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Neurogene Blasenentleerungsstörung

Von

Patrick J. Shenot

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Inhalt zuletzt geändert Jul 2018
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Die neurogene Blase stellt eine durch neurologische Schäden verursachte Blasendysfunktion dar (schlaff oder spastisch). Zu den Symptomen können Überlaufinkontinenz, häufiges Wasserlassen, Harndrang, Dranginkontinenz und Retention zählen. Die Gefahr ernster Komplikationen ist groß (z. B. rezidivierende Infekte, vesikoureteraler Reflux, automatische Reflexblase, Nierenschädigung). Die Diagnostik umfasst bildgebende Verfahren und Blasenspiegelung oder urodynamische Untersuchung. Die Behandlung besteht u. a. in Katheterisierung oder Maßnahmen zur Triggerung einer Miktion.

(Siehe auch Übersicht zu Miktion.)

Jedwede Veränderung, welche die Blase oder die afferenten und efferenten Signale zum Blasenauslass schädigt, kann eine neurogene Blase verursachen. Als Ursache kommen Störungen auf Ebene des zentralen Nervensystems (z. B. Schlaganfall, Rückenmarkverletzung, Meningomyelozele, amyotrophe Lateralsklerose), der peripheren Nerven (z. B. Diabetes, Alkoholintoxikation oder Vitamin-B12-Mangel, Neuropathien, Bandscheibenvorfall, Schäden durch Beckenchirurgie) oder auf beiden Ebenen in Frage (z. B. Morbus Parkinson, multiple Sklerose, Syphilis). Blasenauslassobstruktion (z. B. aufgrund von benigner Prostatahyperplasie, Prostatakrebs, Impaktbildung, Harnröhrenstrikturen) koexistiert oft und kann die Symptome verschlimmern.

Bei der schlaffen (hypotonen) neurogenen Blase ist das Fassungsvolumen groß, der Blasendruck gering und Blasenkontraktionen fehlen. Sie kann durch eine Schädigung peripherer Nerven oder durch eine Schädigung des Rückenmarks in Höhe von S2–S4 entstehen. Bei akuter Rückenmarkschädigung kann sich an die anfängliche Schlaffheit eine Langzeitschlaffheit oder Spastizität anschließen, oder aber die Blasenfunktion verbessert sich nach Tagen, Wochen oder Monaten.

Bei spastischer Blase ist die Kapazität normal oder gering, und es kommt zu unwillkürlichen Kontraktionen. Meist entsteht sie durch Hirnschädigung oder Rückenmarkläsionen oberhalb von Th12. Die genauen Symptome variieren je nach Stelle und Schweregrad der Schädigung. Blasenkontraktion und Relaxation des äußeren Schließmuskels sind typischerweise nicht koordiniert (Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie).

Gemischte Formen (schlaffe und spastische Blase) können viele Ursachen haben, darunter Syphilis, Diabetes mellitus, Hirn- und Rückenmarktumoren, Schlaganfall, Bandscheibenvorfall und demyelinisierende oder degenerative Störungen (multiple Sklerose, amyotrophe Lateralsklerose).

Symptome und Beschwerden

Überlaufinkontinenz ist das primäre Symptom bei Patienten mit einer schlaffen Blase. Patienten halten Urin zurück und verspüren ein konstantes "Überlaufdribbeln". Männer haben typischerweise auch eine erektile Dysfunktion.

Patienten mit spastischer Blase leiden unter häufigem Wasserlassen, Nykturie und spastischer Lähmung mit sensorischen Defiziten. Die meisten haben intermittierende Kontraktionen der Blase, die Harnverlust und, sofern sie keinen Gefühlsverlust haben, Harndrang verursachen. Bei Patienten mit Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie, kann ein Sphinkterspasmus während der Blasenentleerung die komplette Leerung verhindern.

Die üblichen Komplikationen stellen häufige HWI und Harnsteine dar. Hydronephrose mit vesikoureteralem Reflux kann vorkommen, weil die große Urinmenge auf die vesikoureterale Verbindung drückt, was zu einer Dysfunktion mit Reflux und in schweren Fällen zu einer Nierenschädigung führt. Patienten mit hoher thorakaler oder zervikaler Rückenmarkläsion sind durch automatische Dysreflexie gefährdet (ein lebensbedrohendes Syndrom mit maligner Hypertonie, Bradykardie oder Tachykardie, Kopfschmerz, Piloerektion oder Schweißausbrüchen, bedingt durch unregulierte sympathische Hyperaktivität). Diese Störung kann durch eine akute (durch Harnretention bedingte) Blasenüberdehnung oder (durch Obstipation bzw. Koteinklemmung bedingte) Blähung des Abdomens ausgelöst werden.

Diagnose

  • Restharnvolumen

  • Sonographie der Nieren

  • Serumkreatinin

  • In der Regel Zystographie, Zystoskopie und Zystomanometrie mit urodynamischen Untersuchungen.

Die Diagnose wird klinisch gestellt. Üblicherweise wird der Restharn bestimmt, eine Nierensonographie durchgeführt, um eine eventuelle Hydronephrose zu erkennen, und das Serumkreatinin gemessen, um die Nierenfunktion beurteilen zu können.

Weitere Befunde werden oft nicht bei Patienten, die nicht zum Selbstkatheterismus fähig sind oder sich nicht zum Wasserlassen melden können (z. B. stark geschwächte ältere Menschen oder Patienten nach Schlaganfall), erhoben.

