Keratoconjunctivitis Sicca

Die Epithelzellen der Bindehaut und der Hornhautoberfläche müssen hydratisiert werden. Wird die kontinuierliche, ununterbrochene Tränenschicht über der exponierten Oberfläche unterbrochen, führt die Austrocknung der Oberflächenzellen zu Gewebeschäden und Entzündungen.

Es gibt zwei Haupttypen (obwohl viele Patienten Komponenten beider Typen aufweisen):

• Die Keratokonjunktivitis sicca mit Tränenmangel wird durch eine unzureichende Bedeckung der Augenoberfläche mit Tränen aufgrund einer unzureichenden Tränenmenge verursacht.

• Die evaporative Keratokonjunktivitis sicca (häufiger) wird durch eine unzureichende Bedeckung der Augenoberfläche mit Tränen aufgrund einer beschleunigten Tränenverdunstung infolge einer schlechten Tränenqualität verursacht.

Die Tränenflüssigkeitsmangel-Keratoconjunctivitis sicca ist meistens eine isolierte idiopathische Krankheit von Frauen in der Menopause. Sie ist auch häufig Bestandteil des Sjögren-Syndroms, der rheumatoiden Arthritis (RA), oder des systemischen Lupus erythematodes (SLE oder Lupus). Seltener ist sie die Folge von Krankheiten, die zu einer Vernarbung der Tränenwege führen (z. B. vernarbendes Pemphigoid, Stevens-Johnson-Syndrom und Trachom). Sie kann auch durch eine Tränendrüsenschädigung oder -funktionsstörung verursacht sein – z. B. infolge einer "graft-vs-host disease", HIV-Infektion (diffus-infiltratives Lymphozytose-Syndrom), einer lokalen Strahlentherapie oder familiären Dysautonomie.

Die evaporative Keratoconjunctivitis sicca beruht auf einem Verlust des Tränenfilms durch anomale rasche Verdunstung, die durch eine inadäquate Ölschicht auf der wässrigen Tränenschicht verursacht wird. Die Symptome können entweder Folge einer anomalen Ölqualität (bei einer Funktionsstörung der Meibom-Drüsen) oder eines Abbaus der normalen Ölschicht (bei seborrhoischer Blepharitis) sein. Die Patienten haben häufig eine Acne rosacea.

Die Austrocknung kann auch aus einer Exposition aufgrund eines unzureichende Augenschlusses in der Nacht (nächtlicher Lagophthalmus oder Bell- oder Gesichtsnervenparese) oder einer unzureichenden Frequenz des wiederholten Auftragens von Tränen auf die Hornhaut infolge einer unzureichenden Blinzelrate (z. B. bei Parkinson-Krankheit) resultieren.

Systemische Medikamente können trockene Augen verursachen oder verschlimmern. Verschiedene Medikamentenklassen tragen zu verschiedenen Arten von trockenen Augen bei, wie in den folgenden Beispielen:

• Trockene Augen mit wässrigem Tränenflüssigkeitsmangel: Diuretika, Anticholinergika, Antidepressiva, Betablocker, Antihistaminika, abschwellende Mittel, orale Kontrazeptiva

• Trockene Augen durch Verdunstung: Isotretinoin, Antiandrogene

• Trockene Augen aufgrund eines schlechten Lidschlusses: starke Antipsychotika, adrenerge Agonisten, Botulinumtoxin-Injektionen

Patienten berichten Brennen, ein sandiges, ziehendes oder Fremdkörpergefühl oder Lichtempfindlichkeit. Auch ein stechender Schmerz, Überanstrengung oder Ermüdung der Augen und Verschwommensehen können auftreten. Einige Patienten registrieren nach einer starken Reizung eine Flut von Tränen. Typischerweise schwanken die Symptome in ihrer Intensität und sind intermittierend. Bestimmte Faktoren können die Symptome verschlimmern:

• Längere visuelle Anstrengungen (z. B. Lesen, Arbeiten am Computer, Autofahren, Fernsehen)

• Lokale Umgebungen, die trocken, windig, staubig oder rauchig sind

• Bestimmte systemische Medikamente, einschließlich Isotretinoin, Beruhigungsmittel (z. B. mit anticholinergen Wirkungen), Diuretika, Betablocker, orale Verhütungsmittel und alle Anticholinergika (einschließlich Antihistaminika und viele Magen-Darm-Medikamente)

• Dehydratation

An kalten, regnerischen oder nebligen Tagen oder in einer Umgebung mit hoher Luftfeuchtigkeit, wie unter der Dusche, bessern sich Symptome. Wiederkehrendes und anhaltendes Verschwommensehen und häufige intensive Reizung können das tägliche Funktionsniveau beeinträchtigen. Allerdings sind permanente Sehstörungen selten.

