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Leberzellkarzinom

(Hepatome)

Von

Steven K. Herrine

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Inhalt zuletzt geändert Mai 2018
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Quellen zum Thema

Hepatozelluläre Karzinome entwickeln sich in der Regel bei Patienten mit einer Leberzirrhose und kommen häufig in Gegenden vor, in denen eine hohe Prävalenz der chronischen Hepatitis B und/oder C herrscht. Die Symptome und Beschwerden sind im Allgemeinen nicht spezifisch. Die Diagnose ergibt sich aus dem Alpha-Fetoprotein-(AFP-)Spiegel, bildgebenden Verfahren und manchmal einer Leberbiopsie. Ein Screening mit 6-monatlichen AFP- und ultraschallsonographischen Kontrollen wird für alle Hochrisikopatienten empfohlen. Die Prognose ist schlecht, wenn der Krebs fortgeschritten ist, aber für kleine Tumoren, die auf die Leber beschränkt sind, gibt es wirkungsvolle palliative (ablative Verfaheren, Chemoemboliasation, Sorafenib) und potenziell kurative (chirurgische Resektion, Lebertransplantation) Behandlungsmöglichkeiten.

Das Leberzellkarzinom ist die häufigste Form von primärem Leberkrebs, mit geschätzten 23.000 Neuerkrankungen und über 14.000 Todesfällen im Jahr 2012 in den USA. Allerdings ist es außerhalb der USA häufiger, vor allem in Ost-Asien und in Afrika südlich der Sahara; Die Inzidenz ist im Wesentlichen proportional der geographischen Prävalenz der chronischen Hepatitis B Virus (HBV)-Infektion.

Ätiologie

Das hepatozelluläre Karzinom stellt in der Regel eine Komplikation einer Leberzirrhose dar.

Das Vorhandensein von HBV erhöht das Risiko eines hepatozellulären Karzinoms um > das 100-fache. Die HBV Infektion kann die maligne Transformation auch in Abwesenheit einer chronischen Hepatitis oder Zirrhose induzieren.

Jede Leberzirrhose kann ein hepatozelluläres Karzinom verursachen. Quantitativ besonders bedeutsam sind neben der Hepatitis B die Leberzirrhose in Folge einer chronischen Hepatitis C Virus (HCV)-Infektion, die Hämochromatose, die nichta-alkoholische Steatohepatitis (NASH) und die alkoholische Zirrhose. Patienten mit einer Zirrhose als Folge anderer Erkrankungen haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko.

Umweltkarzinogene können eine Rolle spielen, z. B. wird die Aufnahme von alfa-Toxin-kontaminierter Nahrung als zusätzlicher Risikofaktor für die hohe Inzidenz von hepatozellulärem Karzinom in den Subtropen angesehen.

Symptome und Beschwerden

Am häufigsten erscheinen zuvor stabile Patienten mit Leberzirrhose, mit Bauchschmerzen, Gewichtsverlust, Masse im rechten oberen Quadranten und unerklärter Verschlechterung des Allgemeinzustandes. Fieber kann auftreten. Bei einigen Patienten ist die erste Manifestation des hepatozellulären Karzinoms blutiger Aszites, Schock oder Bauchfellentzündung verursacht durch Blutung des Tumors. Selten besteht auch ein Gefäßgeräusch über der Leber.

Gelegentlich kommen systemische metabolische Komplikationen wie Hypoglykämie, Erythrozytose, Hyperkalzämie und Hyperlipidämie vor. Diese Komplikationen können klinisch manifest werden.

Diagnose

  • Alpha-Fetoprotein (AFP)-Messung

  • Imaging (Kontrastmittel gestützte Computertomographie, Ultraschall oder MRT)

Der klinische Verdacht auf ein Leberzellkarzinom besteht, wenn

  • eine vergrößerte Leber tastbar ist

  • sich eine ungeklärte Dekompensation einer chronischen Lebererkrankung entwickelt

  • eine bildgebende Untersuchung, die aus anderen Gründen durchgeführt wird, vor allem, wenn der Patient eine Leberzirrhose hat, eine Masse im rechten oberen Quadranten des Bauches zeigt

Durch Screening-Programme können jedoch zahlreiche hepatozelluläre Karzinome noch vor Auftreten der ersten Symptome entdeckt werden.

