(Siehe auch Akuter Bauchschmerz)
Ätiologie
Ein stumpfes und ein penetrierendes Trauma können zur Perforation in allen Teilen des Gastrointestinaltrakts führen( siehe Tabelle: Einige Ursachen für eine Perforation des Gastrointestinaltrakts). Verschluckte Fremdkörper, selbst wenn sie scharf sind, verursachen nur selten eine Perforation, es sei denn, sie werden impaktiert und führen zu Ischämie und Nekrose durch lokalen Druck ( Überblick über Fremdkörper im Gastrointestinaltrakt). Über den Anus eingeführte Fremdkörper perforieren das Rektum oder das Sigmoid (siehe Rektale Fremdkörper).
Einige Ursachen für eine Perforation des Gastrointestinaltrakts
Perforationsstelle |
Ursache |
Kommentare |
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Alle Stellen |
Trauma |
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Fremdkörper |
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Ösophagus |
Kraftvolles Erbrechen |
Sog. Boerhaave-Syndrom |
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Iatrogene Ursachen |
Typischerweise Perforation mit einem Ösophagoskop, Ballonkatheter oder Bougie |
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Verschlucken von ätzendem Material |
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Magen- oder Duodenum |
Bei etwa einem Drittel der Patienten keine Vorgeschichte mit Ulkussymptomen Bei etwa 20% keine freie Luft sichtbar auf dem Röntgenbild |
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Verschlucken von ätzendem Material |
Typischerweise Magen |
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Darm |
Strangulationsileus |
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Möglicherweise akute Appendizitis und Meckel-Divertikulitis |
Freie Luft selten sichtbar auf dem Röntgenbild |
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Kolon |
Verschluss |
Typischerweise perforiert im Zäkum Hohes Risiko: Colon ≥ 13 cm Durchmesser, Patienten, die Prednison oder andere Immunsuppressiva (Symptome und Beschwerden können in dieser Gruppe minimal sein) erhalten |
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Manchmal spontan |
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Gallenblase |
Iatrogene Verletzung während Cholezystektomie oder Leberbiopsie |
Gewöhnlich sind die Gallenwege oder das Duodenum verletzt |
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Selten akute Cholezystitis |
Gewöhnlich vom umgebenden Netz umhüllt |
Symptome und Beschwerden
Die Perforation von Ösophagus, Magen und Duodenum tritt plötzlich auf und ist katastrophal, mit abruptem Eintreten eines akuten Abdomens mit schweren Bauchschmerzen und Zeichen der peritonealen Reizung. Der Schmerz kann bis in die Schultern ausstrahlen.
Perforationen in anderen Teilen des Gastrointestinaltraktes rufen in der Regel andere Schmerzen und Entzündungssymptome hervor. Weil solche Perforationen initial häufig klein sind und vom Netz umgeben werden, entwickelt sich der Schmerz nur langsam und bleibt lokalisiert. Auch die Bauchdecken zeigen meist nur fokale Schmerzhaftigkeit. Diese Befunde machen es schwierig, eine Perforation von einer Verschlechterung der zugrunde liegenden Erkrankung oder dem fehlenden Ansprechen auf eine Behandlung abzugrenzen.
Bei allen Perforationen treten Übelkeit, Erbrechen und Anorexie auf. Die Darmgeräusche sind abgeschwächt oder fehlen.
Diagnose
Abdomenübersichtsaufnahmen (in liegender und stehender Position Abdomen- und Brustaufnahmen) können bereits diagnostisch sein und bei 50–75% der Patienten freie Luft unter dem Zwerchfell zeigen. Im Krankheitsverlauf wird dieses Zeichen immer deutlicher. Ein seitliches Röntgenbild ist sensitiver in der Diagnostik als ein posteroanteriores.
Wenn die Übersichtsaufnahmen nicht zur Diagnose führen, kann eine Abdomen-CT mit oralem und i.v. und/oder rektalem Kontrastmittel nützlich sein. Barium sollte nicht verwendet werden, wenn eine Perforation vermutet wird.
Therapie
Bei diagnostizierter Perforation ist ein sofortiger operativer Eingriff notwendig, weil die Mortalität bei einer Peritonitis rapide zunimmt, je länger die Therapie hinausgezögert wird. Wenn sich ein Abszess oder eine entzündliche Masse gebildet hat, kann der Eingriff auf eine Abszessdrainage beschränkt werden.
Vor der Operation wird manchmal eine Magensonde eingelegt. Bei Patienten mit Zeichen des Volumenmangels wird die Urinausscheidung mit einem Katheter überwacht. Der Flüssigkeitsstatus wird durch adäquaten i.v. Flüssigkeits- und Elektrolytersatz aufrechterhalten. Intravenöse Gabe von Antibiotika, die gegen intestinale Flora wirksam sind, wird empfohlen (z. B. Cefotetan 1–2 g 2-mal täglich oder Amikacin 5 mg/kg 3-mal täglich plus Clindamycin 600–900 mg 4-mal täglich).
