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Keratoconjunctivitis Sicca

(trockenes Auge; Keratitis sicca)

Von

Melvin I. Roat

, MD, FACS, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Inhalt zuletzt geändert Aug 2018
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Quellen zum Thema

Die Keratoconjunctivitis sicca ist eine chronische, bilaterale Austrocknung der Binde- und Hornhaut durch einen inadäquaten Tränenfilm. Symptome sind Juckreiz, Brennen, Irritation und Photophobie. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Ein Schirmer-Test kann hilfreich sein. Die Behandlung erfolgt mit topischen Tränenersatzmitteln und manchmal mit einem Verschluss der Tränenpünktchen.

Ätiologie

Es gibt zwei Haupttypen:

  • Die Tränenflüssigkeitsmangel-Keratoconjunctivitis sicca wird durch inadäquates Tränenvolumen verursacht.

  • Die evaporative Keratoconjunctivitis sicca (häufiger) wird durch eine beschleunigte Tränenverdunstung aufgrund einer schlechten Tränenqualität verursacht.

Die Tränenflüssigkeitsmangel-Keratoconjunctivitis sicca ist meistens eine isolierte idiopathische Krankheit von Frauen in der Menopause. Sie gehört außerdem häufig zu den Symptomen des Sjögren-Syndroms, der RA oder des SLE Seltener ist sie die Folge von Krankheiten, die zu einer Vernarbung der Tränenwege führen (z. B. vernarbendes Pemphigoid, Stevens-Johnson-Syndrom, Trachom). Sie kann auch durch eine Tränendrüsenschädigung oder -funktionsstörung verursacht sein – z. B. infolge einer "graft-vs-host disease", HIV-Infektion (diffus-infiltratives Lymphozytose-Syndrom), einer lokalen Strahlentherapie oder familiären Dysautonomie.

Die evaporative Keratoconjunctivitis sicca beruht auf einem Verlust des Tränenfilms durch anomale rasche Verdunstung, die durch eine inadäquate Ölschicht auf der wässrigen Tränenschicht verursacht wird. Die Symptome können entweder Folge einer anomalen Ölqualität (bei einer Funktionsstörung der Meibom-Drüsen) oder eines Abbaus der normalen Ölschicht (bei seborrhoischer Blepharitis) sein. Die Patienten haben häufig eine Acne rosacea.

Die Austrocknung kann auch aus einer Exposition aufgrund eines unzureichende Augenschlusses in der Nacht (nächtlicher Lagophthalmus oder Bell- oder Gesichtsnervenparese) oder einer unzureichenden Frequenz des wiederholten Auftragens von Tränen auf die Hornhaut infolge einer unzureichenden Blinzelrate (z. B. bei Parkinson-Krankheit) resultieren.

Symptome und Beschwerden

Patienten berichten Juckreiz, Brennen, ein sandiges, ziehendes oder Fremdkörpergefühl oder Lichtempfindlichkeit. Stechende Schmerzen, Überanstrengung oder Ermüdung der Augen und Verschwommensehen können hinzukommen. Einige Patienten registrieren nach einer starken Reizung eine Flut von Tränen. Typischerweise schwanken die Symptome in ihrer Intensität und sind intermittierend. Bestimmte Faktoren können die Symptome verschlimmern:

  • Längere visuelle Anstrengungen (z. B. Lesen, Arbeiten am Computer, Autofahren, Fernsehen)

  • Lokale Umgebungen, die trocken, windig, staubig oder rauchig sind

  • Bestimmte systemische Medikamente (wie Isotretinoin, Sedativa, Diuretika, Antihypertensiva, orale Kontrazeptiva) und alle Anticholinergika (einschließlich Antihistaminika und vieler gastrointestinaler Mittel)

  • Dehydratation

An kalten, regnerischen oder nebligen Tagen oder in einer Umgebung mit hoher Luftfeuchtigkeit, wie unter der Dusche, bessern sich Symptome. Wiederkehrendes und anhaltendes Verschwommensehen und häufige intensive Reizung können das tägliche Funktionsniveau beeinträchtigen. Allerdings sind permanente Sehstörungen selten.

