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Abfall der Sauerstoffsättigung

(Hypoxie)

Von

Soumitra R. Eachempati

, MD, Weill Cornell Medical College, New York Presbyterian Hospital

Inhalt zuletzt geändert Apr 2019
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Quellen zum Thema

Intensivpatienten (ebenso wie andere Patienten) können auch ohne respiratorische Störungen während ihres Krankenhausaufenthalts eine Hypoxie (Sauerstoffsättigung < 90%) entwickeln. Die Hypoxie bei Patienten mit vorbestehenden respiratorischen Störungen wird in den entsprechenden Kapiteln besprochen.

Ätiologie

Zahlreiche Störungen können eine Hypoxie verursachen (z. B. Dyspnoe, respiratorische Insuffizienz; siehe Tabelle: Einige Ursachen für den Abfall der Sauerstoffsättigung). Dennoch lässt sich die akute Hypoxie beim hospitalisierten Patienten ohne pulmonale Erkrankung auf eine kleine Auswahl von Ursachen zurückführen. Diese Ursachen können unterteilt werden in:

  • Störungen der Ventilation

  • Störungen der Oxygenierung

Tabelle
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Einige Ursachen für den Abfall der Sauerstoffsättigung

Mechanismus

Beispiele

Störungen der Ventilation

Verminderter Atemantrieb

Eingeschränkter mentaler Status (z. B. verursacht durch Kopfverletzungen, Übersedierung, Sepsis, Schock oder Schlaganfall)

Obstruktion der Atemwege

Bronchospasmus

Dislokation des Endotrachealtubus

Verlegung von Atemwegen oder Endotrachealtubus durch Sekret

Starke Schmerzen in Thorax und/oder Abdomen

Thorax- oder Abdomenoperation

Störungen der Oxygenierung

Pulmonale Ursachen

Nichtpulmonale Ursachen

Iatrogene Flüssigkeitsüberladung

Herzinsuffizienz (z. B. durch Exazerbation der zugrunde liegenden Erkrankung oder einen akuten Myokardinfarkt)

Abklärung

Die gesamte Volumengabe während des Krankenhausaufenthalts sowie vor allem der letzten 24 h muss erfasst werden, um eine Volumenüberlastung erkennen zu können. Zur Sedierung verabreichte Substanzen müssen auf ihre Dosierung hin überprüft werden. Bei deutlicher Hypoxie (Sauerstoffsättigung < 85%) ist zeitgleich mit diesen Überlegungen die Behandlung einzuleiten.

Anamnese

Schlagartiges Einsetzen von Dyspnoe und Hypoxie lässt immer zunächst eine Lungenembolie vermuten. Oft findet sich dies bei Patienten mit positiver Druckbeatmung. Fieber, Schüttelfrost und produktiver Husten (oder gesteigerte Sekretion) lassen an eine Pneumonie denken. Bei anamnestischen Hinweisen auf eine kardiopulmonale Erkrankung (Asthma bronchiale, chronische obstruktive Lungenerkrankung, Herzinsuffizienz) kann es sich um eine Verschlechterung der jeweiligen Vorerkrankung handeln. Symptome und Anzeichen eines Myokardinfarkts können auf eine akute Klappeninsuffizienz, ein Lungenödem oder einen kardiogenen Schock hinweisen. Einseitiger Schmerz einer Extremität muss an eine tiefe Venenthrombose denken lassen, möglicherweise gemeinsam mit einer Lungenembolie. Ein vorausgegangenes schweres Trauma oder eine Sepsis, die eine signifikante Reanimation erfordert, lassen an ein ARDS denken. Bei vorausgegangenem Toraxtrauma besteht der Verdacht auf eine Lungenkontusion.

Körperliche Untersuchung

Offenheit der Atemwege, respiratorische Kraft und Umfang der Atmung müssen umgehend beurteilt werden. Bei beatmeten Patienten ist eine Verlegung oder Dislokation des Tubus auszuschließen. Die Ergebnisse werden folgendermaßen interpretiert:

  • Die einseitige Minderung des Atemgeräusches zusammen mit einer transparenten Lungenfläche im Röntgenbild macht einen Pneumothorax wahrscheinlich. Bei Rasselgeräuschen und Fieber ist eher eine Pneumonie anzunehmen. Ursache kann auch eine Intubation in den rechten Hauptbronchus hinein sein.

  • Gestaute Halsvenen mit Rasselgeräuschen über beiden Lungenarealen sprechen für eine Volumenüberlastung mit Lungenödem, kardiogenem Schock, perikardialer Tamponade (oft ohne Rasselgeräusche) oder akuter Klappeninsuffizienz.

  • Halsvenenstauung bei hellen Lungenfeldern oder einseitiger Abnahme von Atmungsgeräuschen und Achsenabweichung der Trachea sprechen für einen Spannungspneumothorax.

  • Beidseitige Ödeme der abhängigen Körperabschnitte finden sich bei Herzinsuffizienz. Einseitige Ödeme dagegen entsprechen dem Bild einer tiefen Beinvenenthrombose. Daher muss die Möglichkeit einer Lungenembolie in diesen Fällen mit bedacht werden.

  • Giemen lässt sich beim Bronchospasmus auskultieren (typisch für Asthma bronchiale oder allergische Reaktion, selten jedoch bei Lungenembolie oder Herzinsuffizienz).

  • Zunehmende Bewusstseinsstörungen können durch Hypoventilation verursacht sein.

