La aterosclerosis se caracteriza por el desarrollo de placas grasas y/o fibrosas (ateromas) en la capa íntima de la pared arterial. Inicialmente, las placas contienen materiales lipídicos, pero con el tiempo pueden volverse fibrosadas y calcificadas. Los procesos fisiopatológicos clave en el desarrollo de la aterosclerosis involucran partículas de lipoproteína de baja densidad (LDL), células inflamatorias, disfunción endotelial, proliferación de células del músculo liso y remodelado de la matriz extracelular. Los factores de riesgo comunes incluyen edad, antecedentes familiares de enfermedad aterosclerótica prematura, dislipidemia, factores cardiometabólicos y renales (p. ej., diabetes, hipertensión, obesidad, enfermedad renal crónica), inflamación y factores del estilo de vida (p. ej., tabaquismo, sedentarismo). Los síntomas aparecen cuando el crecimiento o la rotura de la placa disminuye u obstruye el flujo sanguíneo; los síntomas específicos dependen de la arteria afectada. El diagnóstico es principalmente clínico y se confirma mediante angiografía, ultrasonido, tomografía computarizada u otras pruebas de imagen. El tratamiento incluye cambios en el estilo de vida, manejo de factores de riesgo establecidos mediante el uso de hipolipemiantes, antiagregantes plaquetarios y antiaterogénicos, así como intervenciones basadas en catéter y quirúrgicas.
La aterosclerosis puede afectar a todas las arterias grandes y medianas, como las coronarias, las carótidas y cerebrales, la aorta y sus ramas, y las arterias principales de los miembros. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cardiopatía isquémica (causada por aterosclerosis de las arterias coronarias) es la principal causa de muerte en el mundo, y representó el 13% de todas las muertes globales entre 2000 y 2021 (1). Desde 2000, la cardiopatía isquémica ha mostrado el mayor aumento en fallecimientos, incrementándose en 2,7 millones para alcanzar un total de 9,0 millones de muertes en 2021. En 2022, en los Estados Unidos, aproximadamente 942.000 personas murieron por enfermedades cardiovasculares; la enfermedad cardíaca y el accidente cerebrovascular causaron más muertes que el total combinado de todos los tipos de cáncer y enfermedades crónicas de las vías aéreas inferiores (2). Aunque la cardiopatía isquémica continúa siendo una causa principal de mortalidad, los avances en la atención cardiovascular y la prevención han logrado disminuciones significativas en la mortalidad cardiovascular estandarizada por edad desde 1950 (3, 4). Sin embargo, se ha observado un aumento rápido y preocupante de la prevalencia de aterosclerosis en países con ingresos bajos y medios, en parte debido a un aumento en la hipertensión arterial, enfermedad crónica e ingesta calórica total (5). A pesar de los avances en la atención médica, la aterosclerosis sigue siendo la causa principal de muerte en todo el mundo.
Corte transversal de una arteria con ateroma visible en la parte superior.
BSIP VEM/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Referencias generales
1. World Health Organization: The Global Health Observatory: Global health estimates: Leading causes of death. Cause-specific mortality, 2000–2021. Accessed August 4, 2025.
2. Martin SS, Aday AW, Allen NB, et al. 2025 Heart Disease and Stroke Statistics: A Report of US and Global Data From the American Heart Association. Circulation. 2025;151(8):e41-e660. doi:10.1161/CIR.0000000000001303
3. Fox CS, Evans JC, Larson MG, Kannel WB, Levy D. Temporal trends in coronary heart disease mortality and sudden cardiac death from 1950 to 1999: the Framingham Heart Study. Circulation. 2004;110(5):522-527. doi:10.1161/01.CIR.0000136993.34344.41
4. Mensah GA, Wei GS, Sorlie PD, et al. Decline in Cardiovascular Mortality: Possible Causes and Implications. Circ Res. 2017;120(2):366-380. doi:10.1161/CIRCRESAHA.116.309115
5. Li Y, Cao GY, Jing WZ, Liu J, Liu M. Global trends and regional differences in incidence and mortality of cardiovascular disease, 1990-2019: findings from 2019 global burden of disease study. Eur J Prev Cardiol. 2023;30(3):276-286. doi:10.1093/eurjpc/zwac285
Fisiopatología de la aterosclerosis
La placa aterosclerótica es la característica distintiva de la aterosclerosis. Tiene una estructura compleja y dinámica con los siguientes componentes principales:
Núcleo lipídico: consiste principalmente en colesterol, ésteres de colesterol y otros lípidos
Capa fibrosa: una capa de células del músculo liso y colágeno que cubre el núcleo lipídico
Células inflamatorias y musculares lisas: macrófagos, células T y otras células inmunitarias que infiltran la placa
Residuos celulares: células muertas o necróticas
Depósitos de calcio: contribuyen a la rigidez de la placa
Matriz extracelular: incluye elastina, colágeno y otras macromoléculas, proporcionando soporte estructural
Formación de la placa aterosclerótica
Todas las etapas de la aterosclerosis, desde la iniciación y el crecimiento hasta la complicación de la placa (por ejemplo, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular), se consideran una respuesta inflamatoria mediada por citocinas a una lesión (como el estrés de cizallamiento por hipertensión, o la lesión oxidativa por humo de tabaco) (1).
Durante las etapas iniciales de la formación de la placa aterosclerótica, las lipoproteínas que contienen apolipoproteína B, particularmente las partículas de lipoproteína de baja densidad (LDL), se acumulan en la íntima, la capa más interna de la pared arterial. Dentro de la capa íntima, las partículas de LDL están aisladas de los mecanismos antioxidantes protectores del plasma, y, como resultado, sufren oxidación y otras modificaciones mediadas por enzimas oxidativas, lipolíticas y proteolíticas, así como especies reactivas de oxígeno. Estas modificaciones químicas conducen a un cambio hacia un fenotipo proinflamatorio e inmunogénico.
Este evento desencadena la migración de monocitos proinflamatorios clásicos hacia la capa íntima, facilitada por moléculas de adhesión (p. ej., molécula de adhesión de la célula vascular-1 [VCAM-1]) expresadas en la superficie de las células endoteliales activadas. La abundancia local de citocinas quimioatrayentes facilita el movimiento de estos monocitos unidos hacia la pared arterial. Dentro de la íntima, los monocitos se transforman en macrófagos, expresando receptores depuradores que les permiten ingerir partículas de lipoproteína y convertirse en células espumosas, un sello distintivo de la placa ateromatosa temprana. La migración de células T también juega un papel significativo en el establecimiento del ambiente inflamatorio de la placa aterosclerótica en desarrollo (2). En respuesta a señales de los leucocitos acumulados, las células del músculo liso originarias de la túnica media también migran hacia la capa íntima, aumentando la población de células del músculo liso residentes en la íntima.
A medida que evolucionan las placas ateromatosas, tanto las células del músculo liso residentes como las reclutadas producen moléculas de matriz extracelular, incluyendo colágeno, elastina, proteoglucanos y glucosaminoglucanos, lo que conduce al engrosamiento de la íntima (3). Dentro de la lesión en vías de maduración, las células del músculo liso y los macrófagos proliferan. Estas células del músculo liso y macrófagos también pueden sufrir necrosis o apoptosis (muerte celular programada), lo que lleva a la acumulación de restos celulares y forma un núcleo necrótico rico en lípidos.
Ciertas quimiocinas, como el interferón gamma liberado por células T, pueden inhibir la capacidad de las células del músculo liso para producir colágeno intersticial, debilitando así su capacidad para reparar y mantener la capa fibrosa que recubre el centro necrótico. Además, los macrófagos activados aumentan la producción de metaloproteinasas de la matriz, una familia de enzimas que pueden degradar el colágeno intersticial vital para la resistencia de la capa fibrosa. Esta degradación resulta en el adelgazamiento y el debilitamiento de la capa fibrosa, haciendo la placa más propensa a la rotura.
Estabilidad y rotura de la placa
Las placas ateroscleróticas pueden ser estables o inestables.
Las placas estables involucionan, permanecen estáticas o crecen lentamente durante varias décadas, causando potencialmente estenosis vascular u oclusión. Durante la progresión de la lesión ateromatosa, la pared arterial se expande hacia afuera para preservar la luz vascular (remodelado positivo, también conocido como fenómeno de Glagov) (4). Este remodelado hacia afuera puede enmascarar la gravedad de la aterosclerosis, permitiendo una acumulación significativa de placa sin estrechamiento detectable mediante angiografía.
