Das Eisenmenger-Syndrom ist eine Komplikation unkorrigierter großer intrakardialer oder Aorta-Pulmonalarterie-Links-Rechts-Shunts. Im Laufe der Zeit kann sich ein erhöhter pulmonaler Widerstand entwickeln, der schließlich zu einer schweren pulmonalen Hypertonie und einem bidirektionalen Shunt mit progressiv zunehmendem Rechts-Links-Shunt führt. Zyanose und Hypoxie führen unweigerlich zu zahlreichen Komplikationen, auf die weiter unten eingegangen wird. Die körperlichen Befunde variieren je nach zugrunde liegendem Defekt und dem Stadium der pathophysiologischen Anomalien. Die Diagnose wird mittels Echokardiographie oder moderner Bildgebung und Herzkatheteruntersuchung gestellt. Sobald das Eisenmenger-Syndrom auftritt, sind der erhöhte pulmonale Gefäßwiderstand und die pulmonale Hypertonie irreversibel, was eine primäre Korrektur des ursprünglichen Defekts ausschließt. Daher ist die Behandlung normalerweise nur unterstützend, aber eine Herz-Lungen-Transplantation kann in schweren Fällen eine Option sein. Eine Endokarditis-Prophylaxe wird empfohlen.
(Siehe auch Angeborene Anomalien des Gastrointestinaltrakts im Überblick.)
Zu den angeborenen Herzanomalien, die unbehandelt zum Eisenmenger-Syndrom führen können, gehören die folgenden (in ungefährer Reihenfolge des Auftretens; 1):
Ventrikelseptumdefekt (VSD)
Vorhofseptumdefekt (ASD)
Rechter Ventrikel mit zwei Ausgängen (DORV) ohne Lungenstenose
Teilweise anomaler venöser Rückfluss (PAPVR, wobei einige der Lungenvenen mit dem rechten Vorhof anstelle des linken Vorhofs verbunden sind).
Seltene können Patienten mit einzelnen Ventrikelvarianten oder mit Transposition der großen Arterien mit einem persistierenden Patent-Ductus arteriosus und/oder ventrikulärem Septumdefekt unbehandelt das Eisenmenger-Syndrom entwickeln, obwohl die überwiegende Mehrheit dieser Patienten früh im Kindesalter stirbt, wenn die Anomalie nicht erkannt und behandelt wird. In den USA ist die Inzidenz wesentlich geringer geworden seit die Diagnose frühzeitig gestellt und eine endgültige Korrektur der verursachenden Fehlbildung durchgeführt wird.
Ein Rechts-Links-Shunt durch ein Eisenmenger-Syndrom führt zu Zyanose und ihren Komplikationen. Die geringe systemische Sauerstoffsättigung führt zu Trommelschlägelfingern und -zehen, sekundär zur Polyzythämie, Hyperviskosität, Hämoptyse, ZNS-Befunden (z. B. Hirnabszess oder Schlaganfall), Lungenarterienthrombose zu einem erhöhten Umsatz von roten Blutkörperchen mit all seinen Folgen (z. B. Hyperurikämie, die Gicht verursacht, und Hyperbilirubinämie, die zu Gallensteinen und einem Eisenmangel mit oder ohne Anämie führt).
Allgemeiner Hinweis
1. Diller GP, Korten MA,Bauer UMM, et al: Current therapy and outcome of Eisenmenger syndrome: data of the German National Register for congenital heart defects. Eur Heart J 37(18): 1449–1455, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv743
Symptome und Zeichen des Eisenmenger-Syndroms
Die Symptome des Eisenmenger-Syndroms entwickeln sich je nach Ursache im unterschiedlichen Alter.
Patienten mit prä-trikuspidem Shunt von links nach rechts (ASD, partieller anomaler pulmonaler venöser Rückfluss) entwickeln in der Regel erst im späteren Lebensalter (20 bis 40 Jahre) Symptome. Patienten mit unreparierten post-trikuspidischen Shunts (VSD, PDA oder komplexer angeborener Herzfehler) können jedoch in den ersten Lebensjahren eine irreversible, symptomatische pulmonale Gefäßerkrankung entwickeln.
Zu den Symptomen zählen Zyanose, Synkope, Dyspnoe bei Anstrengung, Müdigkeit, Brustschmerzen und Herzklopfen. Einige Patienten sterben plötzlich.
Hämoptoe ist ein Spätsymptom. Manifestationen von zerebralen Embolien, Hirnabszessen oder einer Endokarditis können sich entwickeln.
Die sekundär auftretende Polyzythämie verursacht häufig folgende Symptome: transiente ischämische Attacken von undeutlicher Sprache oder anderen neurologischen Symptomen, Sehstörungen, Kopfschmerzen, vermehrte Müdigkeit oder Zeichen einer thrombembolischen Störung. Die Bauchschmerzen können von Gallensteinen herrühren. Eine schmerzhafte Gichtarthritis kann die Folge einer Hyperurikämie sein.
