La ascitis es la acumulación de líquido libre en la cavidad peritoneal. Su causa más frecuente es la hipertensión portal. Sus síntomas suelen ser el resultado de la distensión abdominal. El diagnóstico se basa en la exploración física y a menudo en la ecografía o la tomografía computarizada (TC) abdominal. Los tratamientos consisten dieta hiposódica, diuréticos y paracentesis terapéutica. El líquido ascítico puede infectarse (peritonitis bacteriana espontánea), causando a menudo dolor y fiebre. El diagnóstico de infección requiere el análisis y el cultivo del líquido ascítico. La infección se trata con antibióticos.
Etiología de la ascitis
La ascitis pueden ser el resultado de trastornos hepáticos, generalmente crónicos, pero a veces agudos; ciertas condiciones no relacionadas con el hígado también pueden causar ascitis.
Las causas hepáticas son las siguientes:
Hipertensión portal (responsable del 80% de toda la ascitis) (1), en general debido a cirrosis
Hepatitis alcohólica grave sin cirrosis
Obstrucción de la vena hepática (p. ej., síndrome de Budd-Chiari)
La trombosis de la vena porta no suele causar ascitis, salvo en presencia de lesión hepatocelular concomitante.
Las causas no hepáticas son las siguientes:
Retención hídrica generalizada asociada con enfermedades sistémicas (p. ej., insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico, hipoalbuminemia grave, pericarditis constrictiva)
Enfermedades peritoneales (p. ej., peritonitis carcinomatosa o infecciosa, escape de bilis durante una cirugía u otros procedimientos médicos)
Causas menos frecuentes, como diálisis renal, pancreatitis, lupus eritematoso sistémico, obstrucción o lesión linfática y enfermedades endocrinológicas (p. ej., mixedema)
Referencia de la etiología
1. Tonon M, Piano S. Cirrhosis and Portal Hypertension: How Do We Deal with Ascites and Its Consequences. Med Clin North Am. 2023;107(3):505-516. doi:10.1016/j.mcna.2022.12.004
Fisiopatología de la ascitis
Los mecanismos son complejos y no se comprenden por completo. Los factores incluyen vasodilatación esplácnica inducida por óxido nítrico, alteración de las fuerzas de Starling en los vasos portales (disminución de la presión oncótica secundaria a hipoalbuminemia y aumento de la presión venosa portal), la retención renal de sodio (natriuria típica < 5 mEq/L [5 mmol/L]) muy ávida y en ciertas ocasiones el aumento de la formación de linfa en el hígado.
Los mecanismos que parecen contribuir a la retención renal de sodio abarcan la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el aumento del tono simpático, la derivación intrarrenal de sangre desde la corteza, el aumento de la síntesis de óxido nítrico y el compromiso de la formación o el metabolismo de hormona antidiurética, las cininas, las prostaglandinas y el factor natriurético auricular. La vasodilatación en la circulación arterial esplácnica podría ser un factor desencadenante, pero aún no se definieron con precisión los papeles específicos y las interacciones entre estas alteraciones.
Síntomas y signos de ascitis
La acumulación de una cantidad pequeña de líquido ascítico no causa síntomas. Las cantidades moderadas aumentan la circunferencia abdominal y provocan aumento de peso. Las cantidades masivas pueden causar presión abdominal difusa inespecífica, pero el dolor real es infrecuente y sugiere una infección como peritonitis bacteriana espontánea u otra causa de dolor abdominal agudo. Si la ascitis eleva el diafragma, el paciente puede experimentar disnea.
Los volúmenes de líquido < 1500 mL pueden no producir hallazgos físicos notables. Cuando están presentes, los signos incluyen matidez migratoria (detectada por percusión abdominal) y una onda de líquido. La ascitis masiva provoca rigidez de la pared abdominal y aplanamiento del ombligo.
En los pacientes con hepatopatía e hipertensión portal, el volumen de ascitis tiende a ser mucho mayor que en los pacientes con enfermedades sistémicas (p. ej. insuficiencia cardíaca). En pacientes con hipertensión portal, puede haber ascitis con o sin edema de los miembros inferiores.
