A nivel mundial, el traumatismo torácico constituye aproximadamente el 25% de las muertes causadas por traumatismos (1). Muchas lesiones torácicas causan la muerte inmediata (p. ej., rotura aórtica traumática) mientras que otras lesiones (p. ej., neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco) provocan la muerte durante los primeros minutos u horas después del traumatismo. El diagnóstico temprano de las lesiones torácicas es primordial porque las intervenciones para salvar vidas con frecuencia se pueden realizar a pie de cama con medidas definitivas o provisionales, a menudo por médicos sin formación quirúrgica avanzada.
Referencia general
1. Coccolini F, Cremonini C, Moore EE, et al. Thoracic trauma WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg. 2025;20(1):78. Published 2025 Oct 15. doi:10.1186/s13017-025-00651-1
Etiología de los traumatismos torácicos
Las lesiones torácicas son resultado de un traumatismo cerrado o penetrante. El traumatismo torácico cerrado es más común que el traumatismo penetrante. El mecanismo de la lesión determina el patrón de la lesión (1). Por ejemplo, en un accidente automovilístico, el impacto contra el volante puede causar un traumatismo torácico no penetrante, lo que resulta en fracturas costales o contusiones pulmonares. Una herida de bala o una puñalada en el pecho causa un traumatismo penetrante que resulta en hemotórax o laceración cardíaca.
Las lesiones torácicas graves más comunes incluyen las siguientes:
Neumotórax (neumotórax simple, neumotórax abierto o neumotórax a tensión)
Además, el esófago y el diafragma (véase Generalidades sobre los traumatismos abdominales) también pueden ser dañados por un traumatismo torácico. Dado que el diafragma puede ascender hasta la línea mamilar (del pezón) durante la espiración, un traumatismo penetrante en el tórax a nivel del pezón o por debajo de este también puede causar lesiones intraabdominales.
Los pacientes pueden tener múltiples tipos concurrentes de lesiones intratorácicas.
Referencia de la etiología
1. Coccolini F, Cremonini C, Moore EE, et al. Thoracic trauma WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg. 2025;20(1):78. Published 2025 Oct 15. doi:10.1186/s13017-025-00651-1
Fisiopatología del traumatismo torácico
La mayor parte de la morbilidad y la mortalidad por traumatismo torácico se produce porque las lesiones comprometen la respiración, la circulación o ambas (1).
La respiración puede verse comprometida por:
El daño directo a los pulmones o las vías respiratorias
Alteración de la mecánica respiratoria por lesión muscular u ósea
Las lesiones que dañan directamente el pulmón o las vías respiratorias incluyen contusión pulmonar y la interrupción traqueobronquial. Las lesiones que alteran la mecánica respiratoria incluyen el hemotórax, el neumotórax y el tórax inestable (movimiento paradójico de la pared torácica asociado con 3 o más costillas rotas en 2 o más lugares). La lesión del pulmón, árbol traqueobronquial, o rara vez esófago puede entrar aire en los tejidos blandos del tórax y/o el cuello (enfisema subcutáneo) o mediastino (neumomediastino). Este aire en sí rara vez tiene consecuencia fisiológica significativa; la lesión subyacente es el problema. El neumotórax a tensión afecta la respiración, así como la circulación. La contusión pulmonar crea un desajuste entre la ventilación y la perfusión debido a hemorragia pulmonar y edema.
La circulación puede verse afectada por:
Hemorragia
Disminución del retorno venoso
Lesión cardíaca directa
El sangrado, como ocurre en el hemotórax, puede ser masivo, causando shock hemorrágico. La respiración también puede verse afectada si el hemotórax es lo suficientemente grande como para restringir la expansión del pulmón durante la inspiración. La disminución del retorno venoso dificulta el llenado cardíaco, lo que causa hipotensión. La disminución del retorno venoso puede ocurrir debido a un aumento de la presión intratorácica en neumotórax a tensión o aumento de la presión intrapericárdica de taponamiento cardíaco. Insuficiencia cardiaca y/o anomalías en la conducción puede resultara partir de lesión cardiaca contundente que daña el miocardio o las válvulas del corazón.
Debido a las lesiones de la pared torácica que suele tornar la respiración muy dolorosa, los pacientes a menudo limitan la inspiración (entablillado). Una complicación común de la férula es la atelectasia, que puede llevar a la hipoxemia, neumonía, o ambos.
Los pacientes tratados con toracostomía con tubo pueden desarrollar empiema, particularmente si un hemotórax se drena en forma incompleta.
La contusión pulmonar significativa puede requerir estrategias terapéuticas similares a las necesarias en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
Referencia de la fisiopatología
1. Helsloot D, Fitzgerald MC, Lefering R, et al; and the TraumaRegister DGU®. The first hour of trauma reception is critical for patients with major thoracic trauma: A retrospective analysis from the TraumaRegister DGU. Eur J Anaesthesiol. 2023;40(11):865-873. doi:10.1097/EJA.0000000000001834
Signos y síntomas de los traumatismos torácicos
Los síntomas incluyen dolor, que generalmente empeora con la respiración si la pared torácica se lesiona, y en ocasiones la falta de aliento.
