Ein Volumenmangel oder eine extrazelluläre Flüssigkeit- Volumenkontraktion tritt als Folge des Verlustes der Gesamtkörpermenge von Natrium auf. Die Gründe sind Erbrechen, exzessives Schwitzen, Diarrhoe, Verbrennungen, Diuretikatherapie und Nierenversagen. Die klinischen Zeichen sind verminderter Hautturgor, trockene Schleimhäute, Tachykardien und orthostatische Hypotension. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Therapie besteht in der Zufuhr von Natrium und Wasser.
(Siehe auch Wasser- und Natriumgleichgewicht und Übersicht über Störungen des Flüssigkeitsvolumens.)
Da Wasser die Plasmamembranen im Körper durch passive Osmose passiert, führt der Verlust des wichtigsten extrazellulären Kations (Natrium) schnell zu einem Wasserverlust aus der extrazellulären Flüssigkeit (ECF) und aus den intrazellulären Räumen (ICF). Auf diese Weise verursacht der Verlust von Natrium immer einen Wasserverlust. Jedoch kann, abhängig von vielen Faktoren, die Serumnatriumkonzentration bei Patienten mit Volumenmangel hoch, niedrig oder normal sein (trotz der verringerten Gesamtkörpermenge von Natrium).
Der Gesamtkörper-Natrium-Gehalt und das ECF-Volumen stehen in Beziehung zum effektiven zirkulierenden Volumen. Eine ausreichend große Abnahme von Extrazellularflüssigkeit bewirkt eine Abnahme des effektiv zirkulierenden Volumens, was wiederum zu einer verringerten Organperfusion und zu klinischen Folgeerscheinungen führt. Häufige Ursachen für einen Volumenmangel sind in der Tabelle Häufige Ursachen von Volumenmangel aufgeführt.
Symptome und Anzeichen von Volumenmangel
Wenn des Flüssigkeitsverlust-Volumens < 5% der Extrazellularflüssigkeit beträgt (schwacher Volumenmangel), kann das einzige Zeichen ein verminderter Hautturgor sein (am besten am Oberkörper zu beobachten); es ist zu beachten, dass der Hautturgor bei älteren Patienten niedrig sein kann, unabhängig vom Volumenstatus. Die Patienten können unter einem Durstgefühl leiden. Trockene Schleimhäute korrelieren, besonders bei alten Patienten und bei Patienten, die durch den Mund atmen, nicht immer mit einem Volumenmangel. Eine Oligurie ist typisch.
Wenn das ECF-Volumen um 5–10% vermindert ist (moderater Volumenmangel), treten gewöhnlich, aber nicht immer, orthostatische Tachykardie, Hypotonie, oder beides auf. Auch können orthostatische Veränderungen bei Patienten ohne Extrazellularflüssigkeit-Volumenmangel vorkommen, insbesondere bei Patienten in schlechter körperlicher Verfassung oder bei bettlägerigen Patienten. Der Hautturgor kann weiter zurückgehen.
Wenn der Flüssigkeitsverlust 10% des Extrazellularflüssigkeit-Volumens ist (schwerer Volumenmangel), können Anzeichen des Kreislaufversagens auftreten (z. B. Tachypnoe, Tachykardie, Hypotension, Verwirrung, verzögerte Rekapillarisierung).
Diagnose von Volumenmangel
Klinische Befunde
Manchmal Bestimmung von Serumelektrolyten, Blut-Harnstoff-Stickstoff und Kreatinin
Selten Plasmaosmolalität und Urinwerte
Eine Verminderung des Volumens wird bei Risikopatienten vermutet, meistens bei Patienten mit einer verminderten Flüssigkeitsaufnahme in der Anamnese (insbesondere bei komatösen oder verwirrten Patienten), bei erhöhten Flüssigkeitsverlusten, Diuretikatherapie und renalen oder adrenalen Krankheiten.
Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt. Wenn genaue Patientengewichte unmittelbar vor und nach dem Flüssigkeitsverlust bekannt sind, ist der Unterschied eine genaue Schätzung des Volumenverlustes; z. B. werden Vor- und Nach-Traininggewichte manchmal verwendet, um die Dehydrierung bei Athleten zu überwachen.
Wenn die Ursache offensichtlich und einfach zu korrigieren ist, (z. B. eine akute Gastroenteritis bei ansonsten gesunden Patienten), sind weitere Laboruntersuchungen unnötig; empfehlenswert ist die Bestimmung von Serumelektrolyten, Blut-Harnstoff-Stickstoff und Kreatinin. Plasmaosmolalität und Urin-Natrium, Kreatininin und Osmolalität werden gemessen, wenn der Verdacht einer klinisch bedeutsamen Elektrolytanomalie besteht, die aus den Ergebnissen von Serumtests nicht eindeutig ist, und bei Patienten mit Herz- oder Nierenerkrankungen. Bei einer metabolischen Alkalose wird die Urin-Chlorid-Konzentration gemessen.
