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Monitoring und Untersuchung von Intensivpatienten

Von

Paula Ferrada

, MD, VCU Health System

Inhalt zuletzt geändert Apr 2019
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Quellen zum Thema

Ein Teil des Monitorings von Intensivpatienten hängt von der direkten Beobachtung und körperlichen Untersuchung ab und ist intermittierend, wobei die Häufigkeit von der Erkrankung des Patienten abhängt. Ein anderer Teil des Monitorings wird kontinuierlich durchgeführt. Dazu sind komplexere Geräte sowie die zur Bedienung notwendige Einarbeitung und Erfahrung erforderlich. Die meisten dieser Geräte verfügen über Alarmeinstellungen, die bei Überschreitung bestimmter Grenzen aktiv werden. In jeder Intensiveinheit sollten standardisierte Vorgehensweisen im Umgang mit Alarmmeldungen bestehen.

Zu dieser Form des Monitorings gehören üblicherweise die Messungen der Vitalparameter (Temperatur, Blutdruck, Puls, Atemfrequenz), die Ermittlung der Flüssigkeitsaufnahme und -ausscheidung sowie häufiger auch die tägliche Bestimmung des Körpergewichts. Der Blutdruck wird mithilfe automatisierter Sphygmomanometer ermittelt. Ein transkutaner Sensor für die Pulsoxymetrie wird ebenfalls eingesetzt.

Blutuntersuchung

Obwohl zu häufig durchgeführte Blutabnahmen zur Schädigung der Venen führen, schmerzhaft sind und zudem eine Anämie induzieren können, ist bei Intensivpatienten dennoch oftmals eine tägliche Blutentnahme notwendig, um die Behandlung entsprechend zeitgerecht steuern zu können. Die Platzierung eines zentralen Venenkatheters Katheterisierung zentraler Venen Es gibt eine ganze Reihe von Verfahren zur Anlage eines Gefäßzugangs. Die meisten Patienten, für die eine intravenöse Gabe von Flüssigkeit oder Medikamenten erforderlich wird, können mit einem... Erfahren Sie mehr  Katheterisierung zentraler Venen oder eines Arterienkatheters Arterielle Katheterisierung Es gibt eine ganze Reihe von Verfahren zur Anlage eines Gefäßzugangs. Die meisten Patienten, für die eine intravenöse Gabe von Flüssigkeit oder Medikamenten erforderlich wird, können mit einem... Erfahren Sie mehr  Arterielle Katheterisierung kann die Blutentnahme vereinfachen, da keine wiederholten peripheren Nadelstiche notwendig sind. Das Komplikationsrisiko muss dabei allerdings berücksichtigt werden. Grundsätzlich ist die tägliche Kontrolle der Elektrolyte und des kompletten Blutbildes erforderlich. Bei Arrhythmien sollten zusätzlich Magnesium-, Phosphat- und Kalziumspiegel bestimmt werden. Patienten, die parenterale Ernährung erhalten, benötigen eine wöchentliche Kontrolle der Leberenzyme und der Gerinnungstests. Andere Tests (z. B. Blutkultur bei Fieber, Blutstatus nach einer Blutung) werden bei Bedarf durchgeführt.

Miniaturisierte Schnelltests erlauben es, mithilfe automatisierter Kleingeräte bestimmte Bluttests unmittelbar am Krankenbett oder zumindest auf der Station durchführen zu können (v. a. auf solchen Stationen wie Intensivstation, Notaufnahme-Einheit oder Operationsbereich). Zu den handelsüblichen Testverfahren gehören Tests zur Serumchemie, Glukose, arterielle Blutgase, komplettes Blutbild, Herzenzyme und weitere kardiale Parameter sowie Gerinnungstests. Die meisten davon lassen sich innerhalb von < 2 Minuten und mit einem erforderlichen Probenvolumen von < 0,5 ml Vollblut durchführen.

Kardiales Monitoring

Bei den meisten Intensivpatienten wird eine dreipolige EKG-Ableitung vorgenommen. Oft werden die entsprechenden Signale zu einem zentralen Stationsmonitor gesendet. Dies geschieht etwa durch einen kleinen Transmitter, der vom Patienten getragen wird. Im Falle abnormer Rhythmen oder Frequenzen generieren die Überwachungsgeräte Alarme, wobei die entsprechenden Kurvenverläufe zur nachfolgenden genaueren Analyse aufgezeichnet werden.

