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Multiples Myelom

(Myelomatose, Plasmazellmyelom)

Von

James R. Berenson

, MD, Institute for Myeloma and Bone Cancer Research

Letzte vollständige Überprüfung/Überarbeitung Sep 2019| Inhalt zuletzt geändert Sep 2019
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Quellen zum Thema

Beim Plasmozytom (multiples Myelom) handelt es sich um eine Krebserkrankung der Plasmazellen, bei der sich im Knochenmark und manchmal auch in anderen Körperteilen fehlgebildete Plasmazellen unkontrolliert vermehren.

  • Patienten haben häufig Knochenschmerzen und -brüche, und sie können auch unter Nierenproblemen, einem geschwächten Immunsystem (Immunschwäche), Schwäche und Verwirrtheit leiden.

  • Die Diagnose wird durch die Messung verschiedener Arten von Antikörpern im Blut und Urin gestellt und durch eine Knochenmarkbiopsie bestätigt.

  • Die Behandlung umfasst oftmals eine Kombination herkömmlicher Chemotherapeutika, Kortikosteroide und einem oder mehreren der folgenden Wirkstoffe: Proteasominhibitoren (z. B. Bortezomib, Carfilzomib oder Ixazomib), immunmodulierende Medikamente (z. B. Lenalidomid, Thalidomid oder Pomalidomid), der Kernexportinhibitor Selinexor oder monoklonale Antikörper (einschließlich Daratumumab oder Elotuzumab).

Die Plasmazellen entwickeln sich aus den B-Zellen (B-Lymphozyten), einem Typ weißer Blutkörperchen, der normalerweise Antikörper (Immunglobuline) bildet. Das sind Eiweiße (Proteine), die Infektionen abwehren. Wenn sich eine einzige Plasmazelle übermäßig vermehrt, bildet die daraus entstehende Gruppe genetisch identischer Zellen (sogenannte Klone) eine große Menge einer einzelnen Art von Antikörpern. Da dieser Antikörper von einem einzigen Klon gebildet wird, bezeichnet man ihn als „monoklonalen Antikörper“ oder auch als M-Protein (siehe Überblick über Störungen der Plasmazellen).

Das Durchschnittsalter bei einem multiplen Myelom liegt bei etwa 65 Jahren. Obwohl die Ursache unklar ist, zeigt das gehäufte Auftreten von multiplen Myelomen bei nahen Verwandten, dass die Vererbung dabei eine Rolle spielt. Strahlenbelastung sowie der Kontakt mit Benzol und anderen Lösungsmitteln werden als mögliche Ursachen angesehen.

Normalerweise machen Plasmazellen weniger als 1 Prozent der Zellen im Knochenmark aus. Beim multiplen Myelom besteht die Mehrheit der Knochenmarkbestandteile aus krebsartigen Plasmazellen. Ihre große Menge führt zu einer erhöhten Produktion von Eiweißen, die die Entwicklung der anderen normalen Bestandteile des Knochenmarks, etwa die der weißen Blutkörperchen, roten Blutkörperchen und Blutplättchen (zellenartigen Partikel, die bei der Blutgerinnung helfen), unterdrücken. Es werden große Mengen des monoklonalen Antikörpers gebildet; gleichzeitig wird die Bildung normaler Antikörper als Abwehrmechanismus deutlich verringert.

Oft entwickeln sich die krebsartigen Plasmazellen in den Knochen zu Tumoren. Die Krebszellen scheiden zudem Substanzen aus, die zu einem Knochenverlust, hauptsächlich im Beckenknochen, der Wirbelsäule, den Rippen und dem Schädel, führen. Wenn in seltenen Fällen diese Tumoren in einem anderen Bereich entstehen, befallen sie vor allem Lunge, Leber und Nieren.

Symptome

Da Plasmazelltumoren oft in die Knochen eindringen, können Schmerzen in den Knochen, speziell in der Wirbelsäule, den Rippen und der Hüfte, auftreten. Andere Symptome stammen von den Komplikationen.

Komplikationen

Knochenbrüche können auftreten, wenn die Tumoren der Plasmazellen zu einem Rückgang der Knochendichte (Osteopenie oder Osteoporose) und zu geschwächten Knochen führen.

Darüber hinaus wird Kalzium aus den Knochen herausgelöst, das sich dann im Blut wiederfindet und möglicherweise Verstopfung, häufiges Wasserlassen, Nierenprobleme, Schwäche und Verwirrtheit auslöst.

Die verminderte Bildung roter Blutkörperchen verursacht häufig eine Anämie, die zu Erschöpfung, Schwächegefühl, Blässe (Fahlheit) und möglicherweise auch zu Herzproblemen führt. Aufgrund der verringerten Zahl weißer Blutkörperchen gibt es immer wieder Infektionen mit Fieber und Schüttelfrost. Eine verminderte Blutplättchenbildung beeinträchtigt die Gerinnungsfähigkeit des Körpers, was zu Blutergüssen und Blutungen führt.