Las placas inestables o "vulnerables" son propensas a la erosión o rotura espontánea, lo que lleva a trombosis aguda, oclusión e infarto, a menudo mucho antes de que causen una estenosis hemodinámicamente significativa. Estas placas típicamente presentan un núcleo lipídico grande cubierto por una capa fibrosa delgada (< 60 micrómetros). La mayoría de los eventos clínicos resultan de placas inestables que no parecen hemodinámicamente significativas cuando se examinan con angiografía. Por lo tanto, la estabilización de la placa es una estrategia crítica para reducir la morbilidad y la mortalidad.
Las complicaciones de la placa incluyen rotura y erosión de la placa.
La rotura de la placa es la causa más común de trombosis coronaria aguda que conduce a infartos agudos de miocardio (5, 6), particularmente los letales.
La fuerza de la cubierta fibrosa y su resistencia a la rotura dependen del equilibrio entre el depósito y la degradación del colágeno. La rotura de la placa estimula a los macrófagos activados dentro de la placa a que secreten metaloproteinasas, catepsinas y colagenasas. Estas enzimas digieren la cubierta fibrosa, en particular en sus bordes, y promueven su afinamiento y su posterior rotura. Las células T en la placa contribuyen mediante la secreción de citocinas que inhiben la síntesis y el depósito de colágeno de las células del músculo liso, lo que normalmente refuerza la placa.
Una vez que se rompe la placa, el contenido trombogénico de la placa se expone a la sangre circulante y desencadena trombosis. El factor tisular producido por macrófagos y células del músculo liso contribuye significativamente a este proceso al promover la generación de trombinain vivo, lo que lleva a la formación de fibrina mediada por trombina a partir del fibrinógeno y a la activación de la agregación plaquetaria. Estos eventos pueden conducir a 4 evoluciones diferentes:
El trombo resultante puede organizarse e incorporarse en la placa, alterando su forma y causando su crecimiento rápido.
El trombo puede ocluir rápidamente la luz vascular, desencadenando un evento isquémico agudo.
La placa puede llenarse de sangre, sobresalir en la luz y ocluir de inmediato la arteria.
Los contenidos de la placa o el trombo pueden embolizarse y ocluir los vasos distales.
La estabilidad de la placa depende de numerosos factores, como su composición (proporción relativa de lípidos, células inflamatorias, células musculares lisas, tejido conectivo y trombos), la tensión mural (fatiga de la cubierta), el tamaño y la localización del núcleo y la configuración de la placa en relación con el flujo sanguíneo. La hemorragia intraplaca, al contribuir al crecimiento rápido y al depósito de lípidos, puede cumplir un papel importante en la transformación de placas estables en placas inestables.
En general, las placas de arterias coronarias inestables tienen un alto contenido de macrófagos, un núcleo lipídico grueso y una capa fibrosa delgada; tienden a rupturarse de manera impredecible y a menudo estrechan la luz del vaso en < 50% (7, 8). Las placas inestables en la arteria carótida presentan una composición similar pero típicamente causan problemas a través de la estenosis severa y la oclusión o el depósito de trombos plaquetarios, que embolizan en lugar de romperse. Las placas asociadas con un riesgo bajo tienen una cubierta más gruesa y menos lípidos; a menudo, estrechan la luz vascular > 50% y pueden provocar angina estable inducida por el ejercicio.
Las consecuencias clínicas de la rotura de la placa en las arterias coronarias dependen no solo de la localización anatómica de la placa sino también del equilibrio relativo de la actividad procoagulante y anticoagulante en la sangre, así como de la vulnerabilidad del miocardio a las arritmias.
La erosión de la placa es el segundo mecanismo subyacente más común de síndromes coronarios agudos, representando aproximadamente un tercio de los casos (y aproximadamente dos tercios de los infartos de miocardio sin elevación del segmento ST) (9, 10). A diferencia de la rotura de la placa, la erosión de la placa ocurre sin romper la capa fibrosa de la placa ateromatosa. El mecanismo subyacente principal es la pérdida de células endoteliales sobre una capa fibrosa intacta, exponiendo el material de la placa subyacente a la sangre circulante y desencadenando la trombosis. La erosión ha sido asociada con la activación de células inmunitarias innatas, especialmente a través de receptores de reconocimiento de patrones como el receptor tipo Toll-2, y la activación de leucocitos polimorfonucleares que conducen a la destrucción del revestimiento endotelial (11). Las lesiones complicadas por erosión de la placa tienden a tener una matriz extracelular rica con menos contenido de lípidos y no presentan una capa fibrosa delgada vulnerable.
Factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis
Existen numerosos factores de riesgo para la aterosclerosis (ver tabla ) (1), tanto modificables como no modificables.
Factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis
Estado | Factor de riesgo |
|---|---|
No modificables | Edad Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura y predisposición genética* Sexo masculino† Etnia (p. ej., ascendencia del sur de Asia) |
Modificables | Dislipidemia (anomalías lipídicas):
Factores cardiovasculares-renales-metabólicos:
Inflamación:
Infección:
Estilo de vida:
Otras:
|
* La enfermedad cardiovascular aterosclerótica se considera prematura cuando se presenta en un familiar de primer grado de sexo masculino menor de 55 años o de sexo femenino menor de 65 años. La enfermedad cardiovascular aterosclerótica incluye enfermedad coronaria (infarto de miocardio, angina o estenosis de la arteria coronaria), enfermedad cerebrovascular (ataque isquémico transitorio, accidente cerebrovascular isquémico, estenosis carotídea), enfermedad arterial periférica y enfermedad aórtica aterosclerótica. | |
†La aterosclerosis es cada vez más prevalente en mujeres jóvenes y mujeres miembros de grupos minoritarios y poblaciones en países en vías de desarrollo. | |
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PCR = proteína C reactiva, HDL = colesterol unico a lipoproteína de alta densidad, LDL = colesterol unido a lipoproteína de baja densidad. | |
Factores de riesgo no modificables
La edad por sí sola es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de aterosclerosis. Se observa un aumento significativo de la prevalencia de la enfermedad arterial periférica, la enfermedad arterial coronaria y los aneurismas aórticos abdominales con el avance de la edad (2).
El sexo masculino es un factor de riesgo bien establecido para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica más temprana y grave (3). Aunque las mujeres más jóvenes generalmente tienen un riesgo menor de aterosclerosis, cuando alcanzan la octava década de la vida, la incidencia de infarto de miocardio en las mujeres supera la de los hombres, lo que indica una interacción entre el sexo y la edad (2).
Los pacientes con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura también presentan un mayor riesgo de desarrollar aterosclerosis (4). El listado de trastornos genéticos documentados en la patogenia de la aterosclerosis va en aumento e incluye tanto condiciones monogénicas como la hipercolesterolemia familiar asociada con mutaciones del gen del receptor de LDL, como la herencia poligénica.
Existen diferencias étnicas significativas en el riesgo de aterosclerosis. Por ejemplo, las personas de ascendencia del sur de Asia muestran un riesgo sustancialmente mayor de enfermedad cardiovascular aterosclerótica que las personas de ascendencia europea (5).
Factores de riesgo modificables
Dislipidemia
En presencia de dislipidemia, las partículas que contienen apolipoproteína B (principalmente LDL) se acumulan en la capa íntima de las arterias donde se oxidan y cambian a un fenotipo proinflamatorio. Este evento conduce a la migración y activación de células inflamatorias, principalmente monocitos y células T (6). Como resultado, el LDL desempeña un papel central en el desarrollo de la aterosclerosis. Un cuerpo creciente de literatura sugiere que el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular aterosclerótica es proporcional a la exposición acumulada al colesterol LDL, a menudo denominada colesterol-año (7). Además, la concentración de partículas de LDL pequeñas, densas y pobres en lípidos es un factor de riesgo significativo para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (8).
El principal determinante del riesgo de ASCVD, sin embargo, es la concentración de partículas de lipoproteína aterogénica, que se refleja mejor en la concentración de apolipoproteína B (ApoB), o por la concentración de colesterol no HDL (lipoproteína de alta densidad) si no está disponible una prueba de ApoB específica (9). Para la estimación del riesgo, la ApoB generalmente proporciona una predicción más precisa y consistente, especialmente en casos de discordancia entre la ApoB y el colesterol LDL (10). ApoB-100 es capaz de unirse al receptor de LDL y es responsable del transporte de colesterol. También es responsable de transportar fosfolípidos oxidados y posee propiedades proinflamatorias.
HDL ha sido tradicionalmente considerada un factor protector contra la aterosclerosis al facilitar el transporte inverso del colesterol. Los estudios indican una asociación en forma de U entre el riesgo cardiovascular y los niveles de HDL, lo que sugiere que los individuos con los niveles de colesterol HDL más bajos (< 40 mg/dL [< 1 mmol/L] en hombres y < 50 mg/dL [< 1,3 mmol/L] en mujeres) y más altos (aproximadamente 80 a 100 mg/dL [2,07 a 2,59 mmol/L]) enfrentan un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular (11, 12) (véase tabla ).
