Intrauterinpessare (IUDs: IUD)

Ärzte müssen keinen Papanicolaou (Pap) -Test oder humanen Papillomavirus (HPV) -Test machen, bevor sie ein IUP einführen, es sei denn, der Patient ist für ein Gebärmutterhalskrebs-Screening fällig. Die Untersuchung auf sexuell übertragbare Infektionen (STI) – Gonorrhö und Chlamydien – vor dem Einsetzen der Spirale sollte auf der Grundlage eines "risikobasierten" Screenings erfolgen (Alter ≤ 25 Jahre, mehrere Sexualpartner, unregelmäßiger Gebrauch von Kondomen und/oder Vorgeschichte einer STI) (5). Allerdings müssen Ärzte nicht auf die Ergebnisse der STI-Tests warten, bevor sie ein IUP einsetzen. Wenn die Ergebnisse positiv sind, sollten die Patienten mit geeigneten Antibiotika behandelt werden; das IUP wird belassen. Wenn eitriger zervikaler Ausfluss unmittelbar vor der geplanten IUP-Insertion beobachtet wird, wird das IUP nicht eingesetzt und ein STI-Test durchgeführt; die Infektion, falls vorhanden, wird dann behandelt und das IUP wird eingesetzt, nachdem die Behandlung der Infektion abgeschlossen ist.

Die Packungsbeilage für das Intrauterinpessar sollte vor der Insertion gelesen werden, um die Insertionstechnik zu überprüfen. Das Einsetzen des IUP wird unter möglichst sterilen Bedingungen durchgeführt. Die Lage der Gebärmutter wird über eine bimanuelle Untersuchung bestimmt, und eine Kugelzange sollte an die anteriore Lippe der Zervix gelegt werden, um die Zervix zu stabilisieren, die Gebärmutterachse zu begradigen und das korrekte Platzieren des IUP zu erleichtern. Ein Uterus-Schallgerät kann verwendet werden, um die Länge der Uterushöhle vor der Einführung des IUP zu messen. Vor dem Einführen kann eine parazervikale Blockade durchgeführt werden, um die Schmerzen während des Einführens zu verringern (6).

Fand während des letzten Monats kein ungeschützter Geschlechtsverkehr statt, kann das IUP jederzeit während des Menstruationszyklus eingesetzt werden.

Eine routinemäßige Nachuntersuchung nach dem Einsetzen der Spirale ist nicht erforderlich. Die Patientinnen sollten darauf hingewiesen werden, sich erneut untersuchen zu lassen, wenn Symptome oder Komplikationen auftreten (z. B. Schmerzen, starke Blutungen, anomaler Scheidenausfluss, Fieber, Ausstoßung) oder sie mit der Methode unzufrieden sind (7).

Ein IUP kann unmittelbar nach einem induzierten oder spontanen Abort im 1. oder 2. Trimester und sofort nach der Geburt der Plazenta bei einem Kaiserschnitt oder einer vaginalen Entbindung eingesetzt werden.

Ein IUP kann von den meisten Frauen getragen werden. Kontraindikationen sind:

• Anatomische Anomalien, die die Uterushöhle deformieren

• Aktuelle Beckeninfektion, gewöhnlich Adnexitis, mukopurulente Zervizitis mit Verdacht auf sexuell übertragbare Infektion, Beckentuberkulose, septischer Abort oder Endometritis puerperalis oder Sepsis innerhalb der letzten 3 Monate

• Ungeklärte vaginale Blutungen

• Schwangerschaft

• Gestationsbedingte Trophoblasterkrankung mit anhaltend erhöhtem Seumspiegel von Beta-hCG (humanes Choriongonadotropin; relative Kontraindikation aufgrund fehlender Datenlage)

• Bekanntes Zervixkarzinom oder Endometriumkarzinom

• Für Levonorgestrel-freisetzenden IUP Mammakarzinom oder Levonorgestrelallergie

• Für Kupfer-IUP (T380) Wilson-Krankheit oder Kupferallergie

Keine Kontraindikationen für IUP sind folgende Umstände:

• Kontraindikationen für östrogenhaltige Kontrazeptive (z. B. vorausgegangene venöse Thromboembolien, Rauchen > 15 Zigaretten/Tag bei Frauen > 35 Jahre, Migräne mit Aura, Migräne jeglicher Art bei Frauen > 35 Jahre)

• Adnexitis, sexuell übertragbare Infektionen oder ektope Schwangerschaft in der Anamnese

• Stillende

• Jugendliche

• Die persönlichen Überzeugungen des Patienten über den Abort, weil IUPs keine abortiven Substanzen sind (jedoch kann ein Kupfer- oder 52-mg-Levonorgestrel-freisetzendes IUP für Notfallkontrazeption die Implantation der Blastozyste verhindern und möglicherweise eine lebensfähige Schwangerschaft beenden)

Die vaginalen Blutungen sind in den ersten Monaten nach dem Einsetzen eines Levonorgestrel-freisetzenden Intrauterinpessars oft unregelmäßig. Die Blutung hört dann bei bis zu 20% der Frauen innerhalb eines Jahres vollständig auf; einige Patientinnen betrachten diesen Effekt als Vorteil des Intrauterinpessars.

Ein intrauterines Kupfer-Kontrazeptivum kann stärkere Monatsblutungen und starke Krämpfe verursachen, die sich mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAR, z. B. Ibuprofen) bessern.

Vor dem Einsetzen des IUP sollten Frauen über diese möglichen Wirkungen aufgeklärt werden, da diese Informationen bei der Entscheidung für oder gegen ein bestimmtes IUP hilfreich sein können.

Levonorgestrel-freisetzende Intrauterinpessare sind mit einem geringeren Risiko für Endometrium- und Ovarialkarzinom assoziiert. Die Daten darüber, ob sie das Brustkrebsrisiko erhöhen, sind widersprüchlich (8).

Wenn eine Frau innerhalb der letzten 7 Tage ungeschützten Geschlechtsverkehr hatte, kann als Notfallverhütung ein intrauterines Kupfer-Kontrazeptivum oder ein 52-mg-Levonorgestrel-freisetzendes Intrauterinpessar eingesetzt werden.

Die durchschnittlichen Ausstoßungsraten eines IUP betragen in der Regel < 5% innerhalb des ersten Anwendungsjahres; wird das IUP unmittelbar (< 10 Minuten) nach der Geburt eingesetzt, sind die Ausstoßungsraten allerdings höher. In der 6. Woche nach dem Einsetzen muss ein Arzt die korrekte Lage überprüfen, indem die Fäden des IUP gesucht werden, die in der Regel bis auf 3 cm vom äußeren Muttermund entfernt abgeschnitten werden.

Zur Uterusperforation kommt es bei ca. 1 von 1000 IUP-Insertionen. Eine Perforation tritt in der Regel zum Zeitpunkt des Einsetzens der Spirale auf. Manchmal dringt zunächst nur der distale Teil des IUP ein; dann drücken Uteruskontraktionen das IUP während der nächsten Monate in die Peritonealhöhle hinein. Wenn die Fäden bei der gynäkologischen Untersuchung nicht sichtbar sind, kann der Arzt eine oder mehrere der folgenden Maßnahmen ergreifen:

• Versuchen Sie, die Fäden mit einer Zytobürste aus dem Gebärmutterhalskanal zu entfernen.

• Untersuchen Sie die Gebärmutterhöhle vorsichtig mit einem IUP-Haken, einem Geräusch oder einem Biopsieinstrument (es sei denn, es wird eine Schwangerschaft vermutet), wobei darauf zu achten ist, dass das IUP nicht weiter in die Gebärmutterhöhle oder das Myometrium gedrückt wird

• Führen Sie eine Ultraschalluntersuchung durch; die Alligatorzange kann unter sonographischer Anleitung verwendet werden (9)

Kann das IUP dabei nicht dargestellt werden, wird das Abdomen geröntgt, um einen intraperitonealen Sitz auszuschließen. Intraperitoneale IUP können Darmadhäsionen verursachen. IUP, die den Uterus perforiert haben, werden mittels Laparoskopie entfernt.

