Kardiovaskuläre Erkrankungen, einschließlich Kardiomyopathie, sind für etwa 26% aller schwangerschaftsbedingten Todesfälle verantwortlich. Da in den USA die Häufigkeit rheumatischer Herzerkrankungen deutlich gesunken ist, entstehen die meisten Herzprobleme während einer Schwangerschaft durch angeborene Herzfehler. Doch in Südostasien, Afrika, Indien, dem Nahen Osten und Teilen Australiens und Neuseelands kommen rheumatische Herzerkrankung noch häufig vor.
Trotz deutlichen Verbesserungen in der Überlebensrate und der Lebensqualität von Patienten mit schweren angeborenen Herzfehlern und anderen Herzerkrankungen ist für Frauen mit gewissen Risikoerkrankungen Schwangerschaft nicht ratsam; dazu gehören die Folgenden (1):
Pulmonale Hypertonie (pulmonalarterieller systolischer Druck > 25 mm Hg), verursacht durch jede Erkrankung, einschließlich des Eisenmenger-Syndroms
Aortenisthmusstenose, die nicht behandelt wurde oder mit einem Aneurysma assoziiert ist
Marfan-Syndrom mit einem Durchmesser der Aortenwurzel von > 4,5 cm
Schwere symptomatische Aortenstenose oder schwere mitrale Stenose
Bicuspid Aortenklappe mit aufsteigender Aorta Durchmesser > 50 mm
Ein einzelner Ventrikel und eingeschränkte systolische Funktion (behandelt oder nicht behandelt nach dem Fontan-Verfahren)
Kardiomyopathie mit Ejektionsfraktion < 30% oder Herzinsuffizienz der Klasse III oder IV der New York Heart Association (NYHA) (siehe Tabelle Klassifikation der Herzinsuffizienz der New York Heart Association [NYHA])
Allgemeiner Hinweis
1. European Society of Gynecology (ESG); Association for European Paediatric Cardiology (AEPC); German Society for Gender Medicine (DGesGM): ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 32 (24):3147–3197, 2011. doi: 10.1093/eurheartj/ehr218
Pathophysiologie von Herzerkrankungen in der Schwangerschaft
Eine Schwangerschaft belastet das Herz-Kreislauf-System und verschlechtert oft eine bekannte Herzerkrankung; eine leichte Herzerkrankung kann während einer Schwangerschaft evident werden.
Zu den Stressoren gehören ein vermindertes Hämoglobin und ein erhöhtes Blutvolumen, Schlagvolumen und schließlich eine erhöhte Herzfrequenz. Das Herzzeitvolumen steigt von 30 auf 50%. Diese Veränderungen sind zwischen der 28. und 34. Schwangerschaftswoche am größten.
Während der Geburt erhöht sich das Herzzeitvolumen mit jeder Wehe um 20%; andere Belastungen sind das starke Pressen während des 2. Stadiums der Geburt und die Zunahme des venösen Blutes, das aus dem sich kontrahierenden Uterus zum Herzen zurückkehrt. Erst einige Wochen nach der Entbindung erreichen die Herz-Kreislauf-Belastungen nicht mehr das Schwangerschaftsniveau.
Symptome und Anzeichen von Herzerkrankungen in der Schwangerschaft
Befunde, die einer Herzinsuffizienz ähneln (z. B. leichte Dyspnoe, systolische Geräusche, Dehnung der Jugularvenen, Tachykardie, abhängige Ödeme, leichte Kardiomegalie auf dem Röntgenthorax), treten in der Regel während einer normalen Schwangerschaft auf oder können auf eine Herzerkrankung zurückzuführen sein. Diastolische oder präsystolische Geräusche sind spezifischer für einen Herzfehler.
Eine Herzinsuffizienz verursacht manchmal vorzeitige Wehen und Arrhythmien. Das Risiko des mütterlichen oder fetalen Todes korreliert mit der funktionsbezogenen Klassifikation der NYHA (New York Heart Association), die die Höhe der körperlichen Aktivität, bei der Symptome der Herzinsuffizienz auftreten, zur Grundlage hat.
