Die Bildgebung des Thorax umfasst die Verwendung von
Nuklearmedizinische Untersuchungen, einschließlich Positronen-Emissions-Tomographie (PET) -Scanning
Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für den Einsatz nichtinvasiver bildgebender Untersuchungen mit Ausnahme von MRT.
Das Vorhandensein metallischer Objekte im Auge oder Gehirn des Patienten schließt eine MRT aus. Ein permanenter Herzschrittmacher oder interner Kardioverter-Defibrillator ist eine relative Kontraindikation (siehe MRI Sicherheit). Zusätzlich erhöht Gadolinium, wenn es als Kontrastmittel bei der MRT verwendet wird, das Risiko einer nephrogenen systemischen Fibrose bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im Stadium 4 oder 5 oder bei Dialysepatienten. Gadolinium kann für einen Fetus schädlich sein und wird im Allgemeinen in der Schwangerschaft vermieden.
(Siehe auch Grundzüge der radiologischen Bildgebung.)
Konventionelle Röntgentechniken
Konventionelle Röntgentechniken, die verwendet werden, um die Brust und die umgebenden Strukturen darzustellen
Röntgenaufnahmen
Fluoroskopie
Röntgenthorax
Mit einer einfachen Röntgenthoraxaufnahme werden die Strukturen in und um den Brustkorb dargestellt. Sie ist äußerst nützlich zur Identifikation von pathologischen Prozessen im Bereich von Herz, Lungenparenchym, Pleura, Thoraxwand, Zwerchfell, Mediastinum und Hilus. Normalerweise ist sie die in der Lungendiagnostik zuerst eingesetzte Untersuchungsmethode.
Die übliche Standard-Röntgenthoraxaufnahme wird von hinten nach vorne (posteroanteriore Einstellung), um die Streustrahlung, die die Herzsilhouette artifiziell vergrößern könnte, zu minimieren, und von der Seite (Seitenaufnahme) erstellt.
Lordotische oder schräge Ansichten können zur Beurteilung von Lungenknötchen oder zur Klärung von Anomalien, die auf überlagerte Strukturen zurückzuführen sein könnten, durchgeführt werden, obwohl der Röntgenthorax mehr Informationen liefert und diese Ansichten weitgehend ersetzt hat.
Seitliche Aufnahmen im Liegen können verwendet werden, um zwischen frei fließendem und lokalisiertem Pleuraerguss zu unterscheiden, aber eine Thorax-CT oder Ultraschalluntersuchung kann mehr Informationen liefern.
Zur detaillierten Pneumothoraxdiagnostik können endexspiratorische Röntgenthorax angefertigt werden.
Mit mobilen Röntgengeräten angefertigte Thoraxaufnahmen (in der Regel anteroposteriore Ansichten) sind fast immer suboptimal und sollten nur dann verwendet werden, wenn die Patienten zu krank sind, um in die radiologische Abteilung transportiert zu werden.
Oft werden Röntgenthoraxaufnahmen als Screeninguntersuchungen eingesetzt, sind jedoch in dieser Hinsicht fast nie indiziert; eine Ausnahme sind asymptomatische Patienten mit einem positiven Tuberkulintestergebnis, bei denen man eine p. a. Aufnahme ohne Seitaufnahme anfertigt, um über zusätzliche diagnostische Verfahren und/oder die Therapie einer Lungentuberkulose zu entscheiden.
Thorax-Fluoroskopie
Thoraxdurchleuchtung bedeutet den Einsatz einer kontinuierlichen Röntgenstrahlung zur Sichtbarmachung von Bewegungen. Sie wird zur Diagnose von einseitigen Zwerchfelllähmungen eingesetzt. Während des „Schnüffeltests“, bei dem der Patient angewiesen wird, möglichst schnell und kräftig durch die Nase einzuatmen, bewegt sich die gelähmte Zwerchfellhälfte (paradoxerweise) nach kranial, die gesunde Seite nach kaudal.
Mehrere zusätzliche Verfahren wie z. B. die Bronchoskopie können unter fluoroskopischer Führung durchgeführt werden.
Thorax-Computertomographie (CT)
Mit der CT lassen sich intrathorakale Strukturen und Anomalien deutlicher erkennen als mit einem Röntgenthorax.
