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Syphilis

Von

Sheldon R. Morris

, MD, MPH, University of California San Diego

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2018
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Quellen zum Thema

Syphilis wird durch die Spirochäte Treponema pallidum verursacht und ist durch 3 aufeinanderfolgende klinische, symptomatische Stadien charakterisiert, die durch Perioden asymptomatischer latenter Infektion unterteilt sind. Häufige Manifestationen sind genitale Ulzera, Hautläsionen, Meningitis, Aortenkrankheiten und neurologische Syndrome. Die Diagnosestellung erfolgt mittels serologischer Tests und ergänzender Untersuchungen, die sich nach dem Krankheitsstadium richten. Penicillin ist das Mittel der Wahl.

Syphilis wird durch T. pallidum hervorgerufen, eine Spirochäte, die außerhalb des menschlichen Körpers nicht lange überleben kann. T. pallidum dringt durch Schleimhäute oder die Haut in den Körper ein, erreicht innerhalb von Stunden die regionalen Lymphknoten und verbreitet sich rasch über den ganzen Körper.

Syphilis tritt in 3 Stufen auf (siehe Tabelle: Klassifizierung der Syphilis):

  • Primär

  • Sekundär

  • Tertiär

Es gibt lange Latenzzeiten zwischen den Stufen. Infizierte Menschen sind während der ersten 2 Stadien ansteckend.

Tabelle
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Klassifizierung der Syphilis

Stadium

Beschreibung

Symptome und Beschwerden

Erworben

Primär

Ansteckend

Schanker (eine kleine, in der Regel schmerzlos Hautwunde), regionale Lymphadenopathie

Sekundär

Ansteckend

Tritt Wochen bis Monate nach dem ersten Stadium auf

Exantheme (die mit denen von verschiedenen anderen Erkrankungen verwechselt werden können), Entzündungen der Schleimhäute, Haarausfall, Fieber, viele andere Symptome

Latent

Asymptomatisch; Im Allgemeinennicht ansteckend

Kann auf unbestimmte Zeit andauern oder von Erkrankung im Spätstadium gefolgt werden

Frühe latente Syphilis (Infektion < 1 Jahr Dauer), manchmal mit rezidivierenden infektiösen Läsionen

Späte latente Syphilis (Infektion ≥ 1 Jahr Dauer), selten mit Rezidiven; positive serologische Tests

Spät oder tertiär

Symptomatisch; nicht ansteckend

Klinisch als gutartige tertiäre Syphilis, kardiovaskuläre Syphilis oder Neurosyphilis (z. B. asymptomatische, meningo-vaskuläre oder parenchymatöse Neurosyphilis; Tabes dorsalis) klassifiziert

Angeboren*

Frühe Symptome:

Symptomatisch

Auftreten bis zu einem Alter von 2 Jahren

Offensichtliche Krankheit

Späte Symptome

Symptomatisch

Tritt später im Leben auf

Hutchinson-Zähne, Augen-oder Knochenanomalien

* Kann auch in einem permanent latenten (asymptomatisch) Stadium existieren.

Die Infektion wird in der Regel durch sexuellen Kontakt (einschließlich genital, orogenitale und anogenital) übertragen, kann aber auch auf nichtsexuellem Weg durch Hautkontakt oder transplazentar übertragen werden und verursacht kongenitale Syphilis. Das Risiko einer Übertragung beträgt bei einem einzelnen sexuellen Kontakt zu einer Person mit einer primären Syphilis ca. 30% und 60–80% bei einer infizierten Mutter auf den Fetus. Eine frühere Infektion führt nicht zur Immunität gegen eine Reinfektion.

Symptome und Beschwerden

Eine Syphilis kann sich in jedem Stadium manifestieren, mehrere oder einzelne Organe betreffen und viele andere Störungen imitieren. Der Verlauf einer Syphilis kann durch eine gleichzeitig bestehende HIV-Infektion beschleunigt werden; in diesen Fällen treten eine Augenbeteiligung, Meningitis und andere neurologische Komplikationen häufiger auf und verlaufen schwerer.

Bilder von primärer Syphilis

Primäre Syphilis

Nach einer 3- bis 4-wöchigen (maximal 1–13 Wochen) Inkubationsphase entwickelt sich an der Inokulationsstelle eine Primärläsion (harter Schanker). Aus der ersten rote Papel bildet sich schnell ein Schanker, meist ein schmerzloses Geschwür mit einer idurierten Basis. Mechanische Manipulation erzeugt die Bildung eines klaren Sekrets, das zahlreiche Spirochäten enthält. Die zugehörigen drainierenden Lymphknoten sind meist indolent vergrößert und induriert. Schanker und zugehöriger Lymphknoten bilden den Primärkomplex.

Schanker können an jeder Stelle des Körpers auftreten, sind aber am häufigsten an folgenden Stellen zu finden:

  • Penis, Anus und Rektum bei Männern

  • Vulva, Zervix, Rektum und Perineum bei Frauen

  • Lippen oder im Mund bei beiden Geschlechtern

Etwa die Hälfte der infizierten Frauen und ein Drittel der infizierten Männer sind sich des Schankers nicht bewusst, weil er nur wenige Symptome verursacht. Schanker im Rektum oder im Mund, der in der Regel bei Männern auftritt, wird oft nicht bemerkt.

Der Schanker heilt in der Regel innerhalb von 3 bis 12 Wochen. Dann scheinen die Personen vollständig gesund zu sein.