Teile monoklonaler Antikörper, die als leichte Ketten bekannt sind, landen häufig im Sammelsystem der Nieren, wo sie manchmal die Nieren dauerhaft beschädigen, indem sie die Filterfunktion der Nieren beeinträchtigen, was zu Niereninsuffizienz führt. Ungewöhnliche Antikörperteile („leichte Ketten‟) in Urin (oder Blut) werden Bence-Jones-Proteine genannt. Die ansteigende Zahl wachsender krebsartiger Zellen kann eine Überproduktion von Harnsäure im Urin und damit Nierensteine verursachen. Ablagerungen von bestimmten Antikörperteilen in den Nieren oder anderen Organen können zu einer Amyloidose führen, einer ernsten Erkrankung, die bei einigen Patienten mit multiplem Myelom auftritt.

In seltenen Fällen ruft das multiple Myelom Störungen in der Haut, den Fingern, Zehen, der Nase, in den Nieren und im Gehirn hervor, weil sich das Blut verdickt (Hyperviskositätssyndrom).

Diagnose

  • Laboruntersuchungen

  • Knochenmarkbiopsie

  • Röntgenbilder und andere bildgebende Verfahren (Magnetresonanztomographie und Positronenemissionstomographie in Kombination mit Computertomographie)

Das multiple Myelom kann schon entdeckt werden, bevor der Patient Symptome hat, wenn sich bei einer aus anderen Gründen vorgenommenen Laboruntersuchung ein erhöhter Eiweißgehalt im Blut oder Eiweiß im Urin ergibt oder bei einer Röntgenaufnahme bestimmte Bereiche mit Knochenschwund erkannt werden. Knochenschwund kann weit über den Körper verteilt sein, er tritt jedoch häufiger auf als isolierte ausgestanzte Bereiche im Knochen.

Ein multiples Myelom wird manchmal aufgrund von Symptomen wie Rückenschmerzen oder Knochenschmerzen an anderen Stellen, Erschöpfung, Fieber und Blutergüssen vermutet. Die entsprechenden Bluttests werden eine Anämie, einen Mangel an weißen Blutkörperchen und einen Mangel an Blutplättchen oder ein Nierenversagen anzeigen.

Die wichtigsten Laboruntersuchungen sind die Proteinelektrophorese und die Immunelektrophorese im Serum und Urin. Sie identifizieren die für ein multiples Myelom charakteristischen fehlgebildeten Antikörper. Darüber hinaus werden die verschiedenen Antikörperarten, vor allem IgG, IgA und IgM, gemessen. Auch die Kalziumwerte werden bestimmt.

Urin wird über 24 Stunden gesammelt und auf Art und Menge von Eiweißen analysiert. Bence-Jones-Proteine stellen einen Teil des monoklonalen Antikörpers dar und sind bei der Hälfte der am multiplen Myelom erkrankten Patienten im Urin zu finden.

Eine Knochenmarkaspiration und eine Biopsie werden zur Bestätigung der Diagnose vorgenommen. Bei Patienten mit multiplem Myelom zeigen diese Proben des Knochenmarks eine große Anzahl Plasmazellen, die auf ungewöhnliche Art in Platten und Cluster angeordnet sind. Einzelne Zellen können auch abnormal aussehen.

Um festzustellen, wie weit fortgeschritten das multiple Myelom ist (Stadieneinteilung), können weitere Bluttests nützlich sein. Bestimmte Veränderungen der Konzentration bestimmter Proteine (z. B. höhere Werte für Beta‑2‑Mikroglobulin und niedrigere Werte für Albumin) im Blut bei der Diagnose der Krankheit deuten in der Regel auf schlechte Überlebenschancen hin und beeinflussen wahrscheinlich die Behandlungsentscheidung. Als Teil der Stadieneinteilung sagen bestimmte Chromosomenanomalien und ein höherer Lactatdehydrogenasespiegel im Serum zudem ein verkürztes Überleben voraus.

Auch wenn die Ergebnisse der Röntgenaufnahmen auf die Diagnose hindeuten, sind dennoch bildgebende Verfahren notwendig, um zu erkennen, welche Knochen betroffen sind. In der Regel wird eine Röntgenaufnahme des gesamten Körpers gemacht (Skelettuntersuchung). Um bestimmte Stellen mit Knochenschmerzen zu untersuchen, können zudem eine Magnetresonanztomographie (MRT) oder Positronen-Emissions-Tomographie (PET) in Kombination mit einer Computertomographie (CT) durchgeführt werden.