Eine Thorax-CT wird in der Regel bei kompletter Inspiration durchgeführt. Wird die Lunge während der Bildgebung belüftet, können die besten Bilder des Lungenparenchyms, der Atemwege und des Gefäßsystems sowie abnormer Befunde wie Raumforderungen, Infiltrate oder Fibrose geliefert werden.
Bilder, die vom Patienten in der Bauchlage aufgenommen werden, können helfen, eine abhängige Atelektase aufgrund von Lungenerkrankungen zu differenzieren (die sich mit unterschiedlicher Körperlage verändert), die Milchglastrübungen in den abhängigen hinteren Teilen der Lunge verursacht, die trotz veränderter Position des Patienten persistieren (z. B. Fibrose aufgrund idiopathischer pulmonaler Fibrose, Asbestose, oder systemische Sklerose).
CT-Angiographie
Bei der CT-Angiografie wird ein Bolus eines intravenösen röntgendichten Kontrastmittelszur Hervorhebung der pulmonalen Arterien verwendet, was bei der Diagnose einer Lungenembolien nützlich ist.
Die Kontrastmittelbelastung entspricht der einer konventionellen Angiographie, das Verfahren ist jedoch schneller und weniger invasiv. Die CT-Angiographie bietet eine ausreichende Genauigkeit für den Nachweis von Lungenembolien, so dass sie die konventionelle Pulmonalangiographie und - außer bei Patienten, die kein Kontrastmittel vertragen - die Ventilations-/Perfusionsszintigraphie (V/Q) weitgehend ersetzt hat.
Magnetresonanztomographie (MRT) der Brust
Die MRT spielt bei der Bildgebung von Lungenerkrankungen nur eine untergeordnete Rolle, wird aber in speziellen Fällen der CT vorgezogen, z. B. zur Diagnostik von
Obere Sulkustumoren
Mögliche Zysten
Läsionen, die an der Brustwand anliegen
MRT/MRA des Thorax können auch zur Diagnose einer Aortendissektion verwendet werden.
Auch bei Patienten mit Verdacht auf Lungenembolie, bei denen die IV Kontrastmittelgabe kontraindiziert ist, kann die MRT bei der Darstellung großer proximaler Embolien weiterhelfen. Ihr Einsatz ist bei dieser Erkrankung jedoch begrenzt.
Die Vorteile bestehen in fehlender Strahlenbelastung, ausgezeichneter Darstellung von Gefäßstrukturen, im Fehlen von Knochenartefakten und in der hervorragenden Kontrastierung von Bindegewebestrukturen.
Zu den Nachteilen gehören Bewegungsartefakte durch Atmung und Herzschlag sowie der hohe Zeitaufwand, die Kosten für die MRT und das gelegentliche Vorhandensein von Kontraindikationen, zu denen viele implantierte Geräte und bestimmte metallische Fremdkörper gehören. Der Gadolinium-Kontrast kann für den Fetus schädlich sein, weshalb die Verwendung von Kontrastmitteln in der Schwangerschaft normalerweise vermieden wird.
Thoraxsonographie
Die Sonographie wird oft zur Diagnostik von Pleuraergüssen sowie zur Vereinfachung von Pleurapunktionen und ZVK-Anlagen angewandt.
Sonographie ist auch sehr nützlich, um das Vorhandensein und die Größe von zu beurteilen Pleuraergüsse.. Es wird häufig am Krankenbett verwendet, um die Thorakozentese zu führen. Die Ultraschalluntersuchung am Krankenbett/am Behandlungsort kann zur Diagnose des Pneumothorax eingesetzt werden und wird zunehmend als Erweiterung der körperlichen Untersuchung verwendet. Es gibt Evidenz dafür, dass der Lungenultraschall für die Diagnose von Pleuraergüssen, Pneumonie und Pneumothorax sensitiver und spezifischer ist als eine Röntgenaufnahme des Thorax und bei der Diagnose eines Lungenödems hilfreich sein kann (1, 2, 3).
Endobronchialer Ultraschall (EBUS) wird zunehmend in Verbindung mit flexibler fiberoptischen Bronchoskopie eingesetzt, um Raumforderungen und vergrößerte Lymphknoten zu lokalisieren. Die diagnostischen Ergebnisse der transbronchialen Lymphknotenaspiration sind höher bei EBUS als bei herkömmlichen ungelenkten Techniken.
