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Aszites

Von

Steven K. Herrine

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Inhalt zuletzt geändert Feb 2018
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Quellen zum Thema

Aszites ist durch eine Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhle gekennzeichnet. Die häufigste Ursache ist eine portale Hypertonie. Symptome resultieren in der Regel aus einem Ausdehnung des Bauchraums. Die Diagnose basiert auf der körperlichen Untersuchung und häufig auf Ultraschalluntersuchung oder Computertomographie. Die Behandlung umfasst Natriumrestriktion, Diuretika und eine therapeutische Parazentese. Aszitesflüssigkeit kann sich infizieren (spontane bakterielle Peritonitis, was häufig mit Schmerz und Fieber einhergeht. Die Diagnose der Infektion wird mittels Analyse und Kultur der Aszitesflüssigkeit gestellt. Die Infektion wird mit Antibiotika behandelt.

Ätiologie

Aszites kann von Lebererkrankungen herrühren, ist in der Regel chronisch, aber manchmal akut; Bedingungen ohne Zusammenhang mit der Leber können ebenfalls Aszites verursachen.

Hepatische Ursachen beinhalten Folgende:

Eine portale Venenthrombose ruft in der Regel keinen Aszites hervor, wenn nicht gleichzeitig eine hepatozelluläre Schädigung besteht.

Nichthepatische Ursachen benihalten Folgende:

  • Generalisierte Flüssigkeitsansammlung in Zusammenhang mit systemischen Erkrankungen (z. B. Herzinsuffizienz, nephrotisches Syndrom, schwere Hypoalbuminämie, konstriktive Perikarditis)

  • Peritoneale Erkrankungen (z. B. Peritonealkarzinose oder infektiöse Bauchfellentzündung, Galleleck aufgrund einer Operation oder eines anderen medizinischen Verfahrens)

  • Weniger häufige Ursachen sind Dialyse, Pankreatitis, systemischer Lupus erythematodes und endokrine Krankheiten (z. B. Myxödem).

Pathophysiologie

Mechanismen sind komplex und noch nicht vollständig geklärt. Zu den Faktoren zählen Stickoxid-induzierte splanchnische Vasodilatation, ein veränderter Flüssigkeitsaustausch in den Pfortadergefäße (niedriger onkotischer Druck aufgrund von Hypoalbuminämie mit erhöhtem Pfortaderdruck), starke renale Natrium-Retention (Natriumkonzentration im Harn ist in der Regel < 5 mmol/l), und möglicherweise erhöhte hepatische Lymphbildung.

Mechanismen, die scheinbar zur renalen Natriumretention beitragen, sind die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, erhöhter Sympathikotonus, intrarenale Durchblutungsveränderungen durch Shunts von der Rinde zum Mark, erhöhte Stickstoffmonoxidbildung, veränderte Bildung und Verstoffwechslung von antidiuretischem Hormon (ADH), Kinin, Prostaglandin und atrialem natriuretischem Faktor. Eine Vasodilatation im Splanchnikusgebiet kann ein Auslöser sein, allerdings sind die spezifischen Zusammenhänge dieser Störungen noch nicht genau bekannt.

Symptome und Beschwerden

Geringe Mengen von Aszites bleiben symptomlos. Moderate Mengen führen zur Zunahme des Bauchumfangs und des Körpergewichts. Eine massive Aszitesbildung verursacht einen diffusen abdominellen Druck, ein akuter Schmerz ist jedoch ungewöhnlich und weist auf eine andere Ursache akuter abdomineller Shmerzen hin. Wenn der Aszites zum Zwerchfellhochstand führt, kann eine Dyspnoe auftreten. Die Symptome der spontanen bakteriellen Peritonitis (SBP) können neu auftretende Bauchschmerzen und Fieber sein.

Befunde sind eine verschiebliche Dämpfung (erkennbar bei einer Perkussion des Abdomens) und Flüssigkeitswellen. Ein Volumen < 1500 ml darf nicht zu körperlichen Befunde führen. Massiver Aszites verursacht Straffheit der Bauchwand und Abflachung des Nabels. Bei Leber- oder Peritoneal-Erkrankungen tritt Aszites meist isoliert auf oder steht in keinem Zusammenhang zu peripheren Ödemen; bei systemischen Erkrankungen (z. B. Herzinsuffizienz) ist in der Regel das Gegenteil der Fal.

Diagnose

  • Ultraschalluntersuchung oder Computertomographie, es sei denn, die körperlichen Befunde ergeben eine klare Diagnose

  • Häufig Tests der Aszitesflüssigkeit

Die Diagnose kann bei einer größeren Menge von Flüssigkeit aufgrund der körperlichen Untersuchung gestellt werden, aber bildgebende Verfahren sind sensitivere Tests. Ultraschalluntersuchung und Computertomographie entdecken ein sehr viel kleineres Flüssigkeitsvolumen (100-200 ml) als die körperliche Untersuchung. Der Verdacht auf eine spontane bakterielle Peritonitis ist gegeben, wenn Patienten mit Aszites zusätzlich Bauchschmerzen, Fieber oder eine unerklärliche klinische Verschlechterung aufweisen.

Diagnostische abdominale Punktion ist durchzuführen, wenn einer der folgenden Punkte gegeben ist:

  • Aszites ist neu diagnostiziert

  • Die Ursache ist unbekannt.