La lipoproteína (a) [Lp(a)] es una lipoproteína proaterogénica que consta de un núcleo similar al LDL asociado con una proteína adicional, apolipoproteína(a), que está unida covalentemente con la molécula ApoB-100. Los niveles elevados de Lp(a) conllevan un riesgo independiente de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (13). Los niveles de Lp(a) están en gran medida genéticamente determinados y se mantienen bastante estables durante toda la vida.
Las lipoproteínas ricas en triglicéridos también juegan un papel significativo en el desarrollo de la aterosclerosis. La hipertrigliceridemia es un factor de riesgo independiente para eventos ateroscleróticos, incluso en pacientes cuyos niveles de LDL están adecuadamente controlados por la terapia con estatinas (riesgo residual de triglicéridos) (14).
Factores cardiovasculares-renales-metabólicos
El síndrome cardiovascular-renal-metabólico es un trastorno de salud interconectado que implica obesidad, diabetes, enfermedad renal crónica y enfermedad cardiovascular (15). El síndrome cardiovascular-renal-metabólico incluye individuos en riesgo de aterosclerosis así como aquellos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica existente, con los siguientes estadios del síndrome (15):
Estadio 0: sin factores de riesgo para el síndrome cardiovascular-renal-metabólico
Estadio 1: adiposidad excesiva o disfuncional
Estadio 2: factores de riesgo metabólico como hipertrigliceridemia, hipertensión, diabetes, síndrome metabólico, o enfermedad renal crónica de riesgo moderado a alto
Estadio 3: enfermedad cardiovascular subclínica en el síndrome cardiovascular-renal-metabólico o equivalentes de riesgo, como riesgo cardiovascular predicho alto o enfermedad renal crónica (ERC) de riesgo muy alto
Estadio 4: enfermedad cardiovascular clínica en el síndrome cardiovascular-renal-metabólico
La diabetes induce la síntesis de productos avanzados de la glucosilación, que aumentan la producción de citocinas proinflamatorias en las células endoteliales (16). El estrés oxidativo y los radicales de oxígeno reactivos que se sintetizan durante esta enfermedad lesionan directamente el endotelio y promueven la aterogénesis.
La hipertensión es un factor de riesgo reconocido para la aterosclerosis. Sin embargo, los mecanismos subyacentes no están bien establecidos. Entre otros mecanismos, se ha implicado la activación de células endoteliales, el estrés oxidativo y la contribución a la proliferación de células del músculo liso (17). El riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica aumenta por encima de un umbral de tensión arterial tan bajo como 115 mm Hg (sistólica) y 75 mm Hg (diastólica), niveles que no se encuentran dentro del rango hipertensivo (18). El riesgo continúa aumentando de manera aproximadamente lineal a medida que aumenta la tensión arterial (19, 20).
La insuficiencia renal crónica promueve el desarrollo de aterosclerosis a través de varios mecanismos, como el agravamiento de la hipertensión arterial, la resistencia a la insulina y el aumento de las concentraciones de lipoproteína(a), homocisteína, fibrinógeno y proteína C reactiva (21).
Inflamación
El nivel elevado de proteína C reactiva (PCR) (PCR de alta sensibilidad ≥ 2 mg/L) se ha asociado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, incluso en presencia de un perfil lipídico normal (o uno bien controlado con medicamentos aunque no completamente normal), representando un "riesgo inflamatorio residual" (22). La PCR es producida por el hígado como reactante de fase aguda primario y está implicada en la activación plaquetaria y la regulación de los mecanismos inmunológicos innatos.
Las enfermedades autoinmunitarias se asocian con un riesgo aumentado de desarrollar aterosclerosis independientemente de los factores de riesgo tradicionales (edad, sexo, colesterol total, colesterol HDL, tensión arterial, diabetes y tabaquismo) (23). Las asociaciones más intensas se han descrito en afecciones como artritis reumatoide (24), lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Addison y diabetes tipo 1.
La hematopoyesis clonal de potencial indeterminado, caracterizada por la presencia de un clon de células sanguíneas somáticas expandido en individuos sin otras anomalías hematológicas, se asocia con casi el doble del riesgo de enfermedad coronaria e infarto de miocardio de aparición temprana (25).
La infección también puede desempeñar un papel en la aterogénesis. Los individuos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen mayor riesgo de desarrollar infarto de miocardio y otras complicaciones ateroescleróticas debido a una mayor prevalencia de factores de riesgo tradicionales, activación de células inmunológicas, efectos virales directos en las células endoteliales, metabolismo alterado de lipoproteínas, dislipidemia asociada a la terapia antirretroviral y/o resistencia a la insulina (26). Infecciones como Chlamydia pneumoniae, citomegalovirus, Helicobacter pylori, síndrome respiratorio agudo grave coronavirus-2 (COVID-19), gripe, virus sincitial respiratorio, las asociadas con enfermedad periodontal y otras pueden causar disfunción endotelial a través de infección directa, exposición a endotoxinas o estimulación de inflamación sistémica o subendotelial (27).
Estilo de vida
El humo del cigarrillo contiene nicotina y otros compuestos químicos tóxicos para el endotelio vascular. El tabaquismo, incluido el pasivo, aumenta la reactividad plaquetaria (potencialmente promoviendo la trombosis plaquetaria) y eleva los niveles de fibrinógeno plasmático (28, 29). El tabaquismo aumenta los niveles de LDL y disminuye los niveles de HDL, promueve la peroxidación lipídica, induce vasoconstricción y estimula la proliferación de las células del músculo liso.
El sedentarismo, la dieta, el consumo de alcohol, el estrés crónico y la hostilidad y otros factores psicosociales son también factores de riesgo relacionados con el estilo de vida para la enfermedad ateroesclerótica.
Otros factores de riesgo
Los estados protrombóticos (véase Generalidades sobre los trastornos trombóticos) aumentan el riesgo de aterotrombosis.
La aterosclerosis coronaria acelerada también se observa después de la radioterapia torácica (30). La aterosclerosis es probablemente el resultado del daño endotelial inducido por radiación asociado con la producción de especies reactivas de oxígeno y la proliferación de la capa íntima. Además, ciertos agentes quimioterapéuticos como antraciclinas, taxanos, inhibidores de tirosina cinasa e inhibidores de puntos de control inmunológico han sido implicados en la inducción de estrés oxidativo, disfunción endotelial, inflamación sistémica o metabolismo lipídico alterado, contribuyendo potencialmente al desarrollo o empeoramiento de la aterosclerosis (31).
La menopausia prematura se ha asociado con un riesgo significativamente aumentado para el desarrollo de enfermedad cardiovascular (32). Los datos sugieren que las mujeres jóvenes con resultados adversos del embarazo, incluyendo preeclampsia, tienen una tasa más alta de aterosclerosis coronaria en comparación con las mujeres sin antecedentes documentados de resultados adversos del embarazo (33, 34).
Enfermedad vascular documentada
El hallazgo de enfermedad aterosclerótica en un territorio vascular aumenta la probabilidad de identificarla en otros territorios vasculares. Los pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica no coronaria presentan tasas de eventos cardíacos comparables con las de aquellos con enfermedad coronaria documentada. Como resultado, se considera que tienen un equivalente de riesgo de enfermedad coronaria y deben ser tratados tan agresivamente como los pacientes con enfermedad coronaria (35).
Evaluación del riesgo general
El riesgo general de enfermedad cardiovascular aterosclerótica se determina de acuerdo con los factores de riesgo individuales del paciente. Véase Diagnóstico - pacientes asintomáticos (cribado) para obtener información sobre la determinación del riesgo general de enfermedad cardiovascular aterosclerótica en pacientes individuales utilizando una calculadora de estimación del riesgo.
Síntomas y signos de la aterosclerosis
La aterosclerosis temprana permanece asintomática, a menudo durante varias décadas. Los signos y síntomas aparecen cuando las lesiones obstruyen el flujo sanguíneo (véase tabla ). Los síntomas dependen del lecho vascular afectado y del carácter agudo y la gravedad del deterioro del flujo sanguíneo.
Cuando las placas inestables se rompen y ocluyen en forma aguda una arteria principal, con trombosis o embolia sobreimpuesta, pueden desarrollarse angina inestable, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico, o dolor en reposo en los miembros. La ruptura de placa también puede causar muerte súbita sin angina previa.
Manifestaciones clínicas de la aterosclerosis
Lecho vascular | Manifestaciones agudas | Manifestaciones crónicas |
|---|---|---|
Arterias carótida o cerebral | Accidente isquémico transitorio (AIT) o accidente cerebrovascular: síntomas neurológicos repentinos (p. ej., entumecimiento, debilidad, especialmente si es focal, confusión, afasia) | Accidentes isquémicos transitorios y demencia vascular: pérdida de memoria; confusión; dificultad para el razonamiento, la planificación, el juicio, el lenguaje y otras capacidades cognitivas |
Arterias coronarias | Síndrome coronario agudo (angina inestable e infarto de miocardio): angina, disnea, náuseas, vómitos, sudoración, arritmia, hipotensión, shock, muerte súbita cardíaca | Enfermedad coronaria estable: angina, disnea, fatiga |
Aorta torácica | Disección o rotura de aneurisma aórtico torácico: dolor torácico o dorsal superior repentino e intenso, disnea, síncope, hipotensión, shock | Aneurisma de la aorta torácica: a menudo asintomático |
Aorta abdominal | Rotura de aneurisma aórtico abdominal: dolor abdominal o de espalda repentino e intenso, mareos, hipotensión, shock | Aneurisma aórtico abdominal: dolor de espalda pulsátil o profundo, sensación de pulsación en el abdomen, claudicación intermitente |
Arterias mesentéricas | Isquemia mesentérica aguda: dolor abdominal repentino e intenso, náuseas, vómitos, diarrea, sangre en las heces | Isquemia mesentérica crónica: dolor posprandial, pérdida de peso |
Arterias renales | Trombosis de la arteria renal: dolor en el flanco repentino e intenso, hematuria, náuseas, vómitos | Hipertensión renovascular y enfermedad renal crónica: hipertensión difícil de controlar, retención de líquidos, fatiga |
Arterias periféricas de las extremidades inferiores | Isquemia aguda del miembro: dolor intenso, sensación de frío, entumecimiento y palidez en el miembro afectado | Enfermedad arterial periférica: claudicación, dolor en reposo, úlceras que no cicatrizan |
Diagnóstico de la aterosclerosis
La aproximación al diagnóstico de aterosclerosis depende de los síntomas identificados.
Pacientes sintomáticos
Los pacientes con signos y síntomas de isquemia (ver tabla ) se evalúan para determinar la extensión y ubicación de la carga de enfermedad aterosclerótica y oclusión vascular utilizando varias pruebas invasivas y no invasivas, dependiendo del órgano afectado (ver en otros lugares del Manual).
Las técnicas no invasivas que pueden evaluar la gravedad de la aterosclerosis y las características de la placa incluyen:
Índice tobillo-brazo (ITB): el ITB es una prueba simple no invasiva que compara la tensión arterial en el tobillo con la tensión arterial en el brazo. Se utiliza para la evaluación de la enfermedad arterial periférica.
Ecografía vascular: la ecografía Doppler se utiliza para visualizar placas ateroscleróticas y evaluar la gravedad de la estenosis. La ecografía vascular puede utilizarse para evaluar las arterias carótidas, las arterias renales, la aorta abdominal y las arterias periféricas. Ofrece una alta resolución temporal sin el uso de radiación ionizante.
TC sin contraste, incluida la puntuación de calcio en la arteria coronaria: la TC se utiliza para evaluar la presencia y la extensión de las placas calcificadas. Puede utilizarse como un examen dedicado (p. ej., TC de puntuación de calcio coronario con adquisición de imágenes estándar sincronizada con el ECG) o como evaluación oportunista utilizando imágenes de TC adquiridas por otras indicaciones.
Angiografía por tomografía computarizada (ATC): la ATC utiliza TC con contraste yodado para evaluar la morfología de la placa ateromatosa y detectar la gravedad de la estenosis con alta resolución espacial. Esta técnica implica radiación ionizante y puede aplicarse a cualquier lecho vascular, lo que la hace ideal para lechos vasculares pequeños y móviles como las arterias coronarias.
Reserva de flujo fraccional por TC: esta técnica combina ATC con dinámica computacional de fluidos para evaluar la relevancia fisiológica de las estenosis de las arterias coronarias estimando la caída de la presión a través de una lesión coronaria.
Angiografía por resonancia magnética (ARM): la ARM se puede realizar sin contraste o con contraste a base de gadolinio. Se utiliza para evaluar el tamaño vascular y/o la gravedad de la estenosis sin exponer al paciente a radiación ionizante. Sin embargo, esta técnica tiene una resolución espacial subóptima para visualizar lechos vasculares pequeños y móviles.
Estudios de diagnóstico por imágenes moleculares por tomografía por emisión de positrones (PET): esta técnica utiliza trazadores moleculares para detectar la actividad metabólica en las placas ateroscleróticas (fluorodesoxiglucosa F18 [FDG]) o microcalcificaciones (fluoruro de sodio F18).
Pruebas de esfuerzo: las pruebas de esfuerzo, que evalúan la significación funcional de la estenosis coronaria, incluyen ergometría en cinta rodante, ecocardiografía de estrés o imágenes de perfusión miocárdica con ejercicio/estrés farmacológico (incluida tomografía por emisión de fotón único [SPECT], PET o resonancia magnética [RM]). Las imágenes de perfusión miocárdica por PET y RM pueden cuantificar el flujo sanguíneo miocárdico, lo que también ayuda en el diagnóstico de la enfermedad microvascular coronaria.
Esta ARM con contraste muestra estenosis grave de la arteria renal (flecha).
Image courtesy of Attila Feher, MD, PhD.
Este escaneo FDG-PET muestra una placa aterosclerótica ávida de la aorta infrarrenal (flecha).
Image courtesy of Attila Feher, MD, PhD.
Las pruebas invasivas basadas en catéter que pueden evaluar la gravedad de la aterosclerosis y las características de la placa incluyen:
Angiografía invasiva: se inserta un catéter en el origen de la arteria que se está investigando y se inyecta medio de contraste yodado. Esta técnica permite estimar la gravedad de la estenosis. Además, se pueden realizar intervenciones terapéuticas, incluyendo trombectomía y angioplastia.
Ecografía intravascular: se utiliza un transductor de ecografía intravascular para evaluar la composición y la extensión de las placas ateroscleróticas y para guiar los procedimientos intravasculares.
Tomografía de coherencia óptica (OCT): este método basado en imagen óptica puede utilizarse para evaluar la composición y la extensión de las placas ateroscleróticas y guiar los procedimientos intravasculares.
Reserva de flujo fraccional (RFF): se utiliza una guía de presión para evaluar la importancia hemodinámica de una estenosis. La reserva de flujo fraccional se basa en la proporción de presión distal y proximal a una estenosis en presencia de flujo sanguíneo máximo (hiperemia, típicamente inducida por adenosina). En las arterias coronarias, una reserva de flujo fraccional ≤ 0,80 indica una estenosis hemodinámicamente significativa.
Reserva de flujo coronario: esta técnica utiliza un alambre guía con sensor Doppler o con sensor de presión-temperatura en su punta para evaluar la importancia funcional de la enfermedad de la arteria coronaria y la enfermedad microvascular midiendo la relación entre el flujo máximo en una arteria coronaria y el flujo en condiciones de reposo.
Pruebas de función endotelial: se inyecta un agente vasoactivo (p. ej., acetilcolina) en las arterias coronarias para provocar vasoespasmo y evaluar la respuesta endotelial.
A (izquierda): la angiografía coronaria por TC muestra placas mixtas extensas, tanto calcificadas (flecha verde) como predominantemente no calcificadas (flechas amarillas).
B (centro): la angiografía coronaria invasiva confirma un estrechamiento luminal moderado de la arteria descendente anterior izquierda (flecha), que es hemodinámicamente significativo según la evaluación de la reserva de flujo fraccional (FFR) (
D (parte inferior derecha): revascularización bajo guía de ecografía intravascular. La extensión del estrechamiento luminal es visible en el corte transversal.
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Los pacientes con síntomas también deben ser evaluados para factores de riesgo de aterosclerosis a través de las siguientes evaluaciones (1, 2):
Anamnesis y examen físico, incluyendo índice de masa corporal y perímetro de cintura
Medición de la presión arterial (para evaluar la hipertensión)
Perfil lipídico en ayunas con lipoproteína(a), apolipoproteína B y evaluación de la proteína C reactiva de alta sensibilidad si está indicado
Glucemia en ayunas y concentración de hemoglobina glucosilada (HbA1C)
Pruebas de función renal (para detectar enfermedad renal crónica)
Estado de tabaquismo, incluida la exposición al humo pasivo
Evaluación de antecedentes de radioterapia en la región torácica
Evaluación del estado menopáusico y resultados adversos del embarazo (p. ej., preeclampsia) en mujeres
Pruebas genéticas para hipercolesterolemia familiar (si el antecedente familiar lo sugiere)
Detección de infecciones crónicas que contribuyen a la aterosclerosis, si es clínicamente apropiado
Pacientes asintomáticos (pruebas de cribado)
En niños sin factores de riesgo significativos para enfermedad cardiovascular aterosclerótica, el cribado de la obesidad recomendado comienza a los 2 a 6 años, el cribado de la tensión arterial a los 3 años y el cribado del nivel de lípidos a los 9 a 11 años (3, 4, 5, 6).