Diagnóstico de la ascitis
Ecografía o TC a menos que la exploración clínica haga obvio el diagnóstico
A veces, pruebas de laboratorio de líquido ascítico para determinar la etiología de la ascitis
El diagnóstico se puede basar en la exploración física si hay una cantidad abundante de líquido, pero la ecografía y la TC revelan volúmenes de líquido mucho menores (100 a 200 mL) en comparación con la exploración física. Se debe sospechar una peritonitis bacteriana espontánea si un paciente con ascitis también experimenta dolor abdominal, fiebre o deterioro del estado general de causa desconocida. Sin embargo, la peritonitis bacteriana espontánea también puede ser asintomática y sus únicos signospueden ser el empeoramiento de la función hepática sintética o una lesión renal aguda. Y debido a que los retrasos en el tratamiento conducen a una alta mortalidad, el umbral de tratamiento debe ser bajo (1, 2).
Debe indicarse una paracentesis diagnóstica si se identifica alguno de los siguientes elementos:
Ascitis de reciente comienzo.
Su causa es desconocida.
Sospecha de peritonitis bacteriana espontánea.
En forma típica primero se extrae un pequeño volumen de líquido para evaluar la etiología de la ascitis y descartar infección (PBE). Se elimina y analiza el líquido para determinar el aspecto general; albúmina; el contenido de proteínas; el recuento celular y el diferencial; el cultivo; y, según se indique clínicamente, la citología, la tinción ácido-alcohol resistente y/o la amilasa. A diferencia de la ascitis causada por inflamación o infección, la ascitis asociada con hipertensión portal produce líquido transparente de color pajizo, con concentración baja de proteínas, recuento bajo de neutrófilos polimorfonucleares (PMN) (< 250 células/mcL) y, como signo más fiable, un gradiente seroascítico elevado de albúmina, que se calcula mediante la sustracción de la concentración ascítica de albúmina a la concentración sérica de albúmina. Un valor SAAG ≥ 1,1 g/dL (11 g/L) y una proteína baja en líquidos es relativamente específico para la ascitis debida a la hipertensión portal. En el líquido ascítico, un recuento de neutrófilos > 250 células/mcL indica una peritonitis bacteriana espontánea, mientras que el líquido hemático puede sugerir un tumor o una tuberculosis. La ascitis de aspecto lechoso (quilosa), que es muy poco frecuente, es más común en pacientes con linfoma u oclusión del conducto linfático.
Referencias del diagnóstico
1. Kim JJ, Tsukamoto MM, Mathur AK, et al. Delayed paracentesis is associated with increased in-hospital mortality in patients with spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol. 2014;109(9):1436-1442. doi:10.1038/ajg.2014.212
2. Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-1048. doi:10.1002/hep.31884
Tratamiento de la ascitis
Restricción de sodio en la dieta
Medicamentos (espironolactona; si es posible, con furosemida)
Paracentesis terapéutica
La restricción de sodio en la dieta (2000 mg/día) es el primer tratamiento y el de menor riesgo para la ascitis debido a hipertensión portal. Deben indicarse diuréticos si la dieta hiposódica estricta no permite iniciar la diuresis en pocos días. La espironolactona por vía oral suele ser eficaz y se usa en conjunto con un diurético de asa (p. ej., furosemida). Como la espironolactona puede causar retención de potasio y la furosemida puede ocasionar depleción de potasio, la combinación de estos dos fármacos suele lograr una diuresis óptima con menor riesgo de generar alteraciones del potasio. Sólo debe indicarse restricción hídrica para el tratamiento de la hiponatremia (concentración sérica de sodio < 125 mEq/L [125 mmol/L]).
Las modificaciones del peso corporal y la determinación de la natriuria reflejan la respuesta al tratamiento. Se considera óptima una pérdida de peso de aproximadamente 0,5 kg/día porque el compartimento de líquido ascítico no puede movilizarse a una velocidad mucho mayor. La diuresis más agresiva provoca depleción de líquido del compartimento intravascular, en especial en ausencia de edema periférico; esta depleción puede causar una lesión renal aguda o anomalías electrolíticas (p. ej., hipopotasemia) que pueden precipitar encefalopatía portosistémica. Si hay edema periférico, la diuresis más agresiva de hasta 1 kg/día suele ser bien tolerada (1). La dieta hiposódica inadecuada es la causa habitual de la persistencia de la ascitis.
