Die Entscheidung, eine Arrhythmie zu behandeln, hängt von ihren Symptomen und ihrem möglichen Schweregrad ab. Die Therapie richtet sich nach den Ursachen für die jeweilige Arrhythmieform. Im Bedarfsfall kann eine direkte antiarrhythmische Therapie mit antiarrhythmischen Medikamenten, Kardioversion-Defibrillation, implantierbaren Cardioverter-Defibrilatoren (ICDs), Schrittmachern (und eine spezielle Form des "Pacing", kardiale Resynchronisationstherapie), Katheterablation, Operation oder auch einer Kombination der genannten Therapieformen notwendig werden.
Die meisten Antiarrhythmika werden auf der Grundlage ihrer vorherrschenden zellulären elektrophysiologischen Wirkung in 4 Hauptklassen (Vaughan-Williams-Klassifikation) eingeteilt, wobei das Klassifizierungssystem bei neueren Medikamenten aktualisiert wird (siehe Tabelle Antiarrhythmika (Vaughan-Williams-Klassifikation)) (1, 2).
Klasse I: Medikamente der Klasse I sind Natriumkanalblocker (membranstabilisierende Medikamente), die die schnellen Natriumkanäle blockieren und die Überleitung in Geweben mit schnellen Ionenkanälen verlangsamen (atriale und ventrikuläre Zellen des Arbeitsmyokards, His-Purkinje-System). Medikamente der Klasse I werden in Unterklassen unterteilt, Ia, Ib und Ic.
Klasse II: Medikamente der Klasse II sind Betablocker, die vorwiegend auf Gewebe mit langsam leitenden Kanälen wirken (sinuatriale [SA], atrioventrikuläre [AV] Knoten). Dort vermindern sie die Automatie, verlangsamen die Überleitungsgeschwindigkeit und verlängern die Refraktärzeit.
Klasse III: Medikamente der Klasse III sind hauptsächlich Kaliumkanalblocker, die die Dauer des Aktionspotenzials und der Refraktärzeit in den Geweben mit schnell und langsam leitenden Kanälen verlängern.
Klasse IV: Antiarrhythmika der Klasse IV sind die Kalziumantagonisten vom Nichtdihydropyridintyp, die die kalziumabhängigen Aktionspotenziale in Geweben mit langsam leitenden Kanälen unterdrücken und dadurch die Entladungsfrequenz automatischer Herde verringern, die Leitungsgeschwindigkeit verlangsamen und die Refräktärzeit verlängern.
Digoxin, Adenosin und Ivabradin wurden nicht in die ursprüngliche Vaughan-Williams-Klassifikation aufgenommen. Das ursprüngliche Vaughan-Williams-Klassifikationssystem für Antiarrhythmika wurde erweitert (2), um diese und andere seit der ursprünglichen Klassifizierung eingeführte Antiarrhythmika (z. B. Amiodaron, Sotalol, Flecainid) einzubeziehen.
Digoxin verkürzt die atrialen und ventrikulären Refraktärzeiten, wirkt vagoton und verlängert dadurch die AV-Knoten-Überleitung und AV-Knoten-Refraktärzeiten.
Adenosin verlangsamt oder blockiert die AV-Knoten-Überleitung und kann Tachyarrhythmien beenden, deren Weiterbestehen von der AV-Knoten-Überleitung abhängig ist.
Ivabradin hemmt den "lustigen Strom" des SA-Knotens und verlangsamt die SA-Knoten-Rate.
Antiarrhythmika (Vaughan-Williams-Klassifikation)
Wirkstoff | Ausgewählte Nebenwirkungen | Kommentare |
|---|---|---|
Klasse Ia Anwendungsgebiete: Unterdrücken von APB und VPB, SVT und VT, AF oder Vorhofflattern und VF | ||
Disopyramid | Anticholinerge Effekte (Harnretention, Glaukom, Mundtrockenheit, Sehstörungen, Darmverstimmungen), Hypoglykämie, Torsades de pointes VT, negativ inotrope Effekte | Mit Vorsicht anwenden bei eingeschränkter LV-Funktion oder Niereninsuffizienz Nebenwirkungen können zu Noncompliance beitragen. Infusionsrate oder Dosierung verringern oder Medikament absetzen, wenn sich das QRS-Intervall übermäßig verlängert † Die IV-Form ist in den Vereinigten Staaten nicht erhältlich |
Procainamid* | Hypotonie (mit intravenöser Infusion), positive antinukleäre Antikörper oder medikamenteninduzierter Lupus, Agranulozytose, Torsades de pointes VT | Retardpräparate verfügbar Infusionsrate oder Dosierung verringern oder das Medikament absetzen, wenn sich das QRS-Intervall übermäßig verbreitert† oder wenn das QTc-Intervall verlängert wird |
Chinidin | Gastrointestinale Symptome, Thrombozytopenie, Leberfunktionsstörungen, Torsade-de-Pointes-VT | Infusionsrate oder Dosierung verringern oder das Medikament absetzen, wenn sich das QRS-Intervall übermäßig verbreitert† oder wenn das QTc-Intervall verlängert wird |
Klasse Ib Verwendung: Unterdrückung von ventrikulären Arrhythmien (VPB, VT, VF) | ||
Lidocain | Tremor, Krampfanfälle, Schläfrigkeit, Delir, Parästhesien mit schneller Verabreichung; Risiko von Bradyarrhythmien nach akutem Myokardinfarkt | Dosis nach den ersten 24 Stunden reduzieren Ausgeprägter hepatischer First-Pass-Metabolismus |
Mexiletin | Übelkeit, Erbrechen, Zittern, Krämpfe | Oral mit langsamer Freisetzung und intravenöse Formen sind nicht in den USA erhältlich. |
Klasse Ic Anwendungsgebiete: Unterdrücken von APB und VPB, SVT und VT, AF oder Vorhofflattern und VF | ||
Flecainid | Gelegentlich Sehstörungen und Parästhesien Proarrhythmie mit gleichzeitiger struktureller Herzerkrankung | Dosis verringern oder Medikament absetzen, wenn sich das QRS-Intervall verbreitert IV-Form ist in den Vereinigten Staaten nicht erhältlich |
Propafenon | Betablockade, mögliche Verschlechterung der reaktiven Atemwegserkrankungen, gastrointestinale Beschwerden | Die Pharmakokinetik ist nichtlinear; Dosiserhöhungen sollten nicht mehr als 50% der vorherigen Dosis betragen Sättigbarer First-Pass-Metabolismus IV-Form ist in den Vereinigten Staaten nicht erhältlich. |
Klasse II (Betablocker) Verwendung: Supraventrikuläre Tachyarrhythmien (APB, ST, SVT, AF, Vorhofflattern) und ventrikuläre Arrhythmien (oft in einer unterstützenden Rolle) | ||
Acebutolol | Für alle Betablocker: gastrointestinale Störungen, Schlaflosigkeit, Alpträume, Lethargie, Erektionsstörungen, möglicher AV-Block bei Patienten mit AV-Knoten-Fehlfunktion; Verschlimmerung der reaktiven Atemwegserkrankung (schlimmer bei den „nicht-selektiven“ Betablockern Propranolol, Nadolol, Timolol) | Relativ kontraindiziert bei Patienten mit bronchospastischen Atemwegserkrankungen |
Atenolol | ||
Betaxolol | ||
Bisoprolol | ||
Carvedilol | ||
Esmolol | ||
Metoprolol | ||
Nadolol | ||
Propranolol | ||
Timolol | ||
Klasse III (membranstabilisierende Medikamente) Verwendung: Jede Tachyarrhythmie außer Torsades de pointes | ||
Amiodaron‡ | Lungentoxizität, QTc-Verlängerung, Torsades de pointes VT, Bradykardie, graue oder blaue Verfärbung der der Sonne ausgesetzten Haut, Leberabnormitäten, periphere Neuropathie, Hornhautmikroablagerungen, veränderte Schilddrüsenfunktion, Anstieg des Serumkreatinins | Nichtkompetitive betablockierende, kalziumkanalblockierende und natriumkanalblockierende Wirkungen, mit einer langen Verzögerung des Wirkungseintritts Verlängert die Refraktärität gleichmäßiger als andere QT-verlängernde Medikamente, so dass Torsades de pointe VT seltener auftreten Die intravenöse Form kann für die Rhythmuskonversion verwendet werden. |
Azimilid* | Torsades de pointes | — |
Bretylium* | Hypotonie | Hat auch Eigenschaften der Klasse II Wird verwendet, um potenziell tödliche refraktäre ventrikuläre Tachyarrhythmien (hartnäckige VT, rezidivierendes VF) zu behandeln |
Dofetilid | Torsades de pointes | Kontraindiziert bei verlängerter QTc oder verminderter GFR |
Dronedaron | QTc-Verlängerung, Torsade de pointes VT, Bradykardie, gastrointestinale Störungen, Hepatotoxizität, Serumkreatininanstieg | Modifiziertes Amiodaron-Molekül mit kürzerer Halbwertszeit, kleinerem Verteilungsvolumen, weniger unerwünschten Wirkungen und geringerer Wirksamkeit Sollte nicht verwendet werden bei Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte oder bei permanentem Vorhofflimmern |
Ibutilid | Torsades de pointes | Wird zur Beendigung von AF und Vorhofflattern eingesetzt |
Sotalol | Ähnlich wie bei Klasse II; eventuell verminderte Funktion des linken Ventrikels und Torsades de pointes | Klinisch verfügbare Formulierungen haben auch eine Betablocker-Aktivität (Klasse II) Bei Niereninsuffizienz vermeiden |
Vernakalant | Hypotonie (insbesondere bei Herzinsuffizienz) Bradyarrhythmien (insbesondere bei gleichzeitiger Beta-Blockade) | Wird zur Beendigung von kürzlich aufgetretenem AF verwendet In den Vereinigten Staaten nicht erhältlich |
Klasse IV (Kalziumantagonisten) Verwendung: Beenden des SVT und Verlangsamung des schnellen Vorhofflimmerns oder Vorhofflatterns | ||
Diltiazem | Kann VF bei Patienten mit VT und negativer Inotropie auslösen | Die intravenöse Form wird verwendet, um die ventrikuläre Reaktion auf AF oder Vorhofflattern zu verlangsamen. |
Verapamil | Kann VF bei Patienten mit VT auslösen, negative Inotropie | Die intravenöse Form wird verwendet, um Tachykardien mit schmalem QRS-Intervall zu beenden, bei denen auch der AV-Knoten betroffen ist. |
Andere Antiarrhythmika | ||
Adenosin | Dyspnoe, Beschwerden in der Brust und Rötung, Bronchospasmus | Verlangsamt oder blockiert die AV-Knoten-Leitung Extrem kurze Wirkdauer Kontraindikationen sind Asthma und hochgradiger AV-Block. Dipyridamol potenziert die Effekte. |
Digoxin | Gastrointestinale Symptome; mehrere Arrhythmien (ventrikuläre Extrasystolen, ventrikuläre Tachykardie, atriale Extrasystolen, atriale Tachykardie, AV-Block zweiten oder dritten Grades oder Kombinationen). | Kontraindiziert bei ventrikulärer Präexzitation (manifestes Wolff-Parkinson-White-Syndrom), da Digoxin die Refraktärzeiten der akzessorischen Verbindung verkürzt; wenn Vorhofflimmern auftritt, kann die ventrikuläre Reaktion übermäßig und lebensbedrohlich sein |
* Verfügbarkeit unklar. | ||
† Die QRS-Dauer wird sich voraussichtlich verlängern. Die Medikation wird nur dann geändert, wenn die Dauer zu stark ansteigt. | ||
‡ Die Dosierung von Amiodaron variiert je nach Alter und Indikation erheblich; die Herstellerangaben sollten überprüft werden. | ||
AF = Vorhofflimmern; APB = Vorhofextrasystole; AV = atrioventrikulär; GFR = glomeruläre Filtrationsrate; GI = gastrointestinal; IV = intravenös; LV = linksventrikulär; QTc = QT-Intervall korrigiert für die Herzfrequenz; SVT = supraventrikuläre Tachykardie; VF = Kammerflimmern; VPB = ventrikuläre Extrasystole, VT = ventrikuläre Tachykardie. | ||
Literatur zu Antiarrhythmika
1. Vaughan Williams EM. Classification of antidysrhythmic drugs. Pharmacol Ther B 1975;1(1):115-138. doi:10.1016/0306-039x(75)90019-7
2. Lei M, Wu L, Terrar DA, Huang CLH: Modernized classification of cardiac antiarrhythmic drugs. Circulation 138(17):1879–1896, 2018. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035455
Klasse-I-Antiarrhythmika
Antiarrhythmika der Klasse Ia sind:
Natriumkanalblocker (membranstabilisierende Medikamente), die die schnellen Natriumkanäle blockieren, die Überleitung in Geweben mit schnellen Ionenkanälen verlangsamen (atriale und ventrikuläre Zellen des Arbeitsmyokards, His-Purkinje-System)
Im Elektrokardiogramm (EKG) kann sich dieser Effekt als Verbreiterung der P-Welle oder des QRS-Komplexes, als Verlängerung des PR-Intervalls oder als eine Kombination davon zeigen.
Klasse-I-Medikamente werden basierend auf der Kinetik der Natriumkanaleffekte unterteilt, die die Herzfrequenzen bestimmen, bei denen sich ihre elektrophysiologischen Effekte manifestieren.
Medikamente der Klasse Ib haben eine schnelle Kinetik, sodass sie ihre elektrophysiologische Wirkung nur bei hohen Herzfrequenzen zeigen. Deshalb zeigt ein EKG, das während eines normalen Herzrhythmus mit normalen Frequenzen aufgezeichnet wurde, keine Verlangsamung der Überleitung in Geweben mit schnellen Ionenkanälen. Antiarrhythmika der Klasse Ib sind nicht sehr potent und haben nur eine minimale Wirkung auf das Vorhofgewebe.
Antiarrhythmika der Klasse Ic haben eine langsame Kinetik, sodass sie ihre elektrophysiologische Wirkung bei allen Herzfrequenzen zeigen. Deshalb zeigt ein EKG, das während eines normalen Rhythmus bei normaler Frequenz aufgezeichnet wurde, die Verlangsamung der Überleitung auf Gewebe mit schnellen Ionenkanälen. Medikamente der Klasse Ic sind potenter als Antiarrhythmika der Klasse Ib.
Antiarrhythmika der Klasse Ia weisen eine intermediäre Kinetik auf, sodass sich ihre verlangsamende Wirkung auf die Überleitung auf Gewebe mit schnellen Ionenkanälen in einem EKG, das während eines normalen Rhythmus bei normaler Frequenz aufgezeichnet wurde, zeigen kann oder auch nicht. Antiarrhythmika der Klasse Ia blockieren auch repolarisierende Kaliumkanäle und verlängern die Refraktärzeiten der Gewebe mit schnellen Ionenkanälen. Im EKG zeigt sich dieser Effekt in einer Verlängerung des QT-Intervalls sogar bei normalen Frequenzen. Antiarrhythmika der Klasse Ib und Ic blockieren nicht direkt die Kaliumkanäle.
Die Hauptindikationen für alle Medikamente der Klasse I sind ventrikuläre Tachyarrhythmien (ventrikuläre Tachykardien und Kammerflimmern). Medikamente der Klasse Ia und Ic sind auch bei supraventrikulären Tachyarrhythmien indiziert (Vorhofflimmern, Vorhofflattern, supraventrikuläre Tachykardien) (1).
Zu den Nebenwirkung der Medikamente der Klasse 1 gehören das Auftreten einer Proarrhythmie, einer medikamentös bedingten Arrhythmie, die gravierender ist als die ursprünglich behandelte Arrhythmie, was die am meisten Besorgnis erregende Nebenwirkung darstellt. Alle Klasse-I-Medikamente können eine ventrikuläre Tachykardie (VT) verschlimmern. Zudem haben Medikamente der Klasse I die Eigenschaft, die Kontraktionskraft des Ventrikels zu beeinträchtigen. Da diese unerwünschten Wirkungen eher bei Patienten mit einer strukturellen Herzerkrankung auftreten, werden Medikamente der Klasse I in der Regel nur bei Patienten eingesetzt, die keine strukturelle Herzerkrankung haben, oder bei Patienten, die eine strukturelle Herzerkrankung haben, für die es aber keine anderen therapeutischen Alternativen gibt. Es gibt noch andere Nebenwirkungen von Medikamenten der Klasse-I, die spezifisch für die Unterklasse oder einzelne Medikamente sind.
Antiarrhythmika der Klasse Ia
Medikamente der Klasse Ia haben eine Kinetik, die zwischen der schnellen Kinetik der Klasse Ib und der langsame Kinetik der Klasse Ic liegt. Ihre verlangsamende Wirkung auf die Überleitung auf Gewebe mit schnellen Ionenkanälen in einem EKG, das während eines normalen Rhythmus bei normaler Frequenz aufgezeichnet wurde, kann sich zeigen oder auch nicht. Antiarrhythmika der Klasse Ia blockieren repolarisierende Kaliumkanäle und verlängern die Refraktärzeiten der Gewebe mit schnellen Ionenkanälen. Im EKG zeigt sich dieser Effekt in einer Verlängerung des QT-Intervalls sogar bei normalen Frequenzen.
Die primären Indikationen für Medikamente der Klasse Ia sind:
Supraventrikuläre Tachyarrhythmien (Vorhofflimmern, Vorhofflattern, Vorhoftachykardie)
Ventrikuläre Tachyarrhythmien (ventrikuläre Tachykardie und Kammerflimmern)
Medikamente der Klasse Ia werden auch zur Unterdrückung von atrialen oder ventrikulären Extrasystolen eingesetzt.
Antiarrhytmika der Klasse Ia kann eine Torsade-de-pointes-Tachykardie verursachen. Antiarrhythmika der Klasse Ia können Vorhoftachykardien soweit koordinieren und verlangsamen, dass eine 1:1-AV-Überleitung mit einer merklichen Akzeleration der Ventrikelfrequenz möglich ist.
Antiarrhythmika der Klasse Ib
Die Antiarrhythmika der Klasse Ib besitzen eine schnelle Kinetik; sie zeigen ihre elektrophysiologische Wirkung nur bei sehr hohen Herzfrequenzen. Deshalb zeigt ein EKG, das während eines normalen Herzrhythmus mit normalen Frequenzen aufgezeichnet wurde, keine Verlangsamung der Überleitung in Geweben mit schnellen Ionenkanälen. Antiarrhythmika der Klasse Ib sind nicht sehr potent und haben nur eine minimale Wirkung auf das Vorhofgewebe. Medikamente der Klasse Ib blockieren nicht direkt die Kaliumkanäle.
Medikamente der Klasse Ib werden zur Unterdrückung von ventrikulären Tachyarrhythmien (ventrikuläre Tachykardie, Kammerflimmern) und ventrikulären Extrasystolen eingesetzt (2).
Antiarrhythmika der Klasse Ic
Antiarrhythmika der Klasse Ic haben eine langsame Kinetik; sie zeigen ihre elektrophysiologische Wirkung bei allen Herzfrequenzen. Deshalb zeigt ein EKG, das während eines normalen Rhythmus bei normaler Frequenz aufgezeichnet wurde, die Verlangsamung der Überleitung auf Gewebe mit schnellen Ionenkanälen. Medikamente der Klasse Ic sind potentere Antiarrhythmika als Medikamente der Klasse Ib. Medikamente der Klasse Ib blockieren nicht direkt die Kaliumkanäle.
Medikamente der Klasse Ic können Vorhoftachykardien so weit koordinieren und verlangsamen, dass eine 1:1-AV-Überleitung mit einer merklichen Akzeleration der Ventrikelfrequenz möglich ist.