Spezialisierte Kardiomonitore zeichnen Ischämieparameter auf. Der reale Nutzen solcher Geräte ist jedoch nicht abschätzbar. Zu den hier aufgezeichneten Daten gehört das Monitoring der ST-Segmente und der Herzfrequenzvariabilität. Der Verlust der normalen Schlag-zu-Schlag-Variabilität signalisiert eine Minderung der autonomen Aktivität des Herzens und kann möglicherweise auf eine vital bedrohliche Koronarischämie hinweisen.

Monitoring mit Pulmonalarterienkatheter

Der Einsatz eines Pulmonalarterienkatheters (PAC oder Swan-Ganz-Katheter) ist bei Intensivpatienten zunehmend weniger verbreitet. Ein PAC verfügt an der Katheterspitze über einen Ballon. Der Katheter wird mit dem Blutstrom über eine zentrale Vene ins rechte Herz und von dort dann weiter in die Pulmonalarterie eingeschwemmt. Ein solcher Katheter hat typischerweise mehrere Öffnungen, die dem Druckmonitoring oder der Medikamentenapplikation dienen. Einige PACs verfügen zudem über einen Sensor zur Bestimmung der gemischt-venösen O2-Sättigung. Die mit dem PAC erhobenen Daten werden vor allem zur Bestimmung des Herzminutenvolumens und der kardialen Vorlast genutzt. Die Vorlast wird dabei meist mithilfe des pulmonalarteriellen Verschlussdrucks Pulmonalarterieller Verschlussdruck (pulmonary capillary wedge pressure, PCWP, bzw. pulmonary artery occlusion pressure): Ein Teil des Monitorings von Intensivpatienten hängt von der direkten Beobachtung und körperlichen Untersuchung ab und ist intermittierend, wobei die Häufigkeit von der Erkrankung des Patienten... Erfahren Sie mehr Pulmonalarterieller Verschlussdruck (pulmonary capillary wedge pressure, PCWP, bzw. pulmonary artery occlusion pressure): abgeschätzt. Dennoch scheint sich die Vorlast besser über das rechtsventrikuläre enddiastolische Füllungsvolumen bestimmen zu lassen. Schnell reagierende Thermistoren, die über die Herzfrequenz gesteuert werden, machen die Ermittlung dieser Größe möglich.

Obwohl der Pulmonalarterienkatheter klinisch schon lange in Gebrauch ist, gibt es keine eindeutigen Nachweise, dass sein Einsatz zur Senkung von Morbidität oder Mortalität beiträgt. Vielmehr kann die Verwendung eines PAC selbst wiederum zu einem Mortalitätsanstieg führen. Dies erklärt sich zum Teil durch die Komplikationen des Umgangs mit einem solchen Katheter, aber auch durch Fehlinterpretationen der damit gewonnenen Daten. Dennoch sind einige Ärzte der Meinung, dass PACs, wenn sie mit anderen objektiven und klinischen Daten kombiniert werden, eine Hilfe bei der Behandlung bestimmter Intensivpatienten darstellen. Wie bei zahlreichen anderen physiologischen Messmanövern ist auch hier die Veränderung eines Datentrends höher zu gewichten als ein singulär abweichender Messwert. Mögliche Indikationen für einen Pulmonalarterienkatheter sind in der tabelle Mögliche Indikationen für die Pulmonalarterien-Katheterisierung Mögliche Indikationen für Pulmonalarterienkatheterisierung Ein Teil des Monitorings von Intensivpatienten hängt von der direkten Beobachtung und körperlichen Untersuchung ab und ist intermittierend, wobei die Häufigkeit von der Erkrankung des Patienten... Erfahren Sie mehr  Mögliche Indikationen für Pulmonalarterienkatheterisierung aufgeführt.

