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Cirrosis

Por

Jesse M. Civan

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Última modificación del contenido dic. 2019
Información: para pacientes
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La cirrosis es una fibrosis hepática Fibrosis hepática La fibrosis hepática es una cicatrización desmesurada de una herida, en la cual se acumula tejido conectivo en el hígado. En este cuadro, la matriz extracelular se produce en forma excesiva... obtenga más información tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido fibroso denso. Los síntomas podrían no evidenciarse durante varios años y a menudo son inespecíficos (p. ej., anorexia, fatiga, pérdida de peso). Las manifestaciones tardías abarcan hipertensión portal Hipertensión portal La hipertensión portal es el aumento de la presión en la vena porta. En la mayoría de los casos es secundaria a cirrosis (en los países desarrollados), esquistosomiasis (en las áreas endémicas)... obtenga más información , ascitis Ascitis La ascitis es la acumulación de líquido libre en la cavidad peritoneal. Su causa más frecuente es la hipertensión portal. Sus síntomas suelen ser el resultado de la distensión abdominal. El... obtenga más información y, cuando ocurre una descompensación, insuficiencia hepática Insuficiencia hepática aguda La insuficiencia hepática aguda es causada con mayor frecuencia por drogas y virus que producen hepatitis. Las manifestaciones principales son la ictericia, la coagulopatía y la encefalopatía... obtenga más información . El diagnóstico suele requerir biopsia hepática. En general, la cirrosis se considera irreversible. El tratamiento es sintomático.

La cirrosis es una causa importante de muerte en todo el mundo.

Etiología

Los factores que ocasionan cirrosis son las mismas que las de fibrosis (véase tabla Trastornos y fármacos que pueden causar fibrosis hepática Trastornos y fármacos que pueden causar fibrosis hepática La fibrosis hepática es una cicatrización desmesurada de una herida, en la cual se acumula tejido conectivo en el hígado. En este cuadro, la matriz extracelular se produce en forma excesiva... obtenga más información ). En los países desarrollados, la mayoría de los casos se presentan en pacientes con alcoholismo crónico Intoxicación y abstinencia alcóholica El alcohol (etanol) es un depresor del sistema nervioso central. Grandes cantidades consumidas rápidamente pueden causar depresión respiratoria, coma y muerte. Grandes cantidad consumidas durante... obtenga más información o hepatitis C crónica Hepatitis C, crónica La hepatitis C es una causa común de hepatitis crónica. A menudo es asintomática hasta que se producen manifestaciones de la enfermedad hepática crónica. El diagnóstico se confirma mediante... obtenga más información . En ciertas regiones de Asia y África, la cirroris suele ser el resultado de la infección por hepatitis B crónica Hepatitis B, crónica La hepatitis B es una causa frecuente de hepatitis crónica. Los pacientes pueden ser asintomáticos o tienen manifestaciones inespecíficas como fatiga y malestar general. El diagnóstico se realiza... obtenga más información (véase tabla Características de los virus de hepatitis Características de los virus de hepatitis La hepatitis viral aguda es una inflamación generalizada del hígado causada por virus hepatotrópicos específicos que se caracterizan por diversos modos de transmisión y diferentes epidemiologías... obtenga más información para obtener información adicional acerca de la hepatitis B y C). La cirrosis de etiología desconocida (cirrosis criptogénica) es cada vez menos frecuente a medida que se identifican nuevas causas específicas (p. ej., hepatitis C crónica, esteatohepatitis). La lesión de los conductos biliares también puede ocasionar cirrosis, como por ejemplo en la obstrucción mecánica de los conductos biliares, la colangitis biliar primaria Colangitis biliar primaria (CBP) La colangitis biliar primaria (CBP, antes conocida como cirrosis biliar primaria) es una hepatopatía autoinmunitaria caracterizada por destrucción progresiva de los conductos biliares intrahepáticos... obtenga más información y la colangitis esclerosante primaria Colangitis esclerosante primaria (CEP) La colangitis esclerosante primaria es una inflamación irregular, con fibrosis y estenosis de los conductos biliares que no posee una causa reconocida. No obstante, el 80% de los pacientes presenta... obtenga más información .

Fisiopatología

Hay dos componentes principales:

  • Fibrosis hepática

  • Células hepáticas en vías de regeneración

En respuesta a la lesión y la pérdida, los reguladores del crecimiento inducen el desarrollo de hiperplasia hepatocelular (con proliferación de nódulos regenerativos) y el crecimiento de las arterias (angiogénesis). Entre los reguladores del crecimiento, pueden mencionarse citocinas y factores de crecimiento hepáticos (p. ej., factor de crecimiento epitelial, factor de crecimiento hepatocitario, factor de crecimiento transformante-alfa, factor de necrosis tumoral). La insulina, el glucagón y los patrones del flujo sanguíneo intrahepático determinan la forma en que se desarrollan los nódulos y su localización.

La angiogénesis produce nuevos vasos dentro de la vaina fibrosa que rodea a los nódulos. Estos vasos conectan la arteria hepática y la vena porta con las vénulas hepáticas, de manera que se restituyen las vías circulatorias intrahepáticas. Estos vasos interconectores son capaces de drenar un volumen relativamente bajo de sangre venosa con presión elevada, por lo cual no puede drenarse el volumen sanguíneo normal. Como consecuencia, la presión en la vena porta se eleva. Estas alteraciones en el flujo sanguíneo contribuyen a generar hipertensión portal, que empeora a medida que los nódulos regenerativos comprimen las vénulas hepáticas.

La velocidad de progresión desde fibrosis hasta cirrosis y la morfología de esta última varían de un individuo a otro. Es posible que la razón de estas variaciones sea la magnitud de la exposición al estímulo nocivo y la respuesta de cada individuo.

Complicaciones

El líquido ascítico puede infectarse (peritonitis bacteriana espontánea Peritonitis bacteriana espontánea (PBE) La peritonitis bacteriana espontánea es una infección de origen desconocido del líquido ascítico. Sus manifestaciones pueden consistir en fiebre, malestar general, síntomas de ascitis y empeoramiento... obtenga más información ). La hipertensión portopulmonar puede manifestarse con síntomas de insuficiencia cardíaca. Las complicaciones de la hipertensión portal tienden a causar morbilidad y mortalidad significativas.

La cirrosis puede ocasionar otras complicaciones cardiovasculares. La vasodilatación, el cortocircuito intrapulmonar de derecha a izquierda, y el desequilibrio entre la ventilación y la perfusión pueden provocar hipoxia (síndrome hepatopulmonar).

La pérdida progresiva de la estructura hepática compromete la función y conduce al desarrollo de insuficiencia hepática, que se manifiesta con coagulopatía, lesión renal aguda Lesión renal aguda (LRA) La lesión renal aguda es la disminución rápida de la función renal en días o semanas que causa la acumulación de productos nitrogenados en la sangre (azoemia) con o sin reducción de la diuresis... obtenga más información (síndrome hepatorrenal) y encefalopatía hepática Encefalopatía portosistémica La encefalopatía portosistémica es un síndrome neuropsiquiátrico que se puede desarrollar en pacientes con enfermedad hepática. Con mayor frecuencia es causada por una concentración intestinal... obtenga más información . Los hepatocitos secretan menos bilis, lo que contribuye al desarrollo de colestasis e ictericia Ictericia La ictericia es una anomalia de coloración amarillenta de la piel y las mucosas causado por hiperbilirrubinemia. La ictericia se evidencia cuando el nivel de bilirrubina alcanza entre 2 y 3... obtenga más información Ictericia . La menor cantidad de bilis en el intestino produce malabsorción de los lípidos (triglicéridos) y de las vitaminas liposolubles de la dieta. La malabsorción de vitamina D podría contribuir al desarrollo de osteoporosis. La desnutrición es frecuente. Puede ser secundaria a anorexia con menor ingesta de alimentos o, en los pacientes con hepatopatía alcohólica Hepatopatía alcohólica El consumo de alcohol es elevado en la mayoría de los países occidentales. Según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5), el 8,5% de los adultos estadounidenses... obtenga más información Hepatopatía alcohólica , puede ser secundaria a la malabsorción generada por la insuficiencia pancreática.