Bei Patienten mit Hydronephrose oder Nephropathie, die nicht stark geschwächt sind, werden Zystographie, Zystoskopie und Zystomanometrie mit urodynamischen Untersuchungen in der Regel empfohlen, und können die weitere Therapie leiten.

  • Gelegentlich wird jedoch die Zystographie eingesetzt, um die Blasenkapazität zu bestimmen und einen Reflux nachzuweisen.

  • Mittels Zystoskopie werden Dauer und Schweregrad der Retention (durch Nachweis des Grades von Blasentrabekeln) untersucht. Sie dient auch zur Abschätzung der Blasenauslassobstruktion.

  • Mittels Zystomanometrie kann geprüft werden, ob Blasenkapazität und Druck hoch oder niedrig sind. Wird diese Untersuchung während der Erholungsphase einer schlaffen Blasenlähmung nach Rückenmarkverletzung durchgeführt, kann sie zur Beurteilung der Detrusorfunktion und der Erfolgsaussicht einer Rehabilitation hilfreich sein ( Tests).

Uroflow-Messung mit Sphinkterelektromyographie zeigen, ob die Blasenkontraktion und die Sphinkterrelaxation koordiniert ablaufen.

Therapie

  • Katheterisierung

  • Erhöhte Flüssigkeitszufuhr

  • Arzneimittel

  • Operation, wenn konservative Maßnahmen versagen

Die Prognose ist gut, sofern die Störung frühzeitig diagnostiziert und behandelt wird, bevor die Nieren geschädigt werden.

Spezifische Behandlungen stellen Katheterisierung und Maßnahmen zur Auslösung der Miktion dar. Intermittierende Katheterisierung wird nach Möglichkeit der kontinuierlichen Katheterisierung vorgezogen. Allgemeine Maßnahmen umfassen die Überwachung der Nierenfunktion, Kontrolle auf HWI, erhöhte Flüssigkeitsaufnahme, um das Risiko eines HWI und von Harnsteinen zu reduzieren (obwohl diese Maßnahme die Inkontinenz verstärken kann), frühzeitige Mobilisation, häufige Lagewechsel und Verminderung der Kalziumaufnahme, um die Steinbildung zu verhindern.

Katheterisierung

Bei schlaffer Blasenlähmung, speziell nach akuter Rückenmarkverletzung, ist ein sofortiger Dauerkatheter oder eine intermittierende Katheterbehandlung notwendig. Die intermittierende Katheterisierung ist gegenüber dem Dauerkatheter wegen des hohen Risikos von HWI und (bei Männern) Urethritis, Periurethritis, Prostataabszess und Harnröhrenfisteln zu bevorzugen. Kann der Patient sich nicht selbst katheterisieren, ist die Anlage eines suprapubischen Katheters sinnvoll.

Medikamenten-und anderen Therapien

Bei spastischer Blasenlähmung hängt die Behandlung davon ab, ob der Patient Wasser halten kann. Anticholinergika können hilfreich sein. Patienten, die normale Mengen Wasser halten können, kann die Technik des getriggerten Wasserlassens beigebracht werden (z. B. durch suprapubischen Druck, über die Schenkel streichen). Für Patienten, die keine normale Blasenkapazität haben,ist die Behandlung die gleiche wie für Patienten mit Dranginkontinenz, einschließlich Medikamenten (siehe Tabelle Medikamente zur Behandlung von Inkontinenz) und Sakralnervenstimulation.

Operative Eingriffe

Das letzte Mittel ist eine Operation. Die Indikation zur Operation besteht, wenn die Patienten durch schwere akute oder chronische Komplikationen gefährdet sind oder wenn soziale Umstände, Spastizität, Tetraplegie die permanente oder intermittierende Blasendrainage unmöglich machen. Sphinkterotomie verwandelt bei Männern die Blase in ein offenes Durchlauforgan. Sakrale (S3 und S4) Rhizotomie verwandelt eine spastische Blase in eine schlaffe Blase. Zur Harnableitung sind ein Ileum-Conduit und eine Ureterostomie geeignet.

Sind die Patienten dazu nicht in der Lage, können lebensbedrohliche Situationen (z. B. Nierenversagen, Urosepsis) resultieren. Ein chirurgisch implantierter künstlicher und mechanisch kontrollierter Sphinkter ist eine weitere Option für Patienten, die über eine ausreichende Blasenkapazität und Beweglichkeit ihrer oberen Extremitäten verfügen und die Anweisungen hinsichtlich der Handhabung dieses Hilfsmittels befolgen können.

Wichtige Punkte

  • Schäden an den Nervenbahnen, die die Miktion kontrollieren, können Die Blase schlaff oder spastisch machen.

  • Eine schlaffe Blase neigt dazu, eine Überlaufinkontinenz zu verursachen.

  • Eine spastische Blase neigt dazu, häufiges Wasserlassen, Dranginkontinenz und -insbesondere mit Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie - Retention zu verursachen.

  • Messung des Restharnvolumens, Nierensonographie und Messung des Serumkreatinins sollten durchgeführt werden und bei vielen Patienten auch Zystographie, Zystoskopie und Zystomanometrie mit urodynamischen Untersuchungen.

  • Zur Behandlung der schlaffen Blase gehört auch eine erhöhte Flüssigkeitsaufnahme sowie intermittierende Selbstkatheterisierung.

  • Die Behandlung der spastischen Blase erfolgt mit Maßnahmen, die Wasserlassen auslösen und/oder Maßnahmen zur Dranginkontinenz (einschließlich Medikamenten).

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