Bei beiden beide Typen ist die Bindehaut hyperämisch und es finden sich verstreut feine, punktförmige Defekte des Hornhautepithels (Keratitis superficialis punctata), des Konjunktivalepithels oder beides. Bei einer schweren Verlaufsform lassen sich die betroffenen Stellen – hauptsächlich zwischen den Lidern (interpalpebrale oder Expositionszone) – mit Fluorescein anfärben. Wegen der Irritation blinzeln die Patienten häufig mit höherer Frequenz. Bei beiden Arten wird durch das Blinzeln mehr Tränenflüssigkeit auf der Augenoberfläche verteilt, wodurch Trockenheit und Symptome reduziert oder verhindert werden. Häufiges Blinzeln ist also oft ein erlernter Kompensationsmechanismus.

Bei dem Tränenmangel-Typ kann die Konjunktiva trocken und glanzlos erscheinen und viele Falten haben. Bei der evaporativen Form können reichlich Tränen sowie Schaum am Lidrand vorhanden sein. Sehr selten kann eine schwere, fortgeschrittene, chronische Austrocknung aufgrund einer Keratinisierung der Augenoberfläche oder einem Hornhautepithelverlust mit anschließender Vernarbung, Neovaskularisation, Infektion, Ulzeration und Perforation zu einem signifikanten Sehverlust führen.

• Schirmer-Test

• Tränenaufrisszeit

• Färbung der Augenoberfläche

Die Diagnose basiert auf den charakteristischen Symptomen und dem klinischen Befund. Der Schirmer-Test, die Tränenaufrisszeit (TBUT) und die Färbung der Augenoberfläche können den Typ unterscheiden. DieseTests werden vor der Instillation von Tropfen jeglicher Art durchgeführt.

Mit dem Schirmer-Test wird untersucht, ob die Tränenproduktion normal ist. Nachdem das geschlossene Auge von übermäßigen Tränen gesäubert wurde, wird ein Filterpapierstreifen ohne Lokalanästhesie im Bereich zwischen dem mittleren und lateralen Unterliddrittel in den Bindehautsack eingehängt. Falls nach 5 Minuten in 2 aufeinander folgenden Untersuchungen < 5,5 mm Befeuchtung auftritt, hat der Patient eine Tränenmangel-Keratoconjunctivitis sicca. Bei der evaporativen Keratoconjunctivitis sicca fällt der Schirmer-Test meistens normal aus.

Zur Bestimmung der Tränenaufrisszeit wird der Tränenfilm zunächst unter kobaltblauem Licht an der Spaltlampe durch Instillation eines kleines Volumen von hochkonzentriertem Fluorescein (hergestellt durch das Befeuchten eines Fluorescein-Streifens mit Kochsalzlösung und anschließendem Schütteln des Streifens, um überschüssige Feuchtigkeit zu entfernen) sichtbar gemacht. Durch mehrmaliges Blinzeln wird der Tränenfilm wieder vervollständigt. Anschließend blickt der Patient starr geradeaus und es wird die Zeit gemessen, bis der erste trockene Fleck im Tränenfilm auftaucht (TBUT). Eine beschleunigte Aufrisszeit (Break-up-Time) des intakten Tränenfilms (< 10 Sekunden) ist charakteristisch für die evaporative Keratoconjunctivitis sicca.

Bei der Färbung der Augenoberfläche wird der Patient mit der Spaltlampe untersucht, nachdem ein Vitalfarbstoff, meist Fluorescein, auf die Oberfläche des Auges aufgetragen wurde. Bereiche der Hornhaut mit geschädigten Zellen verursachen ein punktförmiges Färbemuster auf der Hornhaut (Keratitis superficialis punctata).

Wenn eine Tränenmangel-Keratoconjunctivitis sicca diagnostiziert wurde, sollte an ein Sjögren-Syndrom gedacht werden, insbesondere wenn außerdem eine Xerostomie besteht. Zur Diagnose führen serologische Tests und eine Biopsie der Lippenspeicheldrüsen. Patienten mit einem primären oder sekundären Sjögren-Syndrom haben ein erhöhtes Risiko für eine ernste Krankheit (z. B. primär biliäre Cholangitis, Non-Hodgkin-Lymphom). Infolgedessen sind entsprechende Untersuchungen und Verlaufskontrollen erforderlich.