Sekundäre Syphilis

Die Spirochäten breiten sich über die Blutbahn aus und rufen weitverbreitete mukokutane Läsionen, Schwellung von Lymphknoten sowie, weniger häufig, Symptome in anderen Organen hervor. Symptome beginnen in der Regel 6–12 Wochen nachdem der Primäraffekt erschienen ist; bei etwa 25% der Patienten besteht zu diesem Zeitpunkt der primäre Schanker noch weiter. Fieber, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Müdigkeit sind häufig. Kopfschmerzen (wegen Meningitis), Hörverlust (wegen Otitis), Gleichgewichtsprobleme (wegen Labyrinthitis), Sehstörungen (wegen Retinitis oder Uveitis) und Knochenschmerzen (wegen Periostitis) können ebenfalls auftreten.

Mehr als 80% der Patienten haben Schleimhautläsionen; es kommt zu einer großen Vielfalt an Exanthemen und Effloreszenzen, und jede Stelle der Körperoberfläche kann betroffen sein. Ohne Behandlung können die Läsionen innerhalb weniger Tage bis Wochen verschwinden, über Monate persistieren oder nach der Heilung rezidivieren, heilen aber letztlich meist ohne Narbenbildung aus.

Syphilitische Dermatitis ist in der Regel symmetrisch und schließt charakteristischerweise die Handflächen und Fußsohlen mit ein. Die einzelnen Läsionen sind rund, oft schuppig und können zu größeren Läsionen verschmelzen, aber in der Regel jucken und schmerzen sie nicht. Nachdem die Läsionen verschwunden sind, können die betroffenen Stellen heller oder dunkler erscheinen als die nicht betroffene Haut. Wenn die Kopfhaut betroffen ist, tritt oft eine Alopecia areata auf, meist multilokulär im Sinne eines mottenfraßähnlichen Bildes.

Condylomata lata sind hypertrophe, flache, matte, rosa oder graue Papeln an den Haut-Schleimhaut-Übergängen und in feuchten Hautarealen (z. B. in der perianalen Region, unter den Brüsten); die Läsionen sind extrem infektiös. Läsionen im Mund, Rachen, Larynx, am Penis, in der Vulva oder im Rektum sind meist kreisförmige, erhaben und oft grau bis weiß mit einem roten Rand.

Eine sekundäre Syphilis kann viele andere Organe betreffen:

  • Bei ca. der Hälfte der Patienten kommt es zu einer Lymphadenopathie, meist generalisiert, mit nicht druckschmerzhaften, konsistenzvermehrten oder indurierten, nur leicht vergrößerten Lymphknoten sowie oft einer Hepatosplenomegalie.

  • Etwa 10% der Patienten weisen Läsionen in anderen Organen, wie etwa Augen (Uveitis), Knochen (Periostitis), Gelenke, Meningen, Nieren (Glomerulonephritis), Leber (Hepatitis) oder Milz auf.

  • Etwa 10–30% der Patienten haben eine leichte Meningitis, aber bei < 1% der Patienten kommt es zu deutlichen meningealen Symptomen wie z. B. Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Hirnnervenschädigungen, Taubheit und Augenentzündungen (z. B. Optikusneuritis, Retinitis).

Allerdings ist akute oder subakute Meningitis bei Patienten mit einer HIV-Infektion häufiger und kann sich als Hirnhautsymptome oder Schlaganfälle aufgrund intrakranieller Vaskulitis manifestieren.

Bilder sekundärer Syphilis

Latenzphase

Eine latente Syphilis kann früh sein (<1 Jahr nach der Infektion) oder spät (≥ 1 Jahr nach der Infektion).

Symptome und Beschwerden fehlen, aber Antikörper, die durch serologische Tests auf Syphilis (TPPA) bestimmt wurden, persistieren. Da die Symptome einer primären oder sekundären Syphilis oft wenig Leidensdruck bereiten oder nur minimal sind oder übersehen werden, wird eine Syphilis öfter erst im Latenzstadium diagnostiziert, wenn Routineblutuntersuchungen auf Syphilis durchgeführt werden

Syphilis kann in jedem Stadium ausheilen oder dauerhaft latent bleiben, aber Rückfälle mit ansteckenden Haut-oder Schleimhaut-Läsionen können während der frühen Latenzzeit auftreten.

Patienten werden häufig aus einem anderen Grund Antibiotika verordnet, die eine latente Syphilis heilen, was als wichtigster Grund für die Seltenheit von Syphiliskrankheiten in späteren Stadien in den Industriestaaten angesehen wird.

Späte oder tertiäre Syphilis

Etwa ein Drittel der unbehandelten Patienten entwickelt eine Spätsyphilis, manchmal jedoch erst viele Jahre bis Jahrzehnte nach der initialen Infektion. Läsionen können klinisch klassifiziert werden als

  • Benigne tertiäre Syphilis

  • Kardiovaskuläre Syphilis

  • Neurosyphilis

Eine benigne tertiäre gummöse Syphilis entwickelt sich meist innerhalb von 3–10 Jahren nach der Infektion und kann die Haut, Knochen und inneren Organe betreffen. Gummata sind weiche, destruktive, entzündliche Formationen, die häufig lokalisiert auftreten, jedoch ein Organ oder Gewebe auch diffus infiltrieren können; sie wachsen und heilen langsam und hinterlassen Narben.

Eine benigne tertiäre Syphilis des Knochens führt entweder zu einer Entzündung oder zu destruktiven Läsionen, die zu einem tiefen, bohrenden Schmerz führen, der sich charakteristischerweise bei Nacht verschlimmert.

Kardiovaskuläre Syphilis manifestiert sich in der Regel 10 bis 25 Jahre nach der Erstinfektion als eine der Folgenden:

  • Aneurysmale Erweiterung der aufsteigenden Aorta

  • Insuffizienz der Aortenklappe

  • Verengung der Herzkranzarterien

Pulsationen der erweiterten Aorta können Symptome durch Verdrängung, Kompression oder Erosion benachbartern Strukturen im Brustkorb verursachen. Symptome sind z. B. metallisch klingender Husten und Behinderung der Atmung aufgrund von Druck auf die Trachea, Heiserkeit durch Stimmbandlähmung aufgrund einer Kompression des linken Nervus laryngeus und schmerzhafte Erosion des Sternum und der Rippen oder der Wirbelsäule.

Neurosyphilis hat verschiedene Formen:

  • Asymptomatische Neurosyphilis

  • Meningovaskuläre Neurosyphilis

  • Parenchymatöse Neurosyphilis

  • Tabes dorsalis

Eine asymptomatische Neurosyphilis führt bei ca. 15% der Patienten mit latenter Syphilis, bei 25–40% der Patienten mit sekundärer Syphilis, bei 12% der Patienten mit kardiovaskulärer Syphilis und bei 5% der Patienten mit einer benignen tertiären Syphilis zu einer leichten Meningitis. Ohne Behandlung entwickelt sich eine symptomatische Neurosyphilis in 5%. Wenn bei einer Liquoruntersuchung 2 Jahre nach Erstinfektion keine Anzeichen von Meningitis erkannt werden, ist es unwahrscheinlich, dass sich eine Neurosyphilis entwickelt.

Eine meningovaskuläre Neurosyphilis entsteht aufgrund einer Entzündung der großen und mittleren Gehirn- oder Rückenmarkarterien; die Symptome treten in der Regel 5–10 Jahre nach der Infektion auf und reichen von keinen bis hin zu Schlaganfällen. Zu den Initialsymptomen können Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Verhaltensauffälligkeiten, schlechtes Konzentrationsvermögen, Gedächtnisverlust, Mattigkeit, Schlafstörungen und verschwommenes Sehen gehören. Eine Beteiligung des Rückenmarks kann zu Schwäche und Abnahme der Schultergürtel- und Armmuskulatur, einer langsam progredienten Schwäche der Beine mit Harn- und/oder Stuhlinkontinenz sowie selten zu einer plötzlichen Lähmung der Beine aufgrund einer Thrombose der Spinalarterien führen.

Eine parenchymatöse Neurosyphilis (allgemeine Lähmung oder Dementia paralytica) kommt durch eine chronische Meningoenzephalitis zustande, wenn diese eine Zerstörung des kortikalen Parenchyms verursacht. Sie entwickelt sich meist 15–20 Jahre nach einer initialen Infektion und betrifft üblicherweise Patienten nicht vor Erreichen des 40. oder 50. Lebensjahres. Das Verhalten verschlechtert sich zunehmend und imitiert manchmal eine psychische Störung oder Demenz. Häufig kommt es zu Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen, Gedächtnisverfall, Störungen des Urteilsvermögens, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Ermüdungserscheinungen und Lethargie; Anfälle, Aphasie und transiente Hemiparesen sind ebenfalls möglich. Hygiene und Körperpflege verschlechtern sich. Patienten können sich emotional instabil und depressiv werden und leiden unter Größenwahn mit Mangel an Einsicht, es kann zu Auszehrung kommen. Tremor im Gesicht oder Tremor der Zunge, der ausgestreckten Hand oder des gesamten Körpers können auftreten. Zu den anderen Anzeichen gehören Pupillenauffälligkeiten, Dysarthrie, Hyperreflexie sowie bei manchen Patienten Reaktionen der Fußsohlenextensoren. Die Handschrift ist in der Regel zittrig und unleserlich.

Eine Tabes dorsalis (lokomotorische Ataxie) geht mit einer langsamen, progressiven Degeneration der posterioren Säulen und Nervenwurzeln einher. Sie entwickelt sich typischerweise 20–30 Jahre nach einer initialen Infektion; der Mechanismus ist unbekannt. In der Regel ist das früheste und charakteristischste Symptom ein intensiver, stechender (blitzartiger) Schmerz in Rücken und Beinen, der in unregelmäßigen Abständen wiederkehrt. Gangataxie, Hyperästhesie und Parästhesie können das Gefühl vermitteln, wie auf Schaumgummi zu laufen. Der Verlust des Blasenempfindens kann zu einem Harnverhalt, Inkontinenz und rezidivierenden Infektionen führen. Häufig kommt es zu einer erektilen Dysfunktion.

Die meisten Patienten mit einer Tabes dorsalis sind dünn und haben einen charakteristischen traurigen Gesichtsausdruck sowie Argyll-Robertson-Pupillen (Pupillen, die sich zwar bei Nahsicht verengen, aber nicht auf Licht reagieren). Eine Optikusatrophie kann auftreten. Die Untersuchung der Beine kann eine Hypotonie, Hyporeflexie, beeinträchtigtes Vibrations- und Gelenkstellungsempfinden, Ataxie beim Hacke-Schienbein-Versuch, Fehlen des tiefen Schmerzempfindens und ein Romberg-Zeichen ergeben. Eine bereits manifestierte Tabes dorsalis spricht auf antibiotische Therapie meist nicht an.

Viszerale Krisen (episodischen Schmerzen) sind eine Variante der Tabes dorsalis; Schmerzattacken treten in verschiedenen Organen auf, am häufigsten im Magen (verursacht Erbrechen), aber auch im Rektum, der Blase und im Larynx.

Sonstige Läsionen

Syphilitische Manifestationen am Auge oder am Innenohr können in jedem Stadium der Erkrankung auftreten.

Okuläre Syndrome können praktisch jedes Teil des Auges betreffen. Sie umfassen auch interstitielle Keratitis, Uveitis (vordere, mittlere und hintere), Chorioretinitis, Retinitis, retinale Vaskulitis und Hirnnerven sowie Optikusneuropathien. Fälle von Augen-Syphilis sind bei HIV-infizierten Männern aufgetreten, die Sex mit Männern haben. Mehrere Fälle führten zu einer erheblichen Morbidität, einschließlich Blindheit. Patienten mit okularer Syphillis haben ein Risiko für Neurosyphillis.

