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Bildgebende Verfahren für den Urogenitaltrakt

Von

Bradley D. Figler

, MD, University of North Carolina

Inhalt zuletzt geändert Sep 2017
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Quellen zum Thema

Bildgebende Verfahren werden oft verwendet, um Patienten mit Nieren- und urologischen Erkrankungen zu untersuchen.

Übersichtsaufnahmen ohne Kontrastmittel

Röntgenaufnahmen des Abdomens ohne Röntgenkontrastmittel können durchgeführt werden, um die Position von urethralen Stents zu prüfen oder Position und Wachstum von Nierensteinen auszuwerten. Bei der ersten Diagnose der Urolithiasis, sind Übersichtsaufnahmen weniger empfindlich als CT und haben keine anatomischen Details, sodass sie nicht die Untersuchung der Wahl sind.

Röntgenaufnahmen mit Kontrastmitteln

Aufnahmen nach Gabe von wasserlöslichen Kontrastmitteln machen die Nieren und das Urinsammelsystem sichtbar. Weit verbreitet ist heutzutage der Einsatz nichtionischer, isoosmolaler Mittel (z. B. Iohexol, Iopamidol). Sie zeigen weniger Nebenwirkungen als die älteren hyperosmolalen Mittel, bergen aber immer noch das Risiko eines akuten Nierenversagens (Kontrastnephropathie) in sich.

Bei der Urographie wird eine Röntgenaufnahme nach intravenöser, perkutaner antegrader oder retrograder oder per Zystoskopie retrograder Gabe eines Röntgenkontrastmittels erstellt. Kontraindikationen für alle Patienten stellen eine Jodallergie und Risikofaktoren einer Kontrastnephropathie dar (Anm. d. Red.: nur bei i.v. Gabe).

IVU (i.v. Urographie oder Pyelographie)

Die IVU wurde mittlerweile weitgehend durch das schnelle multidimensionale CT und die MRT mit oder ohne Kontrastmittel ersetzt (Anm. d. Red.: in den USA). Eine abdominale Kompression während der IVU kann die Visualisierung des Nierenbeckens und der oberen Ureteren (mit Vergrößerung) und distalen Harnleiter (nach Entlastung) verbessern. Zusätzliche Aufnahmen 12 und 24 h nach Gabe des Kontrastmittels können zur Erkennung einer postrenalen Obstruktion oder Hydronephrose indiziert sein.

Perkutane antegrade Urographie

Bei der perkutanen antegraden Urographie wird das strahlenresistente Kontrastmittel durch einen liegenden Nephrostomiekatheter, seltener durch perkutane Punktion des Nierenbeckens unter Durchleuchtung eingebracht. Gelegentlich können eine Ureterostomie oder ein Ileum-Conduit verwendet werden. Antegrade Urographie wird in folgenden Fällen verwendet:

  • Wenn eine retrograde Urographie erfolglos ist (z. B. aufgrund einer Tumorobstruktion in Höhe der Blase)

  • Wenn große Nierensteine, die eine perkutane Operation erfordern, ausgewertet werden müssen

  • Wenn ein Urothelkarzinom des oberen Sammelsystems vermutet wird

  • Wenn Patienten keine Vollnarkose oder den Grad der Sedierung, der für eine retrograde Urographie erforderlich ist, vertragen

Aus der Punktion und dem Einbringen des Katheters in den Urogenitaltrakt können sich Komplikationen in Form von Blutungen, Infektion, Verletzung von Lunge oder Darm, Hämaturie, Schmerz und Urinextravasation ergeben.

Retrograde Urographie

Bei der retrograden Urographie wird das Röntgen-Kontrastmittel über Zystoskopie und Ureterkatheterisierung direkt in die Ureteren und das Nierenbecken eingebracht. Dazu sind Sedierung oder Allgemeinnarkose erforderlich. Diese Technik kann verwendet werden, wenn CT und MRT mit IV-Kontrastmitteln kontraindiziert (z. B. bei chronischen Nierenerkrankungen) oder nicht verfügbar sind, oder wenn die Ergebnisse nicht eindeutig (z. B. bei Niereninsuffizienz) sind.