Prognose

Derzeit kann ein multiples Myelom nicht geheilt werden, aber die meisten Patienten sprechen auf eine Behandlung an. In jüngster Zeit wurden weitere effektive Behandlungen entwickelt, und infolgedessen haben sich die Überlebenschancen im Durchschnitt fast verdoppelt. Die Überlebenszeit weicht jedoch stark ab und hängt von bestimmten Merkmalen zum Zeitpunkt der Diagnose und dem Ansprechen auf die Behandlung ab, einschließlich

  • Nierenerkrankungen

  • Blutkonzentration bestimmter Proteine, einschließlich Beta2-Mikroglobulin, Serumalbumin und LDH

  • Genetische Merkmale in den krebsartigen Plasmazellen, einschließlich spezifischer Chromosomenanomalien und Genveränderungen

Bisphosphonate, die als monatliche Infusion zur Verringerung der Knochenkomplikationen verabreicht werden, Wachstumsfaktoren, die die Produktion der roten und weißen Blutkörperchen anregen, und eine angemessene Schmerztherapie haben ebenfalls die Lebensqualität der Patienten erheblich verbessert.

Gelegentlich entwickeln Menschen mit einem vor vielen Jahren erfolgreich behandelten multiplen Myelom eine Leukämie, oder es zeigt sich ein irreversibler Verlust der Funktion des Knochenmarks. Diese Spätkomplikationen können durch die Chemotherapie verursacht worden sein und führen oft zu schwerer Anämie und einem erhöhten Infektionsrisiko.

Weil ein multiples Myelom letztendlich tödlich ist, kommen Patienten mit multiplem Myelom wahrscheinlich Gespräche über die Versorgung im Endstadium zugute, an denen sich die Ärzte und die Familie und/oder Freunde beteiligen. Die Gesprächspunkte können Behandlungsanweisungen, die Verwendung von Magensonden und Maßnahmen zur Schmerzlinderung umfassen.

Behandlung

  • Manche Kombinationen verschiedener Medikamentenarten (z. B. Kortikosteroide mit einem der immunmodulierenden Wirkstoffe Thalidomid, Lenalidomid oder Pomalidomid und/oder der Proteasominhibitoren Bortezomib, Carfilzomib oder Ixazomib oder dem Kernexportinhibitor Selinexor). Zudem können herkömmliche Chemotherapeutika in Kombination mit diesen Medikamentenarten eingesetzt werden.

  • Monoklonale Antikörper (z. B. Elotuzumab und Daratumumab), in den meisten Fällen mit Steroiden und einem immunmodulierenden Wirkstoff oder Proteasominhibitor kombiniert

  • Möglicherweise Stammzellentransplantation

  • Möglicherweise Strahlentherapie zur Behandlung von Knochenschmerzen

  • Behandlung von Komplikationen

Trotz erheblicher Fortschritte bei der Behandlung bleibt das multiple Myelom weiterhin eine unheilbare Krankheit. Die Behandlung eines multiplen Myeloms zielt darauf ab, die Symptome und Komplikationen zu lindern oder diesen vorzubeugen, indem die kranken Plasmazellen zerstört werden und dadurch der Krankheitsverlauf verlangsamt wird.

Die Behandlung beginnt für gewöhnlich erst, wenn der Patient an Symptomen oder Komplikationen leidet. Bei manchen Patienten, die Hochrisikomerkmale aufweisen, keine Symptome haben und an keinen offensichtlichen Komplikationen leiden, kann es jedoch auch notwendig sein, eine Behandlung zu beginnen. Diese Hochrisikomerkmale umfassen ein größeres Ausmaß der Erkrankung, Konzentration bestimmter Proteine im Blut und spezifische genetische Auffälligkeiten in den Tumorzellen.

Dabei kommen viele verschiedene Medikamente zum Einsatz, die das Fortschreiten des multiplen Myeloms verlangsamen, indem sie auffällige Plasmazellen abtöten. Abhängig von den Eigenschaften des Myeloms und der Eignung des Patienten für eine Stammzellentransplantation werden verschiedene Kombinationen von Medikamenten verabreicht. Die Kombination von Medikamenten kann Folgendes umfassen:

  • Ein immunmodulierender Wirkstoff (Thalidomid, Lenalidomid oder Pomalidomid) und/oder einen Proteasominhibitor (Bortezomib, Carfilzomib oder Ixazomib) plus Kortikosteroide (z. B. Dexamethason, Prednison oder Methylprednisolon)

  • Traditionellere Chemotherapeutika

  • Die monoklonalen Antikörper Elotuzumab und Daratumumab

Zu den traditionellen Chemotherapiemitteln gehören ein Alkylierungsmittel (Melphalan, Cyclophosphamid oder Bendamustin) oder Anthrazyklin (Doxorubicin oder seine pegylierte liposomale Formulierung). Da bei der Chemotherapie sowohl gesunde als auch kranke Zellen zerstört werden, muss die Anzahl der Blutkörperchen ständig kontrolliert und die Dosis der Medikamente immer wieder angepasst werden, wenn die Zahl der weißen Blutkörperchen und der Blutplättchen zu weit absinkt.

