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Alkoholische Leberkrankheit

Von

Nicholas T. Orfanidis

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Inhalt zuletzt geändert Sep 2017
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Quellen zum Thema

Der Alkoholkonsum in den westlichen Ländern ist beträchtlich. Laut dem ♦Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) haben schätzungsweise 8,5% der Erwachsenen in den USA eine Alkoholkonsumstörung während eines Zeitraum von 12 Monaten ( Alkoholbedingte Erkrankungen und Rehabilitation). Das Verhältnis Männer zu Frauen liegt bei 2:1. Zu den Leberschädigungen infolge von Alkoholabusus zählen

(Siehe auch das American College of Gastroenterology 2010 die Praxis-Leitlinien Alcoholic Liver Disease)

Ein Leberzellkarzinom kann sich auch bei Patienten mit Zirrhose, vor allem bei koexistierender Eisenakkumulation, entwickeln.

Risikofaktoren

Die wichtigsten Risikofaktoren bei alkoholischer Leberkrankheit sind

  • Menge und Dauer des Alkoholkonsums (in der Regel > 8 Jahre)

  • Geschlecht

  • Genetische und metabolische Eigenschaften

  • Adipositas

Alkoholmenge

Bei betroffenen Personen besteht im Allgemeinen eine lineare Korrelation zwischen Menge und Dauer des Alkoholkonsums und der Entwicklung der Leberkrankheit.

Der Alkoholgehalt wird berechnet, indem man das Volumen des Getränks (in ml) mit dem prozentualen Alkoholgehalt multipliziert. Zum Beispiel beträgt in 45 ml eines 40%igen Getränks der Alkoholgehalt 18 ml. Jeder ml enthält etwa 0,79 g Alkohol. Obwohl die Werte variieren können, beträgt der Volumengehalt von Alkohol der meisten Biere 2– 7%, in der Mehrzahl der Weine 10–15%. So enthalten 12 oz Bier zwischen etwa 5 und 20 g Alkohol, 5 oz Wein zwischen etwa 12 und 18 g und 1 1/2 oz Schnaps etwa 14 g.

Das Risiko für Leberkrankheiten erhöht sich deutlich für Männer, die > 40 g, insbesondere > 80 g Alkohol/Tag trinken (z. B. etwa 2–8 Becher Bier, 3–6 Schuss Schnaps oder 3–6 Gläser Wein) über einen Zeitraum von > 10 Jahre. Um eine Zirrhose zu entwickeln, muss der Konsum normalerweise > 80 g/Tag über einen Zeitraum von > 10 Jahre liegen. Ist der Verbrauch höher als 230 g/Tag über 20 Jahre, liegt das Risiko einer Zirrhose bei etwa 50%. Aber nur einige alkoholabhängige Menschen entwickeln eine Lebererkrankung. So erklärt der Konsum von unterschiedlichen Mengen von Alkohol nicht vollständig die Variationen in der Ausbildung einer Lebererkankung, weshalb der Einfluss zusätzlicher Faktoren anzunehmen ist.

Geschlecht

Frauen sind auch nach Adjustierung der Körpergröße anfälliger für die alkoholische Lebererkrankung. Bei Frauen ist bereits ab einer Menge von 20 g Alkohol pro Tag – die Hälfte der für Männer gültigen Menge – das Risiko für die Entwicklung einer alkoholischen Leberschädigung erhöht. Eine möglicher Grund dafür könnte sein, dass Frauen weniger Alkohol-Dehydrogenase in ihrer Magenschleimhaut haben wodurch mehr unversehrter Alkohol die Leber erreicht.

Genetische Faktoren

Die alkoholische Leberkrankheit kommt oft familiär vor, möglicherweise spielen genetische Faktoren (z. B. ein Mangel an zytoplasmatischen Enzymen zur Alkoholelimination) eine Rolle.

Ernährungszustand

Eine Ernährung reich an ungesättigten Fettsäuren erhöht die Anfälligkeit ebenso wie Fettleibigkeit.

Andere Faktoren

Weitere Risikofaktoren sind Eisenakkumulation in der Leber (die nicht notwendigerweise mit der Eisenaufnahme assoziiert sein muss) und eine bestehende Hepatitis-C-Virusinfektion.