Eine Otosyphilis kann die Cochlea (verursacht Hörverlust und Tinnitus) oder Gleichgewichtsorgane (verursacht Schwindel und Nystagmus) betreffen.

In späteren Stadien können sich nach einer Hypästhesie der Haut oder periartikulärer Gewebe trophische Läsionen entwickeln. An den Fußsohlen können sich trophische Ulzera entwickeln, die bis in den darunter liegenden Knochen penetrieren können.

Eine neurogene Arthropathie , (Charcot-Arthropathie), eine schmerzlose Gelenkdegeneration mit Knochenschwellungen und einem pathologischen Bewegungsumfang ist eine klassische Manifestation der Neuropathie.

Diagnose

  • Serologische Reagintests ("Rapid-Plasma-Reagin" [RPR] oder "Veneral-Disease-Research-Laboratory" [VDRL]) für das Screening von Blut und die Diagnose von ZNS-Infektionen

  • Serologische Treponematests (z. B. "Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorption" [FTA-ABS] oder Mikrohemagglutinationsassay für Antikörper von T. pallidum)

(Siehe auch "the US Preventive Services Task Force's summary of recommendations regarding screening for syphilis infection".)

An eine Syphilis sollte immer dann gedacht werden, wenn Patienten typische Schleimhautläsionen aufweisen, insbesondere in Gebieten, wo Infektionen häufig sind oder wenn nicht anders erklärbare neurologischen Krankheiten bestehen. Auch bei Patienten mit einer breiten Palette anderweitig unerklärbarer Befunde sollte differenzialdiagnostisch an eine Syphilis gedacht werden. Da es eine Vielzahl klinischer Manifestationen gibt und fortgeschrittene Stadien in den Industrieländern inzwischen relativ selten auftreten, kann eine Syphilis übersehen werden. Patienten mit HIV und Syphilis können einen atypischen oder beschleunigten Krankheitsverlauf aufweisen.

Welche diagnostischen Verfahren ausgewählt werden, hängt davon ab, welches Syphilisstadium vermutet wird. Eine neurologische Infektion wird am besten durch quantitative Reagintests des Liquor erkannt. Seit 2001 unterliegen nur noch behandlungswürdige Erstdiagnosen einer Syphilis einer nicht namentlichen Meldepflicht in Deutschland.

Diagnostische Nachweisverfahren für Syphilis

Die Tests umfassen serologische Tests für Syphilis (STS), die aus Folgendem bestehen

  • Screening- ("reaginic" oder "nontreponemal") Tests

  • Bestätigende (treponemal) Tests

  • Dunkelfeldmikroskopie

T. pallidum kann nicht in vitro angezüchtet werden. Traditionell wurden Reagintests zuerst durchgeführt und positive Ergebnisse werden durch einen treponemenbasierten Test bestätigt. Einige Labors kehren diese Sequenz jetzt um; sie führen neuere preiswerte treponemenbasierte Tests zuerst durch und bestätigen positive Ergebnisse mit einem nicht treponemenbasierten Test.

Nontreponemal (Reagin)-Tests verwenden Lipidantigene (Kardiolipin von Rinderherzen), um Reagine nachzuweisen (menschliche Antikörper, die an Lipide binden). Der "Venereal-Disease-Research-Laboratory"-(VDRL)- und der "Rapid-Plasma-Reagin"(RPR)-Test sind sensitive, einfache und kostengünstige Reagintests, die zum Screening verwendet werden, jedoch nicht vollständig syphilisspezifisch sind. Die Ergebnisse können qualitativ (z. B. reaktiv, schwach reaktiv, grenzwertig oder nichtreaktiv) oder quantitativ in Form von Titern (z. B. positiv bei einer 1:16-Verdünnung) dargestellt werden.

Neben Treponemeninfektionen können auch viele andere Störungen (z. B. SLE, Antiphospholipidantikörpersyndrome) zu einem positiven Reagintestergebnis führen (biologisch falsch-positiv). Liquorreagintests sind zur Diagnose einer frühen Krankheit hinreichend sensitiv, weniger jedoch bei einer späten Neurosyphilis. Liquorreagintests können zur Diagnosestellung einer Neurosyphilis oder zum Monitoring des Therapieerfolges durch Messungen der Antikörpertiter verwendet werden.

Treponementests erkennen antitreponemale Antikörper qualitativ und sind sehr spezifisch für Syphilis. Sie umfassen folgende Tests:

  • Fluoreszenz-Treponemen-Antikörper-Absorptionstest (FTA-ABS)

  • Mikrohämagglutinationsassay für Antikörper gegen T. pallidum (MHA-TP)

  • T. pallidum Hämagglutinationsassay (TPHA) und T. pallidum Partikelagglutinationsassay (TPPA)

  • T. pallidum-Enzym-Immunoassay (TP-EIA)

  • Chemolumineszenz-Immunoassays (CLIA)

Wenn diese nach einem positiven Reagintest keine Treponemeninfektion bestätigen, wird das Reaginergebnis als biologisch falsch-positiv angesehen. Die Anwendung von Treponementests auf Liquor wird kontrovers diskutiert, aber manche Experten sind der Meinung, dass ein FTA-ABS-Test ausreichend sensitiv ist.