Literatur zur Sonographie
1. Ebrahimi A, Yousefifard M, Mohammad Kazemi H, et al. Diagnostic Accuracy of Chest Ultrasonography versus Chest Radiography for Identification of Pneumothorax: A Systematic Review and Meta-Analysis. Tanaffos 2014;13(4):29-40.
2. Ye X, Xiao H, Chen B, Zhang S. Accuracy of Lung Ultrasonography versus Chest Radiography for the Diagnosis of Adult Community-Acquired Pneumonia: Review of the Literature and Meta-Analysis. PLoS One 2015;10(6):e0130066. doi:10.1371/journal.pone.0130066
3. Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P, Rouby JJ. Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology 2004;100(1):9-15. doi:10.1097/00000542-200401000-00006
Nukleare Lungenszintigraphie
Nuklearmedizinische Scanningtechniken zur Abbildung der Brust umfassen
Beatmung/Perfusion (V/Q) Scannen
Positronenemissionstomographie (PET)
V/Q-Szintigraphie
Bei der V/Q-Szintigraphie werden eingeatmete Radionuklide verwendet, um Ventilation und IV Radionuklide zu identifizieren und so eine Perfusion zu erkennen. Ventilierte Bezirke ohne Perfusion, perfundierte Lungenabschnitte ohne Ventilation oder kombinierte Steigerung oder Mangel der V/Q können mit 6–8 Lungenaufnahmen dargestellt werden.
Die V/Q-Szintigraphie wird üblicherweise zur Diagnose einer Lungenembolie verwendet, wurde aber weitgehend durch CT-Angiographie ersetzt. Allerdings ist ein V/Q-Scan noch in der Diagnostik der chronischen thromboembolischen pulmonaler Hypertonie angezeigt.
Split-Funktions-Ventilationsscans, bei denen der Grad der Ventilation für jeden Lappen quantifiziert wird, werden verwendet, um den Effekt der Platzierung von Endobronchialklappen und den Effekt der Lobar- oder Lungenresektion auf die Lungenfunktion vorherzusagen.
Positronenemissionstomographie (PET) der Lunge
Bei der PET wird radioaktiv markierte Glukose (Fluorodesoxyglukose) zur Messung von Stoffwechselaktivität in Geweben verwendet. Es wird bei Lungenerkrankungen verwendet, um zu bestimmen
Ob Lungenknoten- oder Lymphknoten-Harbor- Tumor (metabolisches Staging)
Ob Krebs rezidiv in zuvor bestrahlten, vernarbten Bereichen der Lunge ist
Die PET ist der CT bei mediastinalem Staging überlegen, da im PET Tumorgewebe in normal großen Lymphknoten und extrathorakalen Strukturen identifiziert werden kann. Dadurch wird die Notwendigkeit invasiver Verfahren wie Mediastinoskopie und Feinnadelbiopsie reduziert.
Das Auflösungsvermögen der PET beträgt 7–8 mm; deshalb hilft sie bei Läsionen < 1 cm nicht weiter.
In der PET werden Metastasen bei bis zu 20% der Patienten entdeckt, bei denen sie sonst nicht vermutet würden (1). Die Sensitivität der PET (80–95%) ist mit der von histologischen Untersuchungen vergleichbar (2). Falsch-positive Ergebnisse können mit entzündlichen Läsionen, wie Granulomen auftreten. Langsam wachsende Tumoren (z. B. bronchoalveoläre Karzinome, Karzinoide, einige metastasierende Tumorerkrankungen) können zu falsch-negativen Ergebnissen führen.
Kombinierte CT-PET-Scanner werden häufig für die Diagnose und das Staging von Lungenkrebs verwendet.
Literatur zur nuklearen Lungenszintigraphie
1. Prévost A, Papathanassiou D, Jovenin N, et al. Comparaison entre TEP(-FDG) et scanner dans le bilan d'extension du cancer bronchopulmonaire, conséquences pour l'opérabilité chez 94 patients [Comparison between PET(-FDG) and computed tomography in the staging of lung cancer. Consequences for operability in 94 patients]. Rev Pneumol Clin 2009;65(6):341-349. doi:10.1016/j.pneumo.2009.08.008
2. Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, et al. Test performance of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in patients with non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. Ann Intern Med 2003;139(11):879-892. doi:10.7326/0003-4819-139-11-200311180-00013