Sie ist auch von Nutzen zur detaillierten Untersuchung des Nierenbeckenkelchsystems und der Ureteren, um auf Verletzung, Striktur oder Fisteln zu prüfen. Überdehnung und Rückfluss aus einer Niere in das Venensystem können die Kelche allerdings deformieren und Details verbergen. Die Infektionsgefahr ist höher als bei anderen Arten der Urographie. Akute ureterale Ödeme und sekundäre Strikturenbildung sind seltene Komplikationen.

Urethrozystographie

Bei der Urethrozystographie (kurz UCG) wird das strahlenresitente Kontrastmittel direkt in Harnröhre und Blase eingebracht. Diese Technik bietet mehr Details als andere bildgebende Verfahren für die Auswertung der folgenden Möglichkeiten:

Das Miktionszysturethrogramm wird während des Wasserlassens durchgeführt und wird primär benutzt, um hintere Harnröhrenklappen bildlich darzustellen (z. B. bei Strikturen oder Ventilen) Eine Vorbereitung des Patienten ist nicht erforderlich. Zu den Nebenwirkungen gehören HWI und Urosepsis.

Angiographie

Die konventionelle Katheterangiographie ist weitgehend durch nichtinvasive Gefäßdarstellungen ersetzt worden (z. B. Magnetresonanzangiographie, CT, Angiographie, Sonographie, Radionuklidszintigraphie). Verbleibende Indikationen umfassen Bildgebung der Reninaktivität und bei Patienten mit Nierenarterienstenose, Angioplastie und Stentsetzung. Die Arteriographie wird in seltenen Fällen auch zur Untersuchung und Behandlung von Nierenblutungen und vor nierenschonenden Eingriffen eingesetzt. Eine digitale Subtraktionsangiographie wird nicht mehr angewandt, wenn ein schnellsequentes, multidimensionales CT oder ein Spiral-CT zur Verfügung stehen.

Sonographie

Die Sonographie kann nützlich Bilder vieler Strukturen des Urogenitalsystems bereitstellen, ohne dass Patienten ionisierender Strahlung ausgesetzt sind. Die Bilder werden so interpretiert wie sie erworben werden, so kann sich der Techniker auf die betreffenden Bereiche konzentrieren und wenn notwendig zusätzliche Informationen erhalten. Die Hauptnachteile sind die Notwendigkeit eines erfahrenen Bedieners sowie die erforderliche Zeit. Eine volle Blase hilft dabei, bessere Bilder bestimmter Strukturen zu erhalten, aber andere Vorbereitungen sind nicht erforderlich.

Strukturen, die dargestellt werden können und allgemeine Indikationen schließen folgendes mit ein:

  • Nieren: Bei Hydronephrose, Steinen und Tumoren

  • Blase: Bei Blasenvolumen (z. B. Restharnvolumen unmittelbar nach Entleerung beurteilt; bei Verdacht auf Harnverhalt aufgrund von Blasenauslassobstruktion), Divertikel und Steinen

  • Hodensack: Bei Hydrozelen, Spermatozelen, Hodentumoren, Varikozelen, und (mit Doppler-Blutflussmessung) bei Hodentorsion

  • Prostatakrebs: Zur Messung von Prostatavolumen (z. B. um benigne Prostatahyperplasie zu bewerten oder Prostata-spezifische Antigenergebnisse zu interpretieren) und Führung von Nadelbiopsie

  • Penis: Um Peyronie-Krankheit zu beurteilen; mit Doppler, um den Blutfluss zu bewerten (bei der Bewertung erektiler Dysfunktion)

  • Urethra: Um Länge und Kaliber der Harnröhrenstrikturen zu messen

Computertomographie (CT)

Die Computertomographie erlaubt einen weiten Blick auf Harntrakt und umgebende Strukturen. Konventionelle oder Spiral-CT werden für die meisten Zwecke mit oder ohne i.v. Kontrastmittel eingesetzt. Verwendung von Kontrastmitteln mit beiden Techniken ähnelt einer IVU, bietet jedoch zusätzliche Details. Zuvor bestand bei Traumapatienten die Sorge, dass die Verwendung von Kontrastmitteln es schwierig machen würde, eine Bauchblutung von Harntraktstörungen zu unterscheiden, aber mit modernen bildgebenden Verfahren und Protokollen kann diese Unterscheidung getroffen werden. Spiral-CT ohne Kontrastmittel ist die Untersuchung der Wahl für die Bildgebung von Steinen; Doppelenergie-Scanner können zusätzliche Informationen liefern, die helfen, die Steinzusammensetzung festzustellen.