La cirrosis resulta en disminución de la producción de factores protrombóticos y antitrombóticos. El hiperesplenismo y la expresión alterada de la trombopoyetina contribuyen a trombocitopenia. La trombocitopenia y la disminución de la producción de factores de coagulación pueden hacer que la coagulación sea impredecible, lo que aumenta tanto el riesgo de sangrado como de enfermedad tromboembólica (incluso a pesar de que el índice internacional normalizado [IIN] suele estar aumentado). La leucopenia Generalidades sobre las leucopenias Una leucopenia es una reducción del recuento de leucocitos circulantes a obtenga más información también es común; está mediada por el hiperesplenismo Hiperesplenismo El hiperesplenismo consiste en una citopenia causada por esplenomegalia. (Véase también Generalidades sobre el bazo). El hiperesplenismo es un proceso secundario que puede deberse a esplenomegalia... obtenga más información y la expresión alterada de la eritropoyetina y los factores estimulantes de granulocitos.

Perlas y errores

  • Considere la posibilidad de complicaciones tromboembólicas en pacientes con cirrosis, incluso aunque esté aumentado el RIN.

Histopatología

La cirrosis se caracteriza por nódulos regenerativos y fibrosis. Los nódulos hepáticos incompletos, los nódulos sin fibrosis (hiperplasia regenerativa nodular) y la fibrosis hepática congénita (es decir, la fibrosis generalizada sin nódulos regenerativos) no representan una verdadera cirrosis.

La cirrosis puede ser micronodular o macronodular. La cirroris micronodular se caracteriza por nódulos pequeños y uniformes (< 3 mm de diámetro) y bandas gruesas regulares de tejido conectivo. Los nódulos típicos carecen de organización lobulillar y las vénulas hepáticas terminales (centrales) y las tríadas portales están distorsionadas. Con el paso del tiempo, suele desarrollarse cirrosis macronodular. Los nódulos poseen tamaño variable (entre 3 mm y 5 cm de diámetro) y respetan una cierta organización lobulillar relativamente normal de tríadas portales y vénulas hepáticas terminales. Las bandas fibrosas anchas de espesor variable rodean a los nódulos grandes. Cuando se concentran tríadas portales dentro de las cicatrices fibrosas, debe sospecharse el colapso de la estructura hepática normal. La cirrosis mixta (cirrosis septal incompleta) combina elementos de cirrosis micronodular y macronodular. La diferenciación entre ambos tipos morfológicos posee utilidad clínica limitada.

Signos y síntomas

La cirrosis puede permanecer asintomática durante varios años. Una tercera parte de los pacientes nunca desarrolla síntomas. A menudo, los primeros síntomas son inespecíficos y consisten en fatiga generalizada (debido a la liberación de citocinas), anorexia, malestar general y pérdida de peso (véase tabla Signos y síntomas asociados con mayor frecuencia con las complicaciones de la cirrosis Signos y síntomas asociados con mayor frecuencia con las complicaciones de la cirrosis La cirrosis es una fibrosis hepática tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido... obtenga más información ). En forma característica, el hígado es palpable y firme, con bordes romos, pero a veces es pequeño y difícil de palpar. Los nódulos no suelen poder palparse.

Los signos clínicos que sugieren una hepatopatía crónica o alcoholismo crónico pero que no son específicos para la cirrosis son consunción muscular, eritema palmar, aumento de tamaño de las glándulas parótidas, leuconiquia (uñas blancas), hipocratismo digital, contractura de Dupuytren, angiomas en araña (< 10 podrían ser normales), ginecomastia, pérdida del vello axilar, atrofia testicular y neuropatía periférica.

Cuando se desarrolla alguna complicación, es mucho más probable una descompensación adicional.

