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Unterbauchschmerzen in der Frühschwangerschaft

Von

Geeta K. Swamy

, MD, Duke University Medical Center;


R. Phillip Heine

, MD, Duke University Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Aug 2018
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Quellen zum Thema

Unterbauchschmerzen kommen häufig in der frühen Schwangerschaft vor und können schwere oder leichte Erkrankungen begleiten. Einige Störungen, die Unterbauchschmerzen hervorrufen, können auch zu vaginaler Blutung führen. Die Blutung kann bei einigen dieser Erkrankungen (z. B. rupturierte ektope Schwangerschaft, rupturierte hämorrhagische Gelbkörperzyste) massiv sein, was gelegentlich ein hämorrhagischer Schock zur Folge hat.

Die Ursachen oberer und generalisierter Bauchschmerzen sind ähnlich denen bei nichtschwangeren Patientinnen.

Ätiologie

Ursachen für Unterbauchschmerzen in der Frühschwangerschaft (siehe Tabelle Ursachen von Unterbauchschmerzen in der Frühschwangerschaft) können sein

  • Schwangerschaftsabhängig

  • Gynäkologisch, schwangerschaftsunabhängig

  • Nicht gynäkologisch

Gelegentlich wird keine spezifische Ursache festgestellt.

Die häufigsten geburtshilflichen Ursachen für Beckenschmerzen in der frühen Schwangerschaft sind

  • Die normalen Veränderungen der Schwangerschaft

  • Spontanabort (drohend, beginnend, inkomplett, komplett, septisch oder verhalten)

Die häufigste schwere schwangerschaftsabhängige Ursache ist

Zu den schwangerschaftsunabhängigen, gynäkologischen Ursachen gehört die Adnextorsion, die häufiger während der Schwangerschaft aufritt, weil während der Schwangerschaft der Gelbkörper die Eierstöcke vergrößert, wodurch das Risiko für eine Torsion des Eierstock um den Stiel zunimmt.

Zu den häufigen nicht gynäkologischen Ursachen gehören verschiedene Erkrankungen des Gastrointestinal- und Urogenitaltrakts:

Unterbauchschmerzen in der Spätschwangerschaft kann von der Geburt oder zahlreichen anderen, schwangerschaftsunabhängigen Schmerzen im Beckenbereich resultieren.

Tabelle
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Ursachen von Unterbauchschmerzen in der Frühschwangerschaft

Ursache

Verdachtsbefunde

Diagnostisches Vorgehen

Schwangerschaftsabhängige Erkrankungen

Bauch- oder Unterbauchschmerzen, oft plötzlich, lokalisiert und konstant (nicht krampfartig), mit oder ohne vaginalen Blutungen

Geschlossener Muttermund

Keine fetalen Herztöne

Möglicherweise hämodynamische Instabilität bei rupturierter Extrauteringravidität

Quantitative β-hCG-Bestimmung

Blutbild

Blutgruppe und Rh-Typisierung

Beckensonographie

Spontanabort (drohend, beginnend, inkomplett, komplett, verhalten)

Krampfartige, diffuse Bauchschmerzen, oft mit Blutungen aus der Scheide

Offene oder geschlossene Muttermund abhängig von der Art der Abtreibung (siehe Tabelle Ursachen von vaginalen Blutungen bei erwachsenen Frauen)

Untersuchung wie bei Extrauteringravidität

In der Regel offensichtlich vorausgegangener instrumenteller Eingriff am Uterus oder induzierter Abort (oft illegal oder selbstinduziert)

Fieber, Schüttelfrost, anhaltende Bauch- oder Unterbauchschmerzen mit eitrigem vaginalen Ausfluss

Offener Muttermund

Untersuchung wie bei Extrauteringraviditätt zzgl. zervikale Kulturen

Normale Veränderungen in der Schwangerschaft, einschließlich Dehnung und Wachstum des Uterus während der frühen Schwangerschaft

Krampfartige oder brennende Empfindungen im Unterleib, Becken und/oder Rücken

Untersuchung wie bei Extrauteringravidität

Ausschlussdiagnose

Schwangerschaftsunabhängige gynäkologische Erkrankungen

Myomdegeneration

Plötzlich einsetzende Unterbauchschmerzen, oft mit Übelkeit, Erbrechen und Fieber