Grundlage der Diagnose sind Kontrastmittel- gestützte bildgebende Verfahren und ggf. die Biopsie. AFP wird vor allem zur Verlaufsbeurteilung eingesetzt. Bei Erwachsenen signalisiert AFP eine Dedifferenzierung von Hepatozyten, die am häufigsten auf ein Leberzellkarzinom hindeutet; 40 bis 65% der Patienten mit dem Krebs haben hohe AFP-Spiegel (> 400 μg/l). Hohe Werte sind ansonsten selten; Ausnahme ist das Teratokarzinom des Hodens, ein sehr viel seltenerer Tumor. Niedrigere AFP-Spiegel sind weniger spezifisch und können bei hepatozellulärer Regeneration (z. B. einer Hepatitis) auftreten. Weitere Bluttests, wie AFP-L3 (ein AFP-Isoform) und des-Gamma-Carboxyprothrombin, werden als Marker für die Früherkennung des hepatozellulären Karzinoms untersucht.

Abhängig von den lokalen Vorlieben und Möglichkeiten können die zunächst angewandten bildgebenden Verfahren eine kontrastverstärkte Computertomographie, Ultraschalluntersuchung oder MRT sein. Eine Leberarteriographie kann gelegentlich bei unklaren Fällen weiterführen und auch dazu dienen, die Gefäßanomalie vor einer Ablation oder einem geplanten operativen Vorgehen zu analysieren.

Wenn bildgebende Verfahren charakteristische Befunde liefern und eine Leberzirrhose vorliegt, wird die Diagnose als eindeutig angesehen. In unklaren Fällen ist zur definitiven Sicherung der Diagnose eine Ultraschall- oder Computertomographie-gesteuerte Leberbiopsie erforderlich.

Stadieneinteilung

Wenn ein Leberzellkarzinom diagnostiziert wird, umfasst die Ausbreitungsdiagnostik in der Regel eine Thorax-Computertomographie ohne Kontrastmittel sowie eine Darstellung der Pfortader (falls nicht schon geschehen) durch MRT, Ultraschall oder Computertomographie mit Kontrastmittel, um Thrombosen auszuschließen.

Für die Stadieneinteilung eines Leberkarzinoms können verschiedene Systeme verwendet werden, keines wird universell benutzt. Eines ist das TNM-System, auf folgender Grundlage (siehe Tabelle: Stadieneinteilung Leberzellkarzinom*):

  • T: Anzahl der primären Tumoren, Größe und Ausbreitung des Krebses auf benachbarte Organe

  • N: Ausbreitung und Befall von benachbarten Lymphknoten

  • M: Metastasen in anderen Organen

Die Ziffern (0 bis 4) nach T, N und M geben den zunehmendem Schweregrad an.

Tabelle
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Stadieneinteilung Leberzellkarzinom*

Stadium

Bezeichnung

Beschreibung

1

T1, N0, M0

Einzel-Tumor (jeder Größe) ohne Invasion von Blutgefäßen

II

T2, N0, M0

Einzel-Tumor (jeder Größe) mit einer Invasion von Blutgefäßen

oder

Mehrere Tumoren, die alle < 5 cm

IIIA

T3a, N0, M0

Mehrere Tumoren mit mindestens einem > 5 cm

IIIB

T3b, N0, M0

Eine oder mehrere Tumoren jeder Größe mit Invasion eines Hauptastes der Pfortader oder einer Lebervene

IIIC

T4, N0, M0

Tumor oder Tumoren jeder Größe mit Invasion benachbarter Organe außer der Gallenblase oder mit Perforation des viszeralen Peritoneums

IVA

Jede T, N1, M0

Tumor oder Tumoren jeder Größe mit Ausbreitung in der Nähe (regional) Lymphknoten

IVB

Jedes T, jedes N, M1

Tumor oder Tumoren jeder Größe mit Fernmetastasen

* Übernommen vom American Joint Committee on Cancer (AJCC) AJCC Cancer Staging Handbuch, ed." 7. New York, Springer, 2010.

Andere Scoring-Systeme sind die Okuda und die Barcelona-Clinic Liver Cancer Staging-Systeme. Neben der Größe des Tumors, lokaler Erweiterung und Metastasen, integrieren diese Systeme Informationen über die Schwere der Lebererkrankung.

Mit dem TNM-System können wohl bessere Prognosen für Patienten gemacht werden, bei denen eine Tumorresektion (und möglicherweise eine Transplantation) erfolgte als mit anderen Systemen, während das Barcelona-System für Patienten, die keine Operation haben werden, bessere Vorhersagen möglich macht (Weitere Informationen finden Sie unter Staging systems in hepatocellular carcinoma).

