Die chronische Pyelonephritis (PN) ist eine andauernde pyogene Infektion der Niere, die fast ausschließlich bei Patienten mit wesentlichen anatomischen Anomalien vorkommt. Symptome können fehlen oder als Fieber, allgemeines Krankheitsgefühl und Flankenschmerz auftreten. Die Diagnose wird durch Urinanalyse, Kultur und bildgebende Verfahren gestellt. Die Therapie besteht in Antibiotikagabe und Korrektur der strukturellen Störungen.
(Siehe auch Einführung zu Harnwegsinfektionen.)
Meistens kommt es zu einem Reflux von infiziertem Urin in das Nierenbecken. Ursachen sind obstruktive Uropathie, Struvitsteine und - am häufigsten - vesikoureteraler Reflux (VUR).
Pathologisch-anatomisch sind eine Atrophie und eine Kelchdeformierung mit zusätzlicher Parenchymvernarbung zu beobachten. Chronische Pyelonephritis kann sich zu chronischer Nierenerkrankung entwickeln. Patienten mit chronischer Pyelonephritis haben möglicherweise restliche Infektionsherde, die für eine Bakteriämie prädisponieren oder - bei Patienten nach Nierentransplantation, die auf die Harnwege und transplantierten Nieren übergehen.
Xanthogranulomatous pyelonephritis (XPN) tritt fast immer einseitig auf und stellt eine anormale entzündliche Reaktion auf die Infektion dar. Riesenzellen, fetthaltige Makrophagen und cholesterinhaltige Falten verursachen die gelbe Farbe des infizierten Gewebes. Die Nieren sind vergrößert, und perirenale Fibrose und Verwachsungen mit den umgebenden retroperitonealen Strukturen sind üblich. Die Störung ist fast immer unilateral und tritt sehr oft typischerweise bei Frauen im mittleren Alter mit einer Vorgeschichte von rezidivierenden HWI auf. Langfristige Harnwegsobstruktion (in der Regel durch einen Stein) und Infektionen erhöhen das Risiko. Die häufigsten Erreger sind Proteus mirabilis und Escherichia coli.
Symptome und Anzeichen der chronischen Pyelonephritis
Symptome und Beschwerden sind oft vage und widersprüchlich. Manche Patienten haben Fieber, Flanken- oder Bauchschmerzen, Unwohlsein oder Anorexie. Bei der xanthogranulomatösen Pyelonephritis kann in der Regel eine einseitige Masse palpiert werden.
Diagnose der chronischen Pyelonephritis
Urinanalyse und Urinkultur
Bildgebende Verfahren
Der Verdacht auf eine chronische Pyelonephritis besteht bei Patienten mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen (UTI) und akuter Pyelonephritis vermutet. Bei den meisten Patienten, mit Ausnahme von Kindern mit vesikoureteralem Reflux (VUR), gibt es jedoch keine solche Vorgeschichte. Manchmal wird diese Diagnose vermutet, weil typische Befunde zufällig bei einer bildgebenden Untersuchung festgestellt werden. Weil die Symptome vage und unspezifisch sind, lässt sich durch sie keine Diagnose ableiten.
Üblicherweise werden Urinbefund und -kultur sowie bildgebende Verfahren eingesetzt. Das Urinsediment ist gewöhnlich zellarm, dennoch können Nierenepithelzellen, granuläre Zylinder und gelegentlich Leukozytenzylinder vorhanden sein. Proteinurie ist fast immer vorhanden und kann im nephrotischen Bereich sein, wenn VUR umfangreiche Nierenschäden verursacht. Sind beide Nieren betroffen, können eine Konzentrationsschwäche und eine hyperchlorämische Azidose vor einer signifikanten Azotämie auftreten. Die Urinkultur kann sowohl steril als auch positiv mit in der Regel gramnegativen Organismen sein.
