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Immunglobulin-A-Nephropathie

(IgA-Nephropathie; Berger-Krankheit)

Von

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Jan 2018
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Quellen zum Thema

Die IgA-Nephropathie (IgAN) stellt eine Ablagerung von IgA-Immunkomplexen in den Glomeruli dar. Sie manifestiert sich als langsam progrediente Hämaturie, Proteinurie und häufig auch Niereninsuffizienz. Die Diagnose beruht auf dem Urinbefund und der Nierenbiopsie. Die Prognose ist im Allgemeinen gut. Als Behandlungsmöglichkeiten kommen ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten, Kortikosteroide, Immunsuppressiva und mehrfach ungesättigte Omega-3-Fettsäuren in Betracht (Fischöl).

Die IgA-Nephropathie (IgAN) ist ein nephritisches Syndrom, eine Form der chronischen Glomerulonephritis (GN), die durch die Ablagerung von IgA-Immunkomplexen in den Glomeruli charakterisiert ist. Sie ist weltweit die häufigste Form der GN und kommt in allen Altersgruppen vor, wobei der Krankheitsgipfel zwischen Teenageralter und 3. Lebensjahrzehnt liegt. Sie kommt in allen Altersgruppen vor, wobei der Krankheitsgipfel zwischen Teenageralter und 3. Lebensjahrzehnt liegt. Die IgAN kommt bei Männern zwei- bis sechsmal häufiger vor als Frauen und ist bei Kaukasiern und Asiaten häufiger anzutreffen als bei Dunkelhäutigen. Schätzungsweise beträgt die Prävalenz für "IgA-Nierenablagerungen" in den USA 5%, in Südeuropa und Australien 10–20% und in Asien 30–40%. Allerdings entwickeln manche Menschen mit IgA-Ablagerungen keine klinische Erkrankung.

Ursache ist unbekannt, aber Erkenntnisse legen nahe, dass es mehrere Mechanismen sind, einschließlich

  • Erhöhte IgA1 Produktion

  • Defekte IgA1 Glykosylierung, was zu erhöhter Bindung an die mesangialen Zellen führt

  • Verminderte IgA1-Clearance

  • Ein defektes mukosale Immunsystem

  • Die Überproduktion von Zytokinen-stimulierender Mesangialzellproliferation

Eine familiäre Häufung ist ebenfalls beobachtet worden, was zumindest in manchen Fällen auf genetische Faktoren schließen lässt.

Die Nierenfunktion ist anfangs normal, es kann sich jedoch eine symptomatische Nierenkrankheit entwickeln. Manche Patienten entwickeln eine akute Nierenschädigung oder eine chronische Nierenerkrankung, eine schwere Hypertonie oder ein nephrotisches Syndrom.

Symptome und Beschwerden

Die häufigsten Manifestationen sind eine persistierende oder rezidivierende makroskopische Hämaturie oder eine asymptomatische mikroskopische Hämaturie mit geringer Proteinurie. Flankenschmerzen und leichtes Fieber können akute Episoden begleiten. Weitere Symptome stehen gewöhnlich nicht im Vordergrund.

Eine Makrohämaturie beginnt gewöhnlich 1–2 Tage nach einer febrilen Schleimhautkrankheit (oberer Respirationstrakt, Nebenhöhlen, Darm), welche die akute postinfektiöse GN masluxiert, außer wenn die Hämaturie früher beginnt und zusammen mit oder kurz nach der febrilen Attacke auftritt. Wenn dies bei einer Erkrankung der oberen Atemwege auftritt, wird dies manchmal als synpharyngetische Hämaturie bezeichnet.

Eine schnell fortschreitende GN ist die die anfängliche Manifestation bei < 10% der Patienten.

Diagnose

  • Urinanalyse

  • Manchmal Nierenbiopsie

Die Diagnose wird aufgrund einer der folgenden Punkte vermutet:

  • Makrohämaturie, insbesondere innerhalb von 2 Tagen nach einer febrilen Schleimhauterkrankung oder mit Flankenschmerzen

  • Zufällig festgestellte Befunde bei der Urinanalyse

  • Gelegentlich rasch progressive GN

Wenn die Manifestationen mittelschwer oder schwerer sind, wird die Diagnose durch eine Biopsie bestätigt.