Gelegentlich vaginale Blutungen

Untersuchung wie bei Extrauteringravidität, einschließlich bildgebender Verfahren (z. B. Ultraschalluntersuchung)

Plötzlich einsetzende lokalisierte Unterbauchschmerzen, die kolikartig und oft leicht sein können, wenn sich die Torsion spontan bessert

Häufig Übelkeit, Erbrechen

Untersuchung wie bei Extrauteringravidität zzgl. Doppler-Sonographie

Rupturierte Gelbkörperzyste

Lokalisierte Bauch- oder Unterbauchschmerzen, gelegentlich ähnlich wie bei Adnextorsion

Vaginale Blutung

Meist plötzlich einsetzend

Untersuchung wie bei Extrauteringravidität zzgl. Sonographie

Entzündliche Erkrankungen des Beckens (selten während der Schwangerschaft)

Zervikalausfluss, signifikante Bewegungsempfindlichkeit des Gebärmutterhalses

Oft Fieber und/oder anormale Blutungen

Untersuchung wie bei Extrauteringravidität zzgl. zervikale Kulturen

Nicht gynäkologische Erkrankungen

Gewöhnlich anhaltende Schmerzen, Druckempfindlichkeit

Gelegentlich atypische Lokalisation (z. B. im rechten oberen Quadranten) oder Charakter (leicht, krampfartig, keine Peritonealzeichen) verglichen mit Schmerzen bei nicht schwangeren Patientinnen

Untersuchung wie bei Extrauteringravidität zzgl. zervikalen Kulturen

Sonographie des Unterbauchs/Abdomens

Ggf. CT bei unklarem Ultraschallbefund

Suprapubische Beschwerden, oft mit Beteiligung der Harnblase (z. B. Brennen, häufiges Wasserlassen, Harndrang)

Urinanalyse und Urinkultur

Sich verändernde Schmerzen (krampfartig oder anhaltend) an verschiedenen Lokalisationen, häufig mit Diarrhö, gelegentlich schleimig oder blutig

Gewöhnlich bekannte Anamnese

Klinische Untersuchung

Gelegentlich Endoskopie

Koliken, Erbrechen, keine Darmbewegungen oder Blähungen

Aufgetrieben, tympanisches Abdomen

Gewöhnlich vorausgegangener chirurgischer Eingriff am Abdomen (verursacht Adhäsionen) oder gelegentlich inkarzerierte Hernie, die während der Untersuchung festgestellt wird

Untersuchung wie bei Extrauteringravidität zzgl. zervikale Kulturen

Sonographie des Unterbauchs/Abdomens

Ggf. CT bei unklarem Ultraschallbefund

Gewöhnlich Erbrechen, Diarrhö

Keine Peritonealzeichen

Klinische Untersuchung

*β-hCG = β-Untereinheit des humanen Choriongonadotropins.

Abklärung

Es sollten potenziell schwer behandelbare Ursachen (z. B. rupturierte oder nicht rupturierte Extrauteringravidität, septischer Abort, Appendizitis) ausgeschlossen werden.

Anamnese

Die Anamnese der aktuellen Erkrankung sollte die Gravidität und Parität der Patientin sowie der Beginn des Schmerzes (plötzlich oder allmählich), die Lokalisation (lokalisiert oder diffus), Auswirkungen der Bewegung auf den Schmerz und den Charakter (krampf- oder kolikartig) umfassen. Bei einem vorausgegangenen versuchten illegalen Schwangerschaftsabbruch besteht Verdacht auf einen septischen Abort, aber auch ohne eine solche Anamnese ist diese Diagnose nicht ausgeschlossen.

Bei der Überprüfung der Organsysteme wird nach GU- und GI-Symptomen gesucht, die für mögliche Ursachen sprechen:

Wichtige GU-Symptome umfassen

Wichtige GI-Symptome umfassen

Die Anamnese sollte Erkrankungen umfassen, von den bekannt ist, das Sie Unterbauchschmerzen (z. B. entzündliche Darmerkrankungen, Reizdarm, Nephrolithiasis, Extrauteringravidität, Spontanabort) verursachen. Risikofaktoren für diese Erkrankungen sollten identifiziert werden.

Zu den Risikofaktoren für eine Extrauteringravidität gehören

  • Zurückliegende Extrauteringravidität (am wichtigsten)

  • Sexuell übertragbare Krankheiten oder entzündliche Erkrankungen des Beckens in der Anamnese

  • Zigarettenrauchen

  • Verwendung eine Intrauterinpessars

  • Alter > 35 Jahre

  • Vorausgegangener chirurgischer Eingriff am Abdomen (insbesondere Eileiteroperation)

  • Anwendung fertilitätssteigernder Medikamente oder assistierter reproduktiver Techniken

  • Mehrere Sexualpartner

  • Scheidenspülungen

Zu den Risikofaktoren für einen Spontanabort gehören

  • Alter > 35 Jahre

  • Zurückliegender Spontanabort

  • Zigarettenrauchen

  • Drogen (z. B. Kokain, Alkohol, hohe Koffeinmengen)

  • Uterusanomalien (z. B. Leiomyom, Adhäsionen)

Zu den Risikofaktoren für einen Darmverschluss gehören

  • Zurückliegender chirurgischer Eingriff am Abdomen

  • Hernie

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung beginnt mit einer Überprüfung der Vitalfunktionen, insbesondere bei Fieber und Anzeichen einer Hypovolämie (Hypotonie, Tachykardie).

Die Untersuchung konzentriert sich auf das Abdomen und den Unterbauch. Der Bauch wird hinsichtlich Druckempfindlichkeit, Peritonealzeichen (Loslassschmerz, verhärtete Bauchdecke, Abwehrspannung) und Uterusgröße abgetastet und auf Tympanie perkutiert. Die fetalen Herztöne werden mit Hilfe einer Dopplersonde überprüft.

Die gynäkologische Untersuchung umfasst eine Inspektion der Zervix auf Ausfluss, Dilatation und Blutungen. Von einer Probe eines etwaigen Ausflusses wird eine Kultur angelegt. Blut oder Blutgerinnsel im Geburtskanal werden vorsichtig entfernt.

Mittels bimanueller Untersuchung wird auf Portio-Schiebeschmerz, Adnextumoren oder Druckschmerzhaftigkeit und die Uterusgröße untersucht.

Warnzeichen

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • Hämodynamische Instabilität (Hypotonie und/oder Tachykardie)

  • Synkope oder Beinahesynkope

  • Peritonealzeichen (Loslassschmerz, verhärtete Bauchdecke, Abwehrspannung)

  • Fieber, Schüttelfrost und eitriger vaginaler Ausfluss

Interpretation der Befunde

Bestimmte Befunde geben Hinweise auf die Ursachen von Unterbauchschmerzen, sind aber nicht immer diagnostisch beweisend (siehe Tabelle Ursachen von Unterbauchschmerzen in der Frühschwangerschaft).

Bei allen Frauen mit Unterbauchschmerzen in der Frühschwangerschaft muss die schwerwiegendste Ursache, eine Extrauteringravidität, unabhängig anderer Befunde ausgeschlossen werden. Schwangerschaftsunabhängige Ursachen von Unterbauchschmerzen (z. B. akute Appendizitis) müssen immer in Betracht gezogen und wie bei nicht schwangeren Frauen untersucht werden.

Wie bei allen Patienten sind Zeichen einer peritonealen Reizung (z. B. fokale Schmerzempfindlichkeit, Abwehrspannung, Loslassschmerz, verhärtete Bauchdecke) bedenklich. Häufige Ursachen sind Blinddarmentzündung, rupturierte Extrauteringravidität und seltener rupturierte Ovarialzyste. Allerdings schließt das Fehlen einer peritonealen Reizung nicht solche Erkrankungen aus, sodass in hohem Maße an sie gedacht werden müssen.

