Vaginale Blutung

1. 1. Practice bulletin no. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol 120 (1):197-206, 2012. doi: 10.1097/AOG.0b013e318262e320

2. 2. Practice bulletin no. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol 122 (1):176-185, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb

Die Anamnese der aktuellen Erkrankung sollte die Menge (z. B. die Zahl der benötigten Binden pro Tag oder Stunde) und die Dauer der Blutung sowie der Bezug der Blutung zur Menses und zur sexuellen Aktivität umfassen. Ärzte sollten nach Folgendem fragen:

• Menstruationsanamnese, einschließlich Datum der letzten normalen Menstruation, Alter bei der Menarche und Menopause (falls zutreffend), Zykluslänge und -regelmäßigkeit, Menge und Dauer der typischen Menstruationsblutung sowie Häufigkeit von Dysmenorrhöen

• Vorausgegangene anomale Blutungen, einschließlich ihrer Häufigkeit, Dauer, Menge und Muster (zyklischer Charakter)

• Sexualgeschichte, einschließlich möglicher Geschichte von sexuelle Übergriffe

Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte nach Symptomen gesucht werden, die auf mögliche Ursachen hinweisen, einschließlich der Folgenden:

• Ausbleibende Menstruation, Schwellung der Brust und Übelkeit: Schwangerschaftsbedingte Blutung

• Bauchschmerzen, gelegentlich mit Benommenheit oder Synkope: Eileiterschwangerschaft oder rupturierte Ovarialzyste

• Chronische Becken- oder Bauchschmerzen, Blähungen, veränderte Stuhlgewohnheiten oder Gewichtsverlust: Gynäkologische Krebserkrankungen

• Leichte Blutergüsse und übermäßige Blutungen beim Zähneputzen, kleine Schnittwunden oder Venenpunktion: Eine Blutgerinnungsstörung

In der Anamnese sollten Erkrankungen angegeben werden, die bekanntermaßen vaginale Blutungen verursachen können, einschließlich eines kürzlich erfolgten spontanen oder induzierten Schwangerschaftsabbruchs oder struktureller Störungen (z. B. Uterusmyome, Zervix- oder Endometriumpolypen). Ärzte sollten Risikofaktoren für Folgendes identifizieren: Endometriumkarzinom (einschließlich Adipositas, Diabetes, anhaltend Östrogen Verwendung ohne ein Gestagen), Gebärmutterhalskrebs (einschließlich abnormer oder unzureichender Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs, Immunsuppression) und polyzystisches Ovarialsyndrom.

Die Medikamentenanamnese sollte spezifische Fragen zur Einnahme von hormonellen Verhütungsmitteln, anderen Hormonen und anderen Medikamenten enthalten, die eine AUB verursachen können (z. B. Antikoagulanzien, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente).

Familienanamnese von Blutungsproblemen oder gynäkologischen Krebserkrankungen sollte abgefragt werden.

Wenn Verdacht auf sexuellen Missbrauch eines Kindes besteht, kann eine strukturierte forensische Befragung auf Grundlage des National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol durchgeführt werden. Sie hilft dem Kind, Informationen über das erfahrene Ereignis zu berichten und verbessert die Qualität der erhaltenen Informationen.

Bei den Vitalzeichen wird auf Hinweise einer Hypovolämie geachtet (z. B. Tachykardie, Hypotonie).

Während der allgemeinen Untersuchung sollte auf Zeichen von Anämie (z. B. Blässe der Bindehaut) und auf Hinweise für mögliche Ursachen von abnormaler Gebärmutterblutung geachtet werden, einschließlich:

• Hirsutismus, Akne, Adipositas und vergrößerte Ovarien: polyzystisches Ovarialsyndrom

• Warm und feuchte oder trockene Haut, Veränderungen an den Augen, Tremor, anomale Reflexe oder Kropf: Schilddrüsenerkrankung

• Mamillensekretion: Hyperprolaktinämie

• Niedriger Body-Mass-Index: Möglicherweise hypothalamisch Anovulation

• Hepatomegalie, Gelbsucht, Asterixis (Flattertremor des Handgelenks) oder Splenomegalie: Lebererkrankung

• Neigung zu Hämatomen, Petechien, Purpura, oder Blutungen der Schleimhaut (z. B. Zahnfleisch): Gerinnungsstörung

• Abdominale Raumforderung oder Aszites: Krebs, einschließlich gynäkologische Krebserkrankungen

• Bei Kindern: Entwicklung der Brust und Vorhandensein von Scham- und Achselbehaarung in einem jüngeren Alter als es für die Pubertät typisch ist: Vorzeitige Pubertät

• Bei Kindern Schwierigkeiten beim Gehen oder Sitzen; Prellungen oder Risse um die Genitalien, den Anus oder den Mund; und/oder vaginaler Ausfluss oder Pruritus: Sexueller Missbrauch

Das Abdomen wird auf Aufblähungen, Schmerzhaftigkeit und Raumforderungen (insbesondere vergrößerter Uterus) untersucht.

Eine gynäkologische Untersuchung wird durchgeführt. Externe Inspektion und Spekulumuntersuchung helfen, Läsionen der Vulva, Vagina, Zervix und Urethra zu identifizieren. Die Größe des Uterus und vergrößerte Ovarien können mit Hilfe der bimanuellen Untersuchung bewertet werden. Wenn die Untersuchung des Abdomens auf eine Spätschwangerschaft hindeutet, ist die digitale zervikale Untersuchung kontraindiziert, bis die Plazenta-Position bestimmt ist. Wenn dabei kein Blut in der Vagina vorhanden ist, kann man mit einer rektalen Untersuchung feststellen, ob die Blutungsquelle im Magen-Darm-Trakt liegt.