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Diagnóstico

  • Hepatograma, pruebas de coagulación, hemograma completo y pruebas serológicas para virus

  • A veces, biopsia (p. ej., cuando las pruebas clínicas y no invasivas no son concluyentes o cuando los resultados de la biopsia pueden cambiar el tratamiento)

  • A veces, elastografía por ecografía o por resonancia magnética

  • Identificación de la causa sobre la base de la evaluación clínica, pruebas de rutina para causas frecuentes y pruebas selectivas para causas menos frecuentes

Abordaje general

La cirrosis se sospecha en pacientes con manifestaciones de cualquiera de sus complicaciones (véase tabla Signos y síntomas asociados con mayor frecuencia con las complicaciones de la cirrosis Signos y síntomas asociados con mayor frecuencia con las complicaciones de la cirrosis La cirrosis es una fibrosis hepática tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido... obtenga más información ), en particular de hipertensión portal o ascitis Ascitis La ascitis es la acumulación de líquido libre en la cavidad peritoneal. Su causa más frecuente es la hipertensión portal. Sus síntomas suelen ser el resultado de la distensión abdominal. El... obtenga más información . La cirrosis inicial debe sospecharse en pacientes con síntomas inespecíficos o alteraciones características en las pruebas de laboratorio detectadas en forma incidental durante una evaluación de rutina, en particular en individuos con un trastorno o que consumen un fármaco que podría causar fibrosis.

La evaluación intenta detectar cirrosis y complicaciones para definir su causa.

Pruebas de laboratorio

La evaluación diagnóstica comienza con un hepatograma Pruebas de laboratorio para el hígado y la vesícula biliar Las pruebas de laboratorio suelen ser eficaces para los siguientes cuadros: Detección de disfunción hepática Evaluación de la gravedad de la lesión hepática Control de la evolución de las hepatopatías... obtenga más información , pruebas de coagulación, hemograma completo y pruebas serológicas para hepatitis viral crónica (véase tablas Serología para hepatitis B Serología para hepatitis B* La hepatitis B es causada por un virus DNA, que a menudo se transmite por vía parenteral. Provoca síntomas típicos de hepatitis viral, incluyendo anorexia, malestar e ictericia. Pueden ocurrir... obtenga más información y Serología para hepatitis C Serología para hepatitis C La hepatitis C es causada por un virus RNA que a menudo se transmite por vía parenteral. A veces causa síntomas típicos de hepatitis viral, incluyendo anorexia, malestar e ictericia, pero puede... obtenga más información ). Las pruebas de laboratorio aisladas podrían generar una sospecha elevada de cirrosis, pero no pueden confirmarla ni excluirla. Debe solicitarse una biopsia hepática Biopsia hepática La biopsia hepática proporciona información histológica sobre la estructura del hígado y revela evidencias de lesión hepática (tipo y grado, si existe fibrosis); esta información puede ser importante... obtenga más información siempre que el diagnóstico de certeza sea capaz de mejorar el tratamiento y el pronóstico.

Los resultados de las pruebas podrían ser normales o indicar alteraciones inespecíficas generadas por las complicaciones de la cirrosis o el trastorno por consumo de alcohol Trastornos con el consumo de alcohol y la rehabilitación El trastorno por consumo de alcohol implica un patrón de consumo que normalmente incluye la necesidad desesperada de beber (craving) y las manifestaciones de la tolerancia y/o la abstinencia... obtenga más información . Las concentraciones de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) suelen estar modestamente aumentadas. Las concentraciones de fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) en general son normales y, si aumentan, indican colestasis u obstrucción biliar. La concentración de bilirrubina suele ser normal, pero aumenta cuando la cirrosis progresa, en particular en la colangitis biliar primaria Colangitis biliar primaria (CBP) La colangitis biliar primaria (CBP, antes conocida como cirrosis biliar primaria) es una hepatopatía autoinmunitaria caracterizada por destrucción progresiva de los conductos biliares intrahepáticos... obtenga más información . La disminución de la concentración sérica de albúmina y la prolongación del tiempo de protrombina (TP) reflejan en forma directa un compromiso de la síntesis hepática, que suele ser un evento terminal. La albuminemia también puede disminuir en pacientes desnutridos. La concentración sérica de globulinas aumenta en los pacientes con cirrosis y en la mayor parte de las hepatopatías con componente inflamatorio.