Pathophysiologie

Alkoholabsorption und Stoffwechsel

Alkohol (Äthanol) wird rasch im Magen und Dünndarm resorbiert. Alkohol kann nicht gespeichert werden. Eine kleine Menge wird im Transit durch die Magenschleimhaut abgebaut. Die größte Menge wird jedoch in der Leber abgebaut, vor allem durch Alkohol-Dehydrogenase (ADH), aber auch durch Cytochrom-P-450 2E1 (CYP2E1) und dem mikrosomalen Enzym-Oxidation-System (MEOS).

Der ADH-Signalweg beinhaltet folgende Stoffwechselprozesse:

  • ADH, ein zytoplasmatisches Enzym oxidiert Alkohol in Acetaldehyd. Genetische ADH Polymorphismen tragen zu individuell unterschiedlichen Alkoholspiegeln im Blut nach gleichem Alkoholkonsum, jedoch nicht zur Anfälligkeit für die Entwicklung einer alkoholischen Lebererkrankung bei.

  • Acetaldehyd-Dehydrogenase (ALDH), ein mitochondriales Enzym oxidiert Acetaldehyd zu Acetat. Chronischer Alkoholgebrauch erhöht die Acetatbildung. Asiaten, die niedrigere ALDH haben, sind anfälliger für toxische Acetaldehyd-Effekte, die ähnlich denen von Disulfiram sind, das ALDH hemmt.

  • Bei diesen oxidativen Reaktionen wird Wasserstoff gebildet, der Nikotinamidadenindinucleotid (NAD) zu NADH reduziert und damit das Redoxpotenzial (NADH/NAD) in der Leber erhöht.

  • Das erhöhte Redoxpotenzial hemmt die Oxidation von Fettsäuren und Glukoneogenese, wodurch die Ansammlung von Fett in der Leber gefördert wird.

Chronischer Alkoholismus induziert MEOS (hauptsächlich im endoplasmatischen Retikulum), wodurch dessen Aktivität verstärkt wird. Das wichtigste Enzym, das beteiligt ist, ist CYP2E1. Das induzierte MEOS-System kann 20% zum Alkoholmetabolismus beitragen. Dadurch werden schädliche reaktive Sauerstoff-Spezies erzeugt, die zu oxidativem Stress und zur Bildung von O2-freien Radikalen führen.

Fettansammlung in der Leber

Fett (Triglyceride) kann sich in den Hepatozyten aus den folgenden Gründen ansammeln:

  • Export von Fett in der Leber wird verringert, da die hepatische Fettsäureoxidation und die Lipoproteinproduktion abnimmt.

  • Erhöhte Fetteinlagerung, da aufgrund eines abnehmenden hepatischen Fettexports die periphere Lipolyse und Triglyceridsynthese ansteigt, die zur Hyperlipidämie führt.

Die Ansammlung von Fett in der Leber erhöht die Prädisposition gegenüber oxidativer Leberschädigung.

Endotoxine im Darm

Alkohol verändert die Darmpermeabilität, wodurch es zur zunehmenden Aufnahme von Endotoxinen, die aus Bakterien im Darm freigesetzt werden, kommt. In Reaktion auf die Endotoxine (die die geschädigte Leber nicht mehr entgiften kann) kommt es zur Freisetzung von freien Radikalen aus Leber-Makrophagen (Kupffer-Zellen), die die oxidative Leberschädigung verstärken.

Oxidative Schädigung

Oxidativer Stress wird erhöht durch

  • Alkoholkonsum-induzierten Hypermetabolismus der Leber

  • Lipid-Peroxidation induzierte freie Radikale

  • alkoholbedingte Unterernährung induzierte Reduktion von schützenden Antioxidantien (z. B. Glutathion, Vitamin A und E)

  • Bindung von Alkoholoxidationsprodukten, wie Acetaldehyd, an Leberzellproteine wodurch Neoantigene und eine Entzündung induziert werden

  • Akkumulation von Neutrophilen und anderen weißen Blutkörperchen, die durch Lipidperoxidation verursachte Schäden und Neoantigene induziert wird

  • Freisetzung von inflammatorischen Zytokinen aus Leukozyten

Eine eventuelle Akkumulation von Eisen in der Leber kann die oxidativen Schäden verstärken. Eisen kann bei alkoholischer Leberkrankheit durch Zufuhr von eisenhaltigem Wein - oft ist diese Eisen-Akkumulation moderat - akkumulieren. Dieser Zustand muss von hereditärer Hämochromatose differenziert werden.