Medikamente der Klasse Ic werden eingesetzt zur Unterdrückung von
Literatur zu Antiarrhythmika der Klasse I
1. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC) [published correction appears in Eur Heart J 2020 Nov 21;41(44):4258. doi: 10.1093/eurheartj/ehz827]. Eur Heart J 2020;41(5):655-720. doi:10.1093/eurheartj/ehz467
2. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society [published correction appears in J Am Coll Cardiol 2018 Oct 2;72(14):1760. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.2132]. J Am Coll Cardiol 2018;72(14):e91-e220. doi:10.1016/j.jacc.2017.10.054
Antiarrhythmika der Klasse-II
Antiarrhythmika der Klasse II sind
Betablocker
Betablocker wirken vorwiegend auf Gewebe mit langsam leitenden Kanälen (sinoatriale und atrioventrikuläre Knoten). Dort vermindern sie die Rate der Automatizität, verlangsamen die Leitungsgeschwindigkeit und verlängern die Refraktärzeit. Es kommt zu einer Verlangsamung der Herzfrequenz und einer Verlängerung des PR-Intervalls. Der AV-Knoten überträgt schnelle Vorhofdepolarisationen mit einer langsameren Frequenz. Dazu zählen die Sinustachykardie, die AV-Knoten-Reentry-Tachykardie, VHF und Vorhofflattern.
Medikamente der Klasse II werden hauptsächlich zur Behandlung von supraventrikuläre Tachykardien, einschließlich Sinustachykardie, und zur Verlangsamung der ventrikulären Ansprechraten bei Vorhofflimmern und Vorhofflattern eingesetzt. Diese Medikamente werden ebenfalls zur Behandlung von ventrikulären Tachykardien eingesetzt, um die Schwelle zum Kammerflimmern zu erhöhen und die proarrhythmischen Effekte der Beta-Adrenorezeptoren-Stimulation zu reduzieren.
Betablocker werden von den Patienten im Allgemeinen gut toleriert. Nebenwirkungen treten in Form von Abgeschlagenheit, Schlafstörungen und gastrointestinalen Störungen auf. Diese Medikamentengruppe ist bei Patienten mit Asthma kontraindiziert.
Klasse-III-Antiarrhythmika
Klasse-III-Medikamente sind:
Medikamente zur Stabilisierung der Membran, hauptsächlich Kaliumkanalblocker
Antiarrhythmika der Klasse III verlängern die Dauer des Wirkungspotenzials und die Refraktärzeit in Geweben mit langsamen und schnellen Kanälen. Die Fähigkeit des gesamten kardialen Gewebes, Impulse mit hohen Frequenzen zu übertragen, wird dadurch verringert, die Leitungsgeschwindigkeit jedoch nicht signifikant beeinflusst. Durch die Verlängerung des Aktionspotenzials wird die Entladungsfrequenz automatischer Herde verringert. Der vorwiegende Effekt im EKG zeigt sich in der QT-Verlängerung.
Diese Medikamente werden zur Behandlung von supraventrikulären und ventrikulären Tachyarrhythmien eingesetzt. Antiarrhythmika der Klasse III bergen das Risiko einer ventrikulären Proarrhythmie, hier v. a. das Risiko einer Torsade-de-pointes-Tachykardie und werden nicht bei Patienten mit Torsade-de-pointes VT angewendet.
Antiarrhythmika der Klasse IV
Klasse-IV-Medikamente sind:
Nondihydropyridin-Kalziumkanalblocker
Diese Medikamente senken die kalziumabhängigen Aktionspotenziale in Geweben mit langsamen Kanälen und verringern so die Entladungsfrequenz automatischer Herde, verlangsamen die Leitungsgeschwindigkeit und verlängern die Refräktärzeit. Die Herzfrequenz wird reduziert, das PR-Intervall verlängert und der AV-Knoten überträgt schnelle atriale Depolarisationen mit einer niedrigeren Frequenz. Diese Medikamente werden in erster Linie zur Behandlung von supraventrikulären Tachykardien eingesetzt. Sie können auch zu Verlangsamung der ventrikulären Ansprechrate bei Vorhofflimmern oder Vorhofflattern eingesetzt werden. Eine Form der VT (links septale, Belhassen- oder faszikuläre VT) kann mit Verapamil behandelt werden.
