Thoraxtrauma verursacht etwa 25% der traumatischen Todesfälle in den USA. Viele Brustverletzungen verursachen den Tod in den ersten Minuten oder Stunden nach dem Trauma; sie können häufig am Krankenbett mit endgültigen oder vorübergehenden Maßnahmen, die keine fortgeschrittene chirurgische Ausbildung erfordern, behandelt werden.
Ätiologie des Thoraxtraumas
Brustverletzungen können die Folge von stumpfen oder penetrierenden Traumata sein. Zu den wichtigsten Thoraxverletzungen gehören die Folgenden:
Pneumothorax (traumatischer Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax bezeichnet eine Luftansammlung im Pleuraspalt, die zum partiellen oder kompletten Kollaps der Lunge führt. Ein Pneumothorax kann spontan auftreten oder aus einer Verletzung oder... Erfahren Sie mehr , offener pPneumothorax Pneumothorax (Offen) Ein offener Pneumothorax ist ein Pneumothorax mit einer unversiegelten Öffnung in der Brustwand; wenn die Öffnung ausreichend groß ist, wird die Atemmechanik beeinträchtigt. (Siehe auch Bauchverletzungen... Erfahren Sie mehr und Spannungspneumothorax Pneumothorax (Spannung) Ein Spannungspneumothorax ist Ansammlung von Luft im Pleuraraum unter Druck, Kompression der Lunge und abnehmender venöser Rückfluss zum Herzen. (Siehe auch Bauchverletzungen im Überblick.)... Erfahren Sie mehr )
Viele Patienten haben gleichzeitige Hämatothorax und Pneumothorax (Hämatopneumothorax).
Knochenverletzungen sind häufig, in der Regel Rippen Rippenfrakturen Eine oder mehrere Rippen können durch Brustverletzung stumpf gebrochen werden. (Siehe auch Bauchverletzungen im Überblick.) Diese Röntgenaufnahme des Thorax zeigt mehrere Frakturen der rechten... Erfahren Sie mehr und Schlüsselbein Schlüsselbeinbrüche Klavikulafrakturen gehören zu den häufigsten Frakturen, insbesondere bei Kindern. Die Diagnose wird durch Röntgenaufnahme gestellt. Die meisten Arten werden mit einer Schlinge behandelt. (Siehe... Erfahren Sie mehr betreffend, aber Brüche von Brustbein und Schulterblatt können auftreten. Die Speiseröhre und das Zwerchfell (siehe Bauchverletzungen im Überblick Bauchverletzungen im Überblick Der Bauch kann durch vielerlei Arten von Traumata verletzt werden. Eine Verletzung kann auf den Bauch beschränkt sein oder mit einem schweren Trauma, das mehrere Organsysteme betrifft, einhergehen... Erfahren Sie mehr ) können auch durch Thoraxtrauma beschädigt werden. Weil das Zwerchfell sich während des Ausatmens auf der gleichen Höhe wie die Brustwarzen befinden kann, können penetrierende Verletzungen an der Brust auf der Höhe der Brustwarzen auch zu intraabdominalen Verletzungen führen.
Pathophysiology of Thoracic Trauma
Meistens treten Morbidität und Mortalität aufgrund von Thoraxtrauma auf, weil Verletzungen die Atmung, den Kreislauf oder beides stören.