Screening

Eine wachsende Zahl von hepatozellulären Karzinomen werden durch Screening-Programme erkannt. Das Screening bei Patienten mit einer Zirrhose ist sinnvoll. Eine übliche Screening-Methode ist eine Sonographie alle 6 oder 12 Monate. Einige Experten raten auch zum Screening bei Patienten mit lange bestehender Hepatitis B-Infektion, auch wenn keine Zirrhose erkennbar ist.

Therapie

  • Transplantation bei wenigen und kleinen Tumore

Die Behandlung des hepatozellulären Karzinoms, hängt von dessen Grad ab (1).

Für einzelne Tumoren < 5 cm oder 3 Tumore, die alle 3 cm sind, und die auf die Leber ohne mikrovaskuläre Invasion begrenzt sind (Mailand Kriterie), hat eine Lebertransplantation eine genau so gute Prognose wie eine Lebertransplantation, die nicht aufgrund einer Krebsdiagnose durchgeführt wird. Diese Milan-Kriterien werden verwendet, um Patienten mit einem hepatozellulären Karzinom zu identifizieren, die gute Kandidaten für eine Lebertransplantation sind (2). Die Richtlinien der American Association für das Studium der Lebererkrankungen (AASLD) 2018 verwenden auch die Milan-Kriterien für die Auswahl von Patienten für eine Lebertransplantation (3).

Alternativ kann eine chirurgische Resektion durchgeführt werden; allerdings sind Rezidive häufig.

Ablative Behandlungen (z. B. transarterielle Chemoembolisation [TACE], Embolisation mit Yttrium 90 Mikrokügelchen [selektive interne Strahlentherapie oder SIRT], Radiofrequenzablation) sind wirksame palliative Ansätze, die das Tumorwachstum verlangsamen; sie werden zudem als "Bridging" bei Patienten eingesetzt, die auf eine Lebertransplantation warten.

Wenn der Tumor groß ist (> 5 cm), multifokal, in die Pfortader eingedrungen ist oder metastasiert hat (d. h. im Stadium III oder höher), ist die Prognose wesentlich ungünstiger (z. B. 5-Jahres-Überlebensraten von etwa 5% oder weniger). Eine Strahlentherapie ist normalerweise ineffektiv. Sorafenib scheint das Überleben bei fortgeschrittener Erkrankung etwas zu verbessern.

Behandlungshinweise

  • Bruix J, Reig M, Sherman M: Evidence-based diagnosis, staging, and treatment of patients with hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 50(4):835-853, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2015.12.041.

  • Mazzaferro V, Regalia E, Dorci R, et al: Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 334 (11): 693-700, 1996.

  • Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB, et al: Diagnosis, staging, and management of hepatocellular carcinoma: 2018 practice guidance by the AASLD. Hepatology 68 (2):723-750, 2018.

Vorbeugung

Die prophylaktische Impfung gegen HBV führt zur messbaren Verminderung der Inzidenz des hepatozellulären Karzinoms, v. a. in Endemiegebieten. Die Verhinderung der Entwicklung einer Leberzirrhose jeglicher Ursache (z. B. über die Behandlung von chronischer Hepatitis C, die Früherkennung von Hämochromatose oder die Behandlung der Alkoholsucht) hat ebenso eine signifikante Wirkung.

Wichtige Punkte

  • Hepatocellular carcinoma Hepatozelluläre Karzinome sind gewöhnlich Komplikation einer Leberzirrhose und kommen meist in Gegenden der Erde vor, in denen eine hohe Prävalenz der Hepatitis B herrscht.

  • Die Diagnose sollte in Betracht gezogen werden, wenn bei der körperlichen Untersuchung oder nach Bildgebung eine vergrößerte Leber festgestellt wird oder wenn sich eine chronische Lebererkrankung unerwartet verschlechtert.

  • Die Diagnose eines Leberzellkarzinoms beruht auf den AFP-Spiegeln und den Befunden in den bildgebenden Verfahren; die Ausbreitungsdiagnostik erfolgt durch eine Thorax-Computertomographie ohne Kontrastmittel, eine Darstellung der Pfortader und ggf. Szintigraphie.

  • Eine Transplantation sollte bei wenigen und kleinen Tumoren in Betracht gezogenw werden.

  • Zur Prävention gehört die Hepatitis-B-Impfung und die Behandlung von Erkrankungen, die Leberzirrhose verursachen.

Weitere Informationen

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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