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Stomatitis

Orale Mukositis

Von

Bernard J. Hennessy

, DDS, Texas A&M University, College of Dentistry

Inhalt zuletzt geändert Aug 2018
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Quellen zum Thema

Orale Entzündung und Ulzera, Stomatitis genannt, können leicht und umschrieben oder stark und ausgedehnt sein. Sie sind immer schmerzhaft.

Bei Stomatitis kann die Mundschleimhaut geschwollen und gerötet sein oder (einzelne bis mehrere) diskrete, schmerzende Ulzera aufweisen. Seltener kommen weißliche Läsionen vor, und in ganz seltenen Fällen („burning mouth syndrome“) wirkt der Mund trotz erheblicher Symptome völlig normal. Da die Beschwerden (Brennen) beim Essen und Trinken sehr hinderlich sind, resultiert daraus manchmal ein Zustand von Austrocknung und Mangelernährung. Eine sekundäre Infektion tritt gelegentlich auf, besonders bei immunkompromittierten Patienten. In einigen Fällen besteht Rezidivneigung.

Ätiologie

Eine Stomatitis kann durch lokale Infektionen, systemische Erkrankungen, physikalische oder chemische Reize oder allergisch bedingt sein (siehe Tabelle Einige Ursachen der Stomatitis); ist aber in vielen Fällen idiopathisch. Da normaler Speichelfluss die Mundschleimhaut vor vielen Schädigungen bewahrt, kann eine Xerostomie zu sämtlichen Formen von Stomatitis prädisponieren.

Die häufigsten spezifischen Ursachen insgesamt sind

  • Rezidivierende Stomatitis aphthosa (RAS)—auch rezidivierende aphtöse Läsionen (RAU) genannt.

  • Virale Infektionen, insbesondere Herpes simplex und Herpes zoster

  • Andere Infektionserreger (Candida albicans und Bakterien)

  • Verletzung

  • Tabak oder reizende Lebensmittel oder Chemikalien

  • Chemotherapie und Strahlentherapie

Tabelle
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Einige Ursachen der Stomatitis

Kategorie

Beispiele

Bakterielle Infektionen

Aktinomykose*

Primäre oder sekündäre Syphilis

TB*

Pilzinfektionen

Blastomykose*

Candida-Infektionen (am häufigsten)

Kokzidioidomykose*

Kryptokokkose*

Mukormykose* (häufiger bei Diabetikern)

Virale Infektionen

primäre Herpes-simplex-Infektion (meist bei kleinen Kindern)

sekundäre Herpes-simplex-Infektion (Bläschen auf den Lippen oder am Gaumen)

Varicella-Zoster, primär (Windpocken)

Varicella-Zoster-Reaktivierung (Gürtelrose)

Andere (z. B. Coxsackie-Virusinfektion, Cytomegalovirus, Epstein-Barr-Virus oder HIV; Condylomata acuminata; Influenza; Röteln)

Systemische Erkrankungen

zyklische Neutropenie

Erythema multiforme

Pemphigoid, Pemphigus vulgaris ( Bullöses Pemphigoid)

Thrombozytenstörungen

thrombotische thrombozytopenische Purpura

Vitamin-B-Mangel (Pellagra)

Vitamin-C-Mangel (Skorbut)

Medikamentöse Therapie

Antibiotika*

Antikonvulsiva*

Barbiturate*

Chemotherapeutika

Gold

Jodide*

NSAR*

Physikalische Reizung

Zahnersatz, der schlecht sitzt

Gebrochene oder schroffe Zähne

Habituelles Beißen der Wange oder der Lippe

Reizstoffe und Allergene

Saure Lebensmittel

dentale Applikationen, die Nickel oder Palladium enthalten

Berufsbedingte Exposition von Farbstoffen, Säuredämpfen, Schwermetallen, oder Metall- oder mineralischem Staub

Tabak (Nikotinsäure-Stomatitis, besonders der sog. Pfeifenrauchergaumen [hyperkeratotischer Gaumen mit roten Punkten an den Öffnungen zu den kleinen Speicheldrüsen])

Typ IV Überempfindlichkeitsreaktion (z. B. auf die Inhaltsstoffe von Zahnpasta wie etwa Natrium-Lauryl-Sulfat, Mundwasser, Süßigkeiten, Kaugummi, Farben oder Lippenstift)

Aspirin, bei topischer Anwendung

Andere

Rezidivierende Stomatitis aphthosa (am häufigsten, kleine Aphthen)

Kopf- und Halsbestrahlung

* selten.