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Vorgehensweise

Der Pulmonalarterienkatheter (PAC) wird durch einen speziellen Katheter in die Subclavia (meist links), die Jugularis interna (meist rechts) oder, seltener, in eine Femoralvene eingeführt, wobei der Ballon (an der Spitze des Katheters) entleert wird. Sobald die Katheterspitze die V. cava superior erreicht, wird der Ballon mit Luft gefüllt, um dann mit dem Blutstrom weitergeleitet zu werden. Die Position der Katheterspitze wird üblicherweise über die ermittelten Druckwerte (siehe Tabelle: Normalwerte intrakardial und in den großen Gefäßen Normalwerte intrakardial und in den großen Gefäßen Ein Teil des Monitorings von Intensivpatienten hängt von der direkten Beobachtung und körperlichen Untersuchung ab und ist intermittierend, wobei die Häufigkeit von der Erkrankung des Patienten... Erfahren Sie mehr  Normalwerte intrakardial und in den großen Gefäßen für intrakardiale Drücke und Druckverhältnisse in den großen Gefäßen) oder gelegentlich über Durchleuchtung ermittelt. Der diastolische Druck hingegen bleibt im Vergleich zum rechten Vorhof oder dem Druck in der V. cava unverändert. Der Eintritt in den rechten Ventrikel wird durch einen plötzlichen Anstieg des systolischen Drucks von etwa 30 mmHg gekennzeichnet. Wenn der Katheter in die Pulmonalarterie eingeführt wird, kommt es zu keiner Änderung des systolischen Drucks; der diastolische Druck jedoch steigt auf Werte oberhalb des rechtsventrikulären enddiastolischen Druckniveaus bzw. des zentralvenösen Drucks (ZVD). Das bedeutet, dass sich der Pulsdruck (der Unterschied zwischen systolischem und diastolischem Druck) verringert. Das bedeutet, dass die Pulsamplitude sich vermindert. Weitere Fortbewegung des Katheters dichtet mit dem Ballon einen distalen Pulmonalarterienast ab. Sobald er in der Lungenarterie eingesetzt ist, sollte der Ballon entleert werden. Eine Röntgenaufnahme kann die korrekte Katheterlage verifizieren.

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Der systolische Druck (Normalwert 15–30 mmHg) und der diastolische Druck (Normalwert 5–13 mmHg) werden mit nicht gefülltem Katheterballon aufgezeichnet. Der diastolische Druck korreliert gut mit dem Okklusionsdruck, obwohl bei erhöhtem pulmonalvaskulärem Widerstand infolge einer primär pulmonalen Störung der diastolische Druck den Okklusionsdruck übersteigen kann (z. B. Lungenfibrose, pulmonale Hypertonie).

Pulmonalarterieller Verschlussdruck (pulmonary capillary wedge pressure, PCWP, bzw. pulmonary artery occlusion pressure):

Bei aufgeblasenem Ballon gibt der Druck an der Katheterspitze den statisch rückwärtig gerichteten Druck der Pulmonalvenen wieder. Um die Gefahr einer pulmonalen Infarzierung auszuschließen, darf dabei der Ballon nicht länger als 30 Sekunden belüftet sein. Normalerweise entspricht der Lungenarterienverschlussdruck (PAOP) dem mittleren linken Vorhofdruck, der wiederum dem linksventrikulären Enddiastolischen Druck (LVEDP) entspricht. Der LVEDP spiegelt seinerseits das linksventrikuläre enddiastolische Volumen (LVEDV) wider. Das LVEDV stellt die Vorlast dar und ist damit der aktuelle Zielparameter. Es gibt zahlreiche Faktoren, die verhindern, dass der PAOP eine gute Abbildung des LVEDV ergibt. Zu diesen Ursachen gehören eine Mitralstenose, hohe PEEP-Level (> 10 cm H2O) sowie Veränderungen der linksventrikulären Compliance (z. B. infolge von Myokardinfarkt, Perikarderguss oder gesteigerter Nachlast). Technische Schwierigkeiten können sich aus der übermäßigen Ausdehnung des Ballons ergeben, aus der inkorrekten Katheterposition oder dadurch, dass der alveoläre Druck den pulmonalvenösen Druck übersteigt, sowie durch eine deutliche pulmonale Hypertonie (die das Einbringen des Ballons möglicherweise erschwert).

Ein erhöhter PAOP entsteht bei Linksherzversagen. Eine Minderung des PAOP ergibt sich bei Hypovolämie oder reduzierter Vorlast.

