Die Aorta kann nach stumpfem Thoraxtrauma oder penetrierendem Brusttrauma vollständig oder unvollständig reißen. Zu den Anzeichen können asymmetrischer Puls oder Blutdruck zählen, verminderte Durchblutung der unteren Extremitäten, und präkordiale systolische Geräusche. Die Diagnose wird oft anhand des Verletzungshergangs und/oder Befunden des Röntgenthorax gestellt und durch eine CT, Sonographie oder Kartographie bestätigt. Die Behandlung ist eine offene Reparatur oder, häufiger, die Stentimplantation.
(Siehe auch Bauchverletzungen im Überblick.)
Ätiologie der traumatischen Aortenstörung
Bei stumpfem Trauma, der übliche Mechanismus ist eine schwere verzögerte Verletzung; Patienten haben oft mehrere Rippenfrakturen, 1. und/oder 2. Rippenbrüche oder andere Manifestationen eines schweren Thoraxtraumas.
Bei penetrierenden Verletzungen, die Wunde durchquert in der Regel das Mediastinum (tritt z. B. zwischen den Brustwarzen oder den Schulterblättern ein).
Ätiologie der traumatischen Aortenruptur
Ein kompletter Riss verursacht schnellen Tod durch Ausbluten. Ein partieller Riss mit Bruch neigt dazu, in der Nähe des Ligamentum arteriosum aufzutreten (siehe Tabelle Die meisten Teilrisse der Aorta treten in der Nähe des Ligamentum arteriosum auf) mit aufrechterhaltenem Blutfluss, in der Regel von einer intakten Adventitialschicht. Partielle Brüche können jedoch auch zu begrenzten mediastinalen Hämatomen führen.
Die meisten Teilrisse der Aorta treten in der Nähe des Ligamentum arteriosum auf
Symptome und Anzeichen einer traumatischen Aortenstörung
Patienten mit einer traumatischen Aortenruptur haben in der Regel Brustschmerzen.
Anzeichen können Pulsdefizite der oberen Extremitäten sein, ein hartes Systolikum über dem Precordium oder hinteren interskapulären Raum, Heiserkeit und Hinweise auf eine Beeinträchtigung der Durchblutung der unteren Extremitäten, einschließlich verringertem Puls oder Blutdruck in den unteren Extremitäten im Vergleich zu den oberen Extremitäten.
Diagnose der traumatischen Aortenruptur
Bildgebung der Aorta
Eine traumatische Aortenruptur sollte bei Patienten mit einem suggestiven Mechanismus oder suggestiven Röntgenbefunden vermutet werden.
Zu den suggestiven Röntgenthoraxbefunden gehören die Folgenden:
Erweitertes Mediastinum (hohe Empfindlichkeit außer bei älteren Patienten)
1. oder 2. Rippenfraktur
Obliteration der Aortenknopfes
Abweichung der Luftröhre oder der Speiseröhre (und damit auch jede transnasale Magensonde) nach rechts
Depression des linken Hauptbronchus
Pleurakappe oder apikale Kappe (typischerweise auf der linken Seite)
Hämatothorax, Pneumothorax oder Lungenkontusion
Allerdings können einige dieser suggestiven Röntgenthoraxbefunde nicht sofort vorhanden sein. Auch ist kein Befund oder eine Kombination von Befunden ausreichend empfindlich oder spezifische; daher empfehlen viele Behörden eine Bildgebung der Aorta für alle Patienten, die eine schwere Verletzung mit Verzögerung gehabt haben, auch ohne suggestive Untersuchungsbefunde oder Röntgenaufnahme des Thorax.
Die Aorten-bildgebende Studie der Wahl variiert je nach Institution. Zu den Studien, die hinreichend genau sind, gehören die folgenden:
CT-Angiographie: sofort verfügbar (in den meisten Traumazentren) und schnell.
Aortographie: Gilt als die genaueste, ist jedoch invasiv (was zu einer höheren Komplikationsrate führt) und länger dauert (in der Regel 1 bis 2 h).
Die transösophageale Echokardiographie wird nicht mehr als erste bildgebende Untersuchung eingesetzt, kann aber intraoperativ durchgeführt werden, wenn sich der Patient einer abdominalen Operation unterzieht und die Hämodynamik nicht durch die abdominalen Befunde erklärt werden kann. Die transösophageale Echokardiographie hat eine niedrige Komplikationsrate und kann bestimmte Begleitverletzungen (z. B. an den Innominatgefäßen) aufdecken, die in der CT übersehen werden können.
Behandlung der traumatischen Aortenruptur
Blutdruck- und Herzfrequenzkontrolle
Chirurgische Reparatur oder Stent-Platzierung
Bei Patienten mit traumatischer Aortenruptur ist eine Volumenersatztherapie indiziert, doch sollte mit einer Impulskontrolltherapie (Senkung von Herzfrequenz und Blutdruck, in der Regel mit einem Betablocker [z. B. Esmolol]) begonnen werden, sobald andere Blutungsquellen ausgeschlossen wurden. Ziele sind Herzfrequenz ≤ 90 Schlägen/min und systolische Blutdruck ≤ 120 mmHg. Es sollten Maßnahmen getroffen werden, um Husten und Würgen zu vermeiden, wenn Patienten eine Intubation (z. B. Vorbehandlung mit 1 mg/kg Lidocain IV) oder transnasale Intubation (z. B. Vermeidung jeglichen Widerstandes gegenüber Rohrdurchgang) benötigen.
Die endovaskuläre Stentimplantation ist heute die Behandlung der Wahl zur Behebung traumatischer Aortenrupturen. Reparatur kann während der Untersuchung und Behandlung anderer potenziell lebensbedrohlicher Verletzungen verzögert werden.
Wichtige Punkte
Ein partieller Riss der Aorta sollte bei Patienten mit einer Brustverletzung, verursacht durch starke Verzögerung, in Betracht gezogen werden.
Anomalien im Röntgenthorax sind häufig, können aber auch fehlen und sind oft unspezifisch; bessere bildgebende Untersuchungen der Aorta sind die CT-Angiographie und die Aortographie.
Kontrollieren Sie die Herzfrequenz und den Blutdruck (in der Regel mit einem Betablocker) und setzen Sie einen endovaskulären Stent zur endgültigen Reparatur ein.
