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Im Krankenhaus erworbene Pneumonie

Von

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
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Nosokomiale, d. h. im Krankenhaus erworbene Pneumonien entwickeln sich mindestens 48 h nach stationärer Aufnahme. Die häufigsten Erreger sind gramnegative Stäbchen und Staphylococcus aureus; gegen Antibiotika-resistente Organsimen sind ein wesentlicher Anlass zu Besorgnis. Zu den Symptomen und Beschwerden gehören Mattigkeit, Fieber, Schüttelfrost, Rigor, Husten, Dyspnoe und Brustschmerzen, bei beatmeten Patienten kann sich die Lungenentzündung jedoch gewöhnlich als Verschlechterung der Oxygenierung und Vermehrung von Trachealsekret äußern. Die Diagnose wird aufgrund des klinischen Bildes und des Röntgenthoraxbefundes vermutet und anhand von Blutkulturen oder bronchoskopisch gewonnenem Material aus dem unteren Respirationstrakt bestätigt. Die Therapie erfolgt mit Antibiotika. Die Prognose ist insgesamt schlecht, teilweise aufgrund vorhandener Begleiterkrankungen.

Im Krankenhaus erworbene Pneumonien umfassen beatmungsassoziierte und postoperative Pneumonien sowie solche, die sich bei nichtbeatmeten stationären Patienten entwickeln.

Ätiologie

Die häufigste Ursache von im Krankenhaus erworbenen Pneumonien ist eine Mikroaspiration von Bakterien, die den Oropharynx und die oberen Atemwege von schwerkranken Patienten besiedeln. Die Besiedelung der Lunge durch Bakteriämie oder Inhalation kontaminierter Aerosole (d. h. Schwebeteilchen, die Legionella sp, Aspergillus sp oder Influenza-Virus enthalten) sind weniger häufige Ursachen ( Übersicht über Pneumonie (Lungenentzündung)).

Risikofaktoren

Die endotracheale Intubation mit mechanischer Beatmung stellt das größte Gesamtrisiko einer im Krankenhaus erworbenen Lungenentzündung dar; die beatmungsassoziierte Lungenentzündung macht > 85% aller Fälle aus, wobei bei 9 bis 27% der mechanisch beatmeten Patienten eine Lungenentzündung auftritt. Das höchste Risiko von VAP tritt während der ersten 10 Tage nach der Intubation auf. Eine endotracheale Intubation durchbricht die Abwehrmechanismen der Atemwege, behindert das Abhusten und die mukoziliäre Clearance, und erleichtert die Mikroaspiration von bakterienhaltigen Sekreten, die sich oberhalb der aufgeblasenen Blockung des Tubus sammeln. Darüber hinaus bilden Bakterien einen Biofilm auf und im Trachealtubus, der sie vor Antibiotika und Abwehrmechanismen ihres Wirtes schützt.

Zu den Risikofaktoren bei nichtintubierten Patienten gehören vorangegangene antibiotische Behandlung, hoher gastraler pH-Wert (aufgrund von Prophylaxe oder Therapie mit H2Blockern oder Protonenpumpeninhibitoren von Stressulzera) sowie gleichzeitig vorliegende Insuffizienz von Herz, Lunge, Leber oder Nieren.

Die Hauptrisikofaktoren für die Entstehung einer postoperativen Pneumonie sind Lebensalter > 70 Jahre, Bauch- oder Thoraxoperationen und Pflegebedürftigkeit.

Krankheitserreger

Die auslösenden Erreger und Antibiotikaresistenzen variieren signifikant zwischen verschiedenen Einrichtungen und können auch innerhalb einer Klinik raschen Änderungen unterworfen sein (z. B. von Monat zu Monat). Lokale Antibiogramme auf institutioneller Ebene, die regelmäßig aktualisiert werden, sind für die Bestimmung einer geeigneten empirischen Antibiotikatherapie unerlässlich. Im Allgemeinen sind die wichtigsten Erreger Pseudomonas aeruginosa, Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus, und Methicillin-resistenten S. aureus (MRSA).

Weitere wichtige Pