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Chronische Pyelonephritis

(chronisch infektiöse tubulointerstitielle Nephritis)

Von

Talha H. Imam

, MD, University of Riverside School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Jun 2018
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Die chronische Pyelonephritis (PN) ist eine andauernde pyogene Infektion der Niere, die fast ausschließlich bei Patienten mit wesentlichen anatomischen Anomalien vorkommt. Symptome können fehlen oder als Fieber, allgemeines Krankheitsgefühl und Flankenschmerz auftreten. Die Diagnose wird durch Urinanalyse, Kultur und bildgebende Verfahren gestellt. Die Therapie besteht in Antibiotikagabe und Korrektur der strukturellen Störungen.

Meistens kommt es zu einem Reflux von infiziertem Urin in das Nierenbecken. Ursachen sind obstruktive Uropathie, Struvitsteine und - am häufigsten - vesikoureteraler Reflux (VUR).

Pathologisch-anatomisch sind eine Atrophie und eine Kelchdeformierung mit zusätzlicher Parenchymvernarbung zu beobachten. Chronische Pyelonephritis kann sich zu chronischer Nierenerkrankung entwickeln. Patienten mit chronischer Pyelonephritis haben möglicherweise restliche Infektionsherde, die für eine Bakteriämie prädisponieren oder - bei Patienten nach Nierentransplantation, die auf die Harnwege und transplantierten Nieren übergehen.

Xanthogranulomatous pyelonephritis (XPN) tritt fast immer einseitig auf und stellt eine anormale entzündliche Reaktion auf die Infektion dar. Riesenzellen, fetthaltige Makrophagen und cholesterinhaltige Falten verursachen die gelbe Farbe des infizierten Gewebes. Die Nieren sind vergrößert, und perirenale Fibrose und Verwachsungen mit den umgebenden retroperitonealen Strukturen sind üblich. Die Störung ist fast immer unilateral und tritt sehr oft typischerweise bei Frauen im mittleren Alter mit einer Vorgeschichte von rezidivierenden HWI auf. Langfristige Harnwegsobstruktion (in der Regel durch einen Stein) und Infektionen erhöhen das Risiko. Die häufigsten Erreger sind Proteus mirabilis und Escherichia coli.

Symptome und Beschwerden

Symptome und Beschwerden sind oft vage und widersprüchlich. Manche Patienten haben Fieber, Flanken- oder Bauchschmerzen, Unwohlsein oder Anorexie. Üblicherweise kann bei XPN eine einseitige Raumforderung getastet werden.

Diagnose

  • Urinanalyse und Urinkultur

  • Bildgebende Verfahren

Chronische Pyelonephritis wird bei Patienten mit einer Vorgeschichte von rezidivierenden Harnwegsinfektionen und akuter Pyelonephritis vermutet. Allerdings haben die meisten Patienten, mit Ausnahme von Kindern mit VUR, keine solche Vorgeschichte. Manchmal wird diese Diagnose vermutet, weil typische Befunde zufällig bei einer bildgebenden Untersuchung festgestellt werden. Weil die Symptome vage und unspezifisch sind, lässt sich durch sie keine Diagnose ableiten.

Üblicherweise werden Urinbefund und -kultur sowie bildgebende Verfahren eingesetzt. Das Urinsediment ist gewöhnlich zellarm, dennoch können Nierenepithelzellen, granuläre Zylinder und gelegentlich Leukozytenzylinder vorhanden sein. Proteinurie ist fast immer vorhanden und kann im nephrotischen Bereich sein, wenn VUR umfangreiche Nierenschäden verursacht. Sind beide Nieren betroffen, können eine Konzentrationsschwäche und eine hyperchlorämische Azidose vor einer signifikanten Azotämie auftreten. Die Urinkultur kann sowohl steril als auch positiv mit in der Regel gramnegativen Organismen sein.

Die initiale Bildgebung erfolgt in der Regel mit Ultraschall, Spiral-CT oder Ausscheidungsurografie. Das charakteristische Kennzeichen der chronischen Pyelonephritis (meist mit Reflux oder Obstruktion) bei der Bildgebung ist klassischerweise eine große, tiefe, segmentale, grobe, kortikale Narbe, die sich in der Regel zu einem oder mehreren der Nierenkelche ausbreitet. Die obere Pol ist die häufigste Stelle. Die Nierenrinde geht verloren und das Nierenparenchyms wird dünner. Das unbeteiligte Nierengewebe kann sich lokal vergrößern mit segmentaler Erweiterung. Als Ausdruck eines schweren chronischen Refluxes kann eine Ureterdilatation vorliegen. Ähnliche Befunde finden sich bei einer Harntrakt-Tuberkulose.

Bei XPN, Urinkulturen wachsen fast immer P. mirabilis oder E. coli. CT-Bildgebung wird durchgeführt, um Steine oder andere Hindernisse zu erkennen. Die Bildgebung zeigt eine avaskuläre Masse mit einem variablen Grad der Erweiterung um die Niere. Manchmal, um Krebs (z. B. Nierenzellkarzinom) zu unterscheiden, kann eine Biopsie erforderlich sein, oder das während der Nephrektomie entfernte Gewebe kann untersucht werden.

Prognose

Der Verlauf einer chronischen Pyelonephritis ist äußerst variabel, jedoch verläuft die Krankheit typischerweise nur sehr langsam progredient. Bei den meisten Patienten bleibt eine ausreichende Nierenfunktion über 20 Jahre nach Beginn aufrecht erhalten. Durch häufige Schübe einer akuten Pyelonephritis kommt es selbst bei Behandlung zur weiteren Zerstörung von renalen Strukturen und Funktionen. Eine dauerhafte Obstruktion prädisponiert oder unterhält die Pyelonephritis und erhöht den intrapelvinen Druck, der die Niere direkt schädigt.

Therapie

  • Behebung der Obstruktion

  • Langfristige Antibiotikatherapie

  • Manchmal Nephrektomie, manchmal gefolgt von einer Nierentransplantation.

Falls eine Obstruktion nicht beseitigt werden kann, und rezidivierende Harninfekte häufig sind, kann eine Langzeittherapie mit Antibiotika (z. B. Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Trimethoprim, einem Fluorochinolon, Nitrofurantoin) angezeigt und auf Dauer erforderlich sein. Komplikationen durch Urämie oder Hochdruck müssen gezielt behandelt werden.

Bei der XPN sollte eine Anfangsbehandlung mit Antibiotika gegeben werden, um die lokale Infektion unter Kontrolle zu bringen, mit nachfolgender En-bloc-Nephrektomie und Entfernung des betroffenen Gewebes.

Patienten, die sich einer Nierentransplantation unterziehne und eine chronische Pyelonephritis haben, benötigen eventuell eine Nephrektomie vor der Transplantation.

Wichtige Punkte

  • Chronische Pyelonephritis betrifft in der Regel Patienten, die für Urin-Reflux in das Nierenbecken prädisponiert sind (z. B. durch VUR, obstruktive Uropathie oder Struvitsteine).

  • Gehen Sie von chronischer Pyelonephritis aus, wenn die Patienten rezidivierende akute Pyelonephritis haben, aber die Diagnose wird oft zuerst basierend auf Zufallsbefunden bei der Bildgebung vermutet.

  • Erlangen Sie ein bildgebendes Verfahren (Sonographie, Spiral-CT oder Ausscheidungsurografie).

  • Wenn die Obstruktion nicht aufgelöst werden kann, sollte eine langfristige Antibiotikaprophylaxe in Betracht gezogen werden.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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