Resultierende Entzündungen, Zelltod und Fibrose

Folgende Faktoren können die Entzündung verschlimmern: Zellnekrose und Apoptose verursachen den Verlust von Hepatozyten und anschließende Versuche der Leberregeneration tragen zur Entwicklung einer Leberfibrose bei. Stellat-(Ito-)Zellen proliferieren und verwandeln sich in Myofibroblasten, die Kollagen Typ I bzw. extrazelluläre Matrix produzieren. Daraus resultiert eine Verengung der Sinusoide und terminalen Lebervenen, die zur Abnahme der Leberperfusion und zur Entstehung der portalen Hypertension beiträgt. Eine Fibrose verengt die hepatischen Venolen, was die Leberperfusion beeinträchtigt und so zu einer portalen Hypertnesion beiträgt. Die zunehmende Leberfibrose verursacht einen nodulären Leberumbau und kann somit in eine Leberzirrhose münden. Dieser Prozess gipfelt in einer Zirrhose.

Pathologie

Leberverfettung, alkoholische Hepatitis und Zirrhose werden häufig als separate progressive Manifestationen der alkoholischen Lebererkrankung betrachtet, treten jedoch oft gleichzeitig auf.

Die Leberverfettung (Steatose) ist die initiale und häufigste Folge von übermäßigem Alkoholkonsum. Leberverfettung ist potenziell reversibel. Bei der makrovesikuläre Verfettung wird Fett als große Triglycerid-Tropfen abgelagert und verdrängt die Hepatozytenkerne. Dies ist am deutlichsten in perivenulären Hepatozyten ausgeprägt und führt zu einer Lebervergrösserung. Die Leber vergrößert sich.

Die alkoholische Hepatitis (Steatohepatitis) ist eine Kombination aus Leberverfettung und einer diffusen Leberentzündung einhergehend mit Leberzellnekrosen (häufig fokal). Diese Schädigungsmuster können mit jeweils unterschiedlichem Schweregrad ausgeprägt sein. Die geschädigten Hepatozyten weisen ein granuläres Zytoplasma auf und sind geschwollen (Ballonierung) oder enthalten fibrilläre Proteine im Zytoplasma (Mallory- oder alkoholische Hyalin-Körperchen). Schwer geschädigte Hepatozyten werden nekrotisch. Diese Prozesse können zur Verengung von Sinusoiden und terminalen Lebervenen sowie zur Entwicklung einer Leberzirrhose führen. Es kann auch eine Leberzirrhose vorhanden sein.

Unter einer alkoholischen Zirrhose versteht man eine fortgeschrittene Leberkrankheit, die durch das Endstadium der Leberfibrose mit Zerstörung der normalen Leberarchitektur charakterisiert ist. Der Fettgehalt kann variieren. Eine alkoholische Hepatitis kann gleichzeitig bestehen. Der Versuch einer kompensatorischen Leberregeneration führt zur Bildung relativ kleiner Knoten (mikronoduläre Zirrhose). Als Ergebnis schrumpft in der Regel die Leber. Im Verlauf entwickeln sich breitere Septen, die zur Formation von grösseren Knoten in der Leber führen (makronoduläre Zirrhose – Leberzirrhose : Pathophysiologie).

Symptome und Beschwerden

Symptome treten in der Regel bei Patienten im 3. oder 4. Lebensjahrzehnt auf, schwerere Komplikationen treten ca. eine Dekade später auf.

Die Leberverfettung ist häufig asymptomatisch. Bei einem Drittel der Patienten ist die Leber vergrößert und weich, aber in der Regel nicht druckempfindlich.

Die alkoholische Hepatitis reicht von einer milden reversiblen bis zur lebensbedrohlichen Krankheit. Die meisten Patienten mit einer moderat verlaufenden Erkrankung sind mangelernährt und weisen Müdigkeit, Fieber, Ikterus, Schmerzen im rechten Oberbauch und eine druckempfindliche Lebervergrößerung auf. Bei ungefähr 40% der Patienten verschlechtert sich der Zustand rasch nach stationärer Aufnahme mit leichten (z. B. zunehmender Ikterus) bis schwerwiegenden (z. B. Aszites, portosystemische Enzephalopathie, Varizenblutung, Leberversagen, Gerinnungsstörung) Komplikationen. Dabei können weitere Manifestationen der Leberzirrhose auftreten.

