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Überblick zum Atemstillstand

Von

Charles D. Bortle

, EdD, Einstein Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Dez 2018
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Atem- und Herzstillstand sind verschiedene Zustandsbilder, die bei ausbleibender Behandlung jedoch unausweichlich ineinander übergehen (Siehe auch Respiratorische Insuffizienz, Dyspnoe und Hypoxie.)

Die Unterbrechung des pulmonalen Gasaustausches für > 5 min führt zu einer irreversiblen Schädigung wesentlicher Organsysteme, vor allem des Gehirns. Herzstillstand ist nahezu immer die Folge einer nicht rasch wiederhergestellten Atemfunktion. Jedoch kann auch eine aggressive Beatmung negative hämodynamische Folgen haben, insbesondere in der Akutsituation und unter anderen Umständen, wenn das Herzzeitvolumen gering ist. In den meisten Fällen ist das ultimative Ziel, eine ausreichende Beatmung und Sauerstoffversorgung, ohne die vorläufige Herz-Kreislauf-Situation weiter einzuschränken, wiederherzustellen.

Ätiologie

Atemstillstand (und beeinträchtigte Atmung, die zu Atemstillstand fortschreiten kann) kann verursacht werden durch

  • Atemwegsobstruktion

  • verminderten Atemantrieb

  • respiratorische Muskelschwäche

Atemwegsobstruktion

Eine Obstruktion kann betreffen die

  • oberen Atemwege

  • unteren Atemwege

Eine Obstruktion der oberen Atemwege kann bei Säuglingen < 3 Monate auftreten, die in der Regel Nasenatmer sind und daher eine Obstruktion der oberen Atemwege sekundär zur Nasenblockade haben können. In jedem Lebensalter jedoch kann muskulärer Tonusverlust gemeinsam mit zunehmender Bewusstlosigkeit zu einer Obstruktion der oberen Atemwege durch Verlagerung der hinteren Zungenanteile in den Oropharynx hinein führen. Als weitere Ursachen für einen Verschluss der oberen Atemwege kommen eine Blutung, Schleimansammlungen, Erbrochenes oder Fremdkörper in Betracht. Darüber hinaus können auch Spastik oder ödematöse Veränderungen der Stimmbänder, Entzündungen im Bereich von Pharynx oder Larynx (z. B. Epiglottitis oder Krupp), zudem Tumorgeschehen oder traumatische Veränderungen ursächlich sein. Patienten mit angeborenen Entwicklungsstörungen zeigen oftmals anormale anatomische Verhältnisse der oberen Atemwege. Bei diesen Patienten kann es somit umso leichter zu Obstruktionen dieser Strukturen kommen.

Eine Verlegung der unteren Atemwege kann sich aufgrund von Aspiration, Bronchospasmus oder anderen, den Atemweg okkludierenden Störungen (z. B. Pneumonie, Lungenödem, Einblutungen in die Lunge) oder Ertrinken einstellen.

Verminderter Atemantrieb

Verminderter Atemantrieb spiegelt eine Beeinträchtigung des ZNS durch einen der folgenden Punkte wider:

  • Erkrankung des Zentralnervensystems

  • unerwünschte Arzneimittelwirkung

  • Stoffwechselstörung

ZNS-Erkrankungen, die den Hirnstamm (z. B. Schlaganfall, Infektion, Tumor) betreffen, können Hypoventilation verursachen. Erkrankungen, die den intrakraniellen Druck erhöhen, führen in der Regel zunächst zu einer Hyperventilation, es kann sich aber auch eine Hypoventilation entwickeln, wenn der Hirnstamm komprimiert wird.

Medikamente, die den Atemantrieb verringern, sind Opioide und Sedativa bzw. Hypnotika (z. B. Barbiturate, Alkohol, seltener Benzodiazepine). Kombinationen dieser Medikamente erhöhen das Risiko einer Atemwegsdepression weiter. Normalerweise ist eine Überdosierung (iatrogen, absichtlich oder unabsichtlich) beteiligt, obwohl eine niedrigere Dosis den Antrieb senken kann bei Patienten, die empfindlicher auf die Wirkungen dieser Medikamente reagieren (z. B. ältere Menschen, Patienten in schlechter körperlicher Verfassung, Patienten mit chronischer respiratorischer Insuffizienz).