Das Risiko ist nur erhöht, wenn die Symptome
Unter leichter Belastung auftreten (NYHA Klasse III)
Unter minimaler Belastung oder schon in Ruhe (NYHA-Klasse IV) auftreten (NYHA Klasse IV)
Diagnose von Herzerkrankungen in der Schwangerschaft
Anamnese und körperliche Untersuchung
Gewöhnlich Echokardiographie
Die Diagnose einer Herzerkrankung während der Schwangerschaft basiert in der Regel auf einer klinischen Auswertung und Echokardiographie.
Da eine genetische Prädisposition für Herzerkrankungen besteht, sollte Frauen mit angeborenen Herzfehlern eine genetische Beratung und fetale Echokardiographie angeboten werden.
Behandlung von Herzerkrankungen in der Schwangerschaft
Vermeidung von Warfarin, Inhibitoren des Angiotensin converting enzyme (ACE), Angiotensin-II-Rezeptorblockern (ARBs), Aldosteron-Antagonisten, Thiazid-Diuretika und bestimmten Antiarrhythmika (z. B. Amiodaron)
Bei NYHA ( New York Heart Association)-Klasse III oder IV Vermeidung starker Belastung und gegebenenfalls Bettruhe nach der 20. Schwangerschaftswoche
Die meisten sonstigen Behandlungen bei Herzinsuffizienz und Arrhythmien
Häufige Schwangerschaftsuntersuchungen, ausreichende Ruhephasen, Vermeidung starker Gewichtszunahme und allgemeiner Belastungen und die Behandlung einer Anämie sind unbedingt erforderlich. Ein Anästhesist, der mit Herzerkrankungen in der Schwangerschaft vertraut ist, sollte bei der Geburt anwesend sein und idealerweise bereits pränatal konsultiert werden. Während der Geburt müssen Schmerzen und Angst wirkungsvoll therapiert werden, um das Auftreten von Tachykardien zu minimieren. Sofort nach der Geburt werden die Frauen engmaschig überwacht, und die Beobachtung wird über mehrere Wochen nach der Geburt von einem Kardiologen fortgesetzt.
Bevor eine Frau mit einer Erkrankung der NYHA-Klasse III oder IV schwanger wird, sollte die Erkrankung medizinisch optimal behandelt und, falls erforderlich, durch einen chirurgischen Eingriff (z. B. bei ursächlichen Herzklappenveränderungen) therapiert werden. Frauen mit einer Herzinsuffizienz der Klasse III oder IV oder einer anderen risikoreichen Erkrankung (siehe oben) kann eine frühzeitige therapeutische Abtreibung empfohlen werden.
Einige Frauen mit einer Herzerkrankung und schlechter Herzfunktion benötigen ab der 20. Schwangerschaftswoche Digoxin 0,25 mg oral einmal täglich sowie Bettruhe oder begrenzte Aktivität. Herz-Glykoside (z. B. Digoxin, Digitoxin) passieren zwar die Plazenta, Neugeborene (und Kinder) sind aber gegenüber deren Toxizität verhältnismäßig widerstandsfähig. ACE-Hemmer und ARBs sind kontraindiziert, da sie eine Schädigung der fetalen Nieren bewirken können. Aldosteron-Antagonisten (Spironolacton, Eplerenon) sollten vermieden werden, da sie eine Feminisierung eines männlichen Fetus verursachen können. Andere Therapieregimes der Herzinsuffizienz (z. B. Nicht-Thiaziddiuretika, Nitrate, positiv-inotrope Substanzen) dürfen, je nach Schweregrad der Erkrankung und Risiko für den Fetus, während der Schwangerschaft so fortgeführt werden, wie es vom Kardiologen und Perinatologen festgelegt wurde.