Weder Reagin - noch Treponementests werden vor Ablauf von 3–6 Wochen nach der initialen Infektion positiv. Somit ist ein negatives Ergebnis häufig während der frühen primären Syphilis und schließt diese erst nach 6 Wochen aus. Reagintiter sinken nach einer wirksamen Behandlung ab und werden bei einer primären Syphilis meist innerhalb von 1 Jahr und bei einer sekundären Syphilis innerhalb von 2 Jahren negativ. Aber auch eine längere Persistenz von Reagintitern ist möglich, insbesondere bei HIV-Infizierten. Treponementests bleiben in der Regel auch trotz einer wirksamen Therapie über Jahrzehnte positiv und können deswegen nicht zur Wirksamkeitsbestimmung genutzt werden.

Die Wahl der Tests und Interpretation der Testergebnisse hängt von verschiedenen Faktoren ab, einschließlich vorausgegangener Syphilis, möglicher Exposition gegenüber Syphilis sowie Testergebnissen.

Wenn Patienten Syphilis gehabt haben, wird ein "reaginic"- Test durchgeführt. Ein 4-facher Anstieg der Titer deutet auf eine neue Infektion oder fehlgeschlagene Behandlung hin.

Wenn Patienten Syphilis hatten, werden treponemale und reaginische Tests durchgeführt. Die Testergebnisse bestimmen die nächsten Schritte:

  • Positive Ergebnisse bei beiden Tests: Diese Ergebnisse legen eine neue Infektion nahe.

  • Positive Ergebnisse bei Treponema-Test, aber negative Ergebnisse bei reaginischen Test: Ein zweiter Treponema-Test wird durchgeführt, um den positiven Test zu bestätigen. Wenn reaginische Testergebnisse wiederholt negativ sind, ist keine Behandlung angezeigt.

  • Positive Ergebnisse auf Treponema-Test, negative Ergebnisse auf reaginischen Test, aber die Anamnese deutet auf eine kürzliche Exposition hin: Ein reaginischer Test wird 2 bis 4 Wochen nach der Exposition wiederholt, um sicherzustellen, dass jede neue Infektion erkannt wird.

Bei der Dunkelfeldmikroskopie wird Licht schräg durch einen Objektträger mit Ulkusexsudat oder Lymphknotenaspirat geleitet, um Spirochäten sichtbar zu machen. Obwohl die erforderlichen Fertigkeiten und das Equipment nur selten verfügbar sind, stellt die Dunkelfeldmikroskopie die sensitivste und spezifischste Nachweismethode bei einer frühen primären Syphilis dar. Die Spirochäten erscheinen gegen den dunklen Hintergrund als helle bewegliche Spiralen mit engen Windungen, ca. 0,25 μm breit und zwischen 5 und 20 μm lang. Sie müssen morphologisch von apathogenen Spirochäten unterschieden werden, die ein Bestandteil der physiologischen Flora sein können, insbesondere der Mundhöhle. Daher wird eine Dunkelfeld-Untersuchung von intraoralen Proben auf Syphilis nicht durchgeführt.

Primäre Syphilis

Der Verdacht auf eine primäre Syphilis besteht meist aufgrund relativ schmerzloser genitaler (gelegentlich auch extragenitaler) Ulzera. Syphilitische Geschwüre sollten von anderen sexuell übertragbaren Genitalläsionen unterschieden werden (siehe Tabelle: Abgrenzung der häufigen sexuell übertragbaren Genitalläsionen). Nicht selten kommt es zu Koinfektionen mit zwei Erregern (z. B. Herpes-simplex-Virus und T. pallidum), die beide Ulzera verursachen.

Die Dunkelfeldmikroskopie eines Ulkusexsudats oder Lymphknotenaspirats kann diagnostisch wegweisend sein. Wenn die Ergebnisse negativ sind oder das Verfahren nicht verfügbar ist, wird eine serologische Bestimmung (Treponema pallidum Suchtest) durchgeführt. Wenn die Ergebnisse negativ sind oder der Test nicht sofort durchgeführt werden kann, jedoch in den letzten <3 Wochen (bevor die Serologie positiv wurde) eine Hautläsion vorhanden war und eine andere Verdachtsdiagnose unwahrscheinlich erscheint, kann eine Therapie eingeleitet und die Serologie nach 2–4 Wochen wiederholt werden.

Patienten mit Syphilis sollten bei Diagnosestellung sowie nochmals nach 6 Monaten auch auf andere sexuell übertragbare Krankheiten (STDs) inkl. HIV-Infektion untersuchen werden.

Sekundäre Syphilis

Da eine Syphilis viele Krankheiten imitieren kann, sollte sie in Betracht gezogen werden, wenn ein Hautausschlag oder eine Schleimhautläsion nicht abgeklärt wurden, insbesondere wenn die Patienten eines der folgenden Symptome aufweisen:

  • Generalisierten Lymphadenopathie.

  • Läsionen auf den Handflächen oder Fußsohlen

  • Condyloma lata

  • Risikofaktoren (z. B. HIV, mehrere Sexualpartner)

Eine sekundäre Syphilis kann klinisch mit einem Medikamentenexanthem, Röteln, infektiöser Mononukleose, Erythema multiforme, Pityriasis rubra pilaris, einer Pilzinfektion oder insbesondere mit Pityriasis rosea verwechselt werden. Condylomata lata können mit Warzen, Hämorrhoiden oder Pemphigus vegetans verwechselt werden; Läsionen der behaarten Kopfhaut können mit Flechtengrind oder einer idiopathischen Alopecia areata verwechselt werden.

Eine sekundäre Syphilis wird durch eine nichtreaktive Treponemen Serologie ausgeschlossen, die in diesem Stadium nahezu immer reaktiv ausfällt, oft mit einem hohen Titer. Ein mit einer sekundären Syphilis kompatibler Befund mit einem positiven Suchtest (Reagin oder Treponema) erfordert eine Therapie. Gelegentlich wird diese Kombination bei gleichzeitigem Vorliegen einer latenten Syphilis mit einer anderen Hautkrankheit gefunden. Patienten mit sekundärer Syphilis sollten auch hinsichtlich anderer Geschlechtskrankheiten sowie einer asymptomatischen Neurosyphilis untersucht werden.