La anemia es frecuente y suele ser normocítica con una banda ancha de distribución de los eritrocitos. En general, su etiología es multifactorial y los factores que contribuyen a su desarrollo pueden abarcar hemorragia digestiva Generalidades sobre la hemorragia digestiva La hemorragia digestiva puede originarse en cualquier zona desde la boca hasta ano y ser evidente u oculta. Las manifestaciones dependen de la localización y la intensidad de sangrado. (Véase... obtenga más información crónica (que en general causa anemia microcítica), deficiencia de folato Deficiencia de ácido fólico La deficiencia de ácido fólico es frecuente. Puede producirse por ingestión inadecuada, malabsorción opor el uso de algunos fármacos. La deficiencia causa anemia megaloblástica (imposible de... obtenga más información (que provoca anemia macrocítica, en especial en alcohólicos), hemólisis Generalidades sobre la anemia hemolítica Al final de su ciclo vital normal (alrededor de 120 días), los eritrocitos son eliminados de la circulación. La hemólisis se define como la destrucción prematura y, por lo tanto, acorta la vida... obtenga más información Generalidades sobre la anemia hemolítica e hiperesplenismo Hiperesplenismo El hiperesplenismo consiste en una citopenia causada por esplenomegalia. (Véase también Generalidades sobre el bazo). El hiperesplenismo es un proceso secundario que puede deberse a esplenomegalia... obtenga más información . El hemograma completo también puede detectar leucopenia Generalidades sobre las leucopenias Una leucopenia es una reducción del recuento de leucocitos circulantes a obtenga más información , trombocitopenia Generalidades sobre los trastornos plaquetarios Las plaquetas son fragmentos celulares que actúan en el sistema de la coagulación. La trombopoyetina ayuda a controlar el número de plaquetas circulantes mediante la estimulación de la médula... obtenga más información Generalidades sobre los trastornos plaquetarios o pancitopenia.

Diagnóstico por la imagen

Los estudios de diagnóstico por imágenes convencionales no son demasiado sensibles ni específicos para el diagnóstico de cirrosis, pero a menudo pueden detectar sus complicaciones. La elastografía por ecografía, la elastografía por resonancia magnética y la radiación acústica de la fuerza de impulso son útiles en la detección temprana de cirrosis cuando los hallazgos de los estudios de diagnóstico por imágenes convencionales no son concluyentes y la hipertensión portal no es evidente.

La tomografía computarizada (TC) puede detectar la morfología nodular, pero no ofrece ventajas sobre la ecografía. La gammagrafía hepática con radionúclidos como tecnecio-99m de azufre coloidal podría revelar una captación hepática irregular y un aumento de la captación en el bazo y la médula ósea. La resonancia magnética (RM) es más costosa que los demás estudios de diagnóstico por la imagen y ofrece escasas ventajas sobre ellos.

Identificación de la causa

La determinación de la causa específica de la cirrosis requiere información clínica importante de la anamnesis y la exploración física, además de pruebas selectivas.

El alcohol es la causa probable en los pacientes con antecedentes documentados de alcoholismo y hallazgos en la evaluación clínica como ginecomastia, angiomas en araña (telangiectasia) y atrofia testicular, y se confirma con pruebas de laboratorio capaces de demostrar la lesión del hígado (mayor aumento de la AST que de la ALT) y la inducción de las enzimas hepáticas (gran elevación de la GGT). La fiebre, la hepatomegalia dolorosa y la ictericia sugieren una hepatitis alcohólica Patología El consumo de alcohol es elevado en la mayoría de los países occidentales. Según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5), el 8,5% de los adultos estadounidenses... obtenga más información Patología .

