Die neurogene Blase stellt eine durch neurologische Schäden verursachte Blasendysfunktion dar (schlaff oder spastisch). Zu den Symptomen können Überlaufinkontinenz, häufiges Wasserlassen, Harndrang, Dranginkontinenz und Retention zählen. Die Gefahr ernster Komplikationen ist groß (z. B. rezidivierende Infekte, vesikoureteraler Reflux, automatische Reflexblase, Nierenschädigung). Die Diagnostik umfasst bildgebende Verfahren und Blasenspiegelung oder urodynamische Untersuchung. Die Behandlung besteht u. a. in Katheterisierung oder Maßnahmen zur Triggerung einer Miktion.
Jedwede Veränderung, welche die Blase oder die afferenten und efferenten Signale zum Blasenauslass schädigt, kann eine neurogene Blase verursachen. Als Ursache kommen Störungen auf Ebene des zentralen Nervensystems (z. B. Schlaganfall, Rückenmarkverletzung, Meningomyelozele, amyotrophe Lateralsklerose), der peripheren Nerven (z. B. Neuropathie durch Diabetes, Alkoholkonsumstörung oder Vitamin-B12-Mangel; Bandscheibenvorfall; Schäden durch Beckenchirurgie) oder auf beiden Ebenen in Frage (z. B. Morbus Parkinson, multiple Sklerose, Syphilis). Blasenauslassobstruktion (z. B. aufgrund von benigner Prostatahyperplasie, Prostatakrebs, Koprostase, Harnröhrenstrikturen) koexistiert oft und kann die Symptome verschlimmern. (Siehe auch Übersicht zu Miktion.)
Bei der schlaffen (hypotonen) neurogenen Blase ist das Blasenvolumen groß, der Blasendruck gering und Blasenkontraktionen fehlen. Sie kann durch eine Schädigung peripherer Nerven oder durch eine Schädigung des Rückenmarks in Höhe von S2–S4 entstehen. Bei akuter Rückenmarkschädigung kann sich an die anfängliche Schlaffheit eine Langzeitschlaffheit oder Spastizität anschließen, oder aber die Blasenfunktion verbessert sich nach Tagen, Wochen oder Monaten.
Normale Miktion: Koordinierte Blasenkontraktion und Entspannung des UrethrasphinktersNormale Miktion: Koordinierte Blasenkontraktion und Entspannung des Harnröhrenschließmuskels
Das Zentralnervensystem hemmt die Entleerung bis zum geeigneten Zeitpunkt und koordiniert und erleichtert den Impuls der unteren Harnwege, um die Entleerung einzuleiten und abzuschließen. Das sympathische Nervensystem kontrahiert die glatte Muskulatur der Schließmuskel. Der Parasympathikus kontrahiert den Blasendetrusormuskel durch cholinerge Fasern. Das somatische Nervensystem kontrahiert die quergestreifte Muskulatur des Schließmuskels durch cholinerge Fasern aus dem Pudendusnerv. (Adapted from DuBeau CE, Resnick NM with the Massachusetts Department of Health EDUCATE project collaborators: Urinary Incontinence in the Older Adult: An Annotated Speaker/Teacher Kit, 1993; used with permission of the authors.) |
Bei spastischer Blase ist das Blasenvolumen typischerweise normal oder gering, und es kommt zu unwillkürlichen Kontraktionen. Meist entsteht sie durch Hirnschädigung oder Rückenmarkläsionen oberhalb von Th12. Die genauen Symptome variieren je nach Stelle und Schweregrad der Schädigung. Blasenkontraktion und Relaxation des äußeren Schließmuskels sind typischerweise nicht koordiniert (Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie).
Gemischte Formen (schlaffe und spastische Blase) können viele Ursachen haben, darunter Syphilis, Diabetes mellitus, Hirn- und Rückenmarktumoren, Schlaganfall, Bandscheibenvorfall und demyelinisierende oder degenerative Störungen (multiple Sklerose, amyotrophe Lateralsklerose).