Eine vaginale Blutung, die von Schmerzen begleitet ist, lässt einen Spontanabort oder eine Extrauteringravidität vermuten. Ein offener Muttermund oder durch die Zervix hindurchtretendes Gewebe ist ein deutlicher Hinweis auf einen beginnenden, inkompletten oder kompletten Abort. Fieber, Schüttelfrost und eitriger vaginaler Ausfluss deuten auf einen septischen Abort hin (insbesondere bei Patientinnen mit vorausgegangenem instrumentellen Eingriff am Uterus oder illegal versuchter Beendigung der Schwangerschaft). Entzündliche Erkrankungen des Beckens sind während der Schwangerschaft zwar selten, können aber vorkommen.

Tests

Wenn eine schwangerschaftsabhängige Ursache der Unterbauchschmerzen vermutet wird, sollte eine quantitative β-hCG-Messung, ein Blutbild, Blutgruppenbestimmung und Rh-Typisierung erfolgen. Ist die Patientin hämodynamisch instabil (mit Hypotonie und/oder anhaltender Tachykardie), sollte das Blut kreuzgetestet und Fibrinogen, Fibrinspaltprodukte und PT/PTT bestimmt werden.

Beckensonographie wird zur Bestätigung einer Extrauteringravidität durchgeführt. Allerdings kann und sollte die Sonographie bei der hämodynamisch instabilen Patientin mit einem positiven Schwangerschaftstest aufgeschoben werden, da entweder eine Extrauteringravidität oder ein Spontanabort mit Blutung sehr wahrscheinlich ist.

Sowohl transabdominaler als auch transvaginaler Ultraschall sollten bei Bedarf durchgeführt werden. Ist der Uterus leer und ist kein Gewebe durchgetreten, wird eine Extrauteringravidität vermutet. Wenn im Dopplerultraschall ein fehlender oder verringerter Blutfluss in die Adnexe zu erkennen ist, wird eine Adnex-(Ovarial-)Torsion vermutet. Allerdings ist dieser Befund nicht immer vorhanden, da eine spontane Detorsion auftreten kann.

Die Laparoskopie kann zur Diagnose von Schmerzen verwendet werden, die nach den üblichen Tests signifikant sind und nicht diagnostiziert werden.

Behandlung

Die Behandlung richtet sich nach der jeweiligen Ursache.

Ist eine Extrauteringravidität bestätigt und nicht rupturiert, kann häufig Methotrexat in Betracht gezogen oder eine chirurgische Salpingotomie oder Salpingektomie durchgeführt werden. Eine rupturierte oder sickernde Extrauteringravidität wird durch sofortige Laparoskopie oder Laparotomie therapiert.

Die Behandlung eines Spontanaborts hängt von der Art der Aborts und der hämodynamischen Stabilität der Patientin ab. Drohende Aborte werden konservativ mit oralen Analgetika behandelt. Drohende, inkomplette oder verhaltene Aborte werden medizinisch mit Misoprostol oder chirurgisch durch Entleerung des Uterus per Dilatation und Kürettage behandelt. Septische Aborte werden durch Entleerung des Uterus zzgl. i.v. Antibiotika therapiert.

Frauen mit Rh-negativem Blut sollten bei vaginaler Blutung oder Extrauteringravidität Rh0(D)-Immunglobulin erhalten.

Rupturierte Gelbkörperzysten und Degeneration eines Uterusmyoms werden konservativ mit oralen Analgetika behandelt.

Die Behandlung von adnexe Torsion ist chirurgisch:

  • Wenn der Eierstock lebensfähig ist: Manuelle Detektion

  • Wenn der Eierstock infarktiert ist und nicht lebensfähig ist: Oophorektomie oder Salpingektomie

Wichtige Punkte

  • Ärzte sollten immer eine Extrauteringravidität in Betracht ziehen.

  • Schwangerschaftsunabhängige Ursachen sollten in Betracht gezogen werden; ein akutes Abdomen kann sich während der Schwangerschaft entwickeln.

  • Lässt sich keine eindeutige, schwangerschaftsunabhängige Ursache nachweisen, ist in der Regel eine Sonographie erforderlich.

  • Ein septischer Abort wird vermutet, wenn ein vorangegangener instrumenteller Eingriff am Uterus oder ein induzierter Abort vorliegt.

  • Bei vaginaler Blutung wird der Rh-Status bestimmt, und alle Frauen mit Rh-negativem Blut erhalten Rh0(D)-Immunglobulin.

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