Gemischtvenöse Sauerstoffsättigung

Gemischtvenöses Blut umfasst das Blut der Vv. cava superior et inferior nach der Passage des rechten Herzens und seinem Eintritt in die Pulmonalarterien. An der distalen Öffnung des PAC kann dazu eine Blutprobe entnommen werden. Einige Katheter haben jedoch integrierte fiberoptische Sensoren, mit denen die Sauerstoffsättigung direkt gemessen werden kann.

Zu den Ursachen eines reduzierten gemischtvenösen Sauerstoffgehalts (SmvO2) gehören Anämie, pulmonale Erkrankungen, Carboxyhämoglobin, eine niedrige kardiale Auswurfleistung sowie ein gesteigerter metabolischer Gewebebedarf. Das Verhältnis der arteriellen Sauerstoffsättigung (SaO2) zu (SaO2-SmvO2) entscheidet darüber, ob das Sauerstoffangebot adäquat ist. Eine ideale Ratio ist 4: 1. Ein Verhältnis von 2: 1 hingegen ist der kleinstmögliche akzeptable Quotient, bei dem der metabolische Bedarf gerade noch ausreichend gedeckt wird.

Herzzeitvolumen

Andere Variablen können aus dem Herzzeitvolumen berechnet werden. Dazu gehören der systemische und pulmonale Gefäßwiderstand sowie die rechts- und linksventrikuläre Schlagarbeit („right/left ventricular stroke work“, RVSW/LVSW).

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Komplikationen

Ein Pulmonalarterienkatheter kann schwer einzuführen sein. Kardiale Arrhythmien Übersicht der Arrhythmien Das gesunde Herz schlägt regelmäßig und koordiniert; denn elektrische Impulse, die von Myokardzellen mit einzigartigen elektrischen Eigenschaften erzeugt und weitergeleitet werden, lösen eine... Erfahren Sie mehr  Übersicht der Arrhythmien , vor allem ventrikuläre Arrhythmien, stellen die häufigste Komplikation dar. Eine pulmonale Infarzierung bei zu übermäßig und zu langfristig befülltem Ballon, eine Perforation der Pulmonalarterie, eine intrakardiale Perforation, Klappenschädigung oder eine Endokarditis sind mögliche Folgen der PAC-Anlage. Die Knotenbildung des Katheters im rechten Ventrikel ist dagegen ein recht seltenes Ereignis (dann meist bei Patienten mit Herzinsuffizienz, Kardiomyopathie oder erhöhtem pulmonalarteriellem Druck).

In weniger als 0,1% der Pulmonalarterienkatheter-Anlagen kommt es zu einer Ruptur der Pulmonalarterie. Diese schlimmste Komplikation ist oft fatal und tritt meist unmittelbar nach dem Einbringen des Katheters in die „Wedge-Position“ auf (also entweder sofort und direkt nach der ersten Messung des Okklusionsdrucks). Daher ziehen zahlreiche Intensivmediziner die Monitordarstellung des pulmonalarteriellen diastolischen Drucks der Okklusionsdruckmessung vor.

Nichtinvasive Messung des Herzminutenvolumens (HMV)

Andere Methoden zur Bestimmung des Herzzeitvolumens, wie die thorakale Bioimpedanz und die transösophageale Echokardiographie, wurden entwickelt, um die Komplikationen von Pulmonalarterienkathetern (PAC) zu vermeiden. Obwohl diese Methoden potenziell nützlich sind, besitzt jedoch keine die Verlässlichkeit des Pulmonalarterienkatheters.

Thorakale Bioimpedanz

Diese Systeme mit topischen Elektroden auf vorderer Brustwand und Hals messen die elektrische Impedanz des Thorax. Dieser Wert zeigt Schlag-zu-Schlag-Veränderungen des thorakalen Blutvolumens an und eignet sich daher zur Abschätzung des Herzminutenvolumens. Dennoch ist diese Technik im Hinblick auf den Kontakt der Elektroden auf der Körperoberfläche des Patienten sehr störanfällig. Das System ist ungefährlich und liefert die gewünschten Werte in kurzer Zeit (innerhalb von 2–5 Minuten). Die Thorax-Bioimpedanz ist wertvoller für die Erkennung von Veränderungen des Herzminutenvolumens bei einem bestimmten Patienten als für die präzise Messung seines absoluten Wertes.