Latente Syphilis

Eine asymptomatische, latente Syphilis wird diagnostiziert, wenn Reagin- oder Treponemen-Suchtests positiv ausfallen und Symptome oder Beschwerden einer aktiven Syphilis fehlen. Solche Patienten sollten gründlich untersucht werden, insbesondere genital, die Haut, neurologisch und kardiovaskulär, um eine sekundäre und tertiäre Syphilis auszuschließen.

Kriterien für eine frühe latente Syphilis beinhalten im Vorjahr eine dokumentierte Umwandlung von negativem zu positivem Treponema-Test, einem neuen positiven nicht-treponemalen Test oder eine anhaltende (> 2 Wochen) 4-fache oder größere Zunahme der reaginischen Test-Titer zuzüglich der folgende:

  • Unzweideutige Symptome primärer oder sekundärer Syphilis

  • Ein Sex-Partner mit dokumentierter primärer, sekundärer oder früher latenter Syphilis

  • Keine mögliche Exposition außer während der letzten 12 Monate

Patienten, die latente Syphilis haben, aber die oben genannten Kriterien nicht erfüllen, haben eine späte latente Syphilis.

Nach der Therapie kann eine serologisches Kontrolle über mehrere Jahre erforderlich sein, um den Therapieerfolg sicherzustellen, da sich reaktive Titer nur langsam verringern.

Eine latente erworbene Syphilis muss von einer latenten kongenitalen Syphilis, latenter Frambösie und anderen Treponemeninfektionen unterschieden werden.

Späte oder tertiäre Syphilis

Bei Patienten mit Symptomen oder Beschwerden, die mit einer tertiären Syphilis vereinbar sind (insbesondere nichterklärbare neurologische Auffälligkeiten), sollte eine spezifische Serologie durchgeführt werden. Wenn der Test reaktiv ist, sollte folgendes getan werden:

  • Lumbalpunktion zur Liquoruntersuchung (einschließlich Reagin-STS)

  • Bildgebende Verfahren des Gehirns und der Aorta

  • Screening aller anderen Organsystemen, die klinisch unter Verdacht stehen, beteiligt zu sein

In diesem Stadium der Syphilis ist ein serologischer Treponema-Reagin-Test fast immer positiv, außer in wenigen Fällen von Tabes dorsalis.

Bei einer benignen tertiären Syphilis kann eine Unterscheidung von anderen entzündlichen Massenläsionen oder Ulzera ohne Biopsie schwierig sein.

Bei Symptome und Beschwerden einer aneurysmalen Kompression benachbarter Strukturen, insbesondere Stridor oder Heiserkeit wird eine kardiovaskuläre Syphilis vermutet.

Der Verdacht auf ein syphilitisches Aortenaneurysma besteht bei einer Aorteninsuffizienz ohne Aortenstenose und bei einer im Röntgenthorax sichtbaren Erweiterung der Aortenwurzel sowie linearen Kalzifikationen auf der Wand der Aorta ascendens. Die Verdachtsdiagnose eines Aneurysmas wird durch bildgebende Diagnostik der Aorta bestätigt (transösophageale Echokardiographie, CT oder MRT).

Außer dem Argyll-Robertson-Pupillenphänomen sind die meisten Symptome und Beschwerden einer Neurosyphilis unspezifisch, sodass die Diagnose sehr von einem hochgradigen klinischen Verdacht abhängt. Eine asymptomatische Neurosyphilis wird anhand eines auffälligen Liquorbefundes (charakteristischerweise mit lymphozytärer Pleozytose und erhöhtem Protein) und reaktiven Liquor-Reagintests diagnostiziert. Bei einer parenchymatösen Neurosyphilis sind die Liquorreagin- und Serumtreponementests reaktiv, und im Liquor sind charakteristischerweise eine lymphozytäre Pleozytose und erhöhtes Protein nachweisbar. Falls vorhanden, kann HIV die Diagnosestellung erschweren, weil es eine leichte Pleozytose und verschiedene andere neurologische Symptome verursacht.

Wenn eine Augen-Syphilis diagnostiziert wird, sollten Liquor-Tests auf Neurosyphilis erfolgen.

Bei einer Tabes dorsalis können die Serum-Reagintests negativ ausfallen, wenn die Patienten vorher behandelt wurden, treponemenspezifische Untersuchungen im Serum sind jedoch meist positiv. Im Liquor sind in der Regel eine lymphatische Pleozytose und erhöhtes Protein nachweisbar, und manchmal sind die Ergebnisse von Reagin- oder Treponementests positiv, jedoch ist bei vielen behandelten Patienten der Liquor normal.

Therapie

  • Benzathinpenicillin G für die meisten Infektionen

  • Wässriges Penicillin für okuläre Syphilis oder Neurosyphilis

  • Behandlung der Sexualpartner

DieBehandlung der Wahl in allen Stadien der Syphilis und während der Schwangerschaft ist

  • Das Penicillin-Benzathin-Penicillin (Bicillin L-A) mit verzögerter Freisetzung.

Die Kombination aus Benzathin- und Procainpenicillin (Bicillin CR) sollte nicht verwendet werden.

Alle Geschlechtspartner eines mit Syphilis diagnostizierten Patienten sollten bewertet werden. Sexpartner werden unter folgenden Umständen behandelt:

  • Personen, die innerhalb der 90 Tage vor der Diagnose einer primären, sekundären oder frühen latenten Syphilis sexuellen Kontakt mit einem Patienten hatten, sollten bei einer frühen Syphilis vermutlich behandelt werden, auch wenn die serologischen Testergebnisse negativ sind.