Eine ZNS-Depression infolge einer schweren Hypoglykämie oder Hypotonie beeinträchtigt letztlich den Atemantrieb.

Respiratorische Muskelschwäche

Die Schwäche kann verursacht sein durch:

  • neuromuskuläre Erkrankungen

  • Müdigkeit

Zu den neuromuskulären Ursachen gehören eine Rückmarksverletzung, neuromuskuläre Erkrankungen (z. B. Myasthenia gravis, Botulismus, Poliomyelitis, Guillain-Barré-Syndrom) und neuromuskulär blockierende Substanzen.

Eine Ermüdung der Atemmuskulatur kann auftreten, wenn Patienten über einen längeren Zeitraum mit einem Atemminutenvolumen atmen, das höchstens etwa 70% ihrer maximalen freiwilligen Ventilation erreicht (z. B. wegen einer schweren metabolischen Azidose oder Hypoxie).

Symptome und Beschwerden

Mit Einsetzen des Atemstillstands oder unmittelbar danach wird der Patient bewusstlos.

Patienten mit Hypoxämie können zyanotisch sein, aber die Zyanose kann durch Anämie oder eine Kohlenmonoxid- oder Zyanidintoxikation maskiert werden. Patienten, die mit high-flow Sauerstoff behandelt werden, sind möglicherweise nicht hypoxämisch und zeigen daher keine Zyanose oder Sättigung, bis die Atmung für einige Minuten aufhört. Umgekehrt können Patienten mit chronischer Lungenerkrankung und Polyzythämie eine Zyanose zeigen ohne Atemstillstand. Wenn der Atemstillstand unkorrigiert bleibt, folgt der Herzstillstand innerhalb von Minuten nach Beginn der Hypoxie und/oder Hyperkapnie.

Drohender Atemstillstand

Vor der vollständigen Ausbildung eines Atemstillstands können die Patienten mit normaler neurologischer Situation plötzlich unruhig und verwirrt wirken und um Luft ringen. Es kommt zu Tachykardie und ausgeprägtem Schwitzen. Interkostale und sternoklavikuläre Einziehungen können erkennbar sein. Patienten mit ZNS-Störungen oder Schwächung der Atemmuskulatur erscheinen erschöpft und zeigen eine keuchende oder unregelmäßige Atmung mit paradoxen Atembewegungen. Bei Fremdkörperverlegung der Atemwege kann der Patient würgen und dabei auf seine Halsregion deuten, inspiratorischen Stridor zeigen oder nicht. Die Überwachung des endtidalen Kohlendioxids kann den Praktiker vor einem drohenden Atemstillstand bei dekompensierten Patienten warnen.

Kleinkinder, besonders im Alter von weniger als 3 Lebensmonaten, können eine akute Apnoe ohne jede Vorzeichen ausbilden. Diese Situation findet sich meist als Folge einer ausgeprägten Infektion, metabolischer Störungen oder der Erschöpfung der Atemmuskulatur. Patienten mit Asthma oder mit anderen chronischen Lungenerkrankungen zeigen sich nach längeren Phasen von Atemnot hyperkapnisch und erschöpft und werden plötzlich ohne Vorwarnung benommen und apnoeisch, selbst bei ausreichender Sauerstoffsättigung.

Diagnose

  • Klinische Abklärung

Ein Atemstillstand ist klinisch immer durch deutliche Zeichen erkennbar. Die Behandlung hat dabei stets unmittelbar mit dem Stellen der Diagnose zu beginnen. Die erste Überlegung ist immer, einen Fremdkörper, der die Atemwege behindert, auszuschließen. Wenn ein Fremdkörper vorhanden ist, wird man einen Atemwiderstand bei der Mund-zu-Mund-Beatmung oder der Beatmung mit dem Beatmungsbeutel über die Maske feststellen können. Bei der Laryngoskopie zur endotrachealen Intubation kann Fremdmaterial entdeckt werden (zur Fremkörperentfernung siehe Freimachen und Eröffnen der oberen Atemwege).

Therapie

  • Die Luftwege klären

  • Maschinelle Beatmung

Die Behandlung besteht im Freimachen der Atemwege oder im Herstellen eines alternativen Atemweges sowie der mechanischen Beatmung.

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