Los hallazgos comunes en el examen físico de un paciente con un traumatismo torácico incluyen dificultad respiratoria, dolor a la palpación torácica y equimosis en la pared torácica; puede haber hipotensión o shock.
La distensión venosa puede ocurrir en neumotórax a tensión o taponamiento cardíaco si los pacientes tienen suficiente volumen intravascular.
La tráquea puede desviarse lejos del lado de un neumotórax a tensión.
En el tórax inestable, un segmento de la pared torácica se mueve de forma paradójica, es decir, en dirección opuesta a la del resto de la pared torácica (hacia afuera durante la espiración y hacia adentro durante la inspiración); el tórax inestable a menudo es palpable.
El enfisema subcutáneo causa un crepitar o contracción a la palpación. Los hallazgos pueden ser localizados en un área pequeña o implican una gran porción de la pared torácica y/o se extienden hasta el cuello. La mayoría de las veces, el neumotórax es la causa; cuando el enfisema subcutáneo es extenso, se debe considerar una lesión en el árbol traqueobronquial o en la vía aérea superior. El aire en el mediastino puede producir una característica sincrónica crujido con los latidos del corazón (signo de Hamman o Hamman crunch). Hamman signo sugiere neumomediastino y lesiones del árbol traqueobronquial menudo o, raramente, lesión esofágica.
La disminución de los ruidos respiratorios pueden resultar a partir de neumotórax o hemotórax; percusión sobre las zonas afectadas es leve con hemotórax e hiperresonante con neumotórax.
Diagnóstico de los traumatismos torácicos
Anamnesis y examen físico
Radiografía de tórax
A veces, otros estudios por imágenes (p. ej., TC, angiografía por TC, ecografía)
Evaluación inicial
Cinco condiciones inmediatamente mortales y rápidamente corregibles:
El diagnóstico y el tratamiento comienzan durante la evaluación primaria del trauma (véase Abordaje del paciente con traumatismo) y se basan, en primer lugar, en el examen físico. La profundidad y la simetría de la pared excursión torácica son evaluados, los pulmones se auscultan, y la pared torácica entera y el cuello son inspeccionados y palpados. Los pacientes en dificultad respiratoria deben ser monitoreados con evaluaciones seriadas de estado clínico y de oxigenación, más ventilación (p. ej., con oximetría de pulso, pruebas de gases en sangre arterial, capnometría si está intubado).
Las heridas torácicas penetrantes no deben probarse. Sin embargo, la ubicación de las heridas ayuda a predecir qué órganos pueden estar lesionados. Las heridas de alto riesgo son aquellas mediales a los pezones o escápulas y las que atraviesan el pecho de lado a lado (es decir, que entran y salen de un hemitórax la otra). Tales heridas pueden lesionar el hilio o los grandes vasos sanguíneos, el corazón, el árbol traqueobronquial, o raramente el esófago.
Los pacientes con síntomas de obstrucción de aerovías parcial o completa tras un traumatismo cerrado debe ser intubado inmediatamente para controlar la vía aérea.
En los pacientes con dificultad respiratoria, las lesiones graves que deben considerarse durante la evaluación primaria del trauma incluyen las siguientes:
Neumotórax a tensión o hipertensivo
Hemotórax masivo
En la figura se muestra un enfoque simplificado y rápido para ayudar a diferenciar estas lesiones (véase figura ).
Una evaluación simple, rápida de los pacientes con traumatismo torácico y dificultad respiratoria durante la valoración primaria
En los pacientes con traumatismo torácico y alteración de la circulación (signos de shock), las lesiones graves a tener en cuenta durante la evaluación primaria del traumatismo incluyen las siguientes:
Hemotórax masivo
Neumotórax a tensión o hipertensivo
Otras lesiones torácicas (p. ej., lesión cardíaca no penetrante, rotura aórtica) pueden causar shock, pero no se tratan durante la evaluación primaria del traumatismo. Enfoques simplificados y rápidos pueden ayudar a diferenciar entre las causas rápidamente corregibles de shock debido a lesiones en el pecho (véase figura Una evaluación simple, rápida de las lesiones pulmonares en pacientes con shock durante la valoración primaria.). Sin embargo, la hemorragia se debe excluir en todos los pacientes con shock después de un trauma importante, independientemente de si se identifica una lesión en el pecho que podrían causar un shock.
Evaluación rápida y simplificada de las lesiones torácicas en pacientes con shock durante la evaluación primaria del traumatismo
* Se debe descartar la presencia de hemorragia en todos los pacientes en estado de shock después de un traumatismo grave, independientemente de si se identifica una lesión torácica que pueda causar shock. †La distensión de la vena del cuello puede estar ausente en pacientes con shock hipovolémico. |
El tratamiento de las lesiones que afectan a las vías respiratorias, la respiración o la circulación se inicia durante la evaluación primaria del traumatismo. Después de la evaluación primaria del traumatismo, los pacientes son evaluados clínicamente con más detalle para detectar otras lesiones torácicas graves, así como manifestaciones menos graves de las lesiones consideradas durante la evaluación primaria del traumatismo.