Zur Diagnose der Keratokonjunktivitis sicca werden mehrere neuere Tests entwickelt. Dazu gehören Instrumente zur Bildgebung der Lidranddrüsen (Meibographie), zur Messung der Qualität der Tränenlipidschicht und der Tränenosmolarität. Die Ergebnisse können variieren (z. B. von Tag zu Tag) und können mit klinischen Befunden schlecht korrelieren. Auch ein Test im Büro zur Untersuchung von Entzündungen der Augenoberfläche (der den erhöhten Matrix-Metalloproteinase-9-Gehalt in den Tränen misst) ist verfügbar. Allerdings ist der klinische Nutzen dieser Tests immer noch unklar.

• Künstliche Tränen

• Manchmal Verschluss des Tränenpünktchens oder Tarsorrhaphie

• Topische entzündungshemmende Tropfen (z. B. Ciclosporin, Lifitegrast)

Leitlinien sind bei der American Academy of Ophthalmology erhältlich (siehe Syndrom des trockenen Auges). Die häufige Applikation künstlicher Tränen kann bei beiden Typen wirksam sein. Künstliche Tränen mit niedriger Viskosität eignen sich zum Ersetzen des Volumens bei wässrigem Tränenmangel-Keratokonjunktivitis sicca. Viskosere künstliche Tränen bedecken die Augenoberfläche länger, und künstliche Tränen, die polare Lipide wie Glycerin oder unpolare Lipide (z. B. Mineralöl) enthalten, reduzieren die Verdunstung; beide Arten von künstlichen Tränen - viskos und Lipid - sind besonders nützlich bei der evaporativen Keratokonjunktivitis sicca. Benetzende Augensalben sind besonders vor dem Schlafen hilfreich für Patienten, die nachts einen Lagophthalmus haben oder mit gereizten Augen aufwachen. Die meisten Fälle lassen sich über die ganze Lebenszeit der Patienten ausreichend mit diesem Tränenersatz therapieren.

Hydriert zu bleiben, Luftbefeuchter und das Meiden trockener, zugiger Umgebungen können oft helfen. Wichtig ist, nicht zu rauchen, auch nicht passiv. Die meisten Untersuchungen zeigen, dass weder die Ernährung noch Nahrungsergänzungsmittel wie Omega-3-Fettsäuren (1) die Krankheit des trockenen Auges verbessern.

In hartnäckigen Fällen kann eine Okklusion des Tränenpünktchens (Punktumokklusion oder Kauterisation) angezeigt sein. In schweren Fällen kann eine partielle Tarsorrhaphie die Verdunstung der Tränen reduzieren.

Das natürliche Tränenvolumen kann durch die zweimal tägliche Anwendung von Vareniclin erhöht werden. Vareniclin ist ein Nasenspray, das einen hochselektiven cholinergen Agonisten enthält, der mit hoher Affinität an cholinerge Rezeptoren bindet und den trigeminalen Parasympathikus aktiviert, um die Tränenproduktion anzuregen.

Ciclosporin- und Lifitegrasttropfen, die die mit der Trockenheit des Auges assoziierte Entzündung reduzieren, sind erhältlich. Sie können bei einem Bruchteil der Patienten beider Typen zu einer deutlichen Verbesserung führen (2). Diese Tropfen brennen und es kann Monate dauern, bis eine Wirkung eintritt.

Verschluss des Punctum nasolacrimalis

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Patienten mit evaporativer Keratoconjunctivitis sicca profitieren häufig von der Behandlung der begleitenden Blepharitis und assoziierten Acne rosacea mit Maßnahmen wie den folgenden:

• Warme Kompressen (z. B. 1 bis 2 Mal täglich 5 bis 10 Minuten lang), Infrarot- oder automatische Wärme- und Massagegeräte, um den Ölfluss auf der Augenoberfläche zu erhöhen und die Menge und Wirksamkeit der Lipide im Tränenfilm zu steigern, wodurch die Tränenverdunstung verringert wird

• Orale Antibiotika (z. B. systemisches Doxycyclin 50 bis 100 mg oral ein- oder zweimal täglich [kontraindiziert bei schwangeren oder stillenden Patientinnen]) oder topische antibiotische Gele oder Salben (Erythromycin-Salbe oder Azithromycin 1% Augentropfen) (3)

• Lidhygiene: Die Augenlider können (bei geschlossenen Augen) mit verdünntem Babyshampoo oder Augenlidrandreinigern gereinigt werden.

Aufgrund der Variabilität der Symptome können validierte Fragebögen dazu beitragen, das Ansprechen auf die Therapie zu überwachen.