Beurteilung

Anamnese

Deraktuelle Krankheitsverlauf sollte die Dauer der Symptome bestätigen und ob der Patient diese jemals zuvor hatte. Schmerzzustand und -stärke sollten festgehalten werden. Der Zusammenhang der Symptome mit Lebensmitteln, Medikamenten Mundhygieneartikeln (z. B. Zahnpasta, Mundwasser) und anderen Substanzen (insbesondere die berufliche Exposition von Chemikalien, Metallen, Dämpfen oder Staub) wird untersucht.

Die Bewertung von Symptomenuntersucht die Symptome auf mögliche Ursachen, einschließlich chronischer Durchfall und Schwäche (entzündliche DarmerkrankungeniZöliakie, Läsionen im Genitalbereich (Morbus Behçet, Syphilis), Augenreizung (Morbus Behçet), Gewichtsverlust, Unwohlsein und Fieber (unspezifische chronische Krankheit).

Die Anamnese sollte bekannte Umstände überprüfen, die orale Läsionen verursachen, einschließlich Herpes simplex, Morbus Behçet und chronisch entzündliche Darmerkrankungen, sowie Risikofaktoren für orale Läsionen sind, einschließlich einem immunsupprimierten Zustand (z. B. Krebs, Diabetes, Organtransplantation, die Verwendung von Immunsuppressiva, HIV-Infektion). Es muss festgestellt werden, ob jemals eine Chemotherapie oder Strahlentherapie zur Behandlung von Krebs eingesetzt wurde. Eine Medikamentenanamnese sollte alle kürzlich eingenommenen Medikamente auflisten. Der Tabakkonsum sollte festgehalten werden. Die Sozialanamnese sollte sexuelle Kontakte, besonders Oralsex, ungeschützten Sex und Sex mit mehreren Partnern einschließen.

Körperliche Untersuchung

Die Vitalparameter sind auf Fieber zu überprüfen. Die allgemeine Erscheinung des Patienten ist auf Lethargie, Unwohlsein oder andere Anzeichen einer signifikanten systemischen Erkrankung zu überprüfen.

Der Mund wird auf Lage und Art jeglicher Läsionen untersucht.

Die Haut und die Schleimhäute (einschließlich der Genitalien) sind auf Läsionen, Ausschlag, Petechien oder Desquamation zu untersuchen. Jegliche bullöse Läsionen werden zum Test auf das Nikolski-Phänomen (obere Schichten der Epidermis lassen sich durch leichten Druck auf oder Reiben der Haut neben einer Bulla lateral bewegen) gerieben.

Warnzeichen

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • Fieber

  • Kutane Blasen

  • Okuläre Entzündung

  • Immunschwäche

Interpretation der Befunde

Gelegentlich werden Ursachen in der Anamnese offensichtlich (z. B. zytotoxische Chemotherapie; signifikante berufliche Exposition von Chemikalien, Dämpfen oder Staub). Rezidivierende Episoden oraler Läsionen treten bei RAS, Herpes simplex und dem Morbus Behçet auf. Eine Vorgeschichte von Diabetes, einer HIV-Infektion oder anderen Immunschwächeerkrankungen, oder die kürzlich erfolgte Verabreichung von Antibiotika sollten den Verdacht einer Candida-Infektion erhärten. Kürzlich eingenommene Medikamente (vor allem Sulfonamide, andere Antibiotika und Antiepileptika) sollten den Verdacht auf Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) erhärten.

Einige Ursachen haben in der Regel extraorale, nonkutane Befunde, von denen einige eine Ursache vermuten lassen. Rezidivierende gastrointestinale Beschwerden lassen eine entzündliche Darmerkrankung oder Zöliakie vermuten. Okuläre Symptome sprechen für den Morbus Behçet und SJS. Genitale Läsionen können mit dem Morbus Behçet und einer primären Syphilis auftreten.

Einige Ursachen haben in der Regel auch extraorale, kutane Befunde.