Arrhythmien
Vorhofflimmern kann eine Kardiomyopathie oder Herzklappenkrankheiten begleiten. Ähnlich wie bei nichtschwangeren Patientinnen erfolgt die Frequenzkontrolle mit Betablockern, Kalziumkanalblockern oder Digoxin (siehe Medikamente gegen Arrhythmien). Bestimmte Antiarrhythmika (z. B. Amiodaron) sollten vermieden werden. Bei schwangeren Patientinnen mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern oder hämodynamischer Instabilität oder nicht mit Arzneimittel kontrollierbarer Kammerfrequenz ist zur Wiederherstellung eines Sinusrhythmus möglicherweise eine Kardioversion erforderlich.
Da die relative Hyperkoagulabilität während der Schwangerschaft die Wahrscheinlichkeit von Vorhofthromben (und nachfolgenden systemischen oder pulmonalen Embolien) erhöht, sind meistens Antikoagulanzien erforderlich. Es wird Standard- oder niedermolekulares Heparin verwendet. Weder Standard-Heparin noch niedermolekulare Heparine passieren die Plazenta, aber niedermolekulare Heparine können ein niedrigeres Risiko für eine fetale Thrombozytopenie haben. Warfarin ist plazentagängig und kann, vor allem während des 1. Trimesters, zu fetalen Anomalien führen (siehe Tabelle Einige Medikamente mit unerwünschter Wirkung während der Schwangerschaft). Allerdings ist das Risiko dosisabhängig, und die Inzidenz ist bei einer Dosis von ≤ 5 mg pro Tag sehr gering. Die Anwendung von Warfarin während der letzten Schwangerschaftsmonate ist mit Risiken behaftet. Eine schnelle Aufhebung der antikoagulatorischen Wirkung des Warfarins kann schwierig sein, ist aber aufgrund fetaler oder neonataler intrakranieller Blutung durch Geburtstrauma oder aufgrund mütterlicher Blutung (z. B. durch Verletzung oder Not-Kaiserschnitt) erforderlich.
Die Therapie der akuten supraventrikulären Tachykardie oder ventrikulären Tachykardie ist dieselbe wie für nichtschwangere Patientinnen.
Endokarditis-Prophylaxe
Für schwangere Patientinnen mit einer strukturellen Herzerkrankung sind Indikationen und Anwendung der Endokarditis-Prophylaxe im Falle nicht geburtshilflicher Ereignisse identisch mit denen nichtschwangerer Patientinnen. Die Richtlinien der American Heart Association empfehlen kein Endokarditis-Prophylaxe und kein Kaiserschnitt, da die Bakteriämierate gering ist. Bei Hochrisikopatienten (z. B. solche mit prothetischen Herzmaterialien, einer Endokarditis in der Anamnese, einer unbehandelten angeborenen zyanotischen Herzläsion oder einer Herztransplantation mit Valvulopathie) wird allerdings beim Blasensprung oft eine Prophylaxe in Betracht gezogen, auch wenn es keine Hinweise auf einen Nutzen gibt.
Wenn Patienten mit struktureller Herzerkrankung eine Chorioamnionitis oder eine andere Infektion (z. B. Pyelonephritis), die einen Krankenhausaufenthalt erfordern, entwickeln, sollten Antibiotika gegeben werden, die gegen die am häufigsten bei Endokarditis vorkommenden Erreger wirken.
Wichtige Punkte
Eine Schwangerschaft kann bei Frauen mit bestimmten risikoreichen Herzerkrankungen (z.B. pulmonale Hypertonie, Aortenisthmusstenose bei unkorrigiertem oder von einem Aneurysma begleitetem Auftreten, Marfan-Syndrom mit Aortenwurzeldurchmesser > 4,5 cm, schwere symptomatische Aortenstenose, schwere Mitralstenose, bikuspidale Aortenklappe mit aufsteigender Aorta > 50 mm, eine einzelne Herzkammer mit eingeschränkter systolischer Funktion, Kardiomyopathie, Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse III oder IV) nicht ratsam sein.
Herzinsuffizienz und Arrhythmien werden während der Schwangerschaft so wie bei nicht schwangeren Patientinnen behandelt, außer, dass bestimmte Arzneimittel (z. B. Warfarin, ACE-Hemmer, ARBs, Aldosteron-Antagonisten, Thiaziddiuretika, bestimmte Antiarrhythmika wie Amiodaron) vermieden werden.