Tests

Grundsätzlich wird eine Hypoxie zunächst einmal anhand der Pulsoxymetrie festgestellt. Bei Patienten sollte folgendes auftreten:

  • Ein Röntgenthorax (z. B. zur Überprüfung auf Pneumonie, Lungenentzündung, Pleuraerguss, Pneumothorax oder Atelektase)

  • EKG (zur Überprüfung auf Herzrhythmusstörungen oder Ischämie)

  • Arterielle Blutgasanalyse (zur Bestätigung von Hypoxie und Bewertung der Angemessenheit der Ventilation)

Eine durch einen Intensivmediziner am Krankenbett durchgeführte Echokardiographie ({blank} Monitoring und Untersuchung von Intensivpatienten : Ultraschalluntersuchung am Behandlungsort) kann eingesetzt werden, um einen hämodynamisch relevanten Perikarderguss oder eine reduzierte globale linksventrikuläre Funktion festzustellen, bis eine formale Echokardiographie durchgeführt werden kann. Ein erhöhter Spiegel an natriuretischem Peptid (BNP) im Serum des Gehirns (B-Typ) kann dabei helfen, eine Herzinsuffizienz von anderen Ursachen der Hypoxie zu unterscheiden. Bleibt die Diagnose dann noch unklar, muss der Untersuchungsgang auf eine Lungenembolie weitergeführt werden. Beim intubierten Patienten ist eine Bronchoskopie angeraten, um eine Verlegung des Tracheobronchialbaums durch Schleimpfropfen auszuschließen (oder solches Material zu entfernen).

Therapie

Aufgedeckte Ursachen einer Hypoxie werden so wie an anderer Stelle im MSD-Manual dargestellt behandelt. Persistiert die Hypoventilation, so ist eine maschinelle Beatmung in Form von nichtinvasiver positiver Druckventilation oder auch eine nachträgliche endotracheale Intubation erforderlich ({blank} Respiratorische Insuffizienz und maschinelle Beatmung). Eine anhaltende Hypoxie macht die ergänzende Sauerstoffgabe notwendig.

Sauerstofftherapie

Die erforderliche Höhe des Sauerstoffgehalts der Inspirationsluft ergibt sich aus der arteriellen Blutgasanalyse oder der Pulsoxymetrie. Ziel ist es, einen Pao2 zwischen 60 und 80 mmHg (bzw. 92–100% Sauerstoffsättigung) sicherzustellen, ohne dabei in den Bereich der Sauerstofftoxizität zu gelangen. In den genannten Grenzen kann ein ausreichendes Sauerstoffangebot an die Gewebe gewährleistet werden. Da die Oxyhämoglobin-Dissoziationskurve einen sigmoidalen Verlauf aufweist, nimmt das Sauerstoffangebot bei einem Anstieg des Pao2> 80 mmHg nur noch wenig zu. Daher ist dieser Bereich für die Oxygenierung weniger bedeutsam. Niedrigstmöglichstes O2 (Fio2), das noch zu einem akzeptablen Pao2 führt, sollte gewählt werden. Die Toxizität von Sauerstoff ist konzentrations- und zeitabhängig. Längerfristige Erhöhungen über eine Fio2 > 60% bewirken inflammatorische Veränderungen, alveoläre Infiltrationen und möglicherweise eine pulmonale Fibrose. Eine Fio2 > 60% sollte immer dann vermieden werden, wenn dies nicht für das Überleben des Patienten unerlässlich ist. Liegt die Fio2 < unterhalb von 60%, so wird dies dagegen für lange Zeit gut toleriert.

Eine Fio2 < 40% kann sowohl über eine nasale Sonde als auch über eine Gesichtsmaske verabreicht werden. Nasensonden vermitteln einen Sauerstoff-Flow von 1–6 l/Minute. Da mit 6 l/Minute der Nasopharynx ausreichend befüllt wird, haben höhere Flussraten keinen weiteren Nutzen. Einfache Gesichtsmasken und Nasensonden ermöglichen jedoch nicht die Abgabe einer genauen Fio2. Dies ist durch die inkonsistente Zumischung von Sauerstoff bei der Raumluft durch Undichtigkeiten und Mundatmung bedingt. Mit Masken vom Typ der Venturi-Masken kann dennoch eine recht präzise Sauerstoffkonzentration angeboten werden.

Eine Fio2 > 40% macht den Einsatz einer Sauerstoffmaske mit einem Reservoir, das mit Sauerstoff aus der Sauerstoffquelle befüllt wird, erforderlich. Bei den typischen Nichtrückatemmasken inhaliert der Patient 100% Sauerstoff aus einem Reservoir; bei der Ausatmung sorgt jedoch ein Gummiventil dafür, dass die Ausatemluft in die Umgebung abgegeben wird. So kann die Zumischung von CO2 und Wasserdampf durch den eingeatmeten O2 verhindert werden. Aufgrund von Undichtigkeiten bieten diese Masken jedoch nur eine Fio2 von höchstens 80–90% an.

Wichtige Punkte

  • Eine Hypoxie kann durch Störungen der Ventilation und/oder Oxygenierung verursacht sein und wird in der Regel zunächst durch Pulsoxymetrie erkannt.

  • Bei den Patienten sollten eine Röntgenaufnahme des Thorax, ein EKG sowie eine Blutgasanalyse erfolgen (um die Hypoxie zu bestätigen und die Angemessenheit der Ventilation zu beurteilen). Wenn die Diagnose unklar bleibt, sollten Tests auf Lungenembolie in Betracht gezogen werden.

  • Es sollte Sauerstoff nach Bedarf gegeben werden, um einen Pao2 zwischen 60 und 80 mmHg (d. h. 92– 100% Sättigung) aufrechtzuerhalten, außerdem sollte die Ursache behandelt werden.

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