Bei beiden Formen ist die Bindehaut hyperämisch und es finden sich verstreut feine, punktförmige Defekte des Hornhautepithels (Keratitis punctata superficialis), des Konjunktivalepithels oder beides. Bei einer schweren Verlaufsform lassen sich die betroffenen Stellen – hauptsächlich zwischen den Lidern (interpalpebrale oder Expositionszone) – mit Fluorescein anfärben. Wegen der Irritation blinzeln die Patienten häufig mit höherer Frequenz.

Bei der Tränenmangelform kann die Konjunktiva trocken und glanzlos erscheinen und viele Falten haben. Bei der evaporativen Form können reichlich Tränen sowie Schaum am Lidrand vorhanden sein. Sehr selten kann eine schwere, fortgeschrittene, chronische Austrocknung aufgrund einer Keratinisierung der Augenoberfläche oder einem Hornhautepithelverlust mit anschließender Vernarbung, Neovaskularisation, Infektion, Ulzeration und Perforation zu einem signifikanten Sehverlust führen.

Diagnose

  • Schirmer-Test und Tränenfilmaufrisszeit (TBUT)

Die Diagnose basiert auf den charakteristischen Symptomen und dem klinischen Befund. Schirmer-Test und TBUT ermöglichen eine Unterscheidung zwischen beiden Formen.

Mit dem Schirmer-Test wird untersucht, ob die Tränenproduktion normal ist. Nachdem das geschlossene Auge von übermäßigen Tränen gesäubert wurde, wird ein Filterpapierstreifen ohne Lokalanästhesie im Bereich zwischen dem mittleren und lateralen Unterliddrittel in den Bindehautsack eingehängt. Falls nach 5 Minuten in 2 aufeinander folgenden Untersuchungen < 5,5 mm Befeuchtung auftritt, hat der Patient eine Tränenmangel-Keratoconjunctivitis sicca.

Bei der evaporativen Keratoconjunctivitis sicca fällt der Schirmer-Test meistens normal aus. Der Tränenfilm kann unter kobaltblauem Licht an der Spaltlampe sichtbar gemacht werden, indem ein kleines Volumen von hochkonzentriertem Fluorescein (hergestellt durch das Befeuchten eines Fluorescein-Streifens mit Kochsalzlösung und anschließendem Schütteln des Streifens, um überschüssige Feuchtigkeit zu entfernen) instilliert wird. Durch mehrmaliges Blinzeln wird der Tränenfilm wieder vervollständigt. Anschließend blickt der Patient starr geradeaus und es wird die Zeit gemessen, bis der erste trockene Fleck im Tränenfilm auftaucht (TBUT). Eine beschleunigte Aufrisszeit (Break-up-Time) des intakten Tränenfilms (< 10 Sekunden) ist charakteristisch für die evaporative Keratoconjunctivitis sicca.

Wenn eine Tränenmangel-Keratoconjunctivitis sicca diagnostiziert wurde, sollte an ein Sjögren-Syndrom gedacht werden, insbesondere wenn außerdem eine Xerostomie besteht. Zur Diagnose führen serologische Tests und eine Biopsie der Lippenspeicheldrüsen. Patienten mit einem primären oder sekundären Sjögren-Syndrom haben ein erhöhtes Risiko für eine ernste Krankheit (z. B. primär biliäre Cholangitis, Non-Hodgkin-Lymphom). Infolgedessen sind entsprechende Untersuchungen und Verlaufskontrollen erforderlich.

Zur Diagnose der Keratokonjunktivitis sicca werden mehrere neuere Tests entwickelt. Dazu gehören Instrumente zur Abbildung der Augenlidöldrüsen sowie zur Messung der Qualität der Tränenlipidschicht und der Tränenosmolarität. Die Ergebnisse können variieren (z. B. von Tag zu Tag) und können mit klinischen Befunden schlecht korrelieren. Außerdem ist jetzt ein Bürotest für Augenoberflächenentzündungen (der die erhöhte Matrixmetalloproteinase-9 in Tränen misst) verfügbar. Die klinische Anwendung dieser Tests ist noch ungewiss.