Symptome und Anzeichen der neurogenen Blase
Überlaufinkontinenz ist das primäre Symptom bei Patienten mit einer schlaffen Blase. Patienten halten Urin zurück und verspüren ein konstantes "Überlaufdribbeln". Männer leiden typischerweise auch unter erektiler Dysfunktion, und bei Frauen mit Rückenmarksverletzungen ist Anorgasmie häufig.
Patienten mit spastischer Blase leiden unter häufigem Wasserlassen, Nykturie und spastischer Lähmung mit sensorischen Defiziten. Die meisten haben intermittierende Kontraktionen der Blase, die Harnverlust und, sofern sie keinen Gefühlsverlust haben, Harndrang verursachen. Bei Patienten mit Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie, kann ein Sphinkterspasmus während der Blasenentleerung die komplette Leerung verhindern.
Zu den häufigen Komplikationen gehören rezidivierende Harnwegsinfektionen und Harnsteine. Hydronephrose mit vesikoureteralem Reflux kann vorkommen, weil die große Urinmenge auf die vesikoureterale Verbindung drückt, was zu einer Dysfunktion mit Reflux und in schweren Fällen zu einer Nierenschädigung führt. Patienten mit hoher thorakaler oder zervikaler Rückenmarkläsion sind durch automatische Dysreflexie gefährdet (ein lebensbedrohendes Syndrom mit maligner Hypertonie, Bradykardie oder Tachykardie, Kopfschmerz, Piloerektion oder Schweißausbrüchen, bedingt durch unregulierte sympathische Hyperaktivität). Eine autonome Dysreflexie kann bei diesen Patienten durch eine akute Blasendistension (aufgrund von Harnretention) oder eine Darmdistension (aufgrund von Obstipation oder Koprostase) ausgelöst werden.
Diagnose der neurogenen Blase
Restharnvolumen
Ultraschall der Nieren
Serumkreatinin
In der Regel Zystographie, Zystoskopie und Zystomanometrie mit urodynamischen Untersuchungen.
Die Diagnose wird aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes vermutet. Üblicherweise wird der Restharn bestimmt, eine Nierensonographie durchgeführt, um eine eventuelle Hydronephrose zu erkennen, und das Serumkreatinin gemessen, um die Nierenfunktion beurteilen zu können.
Bei Patienten mit Hydronephrose oder Nephropathie, die nicht stark geschwächt sind, werden Zystographie, Zystoskopie und Zystomanometrie mit urodynamischen Untersuchungen in der Regel empfohlen, und können die weitere Therapie leiten. Diese Untersuchungen sind möglicherweise nicht indiziert bei stark geschwächten Patienten, die nicht in der Lage sind, sich selbst zu katheterisieren oder den Harndrang zu erkennen.
Gelegentlich wird jedoch die Zystographie eingesetzt, um die Blasenkapazität zu bestimmen und einen Reflux nachzuweisen.
Mittels Zystoskopie werden Dauer und Schweregrad der Retention (durch Nachweis des Grades von Blasentrabekeln) untersucht. Sie dient auch zur Abschätzung der Blasenauslassobstruktion.
Mittels Zystomanometrie kann geprüft werden, ob Blasenkapazität und Druck hoch oder niedrig sind. Wird diese Untersuchung während der Erholungsphase einer schlaffen Blasenlähmung nach Rückenmarkverletzung durchgeführt, kann sie zur Beurteilung der Detrusorfunktion und der Erfolgsaussicht einer Rehabilitation hilfreich sein.
Uroflow-Messung mit Sphinkterelektromyographie zeigen, ob die Blasenkontraktion und die Sphinkterrelaxation koordiniert ablaufen.
Behandlung der neurogenen Blase
Katheterisierung
Erhöhte Flüssigkeitszufuhr
Medikamente
Operation, wenn konservative Maßnahmen versagen
Spezifische Behandlungen stellen Katheterisierung und Maßnahmen zur Auslösung der Miktion dar. Intermittierende Katheterisierung wird nach Möglichkeit der kontinuierlichen Katheterisierung vorgezogen. Allgemeine Maßnahmen umfassen die Überwachung der Nierenfunktion, Kontrolle auf Harnweginfektion, erhöhte Flüssigkeitsaufnahme, um das Risiko eines HWI und von Harnsteinen zu reduzieren (obwohl diese Maßnahme die Inkontinenz verstärken kann), frühzeitige Mobilisation, häufige Lagewechsel und Verminderung der Kalziumaufnahme, um die Steinbildung zu verhindern.