La detección del antígeno de superficie del virus de hepatitis B (HBsAg) y de anticuerpos IgG contra la hepatitis B (IgG anti-HBc) confirma una hepatitis B crónica Hepatitis B, crónica La hepatitis B es una causa frecuente de hepatitis crónica. Los pacientes pueden ser asintomáticos o tienen manifestaciones inespecíficas como fatiga y malestar general. El diagnóstico se realiza... obtenga más información . La identificación de anticuerpos séricos contra hepatitis C (anti-HCV) y HCV-RNA hace sospechar una hepatitis C. La mayoría de los médicos también realizan pruebas de rutina para lo siguiente:

Si no se confirman estas causas, deben buscarse otras etiologías:

Biopsia hepática

Si los criterios clínicos y las pruebas no invasivas ofrecen resultados controversiales, suele indicarse una biopsia hepática Biopsia hepática La biopsia hepática proporciona información histológica sobre la estructura del hígado y revela evidencias de lesión hepática (tipo y grado, si existe fibrosis); esta información puede ser importante... obtenga más información . Por ejemplo, si clínicamente se sospecha una cirrosis bien compensada y los hallazgos de las imágenes no son concluyentes, se debe hacer biopsia para confirmar el diagnóstico. La sensibilidad de la biopsia hepática se aproxima al 100%. El hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica, EHNA Hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica, EHNA) El hígado graso es la acumulación excesiva de lípidos en los hepatocitos. La hepatopatía grasa no alcohólica (HGNA) incluye la infiltración grasa simple (un trastorno benigno llamado hígado... obtenga más información ) puede ser evidente en los exámenes ecográficos. Sin embargo, la EHNA, que con frecuencia se asocia con obesidad, diabetes o síndrome metabólico, requiere una biopsia hepática para su confirmación.

Control

Todos los pacientes con cirrosis, independientemente de la causa, deben ser evaluados regularmente en busca de un carcinoma hepatocelular Carcinoma Hepatocelular El carcinoma hepatocelular suele desarrollarse en pacientes con cirrosis y es frecuente en áreas donde la infección por los virus de hepatitis B y C es prevalente. Los signos y los síntomas... obtenga más información . Actualmente, la ecografía abdominal se recomienda cada 6 meses, y si se detectan anomalías compatibles con carcinoma hepatocelular, se debe realizar resonancia magnética con realce de contraste o tomografía computarizada abdominal de triple fase (TC con contraste con imágenes separadas de las fases arterial y venosa). La ecografía con contraste se presenta como una alternativa prometedora a la TC o RM, pero aún está en estudio en los Estados Unidos.

La endoscopia alta para verificar si hay várices gastroesofágicas Várices Las várices son venas dilatadas del segmento distal del esófago o de la región proximal del estómago, secundarias al aumento de la presión en el sistema de la vena porta, habitualmente por cirrosis... obtenga más información Várices se debe realizar en el momento del diagnóstico y luego cada 2 a 3 años. Los resultados positivos pueden exigir tratamiento o vigilancia endoscópica más frecuentes.

Pronóstico

El pronóstico suele ser impredecible. Depende de ciertos factores como la etiología, la gravedad, las complicaciones, las enfermedades asociadas, los factores del huésped y la eficacia del tratamiento. Los pacientes que siguen bebiendo alcohol, incluso en pequeñas cantidades, presentan un pronóstico muy desfavorable.