Kutane Blasen lassen SJS, Pemphigus vulgaris oder bullöses Pemphigoid vermuten. Prodromi von Unwohlsein, Fieber, Konjunktivitis und generalisierten Makulaläsionen lassen auf SJS schließen. Pemphigus vulgaris beginnt mit oralen Läsionen und schreitet dann mit schlaffen, kutanen Blasen fort. Bullöses Pemphigoid zeigt sich mit straffen Blasen auf normal erscheinender Haut. Das Nikolski-Zeichen ist in der Regel beim SJS und Pemphigus vulgaris positiv.

Kutane Vesikel sind typisch bei Windpocken oder Herpes zoster ( Herpesviren). Einseitige Läsionen im Bereich eines Dermatoms lassen auf Herpes zoster schließen. Diffuse, vereinzelt vesikuläre und pustulöse Läsionen in verschiedenen Stadien lassen Windpocken vermuten.

Die Kawasaki-Krankheit wird in der Regel begleitet von einem makulären Exanthem, der Desquamation an Händen und Füßen und Konjunktivitis; die Krankheit tritt bei Kindern auf, die in der Regel < 5 Jahre sind. Orale Befunde beinhalten eine Rötung der Lippen und der Mundschleimhaut.

Bei anderen Hautläsionen kann ein Erythema multiforme, die Hand-Fuß-Mund-Krankheit (vom Coxsackie-Virus) oder Syphilis im Sekundärstadium als Ursache in Frage kommen.

Einige Ursachen haben isolierte orale Befunde, einschließlich RAS, die meisten viralen Infektionen, akute nekrotisierende Gingivitis ulcerosa, primäre Syphilis, Gonorrhö und Candida.

Die Lage der oralen Läsionen kann helfen, die Ursache zu identifizieren. Bei einer Primärinfektion mit Herpes simplex oder einer akut nekrotisierend-ulzerierenden Gingivitis bilden sich interdentale Ulzera. Mundschleimhautläsionen an keratinisierten Stellen sollten an einen Herpes simplex, RAS oder eine körperliche Verletzung denken lassen. Körperliche Verletzung hat typischerweise ein irreguläres Erscheinungsbild und tritt in der Nähe von Zahnprojektionen und Zahnersatz auf, oder dort, wo Bisse oder eine fehlgeleitete Zahnbürste die Schleimhaut verletzen kann. Gewöhnlich brennt ein Aspirin nahe am Zahn und eine Pizza am Gaumen.

Eine Primärinfektion mit dem Herpes-simplex-Virus (HSV) verursacht zahlreiche Bläschen in der Mundschleimhaut; betroffen sind keratinisierte wie nichtkeratinisierte Stellen und immer auch das Zahnfleisch. Diese rasch ulzerierenden Läsionen treten klinisch meist bei Kindern in Erscheinung. Bei jeder nachfolgenden Reaktivierung (Sekundärherpes, "Cold sore") entwickeln sich, mit Beginn der Pubertät, die „Herpesbläschen“ jedoch vor allem am Lippenrand (Lippenrot) oder seltener am harten Gaumen.

Die akut nekrotisierende Gingivitis ulcerosa verursacht schwere Entzündungen und ausgestanzte Ulzera an den Zahnpapillen und den Zahnfleischrändern. Typisch für stark geschwächte oder unterernährte Patienten ist die sog. Noma (Stomatitis gangraenosa), eine besonders schwere Verlaufsform, bei der die Gewebezerstörung durch alle Schichten geht (manchmal mit Lippen- oder Wangenbeteiligung). Sie beginnt gingival, bukkal oder palatinal als Ulkus (Granuloma gangraenescens, letales Mittelliniengranulom), das nekrotisch zerfällt und sich rasch ausbreitet. Möglich ist auch eine Gewebserweichung mit Verschorfung.

Neben der relativ häufigen Pharyngitis verursacht die sehr seltene isolierte orale Gonorrhö brennende und gerötete Ulzera an Zahnfleisch und Zunge. Im Primärstadium der Syphilis können Schanker im Mund auftreten. Das Tertiärstadium der Syphilis kann orale Gummen oder eine generalisierte Glossitis mit Schleimhautatrophie verursachen. Haarleukoplakie (vertikale weiße Linien am seitlichen Rand der Zunge) ist ein häufiges Anzeichen für eine HIV-Infektion, die zu AIDS progressiert.

Nach einer Antibiotika- oder Corticosteroidtherapie sowie bei immunkompromittierten Patienten (z. B. Patienten mit AIDS) können C. albicans und verwandte Spezies der normalen Mundflora überhand nehmen. C. albicans kann weißliche, käsige Plaques verursachen, die Erosionen hinterlässt, wenn man sie abzuwischen versucht. Manchmal treten nur flache, erythematöse Bereiche auf (erosive Form der Candida).