Einige Geräte können bei der Beurteilung des Volumenstatus helfen, sind aber nicht weit verbreitet. Die Point-of-Care-Ultraschalluntersuchung zur Bewertung der Dehnung der V. cava inferior wird manchmal zur Beurteilung des Volumenstatus eingesetzt, wenn der Schweregrad des Volumenverlusts unklar ist. Auch bei der Ultraschalluntersuchung der Lunge kann ein Lungenödem und damit eine Flüssigkeitsüberlastung festgestellt werden. Der zentralvenöse Druck und der Verschlußdruck der Lungenarterie sind bei Volumenmangel vermindert, aber die Messung mit einem invasiven Gerät wie einem zentralen Venenkatheter oder einem Lungenarterienkatheter ist nur selten erforderlich, obwohl sie gelegentlich bei Patienten notwendig ist, bei denen selbst kleine Mengen zusätzlichen Volumens schädlich sein können, wie z. B. bei Patienten mit instabiler Herzinsuffizienz oder fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung.
Die folgenden Konzepte sind hilfreich, um die Werte von Urinelektrolyten und Osmolalität zu beurteilen:
Während eines Volumenmangels retinieren gesunde Nieren Natrium. Infolgedessen ist die Natriumkonzentration im Urin normalerweise niedrig, < 15 mEq/l (< 15 mmol/l); die fraktionierte Natriumausscheidung (Urinnatrium/Serumnatrium geteilt durch Urinkreatinin/Serumkreatinin) beträgt normalerweise < 1%, d. h., die Urinosmolalität ist oftmals hoch, > 450 mOsm/kg (> 450 mmol/kg).
Wenn metabolische Alkalose mit einem Volumenmangel zusammen auftritt, kann die Natriumkonzentration hoch sein, da große Mengen Hydrogenbicarbonat in den Urin abgegeben werden, was zur Aufrechterhaltung der elektrischen Neutralität eine entsprechende Natriumausscheidung notwendig macht. In diesem Fall zeigt eine Urin-Chlorid-Konzentration < 10 mEq/l (< 10 mmol/l) einen Volumenmangel zuverlässiger an.
Irreführend hohes Urinnatrium (meist > 20 mEq/l [> 20 mmol/l]) oder niedrige Urinosmolalität kann auch im Rahmen renaler Natriumverluste bei Nierenerkrankungen, Diuretikatherapie oder Nebenniereninsuffizienz auftreten.
Der Volumenabbau erhöht häufig die Blut-Harnstoff-Stickstoff- und Serumkreatininkonzentrationen; das Verhältnis von Blut-Harnstoff-Stickstoff zu Kreatinin ist oft > 20:1. Bestimmte Werte wie z. B. der Hämatokrit steigen bei einem Flüssigkeitsmangel an.
Häufige Ursachen von Volumenmangel
Ersatz von Natrium und Wasser
Die Ursache des Volumenmangels wird korrigiert und Flüssigkeit wird verabreicht, um das existierende Volumendefizit plus den Erhaltungsbedarf zu ersetzen.
Ein gering- bis mittelgradiger Volumenmangel kann durch erhöhte orale Natrium- und Wasseraufnahme behandelt werden, wenn die Patienten bei Bewusstsein sein und nicht erbrechen. Orale Rehydratationsprogramme bei Kindern werden anderswo besprochen. Sondennahrungen können auch verwendet werden, wenn die orale Aufnahme aus irgendeinem Grund begrenzt oder nicht sicher ist.
Bei schweren Volumenproblemen oder wenn der Austausch der Mundflüssigkeit unpraktisch ist, wird IV 0,9% Kochsalzlösung oder eine gepufferte Elektrolytlösung (z. B. Ringerlaktat) gegeben. Beide sind gut verträglich und sicher, aber Ringer's Laktat und andere gepufferte Lösungen weisen eine niedrigere Chloridkonzentrationen auf und können die Entwicklung einer hyperchlorämischen metabolischen Azidose verringern. Jüngste Beweise scheinen die Verwendung von Ringer-Laktat gegenüber Kochsalzlösung zu bevorzugen, aber das Problem ist nicht beigelegt. Da sich beide Lösungen gleichmäßig im extrazellulären Raum verteilen, muss das intravaskuläre Volumen um das drei- bis vierfache reduziert werden. Typische IV-Therapien sind an anderer Stelle angegeben.