Para adultos de 20 a 39 años, se recomienda la evaluación de los factores de riesgo tradicionales de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (edad, sexo, colesterol total, colesterol asociado a HDL, tensión arterial, diabetes y tabaquismo). Para adultos de 40 a 75 años, también se recomienda la calculadora de riesgo conocida como ecuación de cohortes agrupadas para evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años (7).
Además, hay muchas calculadoras de interacciones medicamentosas disponibles en línea.
La calculadora Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs (PREVENT) de la American Heart Association incorpora la enfermedad renal crónica como un factor de riesgo significativo (véase PREVENT), (8), pero esta calculadora no ha sido respaldada por ninguna guía cardiovascular importante.
Las guías de prevención de enfermedades cardiovasculares de 2021 de la European Society of Cardiology (ESC) recomiendan usar el Systemic Coronary Risk Estimation 2 (SCORE2) para individuos de 40 a 69 años y el SCORE2-OP (personas mayores) para la estimación de riesgo en mayores de 70 años (9, 10).
La tomografía computarizada para la cuantificación del calcio coronario utiliza TC sin contraste sincronizada con ECG para cuantificar la carga de placa aterosclerótica calcificada y puede usarse para estratificar y reclasificar el riesgo, para ayudar a tomar decisiones sobre la no administración o la recomendación de la terapia con estatinas. Por ejemplo, en pacientes con riesgo intermedio (riesgo estimado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años ≥ 7,5% pero < 20%) o en pacientes seleccionados con riesgo limítrofe (riesgo estimado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años ≥ 5% pero < 7,5%), si la puntuación de calcio es cero, es razonable prescindir de la terapia con estatinas y revaluar en 5 a 10 años siempre que el paciente no fume, no tenga diabetes y no tenga antecedentes familiares de enfermedad arterial coronaria prematura; si la puntuación de calcio es ≥ 100, es razonable iniciar terapia con estatinas. Una puntuación de calcio de cero tiene un excelente valor pronóstico negativo, con un riesgo estimado del 1% para eventos cardiovasculares adversos mayores durante 10 años (11, 12).
Esta exploración de TC para la cuantificación del calcio coronario muestra aterosclerosis calcificada en las siguientes estructuras:
Flecha roja: arteria coronaria descendente anterior izquierda
Estenosis de la arteria coronaria izquierda principal
Flecha naranja: aorta ascendente cerca del origen de la arteria coronaria izquierda principal
Flecha amarilla: aorta descendente
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Prevención y tratamiento de la aterosclerosis
Cambios en el estilo de vida:
Dejar de fumar
Dieta
Actividad física
Atención sanitaria mental
Farmacoterapia para factores de riesgo establecidos:
Fármacos hipolipemiantes
Medicamentos antidiabéticos o para perder peso
Antihipertensivos
Terapia antiinflamatoria
Antiagregantes plaquetarios
Anticoagulación
Trombolíticos
Intervenciones basadas en catéter:
Angioplastia con balón
Colocación de endoprótesis intravascular (stent)
Aterectomía
Litotricia intravascular
Braquiterapia
Trombectomía
Intervención quirúrgica:
Cirugía de derivación
Endarterectomía
Reparación de aneurisma
El tratamiento requiere una modificación agresiva de los factores de riesgo con el fin de reducir la velocidad de progresión e inducir la regresión de las placas ya formadas. Dada la conexión bien establecida entre dislipidemia y aterosclerosis, la reducción del colesterol unico a LDL es la piedra angular de la terapia recomendada para la enfermedad aterosclerótica establecida (enfermedad cardiovascular aterosclerótica).
Los cambios en el estilo de vida incluyen modificación de la dieta, cese del tabaquismo, participación regular en actividad física, estrategias de reducción del estrés y limitación del consumo de alcohol. A menudo se requieren medicamentos para tratar la dislipidemia y otros factores de riesgo subyacentes como la hipertensión y la diabetes. Estos cambios en el estilo de vida y medicamentos mejoran directa o indirectamente la función endotelial y reducen la inflamación, por lo que desempeñan un papel tanto en la prevención como en el tratamiento de la enfermedad clínica.
Cambios en el estilo de vida
Dejar de fumar
El tabaquismo es una de las causas prevenibles más importantes de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. En fumadores actuales, se recomienda una combinación de intervención conductual y farmacoterapia para ayudar con la abstinencia de tabaco (1, 2). Las opciones de farmacoterapia incluyen terapia de reemplazo de nicotina, vareniclina o bupropión (véase también Cese del tabaquismo).
Cambios dietéticos que reducen el riesgo cardiovascular
Las recomendaciones dietéticas clave para la prevención y el tratamiento de la aterosclerosis incluyen (1, 2):
Priorizar el consumo de frutas, verduras, legumbres, frutos secos, granos integrales y pescado
Reducir la ingesta de grasas saturadas y grasas trans y reemplazarlas por grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas
Reducir la ingesta de colesterol dietético y sodio
Limitar la ingesta de azúcares simples, carbohidratos refinados, bebidas endulzadas y carnes procesadas
Limitar el consumo de alcohol
En sus guías de prevención, la European Society of Cardiology proporciona recomendaciones dietéticas específicas (1):
Ingesta de fibra: 30 a 45 gramos al día, preferiblemente de granos integrales
Consumo de frutas: al menos 200 gramos al día (≥ 2 a 3 porciones)
Consumo de verduras: al menos 200 gramos al día (≥ 2 a 3 porciones)
Frutos secos: 30 gramos de frutos secos sin sal por día
Consumo de carne roja: reducción a menos de 350 a 500 gramos por semana
Consumo de pescado: 1 a 2 veces por semana.
Se ha mostrado de manera concluyente que las dietas que incluyen mayor consumo de frutas, verduras, legumbres, frutos secos, granos integrales y proteína magra (preferiblemente pescado) mejoran la supervivencia en comparación con dietas tradicionales con menor contenido de estos ingredientes (3, 4, 5). Los estudios también muestran que se logran mejores resultados con una dieta mediterránea complementada con aceite de oliva virgen extra o frutos secos, ingesta diaria de 5 porciones de frutas y verduras, e ingesta de ácidos grasos poliinsaturados (que se encuentran en aceites vegetales, semillas y pescado graso) y ácidos grasos monoinsaturados (que se encuentran en aceites, aguacates y frutos secos) (6, 7).
Elementos dietéticos que aumentan el riesgo cardiovascular
Las grasas saturadas (que se encuentran en productos animales y ciertos aceites) y las grasas trans (prevalentes en alimentos procesados y fritos) se asocian con aumento de la mortalidad por todas las causas, apoyando las recomendaciones de reemplazar grasas saturadas y trans por grasas insaturadas en la dieta (8). Las grasas saturadas deben representar menos del 10% de la ingesta energética total, y deben ser reemplazadas por ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados, así como por hidratos de carbono de granos integrales (1).
La reducción de la ingesta de sodio de la dieta se ha asociado con una disminución de la tensión arterial y una menor tasa de eventos cardiovasculares. El consumo de más de 2 gramos de sodio por día está vinculado a una mayor mortalidad cardiovascular (9).
El consumo de azúcar añadido que supera el 10% de las calorías diarias ha sido vinculado a una mayor mortalidad cardiovascular (10). Además, el consumo de bebidas endulzadas y zumos se ha asociado con una mayor tasa de eventos coronarios y mortalidad cardiovascular (4).
La frecuencia y la cantidad (> 14 g/día) de consumo de carnes rojas y procesadas se han asociado con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular (9).
Varios estudios a gran escala sugieren que cualquier cantidad de consumo de alcohol se asocia con un mayor riesgo de enfermedad aterosclerótica, desafiando datos anteriores que sugieren que un nivel bajo o moderado de consumo de alcohol se asocia con un menor riesgo, o podría incluso ser protector contra la enfermedad aterosclerótica (11, 12, 13). Las recomendaciones actuales incluyen limitar el consumo de alcohol a menos de 100 gramos por semana o 1 bebida diaria para las mujeres y 2 bebidas diarias para los hombres, evitar el consumo excesivo episódico y no iniciar el consumo de alcohol como medida preventiva contra la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (1, 14).