Die Atmung kann beeinträchtigt werden
Direkte Schäden an Lunge oder Atemwegen
Veränderte Atemmechanismen
Zu den Verletzungen, die direkt die Lunge oder die Atemwege schädigen, gehören Lungenprellung und tracheobronchiale Störung. Verletzungen, die die Mechanik der Atmung verändern, sind Hämatothorax Hämatothorax Hämothorax bezeichnet die Ansammlung von Eiter im Pleuraspalt. (Siehe auch Bauchverletzungen im Überblick.) Die übliche Ursache eines Hämatothorax ist eine Lazeration der Lunge, der zwischen... Erfahren Sie mehr , Pneumothorax Pneumothorax (traumatisch) Traumatischer Pneumothorax bezeichnet eine Luftansammlung im Pleuraspalt aufgrund von Trauma, die zum partiellen oder kompletten Kollaps der Lunge führt. Symptome sind Schmerzen in der Brust... Erfahren Sie mehr und instabiler Thorax Instabiler Thorax Bei einem instabilen Thorax handelt es sich um multiple Frakturen von ≥ 3 benachbarten Rippen, die dazu führen, dass sich ein Segment der Brustwand vom Rest des Brustkorbs löst; dies ist ein... Erfahren Sie mehr . Verletzungen der Lunge, des Tracheobronchialbaums oder - selten - der Speiseröhre können Luft in die Weichteile der Brust und/oder des Halses (subkutanes Emphysem) oder des Mediastinums (Pneumomediastinum Pneumomediastinum Pneumomediastinum bedeutet Luftansammlung im mediastinalen Interstitium. Die wichtigsten Ursachen von Pneumomediastinum sind Alveolar rupture with dissection of air into the interstitium of... Erfahren Sie mehr ) lassen. Die Luft selbst hat nur selten signifikante physiologische Folgen; die zugrundeliegende Verletzung ist das Problem. Spannungspneumothorax Pneumothorax (Spannung) Ein Spannungspneumothorax ist Ansammlung von Luft im Pleuraraum unter Druck, Kompression der Lunge und abnehmender venöser Rückfluss zum Herzen. (Siehe auch Bauchverletzungen im Überblick.)... Erfahren Sie mehr beeinträchtigt sowohl die Atmung als auch den Kreislauf.
Die Zirkulation kann beeinträchtigt sein:
Blutungen
Verringerter den venöser Rücklauf
Direkte Herzschädigung
Blutungen, wie sie beim Hämatothorax auftreten, können massiv sein, was zu Schock Schock Schock ist ein Geschehen der Organhypoperfusion mit daraus resultierender zellulärer Dysfunktion und Zelltod. Zu den Pathomechanismen können vermindertes zirkulierendes Volumen, reduzierter... Erfahren Sie mehr führt (Atmung wird auch beeinträchtigt, wenn Hämatothorax groß ist). Verringerter venöser Rückfluss beeinträchtigt die Herzfüllung, wodurch Hypotonie verursacht wird. Verringerter venöser Rückfluss kann durch erhöhten Druck im Brustraum im Spannungspneumothorax oder durch erhöhten intraperikardialen Druck im Herzbeuteltamponade Perikardtamponade Bei einer Herztamponade handelt es sich um eine Ansammlung von Blut in den Herzbeutel mit ausreichendem Volumen und Druck, um die kardiale Füllung zu beeinträchtigen. Die Patienten haben in... Erfahren Sie mehr auftreten. Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz (HF) Die Herzinsuffizienz (HI) ist ein Syndrom der ventrikulären Dysfunktion. Die Linksherzinsuffizienz führt zu Kurzatmigkeit und Müdigkeit, das rechtsventrikuläre Versagen führt zu peripherer und... Erfahren Sie mehr und/oder Leitungsstörungen können aus stumpfen Herzschädigung Stumpfe Herzschädigung Eine stumpfe Herzschädigung ist einstumpfes Thoraxtrauma, das eine Prellung des Herzmuskels, Bruch einer Herzkammer oder Unterbrechung einer Herzklappe bewirkt. Manchmal verursacht ein Schlag... Erfahren Sie mehr resultieren, die den Herzmuskel oder die Herzklappen schädigt.
Komplikationen
Da Verletzungen der Brustwand in der Regel das Atmen sehr schmerzhaft machen, begrenzen Patienten oft die Inspiration (Schienung). Eine häufige Komplikation von Schienung ist Atelektase Atelektase Atelektase ist der Zusammenbruch des Lungengewebes mit Volumenverlust. Die Patienten können Dyspnoe oder Atemstillstand haben, wenn die Atelektase ausgeprägt ist. Sie können auch eine Lungenentzündung... Erfahren Sie mehr , die zu Hypoxämie, Lungenentzündung oder beidem führen kann.
Patienten, die mit Thorakotomie Thorakotomie Die Thorakotomie ist eine chirurgische Eröffnung des Brustkorbs. Eingesetzt wird sie zur Diagnostik und Behandlung von Lungenerkrankungen, wenn nichtinvasive Verfahren zu keiner Diagnose führen... Erfahren Sie mehr behandelt werden, v. a. wenn eine Hämatothorax unvollständig entleert ist, können eitrige intrathorakale Infektionen (Empyem) entwickeln.
Symptome und Anzeichen von Thoraxtrauma
Symptome sind Schmerzen, die sich in der Regel mit der Atmung verschlechtern, wenn die Brustwand verletzt ist und manchmal Atemnot.
Häufige Befunde sind Empfindlichkeit der Brust, Ecchymosen und Atemnot; Hypotonie oder Schock können vorhanden sein.
Eine Ausdehnung der Halsvene kann im Spannungspneumothorax Pneumothorax (Spannung) Ein Spannungspneumothorax ist Ansammlung von Luft im Pleuraraum unter Druck, Kompression der Lunge und abnehmender venöser Rückfluss zum Herzen. (Siehe auch Bauchverletzungen im Überblick.)... Erfahren Sie mehr oder Herzbeuteltamponade Perikardtamponade Bei einer Herztamponade handelt es sich um eine Ansammlung von Blut in den Herzbeutel mit ausreichendem Volumen und Druck, um die kardiale Füllung zu beeinträchtigen. Die Patienten haben in... Erfahren Sie mehr auftreten, wenn Patienten über ausreichendes intravaskuläres Volumen verfügen.
Verminderte Atemgeräusche können von Pneumothorax oder Hämatothorax Hämatothorax Hämothorax bezeichnet die Ansammlung von Eiter im Pleuraspalt. (Siehe auch Bauchverletzungen im Überblick.) Die übliche Ursache eines Hämatothorax ist eine Lazeration der Lunge, der zwischen... Erfahren Sie mehr verursacht sein; Perkussion ist in den betroffenen Arealen dumpf bei Hämatothorax und hypersonor bei Pneumothorax.
Die Luftröhre kann von der Seite eines Spannungspneumothorax abweichen.
Beim instabilen Thorax Instabiler Thorax Bei einem instabilen Thorax handelt es sich um multiple Frakturen von ≥ 3 benachbarten Rippen, die dazu führen, dass sich ein Segment der Brustwand vom Rest des Brustkorbs löst; dies ist ein... Erfahren Sie mehr , bewegt sich ein Segment der Brustwand paradox, d. h. in die entgegengesetzte Richtung vom Rest der Brustwand (nach außen während der Ausatmung und nach innen während der Einatmung); das flatternde Segment ist oft spürbar.
Ein Hautemphysem bewirkt ein Knistern oder Knirschen, wenn es getastet wird. Ergebnisse können auf einen kleinen Bereich lokalisiert sein oder beinhalten einen großen Teil der Brustwand und/oder breiten sich zum Hals aus. Am häufigsten ist ein Pneumothorax die Ursache; wenn umfangreich, sollten Verletzungen des Tracheobronchialbaums oder der oberen Atemwege in Betracht gezogen werden. Luft im Mediastinum kann ein charakteristisches Knirschen synchron mit dem Herzschlag (Hamman-Zeichen oder Hamman-Knistern) produzieren. Ein Hamman-Zeichen deutet auf ein Pneumomediastinum Pneumomediastinum Pneumomediastinum bedeutet Luftansammlung im mediastinalen Interstitium. Die wichtigsten Ursachen von Pneumomediastinum sind Alveolar rupture with dissection of air into the interstitium of... Erfahren Sie mehr und oft auf Verletzungen des Tracheobronchialbaums hin oder - selten - auf Verletzungen der Speiseröhre.