Therapie

  • Künstliche Tränen

  • Manchmal Verschluss des Tränenpünktchens oder Tarsorrhaphie

Die häufige Applikation künstlicher Tränen kann bei beiden Typen wirksam sein. Künstliche Tränen mit niedriger Viskosität eignen sich zum Ersetzen des Volumens bei wässrigem Tränenmangel-Keratokonjunktivitis sicca. Viskosere künstliche Tränen bedecken die Augenoberfläche länger, und künstliche Tränen, die polare Lipide wie Glycerin oder unpolare Lipide (z. B. Mineralöl) enthalten, reduzieren die Verdunstung; beide Arten von künstlichen Tränen - viskos und Lipid - sind besonders nützlich bei der evaporativen Keratokonjunktivitis sicca. Benetzende Augensalben sind besonders vor dem Schlafen hilfreich für Patienten, die nachts einen Lagophthalmus haben oder mit gereizten Augen aufwachen. Die meisten Fälle lassen sich über die ganze Lebenszeit der Patienten ausreichend mit diesem Tränenersatz therapieren. Hydriert zu bleiben, Luftbefeuchter und das Meiden trockener, zugiger Umgebungen können oft helfen. Wichtig ist, nicht zu rauchen, auch nicht passiv. In hartnäckigen Fällen kann ein Verschluss des Tränenpünktchens indiziert sein. In schweren Fällen kann eine partielle Tarsorrhaphie die Verdunstung der Tränen reduzieren. Bei einigen Patienten kann die lokale Anwendung von Ciclosporin und ω-3 Fettsäuren-Nahrungsergänzungsmitteln eine sinnvolle Ergänzung sein.

Ciclosporintropfen, die die mit der Trockenheit des Auges assoziierte Entzündung reduzieren, sind erhältlich. Sie führen aber nur bei einem Teil der Patienten zu einer bedeutsamen Verbesserung. Diese Tropfen brennen und es dauert Monate, bis eine Wirkung eintritt.

Patienten mit evaporativer Keratoconjunctivitis sicca profitieren häufig von der Behandlung der begleitenden Blepharitis und assoziierten Acne rosacea mit Maßnahmen wie den folgenden:

  • Bei Blepharitis mit Dysfunktion der Meibom-Drüse: Warme Kompressen, Infrarot- oder automatisierte Heiz- und Massagegeräte und/oder systemisches Doxycyclin 50 bis 100 mg p. o. ein- oder zweimal täglich (kontraindiziert bei schwangeren oder stillenden Patienten), um den Ölfluss auf die Augenoberfläche zu erhöhen, erhöhen Sie die Menge an Lipiden im Tränenfilm, wodurch die Tränenverdampfung verringert wird

  • Bei seborrhoischer Blepharitis: Einreibemittel für den Lidrand und/oder intermittierende, topische, antibiotische Augenlidsalben (z. B. Bacitracin vor dem Schlafengehen)

Aufgrund der Variabilität der Symptome können validierte Fragebögen dazu beitragen, das Ansprechen auf die Therapie zu überwachen.

Wichtige Punkte

  • Die Keratoconjunctivitis sicca ist eine chronische, bilaterale Austrocknung der Binde- und Hornhaut, die durch eine zu geringe Tränenproduktion oder eine beschleunigte Tränenevaporation verursacht wird.

  • Typische Symptome sind intermittierender Juckreiz, Brennen, ein sandiges, ziehendes oder Fremdkörpergefühl und Photosensitivität.

  • Die Befunde umfassen konjunktivale Hyperämie und oft verstreute feine, punktförmige Defekte des Hornhautepithels (Keratitis punctata superficialis) und des Konjunktivalepithels.

  • Der Schirmer-Test und die Tränenfilmaufreißzeit können dabei helfen, festzustellen, ob die Ursache eine unzureichende Tränenproduktion oder eine beschleunigte Tränenevaporation ist.

  • Die Benutzung künstlicher Tränen und die Vermeidung einer Hornhautaustrocknung stellen in der Regel eine ausreichende Behandlung dar, aber manchmal ist ein Verschluss des Tränenpünktchens oder eine partielle Tarsorrhaphie indiziert.

  • Die Behandlung der gleichzeitigen Blepharitis ist oft von Vorteil.

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