Wenn eine Ausstoßung oder Perforation vermutet wird, sollte zur Sicherheit eine andere Verhütungsmethode gewählt werden.

Während des ersten Anwendungsmonats entwickelt sich selten eine Salpingitis (Adnexitis), weil Bakterien während der Insertion in die Gebärmutterhöhle verschleppt wurden; allerdings besteht nur ein geringes Risiko, sodass eine prophylaktische Antibiotikagabe nicht indiziert ist. Entwickelt sich eine Adnexitis, sollten Antibiotika gegeben werden. Nur wenn die Infektion trotz Antibiotikabehandlung fortbesteht, muss das IUP entfernt werden. Der IUP-Faden ist keine Eintrittsschiene für Bakterien. Mit Ausnahme des ersten Anwendungsmonats erhöhen IUP nicht das Risiko für eine Adnexitis.

Wenn Actinomyces-ähnliche Organismen bei einem Pap-Test bei Frauen ohne Symptome einer Infektion nachgewiesen werden, sind weder Antibiotika noch die Entfernung des Intrauterinpessars erforderlich.

Die Inzidenz für eine ektope Schwangerschaft ist unter IUP-Anwendung deutlich geringer als bei Frauen, die nicht verhüten, weil Intrauterinpessare eine Schwangerschaft effektiv verhindern. Kommt es allerdings unter IUP-Anwendung zu einer Schwangerschaft, muss die Frau über das nun erhöhte Risiko für eine ektope Schwangerschaft aufgeklärt werden; sie sollte umgehend untersucht werden.

1. 1. Nelson A, Apter D, Hauck B, et al: Two low-dose levonorgestrel intrauterine contraceptive systems: a randomized controlled trial [published correction appears in Obstet Gynecol 123(5):1109, 2014]. Obstet Gynecol 122(6):1205-1213, 2013. doi:10.1097/AOG.0000000000000019

2. 2. Jensen JT, Lukkari-Lax E, Schulze A, et al: Contraceptive efficacy and safety of the 52-mg levonorgestrel intrauterine system for up to 8 years: findings from the Mirena Extension Trial. Am J Obstet Gynecol 227(6):873.e1-873.e12, 2022. doi:10.1016/j.ajog.2022.09.007

3. 3. Creinin MD, Schreiber CA, Turok DK, et al: Levonorgestrel 52 mg intrauterine system efficacy and safety through 8 years of use. Am J Obstet Gynecol 227(6):871.e1-871.e7, 2022. doi:10.1016/j.ajog.2022.05.022

4. 4. Long-term reversible contraception. Twelve years of experience with the TCu380A and TCu220C. Contraception 56(6):341-352, 1997.

5. 5. Grentzer JM, Peipert JF, Zhao Q, et al: Risk-based screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae prior to intrauterine device insertion. Contraception 92(4):313-318, 2015. doi:10.1016/j.contraception.2015.06.012

6. 6. Mody SK, Farala JP, Jimenez B, et al: Paracervical block for intrauterine device placement among nulliparous women: A randomized controlled trial, Obstet Gynecol 132 (3): 575–582, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002790

7. 7. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al: U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a1

8. 8. Jareid M, Thalabard JC, Aarflot M, et al: Levonorgestrel-releasing intrauterine system use is associated with a decreased risk of ovarian and endometrial cancer, without increased risk of breast cancer: Results from the NOWAC Study. Gynecol Oncol 149 (1), 127–132, 2018, doi.org/10.1016/j.ygyno.2018.02.006

9. 9. Prabhakaran S, Chuang A: In-office retrieval of intrauterine contraceptive devices with missing strings. Contraception 83(2):102-106, 2011. doi:10.1016/j.contraception.2010.07.004