Tests

  • Bakterien- und Virenkultur

  • Labortests

  • Biopsie

Wenn außer der akuten Stomatitis keine anderen Symptome, klinischen Zeichen oder Risikofaktoren für eine systemische Erkrankung vorliegen, ist meist keine eingehendere Untersuchung der Patienten erforderlich.

Bei rezidivierender Stomatitis werden Virus- und Bakterienkulturen angelegt und Blut abgenommen (großes Blutbild), um Serumeisen, Ferritin, Vitamin B12, Folsäure, Zink sowie (bei Verdacht auf Sprue) den endomysialen Antikörpertiter zu bestimmen. Persistierende Läsionen ohne erkennbare Ursache lassen sich durch Probebiopsien aus Randbezirken des normalen und veränderten Gewebes abklären.

Unter Umständen hilft auch eine gezielte Ausschlussdiät oder ein Markenwechsel bei Zahnpasta, Kaugummi oder Mundspülung.

Therapie

  • Ursache behandelt

  • Mundhygiene

  • Lokale Wirkstoffe und Spülungen

  • Chemische oder physikalische Kauterisierung

Spezifische Erkrankungen werden behandelt und alle verursachenden Substanzen oder Arzneimittel sind zu vermeiden. Mundspülungen, die Ethanol enthalten, können Stomatitis verursachen und sollten nicht verwendet werden.

Durch gründliche Mundhygiene (mit einer weichen Zahnbürste und Salzwasserspülungen) lassen sich Sekundärinfektionen verhindern. Diätetisch ist eine blande Kost unter Verzicht auf saure oder salzige Speisen zu bevorzugen.

Topische Maßnahmen

Zur Symptomlinderung kommen – allein oder kombiniert – zahlreiche Lokalbehandlungen zur Anwendung, Diese Behandlungen beinhalten

  • Anästhetika

  • Schützende Beschichtungen

  • Kortikosteroide

  • Physikalische Maßnahmen (z. B. Kauterisierung)

Für die topische Anästhesie der Beschwerden, die die Nahrungsaufnahme und das Trinken beeinträchtigen, kann folgendes helfen:

  • Lidocain-Spülungen

  • Sucralfat- sowie Aluminium-Magnesium-Antazida-Spülungen

Alle 3 h wird nach Bedarf für 2 min mit 15 ml (1 Esslöffel) Lidocain-Gel (2%) gespült; der Patient spuckt es danach aus (nicht mit Wasser nachspülen oder Schlucken, außer der Pharynx ist betroffen). Eine schmerzlindernde Beschichtung kann mit Sucralfat (1-g-Pille in 15 ml Wasser gelöst) plus 30 ml Aluminium-Magnesium-Antazida Flüssigkeit hergestellt werden, der Patient sollte mit oder ohne Schlucken spülen. Viele Einrichtungen und Apotheken haben ihre eigene Rezeptur (spezielle Mundwasser), das manchmal auch ein Antihistaminikum enthält.

Wenn der Arzt sicher ist, dass die Entzündung nicht von einem infektiösen Erreger verursacht ist, kann der Patient

  • Nach den Mahlzeiten mit 0,5 mg/5 ml (1 Teelöffel) Dexamethason spülen und ausspucken

  • Tragen Sie eine Paste aus 0,1% Triamcinolon als orale Emollienz auf

  • Mit der Fingerspitze reiben Sie Amlexanox über die ulzerierten Stellen

Schmerzlinderung der lokalisierten Läsionen lässt sich auch durch eine chemische oder physikalische Kauterisierung erreichen. Dabei sind Silbernitratstifte weniger wirksam als eine CO2-Lasertherapie (unfokussierter „pulsed mode“ mit 2-3 Watt), die die Schmerzen fast sofort stillt und nach der sich kaum noch Lokalrezidive zeigen.

Wichtige Punkte

  • Bei Patienten, die keine anderen Symptome und Beschwerden oder Risikofaktoren für eine systemische Erkrankung aufweisen, ist eine isolierte Stomatitis meist durch eine Virusinfektion oder RAS verursacht.

  • Für extraorale Symptome, Ausschlag oder beides empfiehlt sich eine sofortige Diagnosestellung.

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