Diagnose von Thoraxtrauma
Klinische Untersuchung
Röntgenthorax
Gelegentlich andere Bildgebung (z. B. CT, Sonografie, Aortabildgebung)
Klinische Untersuchung
Fünf Zustände sind unmittelbar lebensbedrohlich und müssen schnell korrigiert werden:
Massiver Hämothorax
Diagnose und Behandlung beginnen während der Primärerhebung (siehe Vorgehen beim Traumapatienten Vorgehen beim Traumapatienten Ein Trauma ist bei Menschen zwischen 1 und 44 Jahren die Haupttodesursache. In den Vereinigten Staaten gab es im Jahr 2020 278.345 Todesfälle durch Traumata, von denen etwa 70% auf Unfälle zurückzuführen... Erfahren Sie mehr ) und basieren zunächst auf klinischen Erkenntnissen. Tiefe und Symmetrie der Brustwandexkursion werden bewertet, die Lunge abgehört und der gesamte Brustkorb und Hals inspiziert und palpiert. Patienten mit Atemnot sollten mit serieller Einschätzungen des klinischen Status und der Sauerstoffversorgung sowie Beatmung überwacht werden (z. B. mit Pulsoxymetrie, arterielles Blutgas-Tests, Kapnometrie wenn intubiert).
Penetrierende Brustwunden sollten nicht sondiert werden., Allerdings hilft ihre Lage das Risiko von Verletzungen vorherzusagen. Wunden mit hohem Risiko sind solche, die medial der Brustwarzen oder der Schulterblätter liegen und diejenigen, die die Brust von Seite zu Seite durchqueren (d. h. durch die eine Thoraxhälfte ein- und durch die andere austreten). Solche Wunden können den Hilus oder die großen Gefäße, Herz, Tracheobronchialbaum oder selten auch die Speiseröhre verletzen.
Patienten mit Symptomen einer teilweisen oder vollständigen Atemwegsobstruktion nach einem stumpfenTrauma, sollten sofort intubiert werden, um die Atemwege zu steuern.
Bei Patienten mit Schwierigkeiten zu atmen gehören folgende zu den schweren Verletzungen, die während der Primärerhebung zu berücksichtigen sind:
Spannungspneumothorax
Offener Pneumothorax
Massiver Hämothorax
Instabiler Thorax
Es gibt einen vereinfachten, schnellen Ansatz, um diese Verletzungen zu unterscheiden (siehe Abbildung Ein vereinfachter, schneller Ansatz zur Beurteilung von Patienten mit Thoraxtrauma Eine einfache, schnelle Beurteilung von Patienten mit Thoraxtrauma und Atemnot während der Primärerhebung ).
Eine Vereinfachte, schnelle Beurteilung von Patienten mit Thoraxtrauma und Atemnot während der Primärerhebung
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Bei Patienten mit Thoraxtrauma und beeinträchtigter Zirkulation (Zeichen von Schock Schock Schock ist ein Geschehen der Organhypoperfusion mit daraus resultierender zellulärer Dysfunktion und Zelltod. Zu den Pathomechanismen können vermindertes zirkulierendes Volumen, reduzierter... Erfahren Sie mehr ) sind schwere Verletzungen, die während der Primärerhebung geprüft werden folgende:
Massiver Hämothorax
Spannungspneumothorax
Perikardtamponade
Andere Brustverletzungen (z. B. stumpfe Herzschädigung, Aortariss) können einen Schock verursachen, werden aber nicht in der Primärerhebung behandelt. Vereinfachte, schnelle Ansätze können helfen, zwischen schnell korrigierbaren Ursachen von Schock aufgrund von Brustverletzungen zu unterscheiden (siehe Abbildung Eine vereinfachte, schnelle Beurteilung von Brustverletzungen bei Patienten mit Schock. Eine einfache, schnelle Beurteilung für Brustverletzungen bei Patienten mit Schock während der Primärerhebung ). Allerdings sollten Blutungen bei allen Patienten mit Schock nach schweren Traumata, unabhängig davon, ob eine Brustverletzung, die den Schock verursachen könnte, identifiziert wird, ausgeschlossen werden.