Actividad física y ejercicio
El comportamiento sedentario es un factor de riesgo cardiovascular bien establecido (15). La actividad física regular mejora los parámetros de obesidad, diabetes y resistencia a la insulina, hipertensión y dislipidemia, así como la mejora de la función endotelial y la reducción de la inflamación sistémica; todo esto en conjunto ayuda a reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (16, 17, 18, 19). Las recomendaciones para todos los adultos son realizar al menos 150 a 300 minutos de actividad física de intensidad moderada o 75 a 150 minutos de actividad física de gran intensidad en forma semanal. Para los adultos que no pueden realizar estas actividades, la recomendación es mantenerse tan activos como su estado de salud lo permita (2). También se recomienda el ejercicio de resistencia durante 2 o más días por semana (1).
Reducción del estrés y cuidado de la salud mental
Las estrategias para la reducción del estrés, en particular la terapia cognitivo-conductual, han demostrado mejorar los resultados cardiovasculares en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica documentada (20, 21). Múltiples estudios también han mostrado que el tratamiento de la depresión reduce el riesgo cardiovascular (22, 23).
Farmacoterapia
Terapia reductora de lípidos
Las estatinas reducen principalmente el riesgo cardiovascular al inhibir la síntesis de colesterol hepático mediante la inhibición de la HMG-CoA reductasa, lo que conduce a la regulación positiva de los receptores hepáticos de LDL y al aumento de la depuración de LDL de la sangre. Otros efectos beneficiosos potenciales de las estatinas incluyen la estimulación de la síntesis de óxido nítrico endotelial, la estabilización de las placas ateroscleróticas, la reducción de la acumulación de lípidos en la pared arterial y la regresión de las placas (24). Sin embargo, las estatinas también pueden conllevar riesgos, incluyendo mialgia y, rara vez, rabdomiólisis, así como un mayor riesgo de diabetes de nueva aparición y posibles elevaciones de las enzimas hepáticas (25, 26).
La terapia con estatinas está indicada para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular en los siguientes grupos (2):
Adultos de 20 a 75 años con niveles altos de colesterol unido a lipoproteína de baja densidad (LDL) (≥ 190 mg/dL [≥ 4,9 mmol/L]): terapia con estatina en dosis máxima tolerada
Adultos de alto riesgo (riesgo estimado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años: > 20%): terapia con estatinas de alta intensidad
Adultos con diabetes y múltiples factores de riesgo para enfermedad aterosclerótica cardiovascular: terapia con una estatina de alta intensidad
Adultos (de 40 a 75 años) con diabetes, independientemente del riesgo estimado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años: terapia con estatinas de intensidad moderada (considere alta intensidad)
Adultos con riesgo intermedio (riesgo estimado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años: 7,5 a < 20%): terapia con estatina de intensidad moderada, después de analizar los riesgos con el paciente
Adultos con riesgo intermedio (riesgo estimado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años: 7,5% a < 20%) y adultos con riesgos limítrofes (riesgo estimado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años 5% a < 7,5%) con una medición de puntuación de calcio:
Puntuación de 0, sin diabetes, antecedentes familiares de ASCVD prematura ni tabaquismo: Razonable abstenerse de la terapia con estatinas y reevaluar en 5 a 10 años
Puntuación de 1 a 99: se considera razonable iniciar terapia con estatinas para pacientes ≥ 55 años
Puntuación de 100 o superior o percentil 75 o superior: se considera razonable iniciar terapia con estatinas
Adultos con riesgo intermedio y factores de riesgo potenciadores: considere iniciar o intensificar la terapia con estatinas
Adultos con nivel de riesgo limítrofe con factores de riesgo potenciadores: considere terapia con una estatina de intensidad moderada
La terapia con estatina de alta intensidad tiene el objetivo de reducir el colesterol LDL en ≥ 50%. La terapia con estatinas de intensidad moderada tiene el objetivo de reducir el colesterol LDL en 30 a 50%. La terapia con estatinas máxima tolerada es la dosis más alta tolerada por el paciente.
En pacientes con síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular isquémico o enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (incluyendo enfermedad arterial periférica), se recomienda terapia con estatinas de alta intensidad (27, 28, 29, 30). Para pacientes ya en terapia con estatinas a dosis máximas toleradas que presentan niveles de colesterol LDL ≥ 70 mg/dL (≥ 1,8 mmol/L), se recomienda un hipolipemiante no estatina. Además, en esta población de pacientes de alto riesgo, es razonable intensificar aún más la terapia hipolipemiante si el nivel de colesterol LDL es de 55 a 70 mg/dL (1,4 a 1,8 mmol/L) y el paciente ya está en terapia con estatinas a dosis máximas toleradas.
Ezetimiba reduce el colesterol LDL al bloquear la absorción de colesterol del intestino delgado. Cuando se agrega a la terapia convencional con estatinas, la ezetimiba ha demostrado reducir eventos cardiovasculares tanto en pacientes con síndrome coronario agudo previo como en aquellos con enfermedad coronaria crónica de muy alto riesgo, particularmente cuando los niveles de colesterol LDL son ≥ 70 mg/dL (≥ 1,8 mmol/L) a pesar de la terapia con estatinas a dosis máximas toleradas (29, 31).
Los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9, o los inhibidores de PCSK9, son anticuerpos monoclonales (evolocumab, alirocumab) contra PCSK9. PCSK9 se une a receptores de LDL en la superficie de las células hepáticas, promoviendo su degradación; la inhibición de PCSK9 conduce a una mayor eliminación plasmática del colesterol unido a LDL. Los ensayos clínicos con evolocumab y alirocumab han demostrado una reducción en la aterosclerosis y los eventos cardiovasculares (34, 33). Los inhibidores de PCSK9 se utilizan con mayor frecuencia en pacientes con hipercolesterolemia primaria grave (colesterol LDL ≥ 190 mg/dL [≥ 4,9 mmol/L]), con o sin hipercolesterolemia familiar, o en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, en quienes no se logró alcanzar los valores objetivo de LDL con terapia con estatinas a dosis máximas toleradas. Inclisirán es un fármaco de ácido ribonucleico de interferencia pequeño (siRNA) que también inhibe la producción de PCSK9 y ha mostrado proporcionar efectos reductores de LDL sostenidos con dosificación infrecuente (dos veces al año) (34).
Otros agentes terapéuticos, incluidos ácidos ribonucleicos de interferencia pequeños (p. ej., olpasirán, lepodisirán) y tecnología de oligonucleótidos antisentido (p. ej., pelacarsen), tienen como objetivo reducir específicamente los niveles de lipoproteína(a) y se están evaluando para determinar su eficacia y seguridad (35, 36).
El etil de eicosapento etilo es una forma altamente purificada del ácido eicosapentaenoico, un ácido graso omega-3 fundamental. Reduce los niveles de triglicéridos al inhibir la síntesis de triglicéridos hepáticos y mejorar la depuración de lipoproteínas ricas en triglicéridos, y tiene efectos antiinflamatorios, estabilizadores endoteliales y antiagregantes plaquetarios (37). Reduce significativamente las tasas de eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad cardiovascular que tienen niveles elevados de triglicéridos a pesar de la terapia con estatinas (38). A diferencia del eicosapento etilo de venta bajo receta médica, los suplementos de aceite de pescado disponibles de venta libre típicamente contienen una mezcla de ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico en dosis más bajas y variables, y no han mostrado de manera concluyente que reduzcan los eventos cardiovasculares en grandes ensayos clínicos (39, 40).
Antiagregantes plaquetarios
Los medicamentos antiagregantes plaquetarios orales son esenciales para prevenir complicaciones relacionadas con la aterosclerosis, ya que la mayoría de los eventos se originan por fisura o ruptura de placa, lo que conduce a la activación plaquetaria y trombosis. Se pueden utilizar los siguientes medicamentos:
La aspirina inhibe irreversiblemente la cicloxigenasa-1 (COX-1) y altera la producción de tromboxano A2, inhibiendo la activación y la agregación plaquetaria.
Los inhibidores de P2Y12 (p. ej., clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) bloquean la activación mediada por adenosina difosfato (ADP) de las plaquetas.
La terapia antiagregante plaquetaria doble con aspirina e inhibidor oral de P2Y12 está indicada durante al menos 12 meses en pacientes con síndrome coronario agudo que no tienen alto riesgo de sangrado (29). Para individuos con bajo a moderado riesgo de sangrado después de un síndrome coronario agudo, se recomienda cambiar de terapia antiagregante plaquetaria doble a terapia antiagregante plaquetaria única 6 meses después de la intervención coronaria percutánea (30).