Transösophageale Echokardiographie (TEE)

Diese Technik benutzt einen weichen 6-mm-Katheter, der nasopharyngeal in den Ösophagus vorgebracht und dann dorsal des Herzens positioniert wird. Eine Dopplersonde an der Spitze des Katheters ermöglicht das kontinuierliche Monitoring von Herzzeitvolumen und Schlagvolumen. Im Gegensatz zum invasiven PAC verursacht der Ösophagus-Doppler keinen Pneumothorax, keine Arrhythmie und keine Infektion. Zudem kann die TEE sogar genauer sein als der Pulmonalarterienkatheter. Dies betrifft Patienten mit Klappenvitien, Septumdefekten oder pulmonaler Hypertonie. Allerdings kann es bei der TEE schon durch geringfügige Lageänderungen zu einer gedämpften Kurve mit ungenauen Messwerten kommen.

Ultraschalluntersuchung am Behandlungsort

Die Ultraschalluntersuchung am Behandlungsort ist für die schnelle Diagnose von funktionellen und anatomischen Anomalien aus der Intensivmedizin nicht mehr wegzudenken. Hand-Ultraschallgeräte sind tragbar und sparen so Zeit und beseitigen die Notwendigkeit, den Patienten zu bewegen. Die Qualität der durch Ultraschall am Behandlungsort gewonnenen Informationen entspricht oder übertrifft manchmal die Qualität der teureren und arbeitsintensiveren Bildgebungsverfahren. Der vernünftige Einsatz von Ultraschall verringert die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung. In der Akutversorgung ist die Ultraschalluntersuchung am Behandlungsort besonders nützlich zur Beurteilung von Abdomen, Thorax und Herz. Sie kann manchmal zur Diagnose einer tiefen Venenthrombose eingesetzt werden.

Die Ultraschalluntersuchung des Abdomens kann verwendet werden, um freie (extravaskuläre) Flüssigkeit zu identifizieren, typischerweise als Teil einer fokussierten Ultraschalluntersuchung Tests Ein Trauma ist bei Menschen zwischen 1 und 44 Jahren die Haupttodesursache. (Anm. d. Red.: Mehr als 3000 Menschen [1,1 Millionen jährlich] sterben pro Tag weltweit bei Unfällen im Straßenverkehr... Erfahren Sie mehr (Focused Assessment with Sonography for Trauma = FAST) – in der Regel während der Traumaevaluierung und Wiederbelebung. Freie Flüssigkeit bei einem hypotensiven Traumapatienten ist wahrscheinlich Blut, eine Indikation für einen chirurgischen Eingriff. Andere Bauchorgane können ebenfalls untersucht werden.

Die Thorax-Sonographie kann zur Identifizierung von Pleuraflüssigkeit und Pneumothorax mit höherer Empfindlichkeit und negativem Vorhersagewert als mit einfachen Röntgenaufnahmen eingesetzt werden. Beispielsweise sind Lungengleiten in einem Bereich, der sich über drei Interkostalräume erstreckt, und A-Linien (horizontale Artefakte) zu fast 100% sensitiv und erscheinen in Kombination hochspezifisch. Die Echogenität der Pleuraflüssigkeit und Veränderungen der Pleura und des angrenzenden Lungenparenchyms tragen ebenfalls zur Bestimmung der Ätiologie der Pleuraflüssigkeit bei.

Herzultraschall ist für die Beurteilung der Anatomie und des hämodynamischen Status essenziell, indem Kammergröße, Wandbewegung, Kontraktilität und Ejektionsfraktion bestimmt werden. Bei der Beurteilung von Patienten mit Hypotonie ist sie zur Bestätigung der folgenden Punkte unverzichtbar:

  • Hypovolämie: Selbst wenn die Vena cava inferior voll aussieht (wie es bei einem beatmeten Patienten mit Hypovolämie vorkommen kann), wird eine Hypovolämie durch einen hyperdynamischen linken Ventrikel mit fast keinem Blut am Ende der Systole und wenig Blut am Ende der Diastole angezeigt.

  • Linksventrikuläre Dysfunktion: Eine linksventrikuläre Dysfunktion wird durch Wandbewegungsanomalien und eine verringerte Ejektionsfraktion angezeigt, die entweder gemessen oder geschätzt wird (von einem erfahrenen Untersucher, der die Gesamtgröße und die scheinbare Kontraktionsfähigkeit sowie die Einwärtsbewegung und Verdickung der verschiedenen Segmente der linken Ventrikelwand beurteilt).