La paracentesis terapéutica puede combinarse con diuréticos. Si se eliminan más de 5 litros de ascitis, deben administrarse 6 a 8 g de albúmina al 25% por cada litro extraído. La albúmina ayuda a reducir el riesgo de hipotensión posparascentesis (disfunción circulatoria posparacentesis), que puede precipitar un síndrome hepatorrenal. La paracentesis terapéutica puede reducir la ascitis más rápidamente que los diuréticos; sin embargo, los pacientes requieren diuréticos continuos para prevenir la reacumulación de la ascitis.
La derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) puede disminuir la presión portal y resuelve con éxito la ascitis resistente a otros tratamientos, pero es invasiva y puede ocasionar complicaciones, como por ejemplo encefalopatía portosistémica y empeoramiento de la función hepatocelular. Las técnicas para la infusión autóloga de líquido ascítico (p. ej., derivación peritoneovenosa de LeVeen) suelen causar complicaciones y ya no se indican.
La ascitis refractaria se define como la ascitis que persiste y requiere paracentesis a pesar de la dosis máxima de diuréticos (furosemida 160 mg y espironolactona 400 mg diarios) o incapacidad para tolerar los diuréticos debido a la lesión renal aguda o a hipotensión. La ascitis refractaria es una indicación para la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) o el trasplante de hígado.
La ascitis recurrente es definida por la AASLD por el antecedente de más de 3 paracentesis de gran volumen durante toda la vida (definida como extracción de ≥ 5 L en un solo procedimiento) (2). Los pacientes con ascitis recurrente pueden beneficiarse con una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) o un trasplante en una etapa más temprana en lugar de esperar a cumplir la definición estricta y tradicional de ascitis refractaria (3). Específicamente, un estudio notó que la supervivencia libre de trasplante a 1 año fue significativamente mejor en pacientes con ascitis recurrente que recibieron derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) (93%) en comparación con pacientes manejados con paracentesis continua de gran volumen y diuréticos (53%) (4).
Referencias del tratamiento
1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis [published correction appears in J Hepatol. 2018 Nov;69(5):1207. doi: 10.1016/j.jhep.2018.08.009.]. J Hepatol. 2018;69(2):406-460. doi:10.1016/j.jhep.2018.03.024
2. Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-1048. doi:10.1002/hep.31884
3. García-Pagán JC, Saffo S, Mandorfer M, et al. Where does TIPS fit in the management of patients with cirrhosis?. JHEP Rep. 2020;2(4):100122. Published 2020 May 23. doi:10.1016/j.jhepr.2020.100122
4. Bureau C, Thabut D, Oberti F, et al. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts With Covered Stents Increase Transplant-Free Survival of Patients With Cirrhosis and Recurrent Ascites [published correction appears in Gastroenterology. 2017 Sep;153(3):870. doi: 10.1053/j.gastro.2017.08.025.] Gastroenterology. 2017;152(1):157-163.
Conceptos clave
La ascitis es líquido libre en la cavidad abdominal y por lo general se debe a hipertensión portal y, a veces, a otras afecciones hepáticas o no hepáticas.
Las cantidades moderadas de líquido pueden aumentar la circunferencia abdominal y causar aumento de peso, mientras que grandes cantidades pueden causar distensión abdominal, presión y disnea; los signos pueden estar ausentes si la acumulación de líquido es < 1.500 mL.
A menos que el diagnóstico sea obvio, confirmar la presencia de ascitis mediante ecografía o TC.
Si el diagnóstico de la ascitis es reciente, su causa es desconocida o se sospecha peritonitis bacteriana espontánea, se debe indicar una paracentesis y la evaluación del líquido ascítico.
Recomendar restricción dietética de sodio, y si no es suficientemente eficaz, considerar el uso de diuréticos y paracentesis terapéutica.
Derive rápidamente a los pacientes con ascitis refractaria para derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) o trasplante de hígado.