Die meisten schwangeren Patientinnen mit Vorhofflimmern werden mit Standard- oder niedermolekularem Heparin behandelt.
Die Indikationen für eine Endokarditis-Prophylaxe bei schwangeren Patientinnen mit einer strukturellen Herzerkrankung sind die gleichen wie bei anderen Patienten.
Klappenstenose und -insuffizienz in der Schwangerschaft
Während der Schwangerschaft sind die Mitral- und die Aortenklappen am häufigsten von Klappenstenose und -insuffizienz betroffen. Mitralstenose ist die häufigste Klappenkrankheit während der Schwangerschaft.
Eine Schwangerschaft verstärkt die Geräusche der Mitral- und Aortenstenose, vermindert jedoch die Geräusche der Mitral- und Aorteninsuffizienz. Während der Schwangerschaft lassen sich eine leichte Mitral- oder Aorteninsuffizienz meistens gut tolerieren. Eine Stenose ist schwieriger zu tolerieren und schafft Voraussetzungen für mütterliche und fetale Komplikationen. Eine Mitralstenose ist besonders gefährlich; Tachykardie, erhöhtes Blutvolumen und gesteigertes Herzzeitvolumen bewirken zusammen mit dieser Erkrankung einen schnellen Anstieg des pulmonalen Kapillardrucks und letztlich ein Lungenödem. Häufig tritt auch Vorhofflimmern auf.
Behandlung
Mitralstenose, Verhinderung von Tachykardie, Behandlung von Lungenödemen und Vorhofflimmern und manchmal Valvulotomie
Bei Aortenstenose, operative Korrektur vor der Schwangerschaft, wenn möglich,
Idealerweise werden Herzklappenveränderungen vor Eintritt einer Schwangerschaft diagnostiziert und medizinisch therapiert; bei ernsthaften Erkrankungen ist oft eine chirurgische Korrektur notwendig. Prophylaktische Antibiotika sind in bestimmten Situationen erforderlich (z.B. für Endokarditisprophylaxe).
Mitralstenose
Die Patientinnen müssen während der Schwangerschaft sorgfältig überwacht werden, da sich eine Mitralstenose rasch zu einer bedrohlichen Erkrankung entwickeln kann. Bei Bedarf kann eine Valvulotomie in der Schwangerschaft sicher durchgeführt werden, jedoch erhöht eine Operation am offenen Herzen das Risiko für den Fetus. Eine Tachykardie sollte verhindert werden, sodass der diastolische Fluss durch die stenosierte Mitralklappe maximiert werden kann.
Kommt es zu einem Lungenödem, können Schleifendiuretika verwendet werden.
Bei Vorhofflimmern ist eine Antikoagulation und eine Kontrolle der Herzfrequenz erforderlich. Die Kontrolle der Herzfrequenz ist in der Regel ähnlich wie bei nicht schwangeren Patientinnen und beinhaltet Betablocker, Kalziumkanalblocker oder Digoxin (siehe Medikamente gegen Arrhythmien).
Während der Geburt wird meistens eine Leitungsanästhesie (z. B. langsame epidurale Infusion) bevorzugt.
Aortenstenose
Eine Aortenstenose sollte wenn möglich vor der Schwangerschaft behandelt werden, weil eine chirurgische Reparatur während der Schwangerschaft mehr Risiken hat und eine Kathetervalvuloplastie nicht sehr wirksam ist.
Während der Geburt wird einer lokalen Anästhesie der Vorzug gegeben, falls notwendig wird aber auch eine Allgemeinnarkose durchgeführt. Eine Leitungsanästhesie sollte vermieden werden, da sie einen verminderten Füllungsdruck (Vorlast) bewirkt, der durch die Aortenstenose ohnehin schon erniedrigt ist.
Das Pressen während des zweiten Stadiums der Geburt, das die Füllungsdrücke plötzlich vermindern und das Herzzeitvolumen beeinträchtigen kann, sollte verhindert werden; es wird eine operative vaginale Entbindung bevorzugt. Ein Kaiserschnitt erfolgt bei geburtshilflicher Indikation.