Die Urinanalyse zeigt eine Mikrohämaturie, gewöhnlich mit dysmorphen Erythrozyten und gelegentlich Erythrozytenzylindern. Ein nephrotisches Syndrom entwickelt sich in 20% der Fälle. Eine geringe Proteinurie (< 1 g/Tag) ist typisch und kann auch ohne Hämaturie auftreten. Die Serumkreatininspiegel sind in der Regel normal.

Im Nierenbiopsat zeigen sich bei der Immunfluoreszenzfärbung in einem erweiterten Mesangium mit Stellen einer segmentalen Proliferation und Nekrotisierung granuläre IgA- und C3-Ablagerungen. Es ist wichtig zu wissen, dass mesangiale IgA-Ablagerungen nicht spezifisch sind und ebenso bei anderen Störungen vorkommen können, etwa bei einerIgA-assoziierten Vaskulitis, Leberzirrhose, entzündlichen Darmkrankheiten, Zölliakie, Psoriasis, HIV-Infektion, Bronchialkarzinom und verschiedenen Bindegewebsstörungen.

Eine glomeruläre IgA-Ablagerung ist primär Zeichen der Immunglobulin-A-assoziierten Vaskulitis, und kann von einer IgA-Nephropathie unterschieden werden, basierend auf den Biopsieproben, was zu der Vermutung führt, dass es sich bei einer IgA-assoziierten Vaskulitis um eine systemische Form der IgAN handelt. Die IgA-assoziierte Vaskulitis unterscheidet sich allerdings klinisch von der IgAN, indem sie sich üblicherweise mit Hämaturie, einem purpuralförmigem Ausschlag, Gelenk- und Bauchschmerzen manifestiert.

Andere serumimmunologische Tests sind in der Regel überflüssig. Die Komplementbindungsreaktionen sind gewöhnlich normal. Allerdings sind diese Befunde von zweifelhaftem Wert. Die Plasma-IgA-Konzentration kann erhöht sein und es können zirkulierende IgA-Fibronektin-Komplexe nachweisbar sein. Jedoch sind diese Befunde diagnostisch nicht hilfreich.

Prognose

Die IgAN schreitet gewöhnlich nur langsam fort. Niereninsuffizienz und Hypertonie entwickeln sich innerhalb von 10 Jahren bei 15–20% der Patienten. Eine Progression bis zur terminalen Niereninsuffizienz entwickelt sich bei 25% der Patienten nach 20 Jahren. Wird die IgAN im Kindesalter diagnostiziert, ist die Prognose im Allgemeinen gut. Eine persistierende Hämaturie führt allerdings ausnahmslos zu Hypertonie, Proteinurie und Niereninsuffizienz. Zu den Risikofaktoren für eine fortschreitende Verschlechterung der Nierenfunktion gehören folgende:

  • Proteinurie > 1 g/Tag

  • Erhöhte Serumkreatininspiegel

  • Unkontrollierte Hypertonie

  • Persistierende Mikrohämaturie

  • Umfangreiche fibrotische Veränderungen im Glomerulus oder Interstitium

  • Halbmondbildung in der Biopsie

Therapie

  • Oft ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker zur Behandlung von Hypertonie, Serumkreatinin > 1,2 mg/dl oder Makroalbuminurie (Urinprotein > 300mg/Tag) und mit einem gewünschten Proteinwert im Urin von < 500 mg/Tag

  • Kortikosteroide bei progressiver Krankheit, einschließlich bei erhöhter Proteinurie, vor allem in den nephrotischen Bereich oder bei zunehmendem Serumkreatininspiegel

  • Kortikosteroide und Cyclophosphamid für proliferative Verletzungen oder rasch progredienter GN

  • Transplantation anstatt Dialyse, wenn möglich

Normotensive Patienten mit intakter Nierenfunktion (Serumkreatinin < 1,2 mg/dl) und leichter Proteinurie (< 0,5 g/Tag) werden üblicherweise so lange nicht jenseits der Angiotensinhemmung (mit ACEi oder ARB) und Omega-3-Fettsäuren (Fischöl) behandelt. Patienten mit Niereninsuffizienz oder einer schwereren Protein- und Hämaturie wird eine Behandlung angeboten, die idealerweise vor Entwicklung einer signifikanten renalen Insuffizienz beginnen sollte.