Clasificación de Child-Turcotte-Pugh de la gravedad de la hepatopatía

El sistema de puntuación de Child-Turcotte-Pugh emplea información clínica y de laboratorio para clasificar la gravedad de la enfermedad, el riesgo quirúrgico y el pronóstico general (véase tablas Sistema de puntuación de Child-Turcotte-Pugh Sistema de puntuación de Child-Turcotte-Pugh La cirrosis es una fibrosis hepática tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido... obtenga más información y Interpretación del Sistema de puntuación de Child-Turcotte-Pugh Interpretación del Sistema de puntuación de Child-Turcotte-Pugh La cirrosis es una fibrosis hepática tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido... obtenga más información ). Sin embargo, el sistema de puntuación de Child-Pugh-Turcotte sí tiene limitaciones; por ejemplo, la evaluación de la gravedad de la ascitis Ascitis La ascitis es la acumulación de líquido libre en la cavidad peritoneal. Su causa más frecuente es la hipertensión portal. Sus síntomas suelen ser el resultado de la distensión abdominal. El... obtenga más información y la encefalopatía Encefalopatía portosistémica La encefalopatía portosistémica es un síndrome neuropsiquiátrico que se puede desarrollar en pacientes con enfermedad hepática. Con mayor frecuencia es causada por una concentración intestinal... obtenga más información son subjetivas; de este modo, la fiabilidad entre evaluadores está disminuida.

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Modelo para la enfermedad hepática terminal (MELD)

En contraste con la clasificación de Child-Turcotte-Pugh, el modelo para la hepatopatía terminal (MELD, por sus siglas en inglés) estima la gravedad de la enfermedad hepática terminal, independientemente de la causa, basada únicamente en resultados objetivos de análisis de laboratorio: creatinina sérica, bilirrubina total en suero e índice internacional normalizado (IIN). La puntuación MELD se utiliza para determinar la asignación de órganos disponibles a los candidatos a trasplante hepático Trasplante de hígado El de hígado es el segundo tipo más común de trasplante de órgano sólido. (Véase también Generalidades sobre el trasplante). Las indicaciones para el trasplante de hígado incluyen Cirrosis ... obtenga más información ya que puede ordenar los candidatos por el riesgo de mortalidad (véase tabla Puntuación MELD y mortalidad Puntuación MELD y mortalidad La cirrosis es una fibrosis hepática tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido... obtenga más información ). Las variaciones del puntaje MELD se utilizan a veces para otros fines (p. ej., para estimar el riesgo de mortalidad a 90 días en pacientes con hepatitis alcohólica, para predecir el riesgo de mortalidad postoperatoria en pacientes con cirrosis). Una variación de la puntuación MELD que incorpora la medición sérica de sodio (MELD-Na) predice con mayor precisión la mortalidad en pacientes cirróticos que la puntuación MELD convencional, y ahora es utilizada por la United Network for Organ Sharing (UNOS, Red unida para compartir órganos)/Organ Procurement and Transplantation Network (OPTIN, Red de procuración y trasplante de órganos) para priorizar a los pacientes en listado de espera de trasplante de hígado.

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Para pacientes seleccionados con carcinoma hepatocelular, se pueden usar criterios de imagen específicos para mejorar la puntuación MELD, y esta puntuación cambia con el tiempo de acuerdo con un programa establecido (la excepción HCC MELD). En 2019, UNOS implementó una importante actualización de la política sobre cómo se maneja la excepción MELD para el CHC. Anteriormente, los pacientes con CHC que cumplían los criterios recibirían puntuaciones MELD ajustadas que aumentaban cada 3 meses. Sin embargo, bajo la nueva política, los pacientes reciben una puntuación MELD-Na ajustada que varía regionalmente en los Estados Unidos, pero se mantiene constante con el paso del tiempo. Para los pacientes de 12 a 17 años y que tienen un trastorno del ciclo de la urea, acidemia orgánica, o hepatoblastoma, la puntuación MELD se ha fijado en 30. Las puntuaciones MELD más altas predicen un riesgo mayor.

Puntuación de enfermedad hepática terminal pediátrica (PELD)

Para los pacientes < 12 años, se calcula la puntuacion correspondiente del sistema PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease, Modelo de Enfermedad Hepática Pediátrica terminal). Una puntuación PELD más alta predice un mayor riesgo.