Se recomienda monoterapia con aspirina en dosis bajas (75 a 100 mg) para reducir eventos ateroescleróticos en pacientes con enfermedad coronaria crónica sin indicación de anticoagulación oral (30). En pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática, también se recomienda monoterapia antiagregante plaquetaria con aspirina (75 a 325 mg diarios) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos (27). Si bien la terapia con aspirina es una piedra angular de la prevención secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, su papel en la prevención primaria es controvertido y no se recomienda de forma rutinaria para este propósito (2).
La monoterapia antiagregante plaquetaria con clopidogrel (75 mg diarios) o aspirina (75 a 325 mg diarios) también se recomienda para prevenir eventos adversos en pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática (27).
Entre los inhibidores de P2Y12 disponibles, el clopidogrel es el menos potente y tarda más tiempo en alcanzar la inhibición plaquetaria máxima. Aunque otros inhibidores de P2Y12 (prasugrel y ticagrelor) son más potentes, también se asocian con mayor riesgo de sangrado. Por lo tanto, en el síndrome coronario agudo, el uso de clopidogrel solo se recomienda cuando otros inhibidores de P2Y12 no están disponibles, no se toleran o están contraindicados (29). En individuos con alto riesgo de sangrado, se recomienda cambiar de terapia antiagregante plaquetaria doble a monoterapia con ticagrelor un mes después de la intervención coronaria percutánea (29). La duración recomendada de la terapia antiagregante también depende de la anticoagulación concurrente. Por ejemplo, no se recomienda terapia antiagregante plaquetaria adicional en pacientes que ya están en anticoagulación terapéutica sin antecedentes recientes de revascularización percutánea o infarto de miocardio.
Otros medicamentos
Más allá de los hipolipemiantes y los antiagregantes plaquetarios, se consideran medicamentos adicionales en pacientes con perfiles de riesgo específicos o comorbilidades. Por ejemplo, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) y los agonistas del receptor del péptido semejante al glucagón-1 (GLP-1) se utilizan en pacientes con diabetes e insuficiencia cardíaca, mientras que las terapias antiinflamatorias como canakinumab o colchicina pueden beneficiar a pacientes con riesgo inflamatorio persistente después del infarto de miocardio. En pacientes seleccionados con enfermedad arterial periférica o después de la revascularización, se recomienda la anticoagulación en dosis bajas combinada con aspirina para reducir aún más los eventos isquémicos.
La trombólisis sigue siendo la piedra angular del tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo (28). La trombólisis implica la administración intravenosa de activador del plasminógeno tisular (tPA), como alteplasa, para disolver trombos oclusivos que obstruyen el flujo sanguíneo cerebral. Se recomienda para pacientes elegibles que puedan ser tratados dentro de las 4,5 horas desde el inicio de los síntomas del accidente cerebrovascular. Las indicaciones clave incluyen el diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico agudo con déficits neurológicos medibles, exclusión de hemorragia intracraneal con estudios de diagnóstico por imágenes neurológicas, y consideración cuidadosa de contraindicaciones como cirugía reciente o hemorragia digestiva, uso concomitante de anticoagulantes e hipertensión grave no controlada. El objetivo principal es restaurar la perfusión cerebral, minimizar el daño cerebral y mejorar los resultados clínicos.
En los síndromes coronarios agudos, el uso de trombólisis sistémica se restringe al infarto de miocardio con elevación del segmento ST cuando se espera que el tiempo anticipado desde el primer contacto médico hasta la intervención percutánea primaria sea mayor de 120 minutos (29).
Los antihipertensivos afectan principalmente la aterosclerosis al reducir la presión y, por lo tanto, la tensión sobre la pared arterial. Este efecto es particularmente importante en los aneurismas aórticos, donde el riesgo de rotura está directamente relacionado con la tensión arterial (41). Para pacientes con aneurisma aórtico torácico, se recomienda terapia antihipertensiva con presión arterial sistólica de ≥ 130 mm Hg o presión arterial diastólica de ≥ 80 mm Hg.
Al reducir los niveles de glucosa, algunos hipoglucemiantes mitigan los efectos dañinos de la hiperglucemia, que incluyen disfunción endotelial, aumento del estrés oxidativo e inflamación crónica. Los inhibidores de SGLT2 reducen la glucosa sérica al inhibir la reabsorción renal de glucosa, lo que genera glucosuria. Los inhibidores de SGLT2 han demostrado efectos favorables en el metabolismo de lípidos, la reducción de la inflamación y la mejoría de la función endotelial (42), y se han asociado con la reducción de algunos eventos cardiovasculares mayores (43).
Los agonistas del receptor de GLP-1 actúan mejorando la secreción de insulina dependiente de glucosa, inhibiendo la secreción de glucagón y retrasando el vaciamiento gástrico. Estos agentes pueden tener beneficios cardiovasculares significativos, al prevenir la disfunción endotelial mediante la promoción de la angiogénesis y la inhibición del estrés oxidativo; reducir la inflamación sistémica; y reducir el reclutamiento de monocitos, formación de macrófagos proinflamatorios y células espumosas, proliferación de células del músculo liso vascular y desarrollo de placas (44).
Canakinumab, un anticuerpo monoclonal antiinflamatorio dirigido contra la interleucina-1 beta, mostró una reducción significativa en eventos cardiovasculares en pacientes con infarto de miocardio previo y nivel elevado de proteína C reactiva (45).
La colchicina, al inhibir la polimerización de microtúbulos y la consiguiente supresión de la activación y adhesión de células inflamatorias, ha demostrado prevenir eventos adversos cardiovasculares mayores en pacientes con infarto de miocardio reciente y en pacientes con enfermedad coronaria crónica (pero no en el contexto de infarto de miocardio agudo) (46, 47).
Aunque la anticoagulación sistemática no suele recomendarse para el tratamiento (o la prevención) de la aterosclerosis, puede desempeñar un papel complementario en algunos casos. La combinación de rivaroxabán en dosis bajas (2,5 mg dos veces al día) y aspirina en dosis bajas se recomienda para reducir el riesgo de eventos adversos cardiovasculares y de los miembros en pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática o después de una revascularización periférica quirúrgica o endovascular (27). Además, para reducir los eventos isquémicos en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST tratados con trombólisis intravenosa, se recomienda continuar la anticoagulación por vía parenteral durante toda la hospitalización (hasta 8 días) o hasta la revascularización (29).
Intervenciones basadas en catéter
Las intervenciones con catéter típicamente implican el desplazamiento o extirpación de placas ateroscleróticas estenosantes u oclusivas. Estas intervenciones juegan un papel importante tanto en el tratamiento de las complicaciones agudas de la aterosclerosis como en el manejo de lesiones ateroscleróticas crónicas hemodinámicamente significativas. En general, se considera que una lesión es hemodinámicamente significativa cuando reduce el flujo sanguíneo en forma suficiente para causar síntomas o evidencia objetiva de isquemia. Aunque los umbrales exactos varían según el territorio vascular, esto a menudo corresponde a un estrechamiento luminal ≥ 50% en arterias coronarias o carótidas cuando se asocia con síntomas clínicos o evidencia de perfusión reducida en los estudios de diagnóstico por imágenes y ≥ 70% para lesiones asintomáticas. Las evaluaciones funcionales, como la reserva de flujo fraccional (FFR) en la circulación coronaria o los gradientes de presión y mediciones de flujo en los vasos periféricos, también se utilizan para definir con mayor precisión la relevancia hemodinámica. Las modalidades de tratamiento incluyen:
Angioplastia con balón
Colocación de endoprótesis intravascular (stent)
Aterectomía
Litotricia intravascular
Trombectomía
Braquiterapia
Véase también Intervenciones coronarias percutáneas (ICP) para obtener más información sobre intervenciones guiadas por catéter en el contexto de la enfermedad de las arterias coronarias.
Angioplastia con balón
La angioplastia con balón, también denominada "angioplastia con balón simple", es una intervención percutánea que implica el avance de un catéter con un balón desinflado hasta el sitio de la estenosis arterial. Luego se infla el balón para comprimir los materiales de la placa aterosclerótica contra la pared del vaso, restaurando así el diámetro luminal y el flujo sanguíneo.
Además de la angioplastia con balón simple, hay otras técnicas disponibles, incluyendo:
Angioplastia con balón recubierto de fármacos, que implica inflar un globo recubierto con un medicamento antiproliferativo como paclitaxel o sirolimús. Estos medicamentos ayudan a prevenir la restenosis inhibiendo la proliferación de células musculares lisas.
La angioplastia con balón de corte utiliza un balón con microcuchillas en su superficie para crear incisiones controladas en la placa a medida que se infla el balón. Esta técnica está diseñada para tratar lesiones calcificadas resistentes.