Eine kompensierte Leberzirrhose kann asymptomatisch sein. Die zirrhotische Leber ist in der Regel klein. Wenn die zirrhotische Leber vergrößert ist, sollte geprüft werden, ob eine Fettleber oder eine Leberraumforderung vorliegt. Die Symptome reichen von denen einer alkoholischen Hepatitis zu den Komplikationen der Lebererkrankungen im Endstadium, wie portale Hypertension (oft mit Ösophagusvarizen und Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt, Splenomegalie, Aszites und portosystemische Enzephalopathie). Portale Hypertension kann zu intrapulmonalen arteriovenösen Shunts mit Hypoxämie (hepatopulmonales Syndrom) führen, die Zyanose und Trommelschlägelfinger verursachen können. Weiterhin kann sich ein akutes Nierenversagen aufgrund des progressiv abnehmenden renalen Blutfluss (hepatorenales Syndrom) entwickeln. Ein hepatozelluläres Karzinom entwickelt sich bei 10–15% der Patienten mit einer alkoholischen Zirrhose.

Im Rahmen der chronischen Alkoholkrankheit können sich eine Dupuytren Kontraktur der Palmenfaszie ( Dupuytren-Kontraktur), Spider-Naevi, Myopathie und eine periphere Neuropathie entwickeln. Bei Männern kann chronischer Alkoholabusus Anzeichen von Hypogonadismus und Feminisierung (z. B. Gynäkomastie, Hodenatrophie, Veränderungen in der Schambehaarung) hervorrufen. Unterernährung kann zu multiplem Vitaminmangel (z. B. von Folsäure und Vitamin B), zu Parotisvergrösserung und Nagelveränderungen führen. Bei Alkoholikern kann sich eine Wernicke-Enzephalopathie und die Korsakoff-Psychose entwickeln, die im Wesentlichen auf den Thiamin-Mangel zurückzuführen sind. Pankreatitis kommt häufig vor. Bei ca. > 25% der Alkoholiker ist eine Hepatitis C Virus Infektion zu verzeichnen. Diese Kombination beschleunigt die Progression der Leberkrankheit.

Bei Patienten mit Alkoholabusus und Leberverfettung lässt sich seltener ein Zieve-Syndrom (Hyperlipidämie, hämolytische Anämie und Ikterus) nachweisen.

Diagnose

  • Bestätigte Anamnese des Alkoholkonsums

  • Leber(funktions)parameter und Blutbild

  • Ggfs. Leberbiopsie

Alkohol wird als Ursache der Lebererkrankung bei Patienten angenommen, die regelmäßig grössere Mengen von Alkohol konsumieren, insbesondere >80 g/Tag. Wenn über den Alkoholkonsum des Patienten Unsicherheit besteht, sollte die Anamese durch Familienmitglieder bestätigt werden. Patienten können mit dem CAGE-Fragebogen auf Alkoholkrankheit gescreent werden (need to C ut down, Annoyed by critiscism, G uilty about drinking, and need for a morning Eye-Opener). Es gibt keinen spezifischen Test für die Diagnose einer alkoholischen Leberkrankheit. Die Bestimmung von Leberfunktionsparametern (Prothrombinzeit, Albumin, Serumbilirubin) sowie das Blutbild lassen Zeichen einer fortgeschrittenen Leberschädigungen und Anämie erkennen.

Die Transaminasenerhöhung ist zumeist moderat (< 300 I.E./l) und spiegelt nicht das Ausmaß der Leberschädigung wider. Dabei ist vor allem eine GOT-Erhöhung bei normal oder nur gering erhöhter GPT-Erhöhung zu verzeichnen, woraus ein Verhältnis AST/ALT 2 resultiert. Als mögliche Ursache für die niedrige GPT wird ein Nährstoffmangel an Vitamin B6, das für die Funktion des Enzyms benötigt wird, diskutiert. Seine Wirkung auf die GOT ist geringer ausgeprägt. Die Erhöhung der Gamma-Glutamyltransferase (GGT) ist möglicherweise mehr auf eine Alkohol-bedingte Enzyminduktion zurückzuführen und weniger auf eine Cholestase, Leberschädigung oder Medikamenteneinnahme. Eine Serumalbuminerniedrigung ist in der Regel auf Unterernährung zurückzuführen, kann aber auch im Rahmen eines akuten oder chronischen Leberversagens eine mangelnde Lebersyntheseleistung anzeigen. Eine Makrozytose (MCV > 100 fL) ist Ausdruck der alkoholischen Schädigung des Knochenmarks. Eine makrozytäre Anämie kommt durch den Mangel an Folsäure infolge von Malnutrition häufig bei Alkoholkrankheit vor. Parameter des Schweregrads der Lebererkrankung sind:

  • Serumbilirubin, das die sekretorische Funktion zeigt

  • Prothrombinzeit oder INR, die die Lebersyntheseleistung widerspiegeln

Eine Thromobozytopenie kann durch direkte alkoholtoxische Schädigung des Knochenmarks oder durch eine Splenomegalie bei portaler Hypertonie verursacht sein. Neutrophile Leukozytose können von einer alkoholischen Hepatitis herrühren, wobei eine gleichzeitig bestehende Infektion (insbesondere Pneumonie und spontane bakterielle Peritonitis) in Betracht gezogen werden sollte.

Bildgebende Verfahren der Leber werden routinemäßig zur Diagnosestellung nicht benötigt. Wenn sie aus anderen Gründen durchgeführt werden, kann die abdominelle Sonographie oder die Computertomographie auf eine Fettleber hinweisen oder eine Splenomegalie, portale Hypertonie oder Aszites nachweisen. Die transiente Elastographie misst die Lebersteifigkeit und erkennt somit fortgeschrittene Fibrose. Durch diese nicht invasive Methode kann eine Leberbiopsie zur Abklärung einer fortgeschrittenen Leberfibrose und der damit assoziierten Prognose eventuell vermieden werden. Die Wertigkeit dieses Verfahrens wird derzeitg in Studien weiter untersucht.

Bei Patienten mit Verdacht auf eine alkoholische Leberkrankheit sollten andere (zusätzliche) Ursachen von Lebererkrankungen, v. a. eine Virushepatitis, abgeklärt werden.

Weil sich die Merkmale von Fettleber, Alkoholihepatitis und Zirrhose überschneiden, ist es nützlicher die präzisen Befunde zu beschreiben, als Patienten einer bestimmten Kategorie zuzuordnen, die nur durch eine Leberbiopsie bestimmt werden kann.

Nicht alle Experten sind sich einig über die Indikationen für eine Leberbiopsie. Folgende Indikationen zur Durchführung einer Leberbiopsie wurden vorgeschlagen:

  • Unklare klinische Diagnose (z. B. unklare, dauerhaft erhöhte Transaminasen trotz Alkoholkarenz)

  • Klinischer Verdacht auf > 1 Ursache von Lebererkrankungen (z. B. Alkohol plus Virushepatitis)

  • Abklärung des Ausmasses der Leberschädigung und der Prognose

Die Biopsie kann Hinweise auf die Ursache der Lebererkranung liefern. Gleichzeitig kann das Ausmass (z.B. entzündliche Aktivität und Fibrosestadium) der Leberschädigung ermittelt werden. Wenn eine Eisenablagerung beobachtet wird, sollte eine Eisenbestimmung im Lebergewebe sowie eine genetische Analyse zum Ausschluss einer hereditären Hämochromatose als Ursache ausgeschlossen werden.

Für stabile Patienten mit Leberzirrhose empfiehlt die American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), dass die Leber-Sonographie, mit oder ohne Alpha-Fetoprotein (AFP)- Messung, alle 6 Monate durchgeführt werden sollte um auf ein Leberzellkarzinom zu untersuchen(1). Sie schlagen auch vor, dass bei Patienten mit Zirrhose der Klasse C des Kindes keine Überwachung durchgeführt wird, es sei denn, sie befinden sich auf der Warteliste für Transplantationen, da für diese Patienten ein niedriges Überleben prognostiziert wird.

Diagnosehinweis

Prognose

Die Prognose wird im Wesentlichen durch das Ausmaß der Leberfibrose und Entzündung bestimmt. Die alkoholbedingte Leberschädigung wie insbesondere Leberverfettung und Entzündung kann sich zurückbilden, wenn Alkohol vermieden wird. Bei Abstinenz kann sich die Fettleber innerhalb von 6 Wochen vollständig erholen. Fibrose und Zirrhose sind in der Regel irreversibel.