  • Rechtsventrikuläre Insuffizienz: Der rechte Ventrikel sollte 60% der Größe des linken Ventrikels haben, dreieckig sein und eine raue Innenfläche aufweisen. Rechtsventrikuläres Herzversagen kann auf eine Lungenembolie hindeuten.

  • Perikarderguss und -tamponade

Die Ultraschalluntersuchung am Behandlungsort eignet sich auch zur Suche nach tiefen Venenthrombosen und zur Beurteilung intraabdominaler Organe.

Monitoring des intrakraniellen Drucks (ICP)

Ein Monitoring des intrakraniellen Hirndrucks wird bei Patienten mit schweren geschlossenen Kopfverletzungen standardmäßig durchgeführt und wird gelegentlich auch bei anderen Gehirnerkrankungen angewandt, z. B. in ausgewählten Fällen von Hydrocephalus und Pseudotumor cerebri oder bei der postoperativen oder postembolischen Behandlung arteriovenöser Missbildung. Diese Messung dient dazu, den zerebralen Perfusionsdruck zu optimieren (arterieller Mitteldruck minus intrakranieller Druck). Typischerweise sollte der zerebrale Perfusionsdruck oberhalb von 60 mmHg gehalten werden.

Es sind verschiedene Arten von Monitoren für den intrakraniellen Druck erhältlich. Die günstigste Methode platziert einen Katheter durch die Schädeldecke in den Ventrikel (Ventrikulostomie-Katheter). Der Vorteil hierbei ist die zusätzliche Möglichkeit der Ventrikeldrainage, um somit den intrakraniellen Druck absenken zu können. Allerdings ist die Ventrikulostomie auch die invasivste und technisch aufwändigste Methode mit der zugleich höchsten Infektionsrate. Gelegentlich wird die Ventrikulostomie auch durch ein ausgedehntes Hirnödem verlegt.

Zu den anderen apparativen Möglichkeiten der ICP-Messung gehören ein intraparenchymaler Monitor und eine zwischen Schädel und Dura eingeführte epidurale Plombe, durch die ein Drucksensor geführt wird. Von diesen beiden ist der intraparenchymale Monitor weiter verbreitet. Für alle Geräte zur Überwachung des intrakraniellen Drucks gilt, dass sie in der Regel nach einer Dauer von 5–7 Tagen aufgrund der Infektionsgefahr ausgewechselt oder entfernt werden müssen.

Andere Formen des Monitorings

Die sublinguale Kapnometrie macht sich einen ähnlichen Zusammenhang zwischen einem erhöhten sublingualen Pco2 und einer systemischen Hypoperfusion zunutze. Somit können Schockzustände überwacht werden, indem ein nichtinvasiver Sensor unter der Zunge platziert wird. Dieses Messverfahren ist deutlich einfacher als die gastrale Tonometrie und reagiert zudem auch schneller auf Veränderungen im Zuge einer Reanimation.

Bei der Gewebespektroskopie wird ein nichtinvasiver Sensor, der im infrarotnahen Bereich (NIR) arbeitet, auf der Hautoberfläche oberhalb des Zielgewebes lokalisiert, um somit den mitochondrialen Cytochrom-Redoxzustand zu ermitteln, der die Gewebeperfusion widerspiegelt. Diese Methode scheint insbesondere zur Diagnosestellung beim akuten Kompartmentsyndrom (etwa bei Traumata) oder Ischämien nach freier Gewebetransplantation hilfreich zu sein. Auch zur postoperativen Überwachung eines Gefäßbypasses der unteren Extremität kann dieses Verfahren eingesetzt werden. Ein Monitoring des Dünndarm-pH kann möglicherweise sinnvoll sein, um die Wirksamkeit von Reanimationsmaßnahmen zu ermitteln.

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Befreiung von der mechanischen Beatmung
Bei einem beatmeten Patienten ist es am wahrscheinlichsten, dass sich die Wiederherstellung der Spontanatmung verzögert, wenn bei der Untersuchung welcher der folgenden Befunde festgestellt wird?

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