Tratamiento

  • Tratamiento de sostén

En general, el tratamiento es de sostén y consiste en suspender los fármacos nocivos, proporcionar los nutrientes necesarios (como suplementos vitamínicos) y tratar las alteraciones y las complicaciones. Las dosis de los fármacos que se metabolizan en el hígado deben reducirse. Se debe evitar el alcohol y todas las sustancias hepatotóxicas. En los pacientes con cirrosis que continúan ingiriendo alcohol, deben preverse los síntomas de abstinencia que puedan aparecer durante la hospitalización. Los pacientes deben recibir vacunas contra las hepatitis virales A y B Generalidades sobre la hepatitis viral aguda La hepatitis viral aguda es una inflamación generalizada del hígado causada por virus hepatotrópicos específicos que se caracterizan por diversos modos de transmisión y diferentes epidemiologías... obtenga más información , a menos que ya estén inmunizados.

Los pacientes con várices requieren tratamiento para prevenir las hemorragias (ver Tratamiento Tratamiento La hipertensión portal es el aumento de la presión en la vena porta. En la mayoría de los casos es secundaria a cirrosis (en los países desarrollados), esquistosomiasis (en las áreas endémicas)... obtenga más información ). No hay evidencia que apoye el tratamiento de las varices esofágicas pequeñas. La várices esofágicas medianas y grandes deben ser tratadas profilácticamente con beta-bloqueantes no selectivos o bandas endoscópica (ligadura). Si las varices gástricas no son susceptibles de tratamiento con bandas endoscópicas y no responden a los beta-bloqueantes no selectivos, se puede utilizar la obliteración transvenosa retrógrada con balón o la inyección endoscópica de cianoacrilato.

Se debe considerar la derivación portosistémica intrahepática transyugular Tratamiento Las várices son venas dilatadas del segmento distal del esófago o de la región proximal del estómago, secundarias al aumento de la presión en el sistema de la vena porta, habitualmente por cirrosis... obtenga más información Tratamiento (Transjugular intrahepatic portosystemic shunting, TIPS) si los pacientes tienen complicaciones de la hipertensión portal que son refractarias a los tratamientos estándar, incluyendo ascitis y hemorragia varicosa recurrente.

El trasplante de hígado Trasplante de hígado El de hígado es el segundo tipo más común de trasplante de órgano sólido. (Véase también Generalidades sobre el trasplante). Las indicaciones para el trasplante de hígado incluyen Cirrosis ... obtenga más información está indicado en pacientes con enfermedad hepática terminal o carcinoma hepatocelular. El riesgo de muerte sin trasplante de hígado comienza a exceder los riesgos del trasplante (p. ej., complicaciones perioperatorias, inmunosupresión crónica) cuando la puntuación MELD es más de alrededor de 15. Por lo tanto, si la puntuación es ≥ 15 o si la cirrosis se ha descompensado clínicamente, los pacientes debe ser referido a un centro de trasplante.

Conceptos clave

  • La morbilidad y la mortalidad en la cirrosis por lo general son el resultado de sus complicaciones (p. ej., las complicaciones de la hipertensión portal, insuficiencia hepática, problemas hematológicos).

  • Realizar una biopsia hepática siempre que el diagnóstico de certeza sea capaz de mejorar el tratamiento y el pronóstico.

  • Evaluar a todos los pacientes con cirrosis para hepatitis autoinmune, hemocromatosis hereditaria, y deficiencia de alfa-1 antitripsina, así como para las causas más comunes, hepatitis alcohólica y viral.

  • Evaluar periódicamente a todos los pacientes para várices gastroesofágicas y carcinoma hepatocelular.

  • Predecir el pronóstico mediante el los sistemas de puntuación Child-Turcotte-Pugh y MELD, y remitir a los pacientes con una puntuación de MELD ≥ 15 para ser evaluados para un trasplante de hígado.

  • Tratar la cirrosis con cuidados de apoyo, incluyendo el uso de terapias para prevenir el sangrado.

Más información

  • Londoño MC, Cárdenas A, Guevara M: MELD score and serum sodium in the prediction of survival of patients with cirrhosis awaiting liver transplantation. Gut 56(9):1283-1290, 2007.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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