Colocación de endoprótesis intravascular (stent)
La colocación de un tutor endovascular se realiza frecuentemente después de la angioplastia con balón. Implica la colocación de un tutor metálico expandible dentro de una arteria aterosclerótica para preservar la integridad luminal y mantener un flujo sanguíneo adecuado. La inserción del tutor puede realizarse utilizando:
Los tutores endovasculares sin recubrimiento metálico rara vez se utilizan debido a altas tasas de restenosis y a la superioridad de los tutores endovasculares liberadores de fármacos.
Los tutores endovasculares liberadores de fármacos se utilizan con mayor frecuencia. Estos tutores endovasculares están recubiertos con agentes antiproliferativos como sirolimús, everolimús, paclitaxel o zotarolimús para inhibir la hiperplasia de la neoíntima y reducir la restenosis.
Los tutores endovasculares recubiertos están aislados por un revestimiento sintético para sellar aneurismas o manejar otras anomalías vasculares.
Los tutores endovasculares biodegradables están diseñados para proporcionar una estructura provisoria para mantener la permeabilidad del vaso y luego disolverse gradualmente, lo que reduce la probabilidad de complicaciones a largo plazo, como la restenosis. Los ensayos han mostrado resultados mixtos en términos de evolución en comparación con los tutores endovasculares liberadores de fármacos, por lo que los biodegradables no se consideran el patrón de referencia en la atención (48).
La reparación endovascular del aneurisma (EVAR) es la inserción de un tutor endovascular-injerto a través de un catéter en la luz arterial, seguida de su despliegue preciso dentro del aneurisma para fortalecer la pared del vaso y prevenir la rotura aneurismática. El EVAR se utiliza comúnmente para el tratamiento de aneurismas aórticos abdominales y torácicos (27).
En poblaciones específicas de pacientes, como aquellos sometidos a la inserción de tutores endovasculares en lesiones coronarias complejas o enfermedad del tronco principal, se recomienda el uso de técnicas de diagnóstico por imágenes intravasculares como ecografía intravascular o tomografía de coherencia óptica para orientar el procedimiento y optimizar el despliegue del tutor y reducir futuros eventos isquémicos (29).
Aterectomía
La aterectomía es una técnica intravascular diseñada para extirpar o destruir placas ateroscleróticas de las paredes arteriales, restaurando así la permeabilidad luminal y optimizando el flujo vascular. Las técnicas potenciales incluyen:
Aterectomía rotatoria, que utiliza una fresa de alta velocidad recubierta de diamante para pulverizar placas duras y calcificadas.
Aterectomía orbitaria, que utiliza una corona recubierta de diamante que orbita dentro de la arteria, lijando y pulverizando placas calcificadas.
Aterectomía láser, que utiliza un catéter emisor de láser para vaporizar la placa, convirtiéndola en partículas pequeñas.
Litotricia intravascular
La litotricia intravascular utiliza ondas de choque acústicas para fracturary destruir placas ateroscleróticas calcificadas. Esta técnica es particularmente eficaz para tratar placas con calcificaciones intensas y típicamente es seguida por angioplastia con balón y colocación de un tutor endovascular (49). Se utiliza principalmente para el tratamiento de las arterias coronarias y los vasos periféricos (50).
Trombectomía
La trombectomía es un procedimiento utilizado para extirpar trombos intravasculares y restaurar la circulación. Se puede realizar utilizando varias técnicas:
Trombectomía mecánica: extirpación mecánica del trombo utilizando dispositivos especializados
Trombectomía por aspiración: aspiración del trombo utilizando un dispositivo de succión
Trombólisis dirigida por catéter: los medicamentos trombolíticos se administran directamente en el trombo para disolverlo
La trombectomía puede ser el procedimiento preferido en pacientes con accidente cerebrovascular agudo (28) o isquemia aguda de los miembros (27). Sin embargo, en pacientes con síndrome coronario agudo, no se recomienda el uso de trombectomía manual o por aspiración debido a la falta de beneficio demostrado (29).
Braquiterapia
La braquiterapia administra radioterapia dirigida dentro de las arterias para prevenir la restenosis después de la angioplastia y la colocación de un tutor endovascular. Utilizando un catéter especializado, se posicionan isótopos radiactivos en el sitio de la arteria tratada, donde emiten radiación localizada que inhibe la proliferación de células del músculo liso vascular, previniendo así la hiperplasia de la neoíntima. Este tratamiento con radiación localizada es particularmente beneficioso para pacientes con restenosis recurrente en el tutor endovascular (51).
Intervenciones quirúrgicas
Las técnicas quirúrgicas para la enfermedad aterosclerótica incluyen:
Cirugía de derivación
Endarterectomía quirúrgica
Reparación de aneurisma
La cirugía de derivación implica crear conexiones arteriales para "derivar" arterias obstruidas utilizando injertos autógenos o protésicos, restaurando el flujo sanguíneo al área afectada. La revascularización miocárdica es fundamental en el tratamiento de la enfermedad coronaria de múltiples vasos (29, 51) y la enfermedad arterial periférica del miembro inferior (27). La decisión de realizar revascularización quirúrgica o por catéter en la enfermedad coronaria compleja debe involucrar un análisis basado en protocolos, un abordaje en equipo y toma de decisiones compartida. Los pacientes con enfermedad de tres vasos que tienen diabetes idealmente deben someterse a revascularización quirúrgica, con injerto de la arteria mamaria interna izquierda en la arteria descendente anterior izquierda, a menos que sean malos candidatos para cirugía, en cuyo caso se podría considerar la revascularización percutánea.
La endarterectomía quirúrgica implica la extirpación de la placa aterosclerótica de la capa íntima de la arteria, restaurando así el diámetro luminal y mejorando el flujo sanguíneo. La variante más frecuentemente realizada es la endarterectomía carotídea, que se utiliza para reducir la tasa de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con estenosis carotídea de alto grado. Aunque las recomendaciones varían, la endarterectomía carotídea generalmente se recomienda con intensidad en pacientes con estenosis carotídea sintomática del 70 al 99% (es decir, aquellos que han experimentado un accidente isquémico transitorio o accidente cerebrovascular en los últimos 6 meses correspondientes al territorio vascular del vaso estrechado) (52, 53). Se enfatiza la intervención temprana. La endarterectomía carotídea también puede considerarse en pacientes con estenosis sintomática del 50 al 69% o en aquellos con estenosis asintomática ≥ 60%, dependiendo de la expectativa de vida y el riesgo perioperatorio.
La reparación del aneurisma consiste en el refuerzo quirúrgico del segmento debilitado de una arteria para prevenir la rotura. Esto se logra reemplazando el vaso aneurismático con un injerto sintético, que asegura la integridad vascular. Este procedimiento está indicado principalmente para complicaciones aórticas agudas o para aneurismas aórticos abdominales y torácicos grandes y de alto riesgo (39). El umbral de intervención varía según varios factores, incluyendo el tamaño del aneurisma, la ubicación, la tasa de crecimiento, los síntomas del paciente y el riesgo general de rotura.
Conceptos clave
El desarrollo de la aterosclerosis implica el depósito de partículas de LDL, el reclutamiento de células inflamatorias, la disfunción endotelial y la proliferación de células del músculo liso, lo que conduce a la formación de placas fibrosas y calcificadas dentro de la pared arterial.
Los factores de riesgo para la aterosclerosis incluyen edad, antecedentes familiares de aterosclerosis prematura, dislipidemia, factores cardiovasculares-renales-metabólicos (diabetes, hipertensión, obesidad y enfermedad renal crónica), inflamación y factores de riesgo relacionados con el estilo de vida (tabaquismo, estilo de vida sedentario, dieta, consumo de alcohol y factores psicosociales).
Los síntomas se desarrollan cuando el crecimiento o la rotura de la placa disminuye el flujo sanguíneo o lo obstruye, lo que provoca afecciones tales como angina, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y claudicación.
El diagnóstico típicamente se confirma mediante evaluación clínica y técnicas de diagnóstico por imágenes como ecografía, resonancia magnética o tomografía computarizada.
El manejo incluye cambios en el estilo de vida y medicamentos como hipolipemiantes (estatinas, inhibidores de PCSK9, ezetimiba), antiagregantes plaquetarios (aspirina, inhibidores de P2Y12), antihipertensivos e hipoglucemiantes (inhibidores de SGLT2, agonistas del receptor GLP-1) para estabilizar las placas y prevenir eventos cardiovasculares.
Las intervenciones con catéter incluyen angioplastia con balón con o sin tutor endovascular, aterectomía, litotricia intravascular, trombectomía y braquiterapia para manejar y estabilizar mecánicamente las placas o extirpar trombos.
Las intervenciones quirúrgicas tienen como objetivo evitar (injerto de derivación) o extirpar (endarterectomía) lesiones ateroscleróticas graves, mientras que la reparación del aneurisma con injertos sintéticos se realiza para prevenir su rotura.