Eine Vereinfachte, schnelle Beurteilung für Brustverletzungen bei Patienten mit Schock während der Primärerhebung
* Blutung sollte bei allen Patienten, die sich nach einem schweren Trauma in einem Schockzustand befinden, ausgeschlossen werden, unabhängig davon, ob eine Brustverletzung, die den Schock verursachen könnte, identifiziert wird Eine†Ausdehnung der Halsvene kann bei Patienten mit hypovolämischen Schock fehlen. |
Die Behandlung von Verletzungen mit Auswirkungen auf die Atemwege, Atmung oder Zirkulation beginnt während der Primärerhebung. Nach der Primärerhebung werden die Patienten klinisch genauer auf andere schwere Brustverletzungen sowie weniger schwere Erscheinungsformen der Verletzungen während der Primärerhebung untersucht.
Bildgebende Verfahren
Bildgebende Verfahren sind typischerweise bei Patienten mit signifikantem Brusttrauma angezeigt. Eine Röntgenaufnahme wird nahezu immer erstellt. Die Ergebnisse sind in der Regel diagnostisch für bestimmter Verletzungen (z. B. Pneumothorax, Hämatothorax, mittelschwere oder schwere Lungenquetschung, Schlüsselbeinfraktur, einige Rippenfrakturen) und suggestiv für andere (z. B. Aortariss, Zwerchfellruptur). Jedoch kann es über Stunden dauern, bis die Befunde offensichtlich sind (z. B. bei Lungenkontusion Lungenkontusion Eine Lungenkontusion ist eine Trauma-induzierte Lungenblutungen und Ödem ohne Platzwunde. (Siehe auch Bauchverletzungen im Überblick.) Eine Lungenkontusion ist eine häufige und potenziell tödliche... Erfahren Sie mehr und Zwerchfellverletzung). Übersichtsaufnahmen des Schulterblattes oder des Sternums werden manchmal durchgeführt, wenn Empfindlichkeit über diesen Strukturen besteht.
In Traumazentren, während der E-FAST (Extended Focused Assessment With Sonography in Trauma) Wie eine E-FAST-Untersuchung durchgeführt wird E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma) ist ein bettseitiges Ultraschallprotokoll zum Nachweis von Peritonealflüssigkeit, Perikardflüssigkeit, Pneumothorax und/oder Hämothorax... Erfahren Sie mehr , wird eine Sonographie des Herzens typischerweise während der Reanimationsphase durchgeführt, um nach einer Perikardtamponade zu suchen; einige Pneumothoraces können auch gesehen werden.
Eine CT der Brust wird häufig bei Verdacht auf Aortaverletzung Aortariss (traumatisch) Die Aorta kann nach stumpfem Thoraxtrauma oder penetrierendem Brusttrauma vollständig oder unvollständig reißen. Zu den Anzeichen können asymmetrischer Puls oder Blutdruck zählen, verminderte... Erfahren Sie mehr durchgeführt, und um kleine Pneumothoraces, Brustbeinbrüchen und Rippenfrakturen oder mediastinalen (zB Herz, Speiseröhre, Bronchien) Verletzungen zu diagnostizieren; Brustwirbelsäule Verletzungen werden auch identifiziert werden.
Andere Tests für Aortenverletzungen sind Aortographie Verwendung der Angiographie Die Angiographie wird manchmal als konventionelle Angiographie bezeichnet, um sie von der CT-Angiographie (CTA) und der Magnetresonanz-Angiographie (MRA) zu unterscheiden. Die Angiographie bietet... Erfahren Sie mehr und transösophageale Echokardiographie Techniken .