  • Personen, die > 90 Tage vor der Diagnose einer primären, sekundären oder früh latenten Syphilis sexuellen Kontakt mit einem Patienten hatten, sollten bei einer frühen Syphilis vermutlich behandelt werden, wenn serologische Testergebnisse nicht sofort vorliegen und die Möglichkeit einer Nachsorge ungewiss ist. Wenn serologische Tests negativ sind, ist keine Behandlung erforderlich. Wenn serologische Tests positiv sind, sollte die Behandlung auf der klinischen und serologischen Bewertung und dem Stadium der Syphilis basieren.

Tipps und Risiken

  • Nur reines Benzathinpenicillin (Bicillin LA) wird für Syphilis verwendet; die ähnlich genannte Kombination aus Benzathin- und Procainpenicillin (Bicillin CR) wird nicht verwendet.

Primäre, sekundäre und latente Syphilis

Benzathin-Penizillin G 2,4 Mio. Einheiten i.m. einmalig gegeben, führt über 2 Wochen zu ausreichend hohen Blutspiegeln für die Therapie einer primären, sekundären und frühen (< 1 Jahr) latenten Syphilis. Zur Reduktion lokaler Reaktionen werden meist zwei Dosen zu je 1,2 Mio. Einheiten in jede Gesäßhälfte gegeben.

Bei einer späten latenten Syphilis (> 1 Jahr) oder einer latenten Syphilis, deren Dauer nicht bekannt ist, sollten zusätzliche Injektionen mit 2,4 Mio. Einheiten 7 und 14 Tage später erfolgen, da es nach Einzeldosistherapieschemata gelegentlich zur Persistenz von Treponemen im Liquor kommen kann. Da in Deutschland Depot-Penicillinpräparate neuerdings nicht mehr sicher verfügbar sind, wird in den Leitlinien vermehrt eine i.v.-Gabe von Penicillin G oder Ceftriaxon über 14 Tage empfohlen. Diese Therapie führt zu deutlich höheren ZNS-Spiegeln und sollte daher bei später Syphilis und ZNS-Beteiligung bevorzugt in Betracht gezogen werden, insbesondere bei gleichzeitig bestehender HIV-Infektion. Behandlung ist die gleiche, unabhängig von HIV-Status.

Für nicht schwangere Patienten mit einer signifikanten Penicillin-Allergie (anaphylaktisch, bronchospastisch oder urtikarial) ist die erste Alternative Doxycyclin 100 mg p.o. 2-mal täglich für 14 Tage (28 Tage für späte latente Syphilis oder latente Syphilis unbekannter Dauer). Azithromycin 2 g p.o. in einer Einzeldosis ist gegen primäre, sekundäre oder frühe latente Syphilis wirksam, die durch anfällige Stämme verursacht werden. Allerdings ist eine einzelne Mutation, die die Resistenz erhöht, in vielen Teilen der Welt, einschließlich der USA, immer häufiger und führt zu einer unannehmbar hohen Fehlerraten.

Azithromycin sollte nicht verwendet werden, um schwangere Frauen oder späte latente Syphilis zu behandeln. Schwangere Patienten mit einer Penicillin-Allergie sollten ins Krankenhaus eingeliefert und gegen Penicillin unempfindlich gemacht werden.

Ceftriaxon 1 g i.m. oder i.v. 1-mal täglich für 10 bis 14 Tage ist bei einigen Patienten mit früher Syphilis wirksam gewesen und kann in späteren Stadien wirksam sein, aber die optimale Dosis und Dauer der Therapie sind nicht bekannt.

Späte oder tertiäre Syphilis

Eine benigne oder kardiovaskuläre tertiäre Syphilis kann auf die gleiche Weise therapiert werden wie eine latente Syphilis.

Bei Augensyphilis oder Neurosyphilis, wird eine der folgenden Möglichkeiten empfohlen:

  • Wässriges Penicillin 3 bis 4 Millionen Einheiten i. v. alle 4 h (dringt am besten in das ZNS ein, kann jedoch unpraktisch sein)

  • Procain Penicillin G 2,4 Millionen Einheiten i. m. einmal pro Tag plus 500 mg Probenecid p. o. 4-mal täglich

Beide Medikamente über 10–14 Tage, gefolgt von Benzathin-Penicillin 2,4 Mio. Einheiten i.m. 1-mal pro Woche für bis zu 3 Wochen um die Gesamtdauer der Therapie vergleichbar mit der für späte latente Syphilis zur Verfügung zu stellen.

Bei Patienten, die eine Penicillin-Allergie haben, kann Ceftriaxon 2 g i.m. oder i.v. 1-mal täglich für 14 Tage wirksam sein, aber eine Querempfindlichkeit mit Cephalosporinen kann zu Bedenken führen. (Anmerkung er Redaktion: Kreuzallergie ≤1%!) Die Alternative ist eine Penicillin-Desensibilisierung, weil Azithromycin und Doxycyclin bei Patienten mit Neurosyphilis nicht hinreichend ausgewertet wurden.

Die Behandlung einer asymptomatischen Neurosyphilis scheint die Entwicklung neuer neurologischer Defizite zu verhindern. Patienten mit einer Neurosyphilis können orale oder i.m. Applikationen von Antipsychotika zur Kontrolle von Paresen verordnet werden.

Patienten mit Tabes dorsalis und blitzartigen Schmerzen sollten bedarfsabhängig Analgetika erhalten, Carbamazepin 200 mg p.o. 3- bis 4-mal täglichkann ebenfalls hilfreich sein.