Angiotensinhemmung bei IgA Nephropathie

ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker werden unter der Prämisse verwendet, dass sie den Blutdruck, die Proteinurie und die glomeruläre Fibrose senken. Patienten mit DD-Genotyp des ACE-Gens haben ein größeres Risiko für eine Krankheitsverschlechterung, können aber auch besser auf ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker ansprechen. Für Patienten mit Hochdruck sind ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker die Antihypertensiva der ersten Wahl, selbst bei relativ schwacher Nierenerkrankung.

Kortikosteroide und Immunsuppressiva bei IgA Nephropathie

Kortikosteroide wurden über viele Jahre eingesetzt, ihr Benefit ist aber nicht gut belegt. Ein Protokoll sieht zu Beginn der Monate 1,3 und 5 Methylprednisolon, 1 g i.v. 1-mal täglich für 3 Tage, plus Prednison, 0,5 mg/Tag p.o. jeden 2. Tag für 6 Monate, vor. Eine weitere Therapie verwendet Prednison initial mit 1 mg/kg p.o. 1-mal täglich mit einem schrittweise ausschleichen der Dosis über 6 Monate.

Wegen der Gefahr von Nebenwirkungen sollten Kortikosteroide wahrscheinlich für Patienten mit einem der folgenden Befunde vorbehalten sein:

  • Verschlechterung oder persistierende Proteinurie (> 1 g/Tag), vor allem wenn im nephrotischen Bereich, trotz maximaler Therapie mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker

  • Steigender Serumkreatininspiegel

Kombinationen aus i.v. verabreichten Kortikosteroiden und Cyclophosphamid zzgl. oral verabreichtes Prednison werden bei schweren Erkrankungen wie proliferative oder halbmondförmige (schnell progressiv) Nephropathie eingesetzt. Die Nachweise für Mycophenolatmofetil sind widersprüchliche. Ss sollte nicht als First-Line-Behandlung eingesetzt werden. Keines dieser Medikamente verhindert allerdings das Wiederauftreten bei Transplantatempfängern. Eine immunsuppressive Therapie sollte auch bei Patienten mit fortgeschrittener fibrotischer Nierenerkrankungen, die nicht reversibel ist, vermieden werden.

Weitere therapeutische Maßnahmen

Mehrfach ungesättigte Omega-3-Fettsäuren (z. B. 4–12 g/Tag), die in Fischölsupplementen enthalten sind, sind zur Behandlung der IgAN eingesetzt worden, die Angaben zur Wirksamkeit sind jedoch widersprüchlich. Der Wirkmechanismus beruht möglicherweise auf einer Veränderung der Entzündungszytokine.

Andere Interventionen versuchten eine Senkung der IgA-Produktion und Hemmung der mesangialen Proliferation. Die Vermeidung von Gluten, Molkereiprodukten, Eiern und Fleisch sowie eine Tonsillektomie und die Gabe von Immunglobulinen 1 g/kg i.v. 2 Tage/Monat über 3 Monate, danach 0,35 ml/kg einer 16,5%igen Immunglobulinlösung i.m. alle 2 Wochen über 6 Monate können die IgA-Produktion theoretisch reduzieren. Heparin, Dipyridamol und Statine sind einige Beispiele für In-vitro-Inhibitoren der mesangialen Zellproliferation. Belege für den Nutzen dieser Methoden sind limitiert oder fehlen gänzlich, keine kann für eine Routinebehandlung empfohlen werden.

Eine Nierentransplantation ist wegen des exzellenten krankheitsfreien Überlebens besser als die Dialyse. Die Krankheit tritt bei 15% der Transplantatempfänger wieder auf.

Wichtige Punkte

  • Eine IgA-Nephropathie ist die häufigste Ursache für GN weltweit und ist unter jungen Erwachsenen, Weißen und Asiaten verbreitet.

  • Die Diagnose sollte bei Patienten mit ungeklärten Anzeichen einer GN in Betracht gezogen werden, insbesondere dann, wenn diese innerhalb von 2 Tagen nach einer febrilen Schleinhauterkrankung oder mit Flankenschmerz auftritt.

  • Behandlung der Patienten, die Kreatinin > 1,2 mg/dl oder Proteinurie > 300 mg/Tag haben, mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Blockern.

  • Behalten sie sich Kortikosteroide für Patienten mit einer Verschlechterung der Nierenfunktion oder Proteinurie (> 1 g/Tag) trotz maximaler ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Blocker-Behandlung vor.

  • Behandlung von Patienten mit proliferativer Verletzung oder schnell progressiver GN mit Kortikosteroiden und Cyclophosphamid.

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