Bei einem grundsätzlich guten Gesundheitszustand sowie bei Myelomen, die auf mehrere Zyklen der medikamentösen Behandlung ansprechen, werden manchmal Stammzellentransplantationen empfohlen. Stammzellen (nicht spezialisierte Zellen, die sich in unreife Blutzellen verwandeln, aus denen dann rote und weiße Blutkörperchen und Blutplättchen entstehen) werden vor Beginn der Hochdosis-Chemotherapie aus dem Blut oder Knochenmark des Patienten entnommen. Diese Stammzellen werden nach Abschluss der hochdosierten Behandlung wieder zurückgegeben. Im Allgemeinen wird dieses Verfahren nur bei Patienten angewandt, die jünger als 70 Jahre sind. Da die meisten neueren Medikamentenkombinationen allerdings hochwirksam sind, wird die Stammzellentransplantation heute immer seltener angewendet.

Starke Analgetika und eine Strahlentherapie für die betroffenen Knochen können bei der Linderung der Knochenschmerzen, die sehr stark sein können, helfen. Die Strahlentherapie kann auch Brüche verhindern. Jedoch kann die Strahlentherapie auch die Funktion des Knochenmarks beschädigen, was sich auf die Möglichkeit zur Behandlung mit Medikamenten gegen das multiple Myelom auswirken kann. Eine monatliche intravenöse Behandlung mit Pamidronat (einem Bisphosphonat, ein Medikament, das den Rückgang der Knochendichte anzeigt) oder mit dem stärkeren Medikament Zoledronsäure kann die Entwicklung von Knochenkomplikationen verhindern, und die meisten Leute mit multiplem Myelom müssen diese Medikamente als Teil ihrer Behandlung lebenslang einnehmen. Monatlich verabreichtes Denosumab kann für Patienten, die Zoledronsäure nicht vertragen oder deren Nierenfunktion schlecht ist, eine Möglichkeit sein. Patienten werden ermutigt, zur Verringerung des Knochenverlusts Kalzium und Vitamin D einzunehmen, solange ihr Kalziumgehalt im Blut nicht hoch ist, und sie werden zu einem aktiven Leben ermutigt, weil dies Knochenschwund vorbeugt. Eine längere Bettruhe fördert Knochenschwund und lässt die Knochen für Brüche anfälliger werden. Die meisten Patienten können ein normales Leben mit den meisten Aktivitäten führen.

Das Trinken einer großen Menge an Flüssigkeit verdünnt den Urin und verhindert ein Austrocknen, da dies zu einem erhöhten Nierenversagenrisiko führt. Patienten mit Nierenproblemen können vom Plasmaaustausch profitieren.

Patienten, die erste Anzeichen einer Infektion haben - Fieber, Schüttelfrost, Husten mit Auswurf, Hautrötungen - sollten sofort den Arzt aufsuchen, da sie möglicherweise Antibiotika brauchen. Für die Patienten kann ebenfalls die Gefahr einer Infektion mit dem Herpes-zoster-Virus bestehen, besonders wenn sie mit bestimmten Medikamenten zur Behandlung von Melanomen behandelt werden, wie sämtliche Proteasominhibitoren (Bortezomib, Carfilzomib oder Ixazomib) oder die monoklonalen Antikörper (einschließlich Daratumumab oder Elotuzumab). Ein orales antivirales Medikament namens Acyclovir kann langfristig eingenommen werden, um eine Herpes-Infektion zu verhindern. Da die Patienten ein erhöhtes Infektionsrisiko haben, sollten sie unbedingt Pneumokokken- und Grippeimpfstoffe erhalten.

Für Kranke mit schwerer Anämie kann eine Transfusion von roten Blutkörperchen nötig werden. Manchmal kann die Anämie mit Erythropoetin oder Darbepoetin, Medikamente, die bei manchen Menschen die Bildung roter Blutkörperchen anregen, behandelt werden. Auch von Eisenergänzungsmitteln können manche Patienten mit Anämie profitieren.

Hohe Kalziumspiegel im Blut können mit intravenösen Flüssigkeiten behandelt werden und benötigen oft Bisphosphonat-Infusionen. Um erhöhte Kalziumwerte zu senken, kann es auch hilfreich sein, Lebensmittel mit Vitamin D und Kalzium zu meiden.

Patienten mit einem erhöhten Harnsäurespiegel oder einer ausgedehnten Erkrankung können von einer Behandlung mit Allopurinol, einem Medikament, das die Bildung von Harnsäure im Körper blockiert (Harnsäure kann die Nieren schädigen), profitieren.

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