Der Hauptnachteil der CT ist, dass die Patienten eine relativ großen Dosis an ionisierender Strahlung erhalten. CT-Angiographie ist eine weniger invasive Alternative zu herkömmlichen Angiographie ( Computertomographie (CT)).

Magnetresonanztomographie (MRT)

Verglichen mit CT, ist die MRT sicherer für Patienten mit einem Risiko für Kontrast-Nephropathie, Patienten werden nicht ionisierender Strahlung ausgesetzt und sie bietet bessere Weichteildetail (aber schlechte Bildgebung von Knochen und Steinen). Die Magnetresonanztherapie ist bei Patienten mit ferromagnetischem Metall- (d. h. sie enthalten Eisen) Implantaten und mit magnetisch aktivierten bzw. elektronisch gesteuerten Geräten (z. B. Herzschrittmacher) kontraindiziert. S. auch die MRI safety web site.

Auch wegen der Gefahr einer nephrogenen systemischen Fibrose, ist MRT mit Gadolinium-Kontrast bei Patienten mit GFR < 30 ml/min kontraindiziert.

Die häufigste urologische Anwendung der MRT ist die Auswertung von Nierenzysten und kleinen Nierentumoren. Die multiparametrische MRT ist jetzt die Bildgebungsstudie der Wahl für das Staging Prostatakrebs und für die serielle Bildgebung von Patienten mit Prostatakrebs bei aktiver Überwachung. MRT ist auch hilfreich bei der Darstellung von Blutgefäßen (z. B. für Nierenarterienstenose und Nierenvenenthrombose) und diese Verwendung steigt mit der immer weiteren Verbreitung von MRTs

Radionuklidszintigraphie

Kortikale Tracer, die proximale Tubuluszellen (z. B. Technetium-99m Dimercaptobernsteinsäure [99mTc DMSA]) binden, werden verwendet, um das Nierenparenchym bildlich darzustellen. Ausscheidungstracer, die schnell filtriert und in den Urin ausgeschieden werden (z. B. Jod-125 iothalmate, 99mTc Diethylentriaminpentaessigsäure [DTPA], 99mTc Mercaptoacetyltriglycin-3 [MAG3]) werden verwendet, um GFR und die gesamte renale Perfusion zu bestimmen. Eine Radionuklidszintigraphie kann verwendet werden, um die Nierenfunktion zu bewerten, wenn die Verwendung von i.v. Kontrastmitteln unerwünscht ist. Ein Radionuklidszintigraphie bietet auch mehr Informationen als eine IVU oder Querschnitts-Bildgebung zu folgenden Themen:

  • Segmentale Nierenembolie

  • Nierenparenchymnarben aufgrund von vesikoureteralem Reflux

  • Funktionelle Bedeutung der Nierenarterienstenose

  • Nierenfunktion bei Lebendspendern vor der Transplantation

Mittels 99mTc -Pertechnetat kann bei Patienten mit akutem Hodenschmerz der Blutfluss in den Hoden bestimmt und zwischen Torsion und Epididymitis unterschieden werden (Anm. d. Red.: nicht indiziert). Im Allgemeinen kommt aber häufiger die Doppler-Sonographie zur Anwendung, weil sie schneller durchzuführen ist. Eine Vorbereitung des Patienten ist bei einer Radionuklidszintigraphie nicht notwendig. Die Patienten sollten jedoch nach allergischen Reaktionen auf den Tracer befragt werden.

Neu verfügbare nukleäre PET-Wirkstoffe können metastasierenden Prostatakrebs erkennen.

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