Bei der klinischen Untersuchung findet man eine zentrale Zyanose und Trommelschlägelfinger. Zeichen des Rechtsherzversagen (z. B. Hepatomegalie, peripheres Ödem, jugulare venöse Dehnung) kann vorhanden sein. Bei der Palpation kann es zu einer rechtsventrikulären Hebung kommen. Ein holosystolisches Geräusch einer Trikuspidalklappeninsuffizienz kann am unteren linken Sternalrand vorhanden sein. Ein frühdiastolisches Decrescendo einer pulmonalen Regurgitation ist eventuell am linken Sternalrand zu hören. Ein lautes, 2. Herzgeräusch (S2) ist ein konstanter Befund; ein pulmonales Auswurfgeräusch (Klick) ist häufig.
Ein ungewöhnlicher Befund mit Klumpigkeit und Zyanose nur der unteren Extremitäten deutet darauf hin, dass die Ursache der Zyanose ein Rechts-Links-Shunt durch einen nicht reparierten großen PDA ist, der hauptsächlich auf die absteigende Aorta gerichtet ist.
Diagnose des Eisenmenger-Syndroms
Röntgenthorax und EKG
Die Diagnose wird durch die Echokardiographie oder den Herzkatheter gestellt.
Die Diagnose des Eisenmenger-Syndroms wird durch die Vorgeschichte unkorrigierter kardialer Anomalien vermutet, die durch Röntgen- und EKG-Befunde in der Brust unterstützt und durch eine zweidimensionale Echokardiographie mit Farbfluss- und Dopplerstudien nachgewiesen werden. Eine Herzkatheteruntersuchung wird oft durchgeführt, um den Lungenarteriendruck, den pulmonalen Gefäßwiderstand und die Reaktion auf pulmonale Vasodilatatoren zu messen.
Laboruntersuchungen zeigen eine Polyzythämie mit einem Hämatokrit > 55%. Der erhöhte Umsatz von roten Blutkörperchen führt zu einem Eisenmangel (z. B. Mikrozythämie), Hyperurikämie und Hyperbilirubinämie. Ein Eisenmangel sollte vermutet werden, wenn das mittlere korpuskuläre Volumen (MCV) niedrig ist; ein Eisenmangel kann durch Messung der Transferrinsättigung und des Ferritins festgestellt werden.
Röntgenaufnahmen zeigen prominente, zentrale Pulmonalarterien, periphere, pflaumenartige Verschattungen und eine Rechtsherzvergrößerung.
Im EKG findet man eine rechtsventrikuläre Hypertrophie, eine rechte Abweichung der Herzachse und gelegentlich auch eine Vergrößerung des rechten Vorhofs.
Behandlung des Eisenmenger-Syndroms
Medikamente zur Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie (z. B. Prostazyklin-Analoga, Endothelin-Antagonisten, Phosphodiesterase-5-Hemmer)
Ansatz des "Behandelns und Reparierens"
Unterstützende Behandlung
Herz- und Lungentransplantation
Idealerweise sollte die operative Korrektur des Herzfehlers rechtzeitig erfolgen, um ein Eisenmenger-Syndrom zu verhindern. Wenn sich das Syndrom einmal entwickelt hat, gibt es außer der Herz- und Lungentransplantation keine spezifische Behandlung, aber es hat sich gezeigt, dass Medikamente, die den Druck in der Lungenarterie senken können, zumindest eine bescheidene positive Wirkung auf das Überleben haben (1, 2).
Prostacyclin-Analoga (z. B. Treprostinil, Epoprostenol), Endothelin-Antagonisten (z. B. Bosentan) und Phosphodiesterase-5-Hemmer (z. B. Sildenafil, Tadalafil) verbessern nachweislich die Leistung bei 6-minütigen Gehversuchen und reduzieren den Gehalt an N-terminalen pro-brain natriuretischen Peptiden (NT-proBNP). Bei einer kleinen Anzahl von Patienten führte eine aggressive Therapie mit pulmonalen vasodilatatorischen Arzneimitteln zu einem links-rechts-Shunt, der eine chirurgische Reparatur des zugrunde liegenden Herzfehlers und eine signifikante Verringerung des mittleren Pulmonalarteriendrucks ermöglichte. Dies wurde als Behandlungs- und Reparaturansatz bezeichnet.
