Die rezidivierende Stomatitis aphthosa ist eine verbreitete Störung unklarer Ätiologie, bei der sich immer wieder rundlich-ovale, schmerzhafte Mundschleimhautulzera bilden. Die Ätiologie ist unklar. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Behandlung erfolgt symptomatisch und umfasst meist topische Glukokortikoide.
(Siehe auch Stomatitis und Beurteilung des Zahnpatienten.)
Bei ca. 20% der Erwachsenen und noch einem höheren Prozentsatz der Kinder entwickelt sich irgendwann im Laufe des Lebens eine rezidivierende Stomatitis aphthosa (1).
Allgemeiner Hinweis
1. Akintoye SO, Greenberg MS. Recurrent aphthous stomatitis. Dent Clin North Am. 58(2):281-297, 2014. doi: 10.1016/j.cden.2013.12.002
Ätiologie der rezidivierenden aphthösen Stomatitis
Die Ätiologie ist unklar, aber RAS neigt dazu, in Familien zu verlaufen. dieser überwiegend T-zellvermittelten Mundschleimhautschädigung zu geben. Zytokine, wie IL-2, IL-10 und insbesondere TNF-alpha, spielen eine Rolle.
Prädisponierende Faktoren können sein
Orales Trauma
Stress (1)
Einige Patienten mit Nahrungsmittelallergien können auch an RAS leiden, und bestimmte Nahrungsmittel können die Symptome verschlimmern (z. B. Schokolade, Erdnüsse, Eier). Es gibt jedoch keine Studien, die eine Nahrungsmittelallergie direkt als Ursache der RAS belegen.
Hinweis zur Ätiologie
1. Huling LB, Baccaglini L, Choquette L, Feinn RS, Lalla RV. Effect of stressful life events on the onset and duration of recurrent aphthous stomatitis. J Oral Pathol Med. 2012 Feb;41(2):149-52. doi: 10.1111/j.1600-0714.2011.01102.x
Symptome und Anzeichen der rezidivierenden aphthösen Stomatitis
Die Symptome und Anzeichen beginnen in der Regel in der Kindheit (die meisten Patienten sind < 30 Jalt) und nehmen mit zunehmendem Alter an Häufigkeit und Schwere ab. Das klinische Spektrum reicht von einzelnen Ulzera (2- bis 4-mal/Jahr) zu einer nahezu ununterbrochenen Erkrankung, bei der sich ständig neue Geschwüre bilden, sobald die alten abheilen. Als Prodromi können schon 1–2 Tage vorher Brennen oder Schmerzen auftreten, doch es zeigen sich weder Bläschen (Vesikel) noch Blasen (Bullae). Die starken, ca. 4–7 Tage anhaltenden Schmerzen stehen in keinem Verhältnis zur Größe der Läsion.
Die flachen, gut abgegrenzten, aphthösen Ulzera sind rund oder oval mit einem nekrotischen Zentrum unter einer gelblich-grauen Pseudomembran und haben leicht erhabene, gerötete Ränder mit einem roten Vorhof (Haloring).
In 85% der Fälle handelt es sich um kleine aphthöse Ulzera (1). die < 8 mm (durchschnittlich 2–3 mm) groß sind, sich am Mundboden, Seitenrändern und Unterseite der Zunge, in der Wangenschleimhaut und im Pharynx bilden können und ohne Narbenbildung innerhalb von 10 Tagen abheilen.
Dieses Foto zeigt ein kleines aphthöses Geschwür (Krebsgeschwür) an der Innenseite der Lippe. Das abgebildete Geschwür ist größer als ein typisches kleines aphthöses Geschwür.
Große aphthöse Ulzera (Sutton-Krankheit, rezidivierende Periadenitis mucosae necrotica) machen 10% der Fälle aus (2). Sie treten erst nach der Pubertät und mit stärkeren Prodromi auf; es sind größere (> 1 cm), tiefer eindringende und länger (Wochen bis Monate) anhaltende Ulzera als die Mikulicz-Aphthen. Sie entwickeln sich an den Lippen, am weichen Gaumen und im Rachen. Fieber, Dysphagie, allgemeines Krankheitsgefühl und Narbenbildung können hinzukommen.
Dieses Foto zeigt ein großes aphthöses Geschwür (weißlicher Bereich) an der Innenseite der Lippe.
Herpetiforme aphthöse Ulzera (die trotz morphologischer Ähnlichkeit nicht mit Herpesläsionen verwandt sind) stellen einen Anteil von etwa 5% an den RSA-Fällen. Sie beginnen als multiple (bis zu 100) < 1 cm kleine, gruppiert stehende, schmerzhafte Ulzera auf gerötetem Grund. und verschmelzen dann zu großflächigeren Ulkusherden, die ca. 2 Wochen anhalten. Sie treten eher bei Frauen und in einem späteren Alter auf als andere Formen der rezidivierenden aphthösen Stomatitis (1).