Wenn ein Kind eine gynäkologische Untersuchung nicht tolerieren kann die Ursache der Blutung unklar ist, kann dem Kind vor der Untersuchung ein Anästhetikum gegeben werden; bei Bedarf wird eine Vaginoskopie durchgeführt, um Vagina und Zervix zu untersuchen.

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

• Exzessive Blutungen

• Hämodynamische Instabilität (Tachykardie, Hypotonie)

• Vaginale Blutungen vor der Menarche oder nach der Menopause

• Vaginale Blutungen bei Schwangeren

• Bei Kindern: Schwierigkeiten beim Gehen oder Sitzen, blaue Flecken oder Risse im Bereich der Genitalien, des Anus oder des Mundes und/oder Ausfluss aus der Scheide oder Pruritus, die auf sexuellen Missbrauch hindeuten.

Eine signifikante Hypovolämie oder ein hämorrhagischer Schock ist unwahrscheinlich, außer bei einer rupturierten ektopen Schwangerschaft oder, selten, bei einer rupturierten Ovarialzyste.

In Kinder, Brustentwicklung und Scham- oder Achselbehaarung vor dem typischen Alter für die Pubertät deuten auf eine vorzeitige Pubertät und vorzeitige Menses hin. In Fällen ohne entsprechende Befunde sollte die Möglichkeit des sexuellen Missbrauchs in Betracht gezogen werden, es sei denn eine Läsion oder ein Fremdkörper liefern eine schlüssige Erklärung.

Bei Frauen im gebärfähigen Alter kann die Untersuchung eine ursächliche gynäkologischen Läsion oder andere Hinweise auf eine Ursache ergeben. Wenn jüngere Patientinnen, die hormonelle Kontrazeptiva einnehmen, bei der Untersuchung keine Auffälligkeiten zeigen und die Blutung fleckig ist, kann die Blutung mit den Hormonen zusammenhängen. Liegt nur eine übermäßige Regelblutung vor, sollte eine Uteruserkrankung oder eine Blutungsdiathese in Erwägung gezogen werden. Hereditäre Gerinnungsstörungen können sich initial als schwere Regelblutung zu Beginn der Menarche oder während der Adoleszenz manifestieren.

Bei postmenopausalen Frauen sollte auch an eine gynäkologische Krebserkrankung gedacht werden.

Alle Patientinnen im fortpflanzungsfähigen Alter benötigen

• Urin- oder Blut-Schwangerschaftstest

In der Frühschwangerschaft (vor der 5. Woche) kann ein Urin-Schwangerschaftstest nicht empfindlich genug sein. Wir trotz negativem Urintest eine Schwangerschaft vermutet, wird ein quantitativer Serum-Beta-Test des humanen Choriongonadotropins (Beta-hCG) durchgeführt.

Eine vaginale Blutung während der Schwangerschaft verlangt einen spezifischen Ansatz (siehe Vaginale Blutung in der Frühschwangerschaft und Vaginale Blutung in der Spätschwangerschaft).

Die Bluttests umfassen ein Blutbild, wenn die Blutung stark ist (d. h. > 1 Binde oder Tampon/Stunde), > 7 Tage angedauert hat oder wenn Hinweise auf eine Anämie oder Hypovolämie vorhanden sind. Wird eine Anämie festgestellt, die nicht offensichtlich durch Eisenmangel bedingt ist (z. B. durch mikrozytäre, hypochrome Erythrozytenindices), werden Untersuchungen des Eisenhaushalts veranlasst.

Auch wenn eine Galaktorrhö nicht vorhanden ist, werden in der Regel die Thyreoidea-stimulierendes-Hormon- und Prolaktin-Spiegel bestimmt.

Beim Verdacht auf eine Koagulopathie werden Von-Willebrand-Faktor, Thrombozytenzahlen, Prothrombinzeit und partielle Thromboplastinzeit bestimmt.

Testosteron und Dehydroepiandrosteron-Sulfat (DHEAS) im Serum werden bei Verdacht auf polyzystisches Ovarialsyndrom gemessen.

Eine bildgebende Darstellung mittels transvaginaler Sonographie erfolgt bei Frauen, die eines der folgenden Kriterien erfüllen:

• Eine vermutete strukturelle Läsion (basierend auf Anamnese oder Untersuchung)

• Risikofaktoren für Endometriumkarzinom

Durch Sonographie entdeckte fokale Verdickung der Gebärmutterschleimhaut kann eine Hysteroskopie oder eine Sonohysterographie mit NaCl-Lösung erforderlich machen, um intrauterine Raumforderungen (z. B. Endometriumpolypen, submuköse Myome) aufzuspüren.

Weiteren Tests umfassen Endometrioseproben, wenn die Untersuchung und Ultraschalluntersuchung bei Frauen mit einer der folgenden Erkrankungen nicht eindeutig ist:

• Alter > 45

• Ungehemmte Östrogen-Exposition (wie sie bei Frauen mit einem hohen Body-Mass-Index oder polyzystischem Ovarialsyndrom auftritt)

• Risikofaktoren für gynäkologische Krebserkrankungen

• Endometriumverdickung > 4 mm bei postmenopausalen Patienten

Die Probenahme kann durch eine Endometriumbiopsie oder, wenn der Zervixkanal erweitert werden muss, durch Dilatation und Kürettage erfolgen.