Die Prognose für die Erhaltung der Nierenfunktion ist bei frühzeitiger und angemessener Behandlung im Allgemeinen günstig.
Katheterisierung
Bei schlaffer Blasenlähmung, speziell nach akuter Rückenmarkverletzung, ist ein sofortiger Dauerkatheter oder eine intermittierende Katheterbehandlung notwendig. Die intermittierende Katheterisierung ist gegenüber dem Dauerkatheter wegen des hohen Risikos von HWI und (bei Männern) Urethritis, Periurethritis, Prostataabszess und Harnröhrenfisteln zu bevorzugen. Kann der Patient sich nicht selbst katheterisieren, ist die Anlage eines suprapubischen Katheters sinnvoll.
Medikamente und andere Therapien
Bei spastischer Blasenlähmung hängt die Behandlung davon ab, ob der Patient Wasser halten kann. Anticholinergika können hilfreich sein. Patienten, die normale Mengen Wasser halten können, kann die Technik des getriggerten Wasserlassens beigebracht werden (z. B. durch suprapubischen Druck, über die Schenkel streichen). Für Patienten, die keine normale Blasenkapazität haben, ist die Behandlung die gleiche wie für Patienten mit Dranginkontinenz, einschließlich Medikamenten (siehe Tabelle ) und Sakralnervenstimulation.
Operative Eingriffe
Das letzte Mittel ist eine Operation. Sie ist in der Regel indiziert, wenn bei Patienten schwere akute oder chronische Komplikationen aufgetreten sind oder das Risiko dafür besteht (z. B. Verschlechterung der Nierenfunktion, rezidivierende Harnwegsinfektionen, Konkremente) oder wenn soziale Umstände, Spastizität oder Tetraplegie eine kontinuierliche oder intermittierende Blasendrainage unmöglich machen. Sphinkterotomie verwandelt bei Männern die Blase in ein offenes Durchlauforgan. Sakrale (S3 und S4) Rhizotomie verwandelt eine spastische Blase in eine schlaffe Blase. Zur Harnableitung sind ein Ileum-Conduit und eine Ureterostomie geeignet.
Sind die Patienten dazu nicht in der Lage, können lebensbedrohliche Situationen (z. B. chronische Nierenerkrankung, Urosepsis) resultieren. Ein chirurgisch implantierter künstlicher und mechanisch kontrollierter Sphinkter ist eine weitere Option für Patienten, die über eine ausreichende Blasenkapazität, gute Blasenentleerung und Beweglichkeit ihrer oberen Extremitäten verfügen und die Anweisungen hinsichtlich der Handhabung dieses Hilfsmittels befolgen können.
Wichtige Punkte
Schäden an den Nervenbahnen, die die Miktion kontrollieren, können Die Blase schlaff oder spastisch machen.
Eine schlaffe Blase neigt dazu, eine Überlaufinkontinenz zu verursachen.
Eine spastische Blase neigt dazu, häufiges Wasserlassen, Dranginkontinenz und -insbesondere mit Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie - Retention zu verursachen.
Messung des Restharnvolumens, Nierensonographie und Messung des Serumkreatinins sollten durchgeführt werden und bei vielen Patienten auch Zystographie, Zystoskopie und Zystomanometrie mit urodynamischen Untersuchungen.
Zur Behandlung der schlaffen Blase gehört auch eine erhöhte Flüssigkeitsaufnahme sowie intermittierende Selbstkatheterisierung.
Die Behandlung der spastischen Blase erfolgt mit Maßnahmen, die Wasserlassen auslösen und/oder Maßnahmen zur Dranginkontinenz (einschließlich Medikamenten).