Literatur zu Symptomen und Beschwerden
1. Akintoye SO, Greenberg MS. Recurrent aphthous stomatitis. Dent Clin North Am. 58(2):281-297, 2014. doi: 10.1016/j.cden.2013.12.002
2. Shashy RG, Ridley MB. Aphthous ulcers: a difficult clinical entity. Am J Otolaryngol. 2000;21(6):389-393. doi:10.1053/ajot.2000.18872
Diagnose der rezidivierenden aphthösen Stomatitis
Primär Anamnese und körperliche Untersuchung
Die Abklärung erfolgt wie unter Stomatitis beschrieben. Da es keine klar definierten histologischen Merkmale oder Labortests gibt, wird die (Ausschluss-)Diagnose anhand des Erscheinungsbilds gestellt.
Primärer Herpes (HSV-Infektion) im Mund kann einer rezidivierende Stomatitis aphtosa täuschend ähnlich sehen. Er tritt aber eher bei jüngeren Kindern auf, schließt immer das Zahnfleisch mit ein, kann auch alle keratinisierten Schleimhautstellen (harter Gaumen, Gingiva im Zahnhalsbereich, Zungenrücken) befallen und mit Allgemeinsymptomen einhergehen. Zum HSV-Nachweis können Kulturen angelegt werden. Herpesrezidive sind gewöhnlich einseitig lokalisiert.
Episodische Rezidive, oft mit mehreren Geschwüren, können auch bei Morbus Behçet, entzündlichen DarmerkrankungenZöliakie, HIV-Infektion, phthous stomatitisperiodisches Fieber mit Stomatitis aphtosa, Pharyngitis und Adenitis(PFAPA)-Syndromphthous stomatitis sowohl Mangelernährung vorkommen. diese Zustände weisen in der Regel systemische Symptome und Beschwerden auf. Zwar äußern sich diese Zustände im Allgemeinen mit systemischen Symptomen, doch bei Herpes, HIV-Infektion und – selten – Mangelernährung können auch lediglich vereinzelte orale Ulzera auftreten (z. B. Zink, Eisen, verschiedene B-Vitamine). Virustests und Serumtests können diese Erkrankungen identifizieren.
Obwohl Arzneimittelreaktionen eine RSA imitieren können, lässt sich meist ein zeitlicher Zusammenhang zur Einnahme entsprechender Mittel herstellen. Schwieriger sind allergische Reaktionen auf Nahrungsmittel oder Dentalprodukte festzustellen, so dass in dem Fall eine schrittweise Elimination nötig werden kann.
Behandlung der rezidivierenden aphthösen Stomatitis
Topisches Chlorhexidin und Glukokortikoide
Die oben genannten allgemeinen Behandlungen für Stomatitis können Patienten mit rezidivierender aphthöser Stomatitis (RAS) helfen.
Topische Glukokortikoide, die wichtigste Säule der Therapie (1), sollten nach Möglichkeit in der Prodromalphase eingesetzt werden. Triamcinolon-Dentalpaste, Hydrocortison-Creme und Fluocinonid-Creme sind gängige topische Mittel, die etwa zwei Wochen lang mehrmals täglich angewendet werden können. Patientinnen und Patienten, die diese Glukokortikoide verwenden, sollten auf orale Candidiasis überwacht werden. Falls lokale Glukokortikoide wirkungslos bleiben, kann orales Prednison (z. B. 1-mal 40 mg/Tag p.o.) für ≤ 5 Tage erforderlich werden.
Antimikrobielle Mundspülungen (z. B. Chlorhexidin) werden manchmal eingesetzt, um die Häufigkeit wiederkehrender Schübe zu verringern, stellen jedoch keine Primärbehandlung dar (2).
Eine symptomatische Behandlung mit topischen Anästhetika (z. B. Benzocain mit Hinweisen zur Vermeidung von Toxizität) und/oder Oberflächenschutzmitteln (z. B. Sucralfat) kann die Beschwerden wirksam lindern, aber diese Medikamente bieten lediglich eine Schmerzlinderung und/oder eine Schutzschicht für das Gewebe und sind nicht therapeutisch.
Patienten mit einer chronischen oder schweren RSA werden am besten von einem Spezialisten für Stomatologie behandelt. In dem Fall könnte eine systemische Langzeittherapie mit Glukokortikoiden, Azathioprin oder anderen Immunsuppressiva, Pentoxiphyllin oder Thalidomid nötig werden (3). Betamethason, Dexamethason oder Triamcinolon kann auch direkt in die Läsionen injiziert werden. Bei manchen Patienten bessert sich die RSA durch Zufuhr von Vitamin B1, B2, B6, B12, Folat oder Eisen.
Literatur zur Behandlung
1. Scully C. Clinical practice. Aphthous ulceration. N Engl J Med. 2006;355(2):165-172. doi:10.1056/NEJMcp054630
2. Hunter L, Addy M. Chlorhexidine gluconate mouthwash in the management of minor aphthous ulceration. A double-blind, placebo-controlled cross-over trial. Br Dent J. 1987;162(3):106-110. doi:10.1038/sj.bdj.4806042
3. Stoopler ET, Villa A, Bindakhil M, Díaz DLO, Sollecito TP. Common Oral Conditions: A Review. JAMA. 2024;331(12):1045-1054. doi:10.1001/jama.2024.0953