Labor-und andere Tests
Ein Blutbild wird häufig erstellt, ist aber hauptsächlich wertvoll als Ausgangswert zur Erfassung einer laufenden Blutung. Arterielle Blutgas-Ergebnisse helfen, Patienten mit Hypoxie oder Atemnot zu überwachen. Herzmarker (z. B. Troponin, Kreatinphosphokinase-Muskelband-Isoenzym [CPK-MB]) können helfen, eine stumpfe Herzverletzung auszuschließen.
Ein EKG wird in der Regel bei Thoraxtrauma, das schwer oder mit Herzschädigung kompatibel ist, durchgeführt. Eine Herzschädigung kann Arrhythmie, Überleitungsstörungen, ST-Strecken-Anomalien oder eine Kombination verursachen.
Behandlung von Thoraxtrauma
Unterstützende Behandlung
Behandlung spezifischer Verletzungen
Sofort lebensbedrohende Verletzungen werden am Krankenbett während der Diagnose behandelt.
Atemnot bei Verdacht auf Spannungspneumothorax Pneumothorax (Spannung) Ein Spannungspneumothorax ist Ansammlung von Luft im Pleuraraum unter Druck, Kompression der Lunge und abnehmender venöser Rückfluss zum Herzen. (Siehe auch Bauchverletzungen im Überblick.)... Erfahren Sie mehr : Nadeldekompression
Atemnot oder Schock mit verminderten Atemgeräuschen und Verdacht auf Hämothorax: "Röhren-Thorakotomie" Durchführung einer Tubus- und Katheterthorakostomie Bei der chirurgischen Tubus-Thorakostomie wird ein chirurgischer Schlauch in die Pleurahöhle eingeführt, um Luft oder Flüssigkeit aus dem Brustraum abzuleiten. Pneumothorax, der rezidivierend... Erfahren Sie mehr .
Atemnot bei Verdacht auf offenen Pneumothorax: Teilweise okklusiver Verband mit anschließender Thorakostomie des Schlauches.
Atemnot bei Verdacht auf einen instabilen Thorax: Mechanische Beatmung Mechanische Beatmung im Überblick Eine maschinelle Beatmung kann sein Nicht-invasiv, mit verschiedenen Arten von Gesichtsmasken Invasiv, unter Einbeziehung von endotrachealer intubation Die Auswahl des geeigneten Verfahrens... Erfahren Sie mehr
Sofortige Wiederbelebungsthorakotomie kann für Traumaopfer in Betracht gezogen werden, wenn der Arzt das Verfahren beherrscht und der Patient eine der folgenden Angaben hat:
Penetrierende Thoraxverletzungen, die eine kardiopulmonale Reanimation (CPR) von < 15 Minuten erforderlich machen
Penetrierendes nicht-thorakales Trauma mit einer Notwendigkeit für kardiopulmonale Reanimation von < 5 min
Stumpfes Trauma mit einer Notwendigkeit für kardiopulmonale Reanimation von < 10 min
Persistierender systolischer Blutdruck von < 60 mmHg aufgrund von vermuteter Herzbeuteltamponade, Blutungen oder Luftembolie
Ohne eines dieser Kriterien ist eine Wiederbelebungsthorakotomie kontraindiziert, da das Verfahren erhebliche Risiken birgt (z. B. Übertragung von durch Blut übertragbaren Krankheiten, Verletzungen von Ärzten) und Kosten.
Die spezifische Behandlung richtet sich nach der Verletzung. Supportive Therapie umfasst typischerweise Analgetika, ergänzendes Sauerstoff und manchmal künstliche Beatmung Mechanische Beatmung im Überblick Eine maschinelle Beatmung kann sein Nicht-invasiv, mit verschiedenen Arten von Gesichtsmasken Invasiv, unter Einbeziehung von endotrachealer intubation Die Auswahl des geeigneten Verfahrens... Erfahren Sie mehr .