Bestimmte Biopsiebefunde (z. B. Neutrophile und perivenuläre Fibrose) deuten auf eine schlechtere Prognose hin. Zur Beurteilung des Schweregrades und der Prognose einer alkoholtoxischen Lebererkrankung werden in der Regel die Leberfunktionsparameter wie Prothrombinzeit und Bilirubin sowie Kreatinin (zur Beurteilung des Vorliegens eines hepatorenalen Syndroms) berücksichtigt. Zur Prognoseeinschätzung bei alkoholischer Lebererkrankung kann der Maddrey-Score verwendet werden, der nach folgender Formel berechnet wird:

equation

Für diese Formel wird Bilirubin in mg/dl angegeben (umgerechnet von Bilirubin in μmol/l dividiert durch 17). Ein Wert von > 32 ist mit einer hohen kurzfristigen Sterblichkeit (35% der Patienten ohne Enzephalopathie und 45% der Patienten mit Enzephalopathie sind nach einem Monat verstorben) verbunden. Weitere prognostische Scores sind der MELD(Model for End-Stage Liver Disease)-Score, der Glasgow-Score für alkoholische Hepatitis und das Lille-Modell. Bei Patienten ≥ 12 Jahre wird der MELD-Score nach folgender Formel berechnet:

equation

Wenn sich eine Zirrhose und ihre Komplikationen (Aszites, Blutungen) einmal manifestiert haben, liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei ca. 50%; das Überleben ist höher bei abstinenten Patienten und niedriger, wenn der Patient weiterhin drinkt.

Die Koexistenz von Eisenakkumulation oder chronischer Hepatitis-C erhöht das Risiko für die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms.

Therapie

  • Abstinenz

  • Begleitbehandlung

  • Kortikosteroide und (par)enterale Ernährung bei schwerer alkoholischer Hepatitis

  • Ggfs. Transplantation

Alkoholrestriktion

Abstinenz ist die tragende Säule der Behandlung; sie verhindert eine weitere Leberschädigung und führt zur Lebensverlängerung. Weil die Compliance bei diesen Patienten problematisch sein kann, sollte eine multidisziplinäre Behandlungsstrategie angestrebt werden. Verhaltenstherapie und psychosoziale Mitbetreuung können helfen, die Patienten zu motivieren. Dabei sollten Rehabilitationsprogramme, Selbsthilfegruppen ( Alkoholbedingte Erkrankungen und Rehabilitation : Erhaltungstherapie) sowie eine der Motivationssteigerung dienende Mitbetreuung durch Ärzte und Psychologen berücksichtigt werden.

Eine medikamentöse Therapie zur Behandlung von Entzugssymptomen kann notwendig werden. Dabei scheinen Opioid-Antagonisten (z.B. Naltrexon) und Medikamente, die Gamma-Aminobuttersäure-Rezeptoren verändern (z.B. Baclofen) einen kurzfristigen Nutzen zu haben. Disulfiram hemmt die Aldehyd-Dehydrogenase, wodurch Azetaldehyd angesammelt wird; dies verursacht bei Alkoholgenuss innerhalb von 12 h nach EInnahme von Disulfiram Errröten und andere unangenehme Effekte. Allerdings hat sich gezeigt, dass Disulfiram die Abstinenz nicht fördert und wird daher nur für bestimmte Patienten empfohlen.

Begleitmaßnahmen

Der Schwerpunkt der Behandlung liegt auf Begleitmaßnahmen. Eine nährstoffreiche Diät mit Zusätzen von Vitaminen (v. a. B-Vitamine) ist wichtig während der ersten Tage der Alkoholabstinenz. Der Alkoholentzug kann die Gabe von Benzodiazepinen (z. B. Diazepam) erfordern. Bei Patienten mit fortgeschrittener alkoholischer Lebererkrankung kann eine übermäßige Sedierung eine portosystemische Enzephalopathie auslösen und sollte daher vermieden werden.

Eine schwere akute alkoholische Hepatitis bedarf in der Regel eines Krankenhausaufenthaltes, wobei häufig eine intensivmedizinische Versorgung notwendig wird (parenterale Ernährung, Behandlung von Komplikationen wie z. B. Infektionen, Blutungen aus Ösophagusvarizen, portosystemische Enzephalopathie, Korsakow-Psychose, Niereninsufizienz, Elektrolytentgleisungen, portale Hypertension, Aszites, Leberversagen - siehe an anderer Stelle im MSD-Manual).