  • Verdacht auf spontane bakterielle Peritonitis

Etwa 50 bis 100 ml Flüssigkeit werden entfernt und auf ihr Aussehen, ihren Proteingehalt, ihre Zellzahl und Differential, ihre Kultur und -wie klinisch angezeigt- auf Zytologie, säurefeste Färbung und/oder Amylase analysiert. Im Gegensatz zum Aszites aufgrund einer Entzündung oder Infektion produziert der Aszites aufgrund portaler Hypertension klare und strohfarbene Flüssigkeit, hat eine niedrige Proteinkonzentration, eine geringe Anzahl an Granulozyten bzw. kernhaltigen Zellen (< 250 Zellen/μL), und am zuverlässigsten, ein hohes Verhältnis von Serum-Albumin zu Aszites-Albumin, welches durch die Serum-Albumin-Konzentration minus der Aszites-Albumin-Konzentration gekennzeichnet ist. SAAG ≥ 1,1 g/dl ist relativ spezifisch für Aszites aufgrund von Portalhypertonie. Trübe Aszitesflüssigkeit, ein Gehalt von polymorphkernigen Neutrophilen > 250 Zellen/μl lassen eine Infektion vermuten, während blutige Flüssigkeit auf einen Tumor oder eine Tuberkulose hinweist. Der seltene chylöse Aszites tritt meist bei einem Lymphom oder einem Verschluss des Ductus lymphaticus auf.

Therapie

  • Diätetische Natriumrestriktion

  • Manchmal Spironolacton, ggf. zzgl. Furosemid

  • Manchmal therapeutische Parazentese

(Siehe auch die Praxisleitlinie der American Association for Study of Liver Disease Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis.)

Die diätetische Natriumrestriktion (2000 mg/Tag) ist die erste und am wenigsten riskante Behandlung für Aszites portale Hypertension. Diuretika sollten verwendet werden, wenn die Natrium-Einschränkung nicht möglich ist, um die Diurese innerhalb von wenigen Tagen zu initiieren. In der Regel ist Spironolacton wirksam (in oral verabreichten Dosen von 50–200 mg zweimal täglich). Ein Schleifendiuretikum (z. B. Furosemid 20–160 mg p.o. 1-mal täglich oder 20–80 mg p.o. 2-mal täglich) sollte zusätzlich gegeben werden, wenn Spironolacton nicht ausreichend wirksam ist. Da Spironolacton zu einer Kaliumretention und Furosemid zu einer Verminderung von Kalium führen kann, stellt die Kombination dieser beiden Medikamente oft die optimale Medikation mit einem niedrigen Risiko von Veränderungen des Kaliumspiegels dar. Eine Flüssigkeitsbeschränkung ist nur bei der Behandlung der Hyponatriämie angezeigt (Serum Natrium < 120 mmol/l).

Veränderungen des Körpergewichts und Erniedrigung des Natriums im Harn spiegeln das Ansprechen auf die Behandlung wider. Gewichtsverlust von etwa 0,5 kg/Tag ist optimal, weil das Aszites-Kompartiment nicht viel schneller mobilisiert werden kann. Eine aggressivere Diurese entzieht Flüssigkeit aus dem intravaskulären Raum, vor allem, wenn keine peripheren Ödeme vorliegen; diese Austrocknung kann ein Nierenversagen oder ein Ungleichgewicht der Elektrolyte (z. B. Hypokaliämie) hervorrufen, was eine portosystemische Enzephalopathie beschleunigen kann. Eine unzureichende Natriumrestriktion in der Nahrung ist meist der Grund für persistierenden Aszites.

Die therapeutische Parazentese stellt eine Alternative dar. Die Parazentese von 4 l/Tag ist sicher; viele Ärzte geben gleichzeitig Albumin (ca. 40 g/Parazentese), um eine Verminderung des intravasalen Volumens zu verhindern. Auch eine einzige Parazentese zur Entfernung des gesamten Aszites kann sicher sein. Die therapeutische Parazentese verkürzt den Krankenhausaufenthalt bei relativ geringem Risiko einer Elektrolytentgleisung oder eines Nierenversagens. Dennoch benötigen die Patienten dauerhaft Diuretika und neigen dazu, Flüssigkeit schneller einzulagern als jene, die keine Parazentese erhalten.

Techniken für eine autologe Infusion von Aszites-Flüssigkeit (z. B. LeVeen peritoneavenous shunt) verursachen häufig Komplikationen und werden generell nicht mehr verwendet. Die Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) kann den Portaldruck senken und damit erfolgreich den Aszites therapieren, der ansonsten therapieresistent ist; aber ein TIPS stellt einen invasiven Eingriff dar, der auch zu Komplikationen inkl. einer portosystemischen Enzephalopathie und zur Verschlechterung der Leberfunktion führen kann.

(Siehe auch die Praxisleitlinie der American Association for Study of Liver Disease The Role of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) in the Management of Portal Hypertension: Update 2009.)

Wichtige Punkte

  • Aszites ist freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle, in der Regel durch portale Hypertension und manchmal durch andere Leber- oder nicht-hepatische Einflüsse verursacht.

  • Moderate Mengen an Flüssigkeit kann den Bauchumfang erhöhen und zu Gewichtszunahme führen; große Mengen können Blähungen, Druck und Atemnot verursachen; die Symptome können fehlen, wenn die Flüssigkeitsansammlung < 1500 ml ist.

  • Bei unklarer Diagnose, wird ein Aszites mittels Ultraschall oder Computertomographie bestätigt.

  • Wenn Aszites neu diagnostiziert wird, die Ursache unbekannt oder der Verdacht auf eine spontane bakterielle Peritonitis besteht, sollte eine Parazentese durchgeführt und die Aszites-Flüssigkeit getestet werden.

  • Empfohlen Sie diätetische Natriumrestriktion, wenn diese nicht ausreichend wirksam ist, ziehen sie die Verwendung von Diuretika und therapeutischer Parazentese in Betracht.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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