medirse los niveles de transaminasas; niveles altos de transaminasas son compatibles con el diagnóstico.
Anillos de Kayser-Fleischer
La presencia de estos anillos más los típicos hallazgos neurológicos motores o un descenso de los niveles de ceruloplasmina son casi patognomónicos de la enfermedad de Wilson. En raras ocasiones, estos anillos aparecen en otros trastornos hepáticos (p. ej., atresia biliar, cirrosis biliar primaria), pero en estos casos los niveles de ceruloplasmina no están alterados.
Ceruloplasmina
La ceruloplasmina sérica (valores normales: 20 a 35 mg/dL [200 a 350 mg/L]) suele estar baja en la enfermedad de Wilson, aunque puede ser normal. También puede estar disminuida en los portadores heterocigotas y en aquellos con otros trastornos hepáticos (p. ej., hepatitis virales, enfermedad hepática inducida por alcohol o drogas). Un nivel de ceruloplasmina bajo en un paciente con anillos de Kayser-Fleischer es diagnóstica. Además, un nivel < 5 mg/dL (< 50 mg/L) es muy sugestivo, independientemente de los hallazgos clínicos.
Cobre sérico
A veces se miden los niveles séricos de cobre; sin embargo pueden ser altos, normales o bajos.
Excreción urinaria de cobre
En la enfermedad de Wilson, la excreción de cobre en orina de 24 horas (valores normales: ≤ 30 mcg/día) suele ser > 100 mcg/día. Si el nivel sérico de ceruloplasmina es bajo y la excreción urinaria de cobre alta, el diagnóstico es claro. Si los valores no son contundentes, la medición del cobre urinario luego de la administración de penicilamina (prueba de provocación con penicilamina) puede ayudar a confirmar el diagnóstico. Esta prueba no suele realizarse en adultos debido a que no están bien establecidos los valores para el punto de corte.
Biopsia hepática
En los casos poco claros (p. ej., transaminasas elevadas, anillos de Kayser-Fleischer y valores indeterminados de ceruloplasmina sérica y cobre urinario), el diagnóstico se realiza con una biopsia hepática para medir la concentración de cobre. No obstante, puede haber resultados falsos negativos debido a un error en la toma de la muestra (por grandes variaciones en las concentraciones de cobre en el hígado) o por la presencia de hepatitis fulminante (la cual causa necrosis que libera grandes cantidades de cobre).
Pruebas de cribado para detectar la enfermedad de Wilson
Como el tratamiento temprano es más eficaz, está indicado el cribado de todos los pacientes con hermanos, primos o padres con enfermedad de Wilson (1). El cribado consiste en un examen con lámpara de hendidura, pruebas de función hepática y mediciones de la concentración sérica de cobre y de ceruloplasmina y de la excreción urinaria de cobre en 24 horas. Si está disponible, las pruebas de detección sistemática deben incluir pruebas genéticas para mutaciones ATP7B. Si cualquiera de los resultados es anormal, se realiza una biopsia de hígado para medir la concentración hepática de cobre.
No deben realizarse las pruebas de cribado en los lactantes antes del primer año de edad, porque las concentraciones de ceruloplasmina son bajas durante los primeros meses de vida. Los niños < 6 años con antecedentes familiares de enfermedad de Wilson y resultados normales de las pruebas deben volver a ser examinados 5 a 10 años más tarde.
Referencia del diagnóstico
1. Schilsky ML, Roberts EA, Bronstein JM, et al. A multidisciplinary approach to the diagnosis and management of Wilson disease: 2022 Practice Guidance on Wilson disease from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. Published online December 7, 2022. doi:10.1002/hep.32801
Tratamiento de la enfermedad de Wilson
La penicilamina o la trientina
Dieta con bajo contenido de cobre
Para el mantenimiento, penicilamina o trientina en bajas dosis de por vida o cinc por vía oral
Es imprescindible un tratamiento continuo de por vida de la enfermedad de Wilson, cualesquiera sean los síntomas (1). Esta acumulación se previene con una dieta con bajo contenido de cobre (p. ej., evitar el hígado de ternera, anacardos [castañas de cajú], guisantes negros, zumos de hortalizas, mariscos, champiñones y cacao) y con un tratamiento con penicilamina, trientina y, en ocasiones, cinc. Se debe verificar el contenido de cobre en el agua potable, y se debe aconsejar a la población no tomar suplementos vitamínicos o minerales que contengan cobre.
La penicilamina es el fármaco quelante más utilizado, aunque tiene una alta toxicidad (p. ej., causa fiebre, exantema, neutropenia, trombocitopenia y proteinuria). Puede haber reactividad cruzada en personas alérgicas a la penicilina. Junto con la penicilamina, se administra piridoxina por vía oral. En ocasiones, el uso de penicilamina puede empeorar los síntomas neurológicos.
La dosificación apropiada de penicilamina se basa en la medición de la excreción urinaria de cobre y las concentraciones serológicas de cobre libre.
El hidrocloruro de trientina, también un quelante, es un tratamiento alternativo a la penicilamina.
El acetato de zinc puede reducir la absorción intestinal de cobre, previniendo así la reacumulación de cobre en pacientes que no toleran la penicilamina o la trientina, o que presentan síntomas neurológicos que no responden a los otros fármacos. (ADVERTENCIA: no se deben administrar la penicilamina ni la trientina en forma simultánea con el cinc, porque estos dos fármacos pueden unirse al oligoelemento y formar un compuesto sin efecto terapéutico).
Es frecuente la baja adhesión al tratamiento en el largo plazo. Luego de 1 a 5 años, puede considerarse un tratamiento con dosis bajas de mantenimiento. Se recomienda un seguimiento periódico con un hepatólogo.
El trasplante hepático puede salvar la vida de pacientes que tienen enfermedad de Wilson e insuficiencia hepática fulminante o insuficiencia hepática grave refractaria a medicamentos.
Referencia del tratamiento
1. Schilsky ML, Roberts EA, Bronstein JM, et al. A multidisciplinary approach to the diagnosis and management of Wilson disease: 2022 Practice Guidance on Wilson disease from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. Published online December 7, 2022. doi:10.1002/hep.32801
Pronóstico de la enfermedad de Wilson
El pronóstico de los pacientes con enfermedad de Wilson suele ser bueno, a menos que la enfermedad esté avanzada antes de comenzar el tratamiento.
La enfermedad de Wilson sin tratamiento es fatal, por lo general hacia los 30 años.
Conceptos clave
La enfermedad de Wilson es un trastorno autosómico recesivo raro en el que el cobre se acumula en varios órganos.
La enfermedad se manifiesta durante la infancia o la edad adulta, normalmente entre las edades de 5 y 35.
Se debe sospechar la enfermedad en las personas con antecedentes familiares del trastorno o enfermedades hepáticas o neurológicas o alteraciones psiquiátricas (incluyendo los niveles de transaminasas elevadas) de causa desconocida.
El diagnóstico se confirma sobre todo con un examen con lámpara de hendidura (en busca de los anillos de Kayser-Fleischer) y la medición de los niveles séricos de ceruloplasmina (que están bajos) y la excreción de cobre en orina de 24 horas (que está elevada).
Aconseje a los pacientes seguir una dieta baja en cobre y tratarlos con penicilamina, trientina o, si estos medicamentos no se toleran o son ineficaces, con cinc oral.