Die erste Bildgebung erfolgt in der Regel mit Ultraschall, Spiral-CT oder intravenöser Urographie (IVU). Das charakteristische Kennzeichen der chronischen Pyelonephritis (meist mit Reflux oder Obstruktion) bei der Bildgebung ist klassischerweise eine große, tiefe, segmentale, grobe, kortikale Narbe, die sich in der Regel zu einem oder mehreren der Nierenkelche ausbreitet. Die obere Pol ist die häufigste Stelle. Die Nierenrinde geht verloren und das Nierenparenchyms wird dünner. Das unbeteiligte Nierengewebe kann sich lokal vergrößern mit segmentaler Erweiterung. Als Ausdruck eines schweren chronischen Refluxes kann eine Ureterdilatation vorliegen. Ähnliche Befunde finden sich bei einer Harntrakt-Tuberkulose.
Bei xanthogranulomatöse Pyelonephritis, Urinkulturen wachsen fast immer P. mirabilis oder E. coli. CT-Bildgebung wird durchgeführt, um Steine oder andere Hindernisse zu erkennen. Die Bildgebung zeigt eine avaskuläre Masse mit einem variablen Grad der Erweiterung um die Niere. Manchmal, um Krebs (z. B. Nierenzellkarzinom) zu unterscheiden, kann eine Biopsie erforderlich sein, oder das während der Nephrektomie entfernte Gewebe kann untersucht werden.
Prognose der chronischen Pyelonephritis
Der Verlauf einer chronischen Pyelonephritis ist äußerst variabel, jedoch verläuft die Krankheit typischerweise nur sehr langsam progredient. Bei den meisten Patienten bleibt eine ausreichende Nierenfunktion über ≥ 20 Jahre nach Beginn aufrecht erhalten. Durch häufige Schübe einer akuten Pyelonephritis kommt es selbst bei Behandlung zur weiteren Zerstörung von renalen Strukturen und Funktionen. Eine dauerhafte Obstruktion prädisponiert oder unterhält die Pyelonephritis und erhöht den intrapelvinen Druck, der die Niere direkt schädigt.
Behandlung der chronischen Pyelonephritis
Behebung der Obstruktion
Langfristige Antibiotikatherapie
Manchmal Nephrektomie, manchmal gefolgt von einer Nierentransplantation.
Wenn die Obstruktion nicht beseitigt werden kann und rezidivierende Harnwegsinfektionen häufig sind, ist eine Langzeittherapie mit Antibiotika (z. B. Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Trimethoprim, ein Fluorchinolon, Nitrofurantoin) sinnvoll und kann auf unbestimmte Zeit erforderlich sein. Komplikationen durch Urämie oder Hochdruck müssen gezielt behandelt werden.
Bei der Xanthogranulomatous pyelonephritis sollte eine Anfangsbehandlung mit Antibiotika gegeben werden, um die lokale Infektion unter Kontrolle zu bringen, mit nachfolgender En-bloc-Nephrektomie und Entfernung des betroffenen Gewebes.
Patienten, die sich einer Nierentransplantation unterziehne und eine chronische Pyelonephritis haben, benötigen eventuell eine Nephrektomie vor der Transplantation.
Wichtige Punkte
Chronische Pyelonephritis betrifft in der Regel Patienten, die für Urin-Reflux in das Nierenbecken prädisponiert sind (z. B. durch VUR, obstruktive Uropathie oder Struvitsteine).
Gehen Sie von chronischer Pyelonephritis aus, wenn die Patienten rezidivierende akute Pyelonephritis haben, aber die Diagnose wird oft zuerst basierend auf Zufallsbefunden bei der Bildgebung vermutet.
Veranlassen Sie eine bildgebende Untersuchung (Ultraschall, Spiral-CT oder intravenöse Urographie [IVU]).
Wenn die Obstruktion nicht aufgelöst werden kann, sollte eine langfristige Antibiotikaprophylaxe in Betracht gezogen werden.