Jarisch-Herxheimer-Reaktion (JHR)

Die meisten Patienten mit einer primären oder sekundären Syphilis, insbesondere diejenigen mit einer sekundären Syphilis, entwickeln innerhalb von 6–12 h nach der initialen Behandlung eine JHR. Sie manifestiert sich charakteristischerweise mit Krankheitsgefühl, Fieber, Kopfschmerzen, Schwitzen, Rigor, Beklemmungen oder einer vorübergehenden Exazerbation der syphilitischen Läsionen. Als Pathomechanismus wird die synchrone Freisetzung von Pyrogenen aus den antibiotikasensiblen Treponemen angenommen. JHR kann fälschlicherweise als eine allergische Reaktion diagnostiziert werden.

Eine JHR verschwindet innerhalb von 24 h, bleibt auf alle konsekutiven Gaben des Antibiutikums aus und stellt im Allgemeinen keine Gefahr dar. Allerdings können Patienten mit allgemeinen Lähmungen oder einer hohen Liquorzellzahl oder einer ausgeprägten Herzinsuffizienz im Fieberanstieg Reaktionen wie Kreislaufdekompensation oder Krampfanfälle entwickeln und sollten gewarnt und adäquat kontrolliert werden.

Bei Patienten mit einer nichtdiagnostizierten Syphilis, denen aus anderen Gründen treponemenwirksame Antibiotika gegeben werden, kann es zu einer unerwarteten JHR kommen.

Überwachung nach Therapie

Nach der Behandlung sollte bei Patienten erfolgen:

  • Untersuchungen und Reagintitests sollten 3, 6 und 12 Monate nach der Therapie und dann jährlich erfolgen, bis zur nicht mehr nachweisbaren Reaktivität oder bis eine 4-fache Reduktion im Titer erreicht ist.

  • Bei Neurosyphilis kann ein Liquortest alle 6 Monate kontrolliert werden, bis die Zellzahl normal ist.

Den Patienten sollte bereits vor der Therapie die Wichtigkeit wiederholter Tests zur Bestätigung einer Ausheilung erklärt werden. Untersuchungen und Reagintests sollten 3, 6 und 12 Monate nach der Therapie und dann jährlich erfolgen, bis zur nicht mehr nachweisbaren Reaktivität. Gelingt es nicht, die Titer innerhalb von 6 Monaten um das 4-fache zu verringern, kann von einem Versagen der Therapie ausgegangen werden. Nach einer erfolgreichen Therapie heilen die primären Läsionen rasch aus, und die Plasmareagintiter fallen ab und werden manchmal innerhalb von 9–12 Monaten qualitativ negativ.Wenn das nicht der Fall ist, muss auch ein Versagen der Therapie oder aber ine Reinfektion in Betracht gezogen werden.

Bei etwa 15% der Patienten mit primärer oder sekundärer Syphilis, die wie empfohlen behandelt werden, kommt es nicht zu einem 4-fachen Reagintiterabfall - das Kriterium, das verwendet wird, um die Reaktion 1 Jahr nach der Therapie zu definieren. Diese Patienten sollten klinisch und serologisch beobachtet werden; sie sollten auch auf eine HIV-Infektion untersucht werden. Wenn ein Follow-up nicht gewährleistet werden kann, sollte Liquor auf Neurosyphilis geprüft werden (weil eine nicht erkannten Neurosyphilis die Ursache für Therapieversagen sein kann), oder die Patienten sollten mit Benzathinpenicillin 2,4 Millionen Einheiten i.m. einmal/Woche für 3 Wochen erneut behandelt werden.

Treponemenspezifische Tests können über Jahrzehnte oder dauerhaft positiv bleiben. Sie sollten nicht gemessen werden, um Fortschritte zu kontrollieren, können aber im Falle von einemTiteranstieg hilfreich sein, um Reinfektionen zu erkennen. Ein serologischer oder klinischer Rückfall, der in der Regel das Nervensystem betrifft, kann nach 6–9 Monaten auftreten. Die Ursache ist meist eher eine Reinfektion als ein Rückfall.

Bei Neurosyphilis kann ein Liquortest alle 6 Monate kontrolliert werden, bis die Zellzahl normal ist. Bei HIV-infizierten Patienten kann eine persistierende Liquorpleozytose eher die Auswirkung von HIV sein als dass sie eine persistierende Neurosyphilis darstellt. Normale Liquor-Zellzahlen, negative Liquor- und Serum-Reagintestergebnisse und negative neurologische Untersuchungsbefunde für 2 Jahre indizieren eine wahrscheinliche Heilung. Wenn eine der folgenden Bedingungen zutrifft, ist eine erneute Behandlung mit einem intensiveren Behandlungsplan von Antibiotika indiziert:

  • Liquor-Zellzahl, die für > 2 Jahre abnormal bleibt

  • Ein Serum-Reagintest, der für > 2 Jahre reaktiv bleibt

  • Ein steigender Serumreagintesttiter

  • Klinischer Rückfall

Wichtige Punkte

  • Syphilis hat 3 aufeinanderfolgende klinische, symptomatische Stadien, die durch Perioden asymptomatischer latenter Infektion unterteilt sind.

  • Eine charakteristische Hautläsion (Schanker) taucht in der Regel am Ort der Primärinfektion auf.

  • Anschließend kann fast jedes Organ betroffen sein, aber Haut, Schleimhäute, Augen, Knochen, Aorta, Hirnhäute und das Gehirn sind häufig betroffen.

  • Zur Diagnose wird ein Treponema ("reaginic" )-Test (z. B. RPR, VDRL) angewandt und positive Ergebnisse werden mit einem Treponema-Antikörper-Test bestätigt.

  • Behandeln Sie nach Möglichkeit mit Benzathinpenicillin (Bicillin L-A).

  • Gemeldete Fälle von Syphillis an Gesundheitsämter

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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