Die unterstützende Therapie schließt alle Maßnahmen ein, die eine Exazerbation des Syndroms verhindern (z. B. Schwangerschaft, Volumenmangel, isometrische Übungen, große Höhen, Rauchen) Zusätzlicher Sauerstoff kann einen gewissen Nutzen bringen
Die symptomatische Polyzythämie kann vorsichtig mit Aderlässen behandelt werden, um den Hämatokrit auf 55–65% bei gleichzeitiger Volumensubstitution mit 0,9%iger Kochsalzlösung zu senken. Allerdings erfordert eine kompensierte und asymptomatische Polyzythämie keinen Aderlass, unabhängig von Hämatokrit. Die Phlebotomie führt schließlich zu Eisenmangel, der mit einem höheren Risiko für nachteilige Folgen verbunden ist. Bei nachgewiesenem Eisenmangel sollte ergänzendes Eisen sorgfältig eingesetzt werden, um die Eisenvorräte aufzufüllen.
Die Hyperurikämie wird mit Allopurinol 300 mg p.o. einmal täglich behandelt.
Die Antikoagulationstherapie ist umstritten, da das Risiko einer Lungenarterienthrombose und anderer thromboembolischer Phänomene gegen das Risiko einer Lungenblutung abgewogen werden muss. Warfarin-Therapie kann aufgrund des Risikos einer Lungenblutung potenziell schädlich sein, daher sollte der Einsatz von Antikoagulanzien individualisiert werden (1). Obwohl es keine eindeutigen Beweise gibt, kann niedrig dosiertes Aspirin möglicherweise thrombotische Komplikationen verhindern.
Die Lebenserwartung hängt von der Art und Schwere der zugrunde liegenden angeborenen Fehlbildung ab und liegt zwischen 20 und 50 Jahren. Bei unbehandelten Patienten schränken die geringe Belastbarkeit und Folgeerkrankungen die Lebensqualität erheblich. Die Anwendung fortgeschrittener pulmonaler Vasodilatator-Therapien verbessert die funktionelle Kapazität und scheint das Überleben zu verbessern.
Eine Herz- und Lungentransplantation oder Lungentransplantation mit Herzreparatur kann eine Option sein, aber eine Transplantation ist Patienten mit schweren Symptomen und inakzeptabler Lebensqualität vorbehalten. Die Langzeitprognose nach einer Transplantation ist verhalten.
Alle Patienten sollten vor Zahnbehandlungen oder chirurgischen Eingriffen, die eine Bakteriämie verursachen können, eine Endokarditis-Prophylaxe erhalten.
Literatur zur Behandlung
1. Diller GP, Korten MA, Bauer UMM, et al: Current therapy and outcome of Eisenmenger syndrome: data of the German National Register for congenital heart defects. Eur Heart J 37(18):1449–1455, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv743
2. Kempny A, Hjortshoj CS, Gu H, et al: Predictors of death in contemporary adult patients with Eisenmenger syndrome: a multicenter study. Circulation 135(15): 1432–1440, 2017. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.023033
Wichtige Punkte
Herzfehler, die große intrakardiale Links-Rechts-Shunts umfassen, verursachen häufig im Endeffekt erhöhten Lungenwiderstand, der zuerst zu bidirektionalem Shunting und schließlich zu Rechts-Links-Shunts (Shunt-Umkehrung) führt.
Bei der Shunt-Umkehrung tritt sauerstoffarmes Blut in den systemischen Kreislauf ein, was zu Hypoxie und seinen Komplikationen führt (z. B. Trommelschlägelfinger und -zehen, sekundäre Polyzythämie); eine Polyzythämie kann Hyperviskosität, Schlaganfall oder andere thromboembolische Erkrankungen und/oder Hyperurikämie verursachen.
Bei Patienten mit prä-trikuspidischem Shunt treten die Symptome normalerweise erst im Alter von 20 bis 40 Jahren auf. Bei Patienten mit Post-Tricuspid-Shunt können Symptome in den ersten Lebensjahren auftreten.
Zu den Symptomen gehören Zyanose, Synkope, Dyspnoe bei Anstrengung, Müdigkeit, Brustschmerzen, Herzklopfen, atriale und ventrikuläre Arrhythmien, Hämoptyse, Rechtsherzversagen und plötzlicher Tod.
Die Durchführung einer operativen Korrektur der zugrunde liegenden Herzanomalie im angemessenen Alter kann ein Eisenmenger-Syndrom verhindern.
Es gibt keine spezifische Behandlung, außer einer Herz- und Lungentransplantation, aber Medikamente, die den pulmonalen Gefäßwiderstand senken können (z. B. Prostazyklin-Analoga, Endothelin-Antagonisten, Phosphodiesterase-5-Hemmer), sind nützlich.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
American Heart Association: Häufige Herzfehler: Bietet einen Überblick über häufige angeborene Herzfehler für Eltern und Betreuer
American Heart Association: Infektiöse Endokarditis: Bietet einen Überblick über infektiöse Endokarditis, einschließlich einer Zusammenfassung des prophylaktischen Antibiotikaeinsatzes, für Patienten und Pflegepersonal