Estudios de diagnóstico por imágenes
En general, se realizan estudios por imágenes en pacientes con traumatismo torácico significativo. Casi siempre se realizan radiografías de tórax. Los resultados son por lo general de diagnóstico de ciertas lesiones (p. ej., neumotórax, hemotórax, moderada o severa contusión pulmonar, fractura de clavícula, algunas fracturas costales) y sugerente para otros (p. ej., la interrupción aórtica, rotura diafragmática). Sin embargo, los hallazgos pueden evolucionar con las horas (p. ej., en la contusión pulmonar y la lesión diafragmática). A veces se realizan radiografías simples de la escápula o el esternón cuando hay dolor a la palpación en esas estructuras.
Durante el examen E-FAST (evaluación enfocada extendida con ecografía en traumatismos), suele realizarse una ecografía cardíaca durante la fase de reanimación para buscar taponamiento cardíaco; también pueden observarse algunos neumotórax.
La TC de tórax suele realizarse cuando se sospecha una lesión aórtica y para diagnosticar pequeños neumotórax, fracturas esternales y costales, lesiones mediastínicas (p. ej., cardíacas, esofágicas o bronquiales) y lesiones de la columna torácica.
Otras pruebas para la lesión aórtica incluyen aortografía y la ecocardiografía transesofágica.
Pruebas de laboratorio y otras complementarias
A menudo se realiza un hemograma completo, pero es principalmente útil como valor de referencia para detectar una hemorragia activa. Los resultados de la gasometría arterial y venosa, o la capnografía al final de la espiración, ayudan a monitorizar a los pacientes con hipoxia o dificultad respiratoria. Los biomarcadores cardíacos normales (p. ej., troponina) pueden ayudar a excluir una lesión cardíaca no penetrante en pacientes con traumatismo torácico.
Por lo general, el ECG se realiza en casos de traumatismo torácico grave o compatible con una lesión cardíaca. Lesión cardíaca puede causar arritmia, trastornos de la conducción, alteraciones del segmento ST, o una combinación.
Tratamiento del traumatismo torácico
Tratamiento de sostén
Tratamiento de lesiones específicas
Las lesiones potencialmente mortales son tratados inmediatamente en la cabecera en el momento del diagnóstico:
Dificultad respiratoria con sospecha de neumotórax a tensión: toracostomía con aguja o toracostomía digital.
Dificultad respiratoria con sospecha de neumotórax abierto: vendaje parcialmente oclusivo seguido de tubo de toracostomía
Dificultad respiratoria con sospecha de tórax inestable: ventilación mecánica
Dificultad respiratoria o shock con disminución del murmullo vesicular y sospecha de hemotórax: tubo de toracostomía
Shock con sospecha de taponamiento cardíaco: pericardiocentesis
Sospecha de shock hipovolémico: Reposición de líquidos y hemoderivados cuando estén disponibles
Se puede considerar una toracotomía de reanimación inmediata en víctimas de traumatismos si el médico tiene experiencia en el procedimiento y el paciente presenta una de las siguientes indicaciones (1):
Lesión penetrante torácica con una necesidad de reanimación cardiopulmonar (RCP) < 15 min
Traumatismo penetrante en el cuello o una extremidad con una necesidad de reanimación cardiopulmonar de < 5 minutos
Traumatismo cerrado con una necesidad de reanimación cardiopulmonar de < 10 min
TA sisólica persistente < 60 mmHg por sospecha de taponamiento, hemorragia o embolia gaseosa cardíaca
Perlas y errores
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Si no se cumple ninguno de estos criterios, la toracotomía de reanimación está contraindicada debido a que el procedimiento conlleva riesgos significativos (p. ej., transmisión de enfermedades por vía sanguínea, lesiones para el médico).
El tratamiento específico está dirigido a la lesión. La transfusión de sangre completa, cuando esté inmediatamente disponible, debe usarse para la reposición de volumen, pero también se pueden transfundir hemoderivados (p. ej., glóbulos rojos, plaquetas y plasma) (2, 3, 4). La terapia de apoyo suele incluir analgésicos, oxígeno suplementario y a veces ventilación mecánica.
Referencias del tratamiento
1. Burlew CC, Moore EE, Moore FA, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: resuscitative thoracotomy. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(6):1359-1363. doi:10.1097/TA.0b013e318270d2df
2. Torres CM, Kent A, Scantling D, et al. Association of whole blood with survival among patients presenting with severe hemorrhage in US and Canadian adult civilian trauma centers. JAMA Surg 2023;158(5):532-540. doi: 10.1001/jamasurg.2022.6978
3. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 2015;313(5):471-482. doi: 10.1001/jama.2015.12
4. LaGrone LN, Stein D, Cribari C, et al. American Association for the Surgery of Trauma/American College of Surgeons Committee on Trauma: Clinical protocol for damage-control resuscitation for the adult trauma patient. J Trauma Acute Care Surg. 2024;96(3):510-520. doi:10.1097/TA.0000000000004088