Spezifische Behandlung

Kortikosteroide (z. B. Prednisolon 40 mg/Tag über 4 Wochen, gefolgt von ausschleichender Dosierung) verbessern die Resultate bei Patienten mit schwerer akuter alkoholischer Hepatitis (Maddrey Diskriminanzfunktion ≥ 32) , die keine Infektionen, gastrointestinale Blutungen, Nierenversagen oder Pankreatitis haben (1).

Außer Kortikosteroiden und enteraler Ernährung sind wenige spezifische Behandlungen eindeutig etabliert. Antioxidanzien (z. B. S-Adenosyl-l-Methionin, Phosphatidylcholine, Metadoxine) zeigen eine günstige Wirkung im Hinblick auf die Verbesserung der Leberschädigung, die jedoch in weiteren Studien belegt werden muss. Medikamente, die auf Zytokine wirken, besonders TNF-alpha, und damit die Entzündung reduzieren, führten zu unterschiedlichen Ergebnissen in kleineren Studien. Pentoxifyllin, ein Phosphodiesterase-Inhibitor, der die TNF-α Synthese hemmt, hat verschiedene Ergebnisse bei klinischen Versuchen mit Patienten mit schwerer alkoholischer Hepatitis erbracht. Beim Einsatz von anti-TNF-alpha Antikörpern (z. B. Infliximab, Etanercept) ist zu berücksichtigen, dass dabei schwere Infektionen auftreten können, so dass das Risiko den Nutzen übersteigt. Medikamente, um die Fibrose zu reduzieren (z. B. Colchicin, Penizillamin) und Medikamente, die gegeben werden, um den Hypermetabolismus bei alkoholischer Lebererkrankung zu normalisieren (z. B. Propylthiouracil), haben keinen nachgewiesenen Nutzen. Eine positive Wirkung von Antioxidanzien wie Silymarin (Mariendistel) und Vitamin A und E konnte bisher nicht belegt werden.

Einen Lebertransplantation kann berücksichtigt werden, wenn die Allokationskriterien erfüllt sind. Mit Lebertransplantation sind die 5-Jahres-Überlebensraten vergleichbar mit denen nichtalkoholischer Leberkrankheiten, bis zu 80% bei Patienten mit nicht aktiver Leberschädigung und 50% bei alkoholischer Hepatitis. Die Mehrzahl der Transplantationsprogramme sieht eine sechsmonatige Abstinenzphase vor der Transplantation vor, da ansonsten bis zu 50% der Patienten nach der Transplantation ihre Trinkgewohnheiten wieder aufnehmen; die jüngsten Daten deuten darauf hin, dass eine frühere Transplantation einen Überlebensvorteil hat, aber zurzeit ist dieses Vorgehen nicht Standard in der Behandlung.

Behandlungshinweise

  • Rambaldi A, Saconato HH, Christensen E, et al: Systematic review: Glucocorticosteroids for alcoholic hepatitis—A Cochrane Hepato-Biliary Group systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomized clinical trials. Aliment Pharmacol Ther 27(12):1167-1178, 2008. doi: 10.1111/j.1365-2036.2008.03685.x.

Wichtige Punkte

  • Das Risiko für Leberkrankheiten erhöht sich deutlich für Männer, die > 40 g, insbesondere > 80 g Alkohol/Tag (z. B. etwa 2–8 Becher Bier, 3–6 Gläser Wein oder Schnaps) über einen Zeitraum von > 10 Jahre zu sich nehmen; das Risiko für Frauen erhöht sich deutlich, wenn sie etwa die Hälfte davon zu sich nehmen.

  • Patienten werden mit dem CAGE-Fragebogen gescreent, sollten Zweifel über den Alkoholkonsum des Patienten bestehen, kann die Befragung von Familienmitgliedern in Betracht gezogen werden.

  • Zur Prognoseeinschätzung sollten ungünstige histologischen Befunde (z. B. Neutrophile, perivenuläre Fibrose) und die Verwendung einer Formel (z.B. Maddrey-Score, MELD [Model for End-Stage Liver Disease]-Score) in Erwägung gezogen werden.

  • Die Bedeutung von Abstinenz muss hervorgehoben, unterstützende Pflege angeboten sowie eine stationäre Aufnahme erwogen und Kortikosteroide bei Patienten mit schwerer akuter Alkoholhepatitis gegeben werden.

  • Eine Transplantation kann bei abstinenten Patienten in Erwägung gezogen werden.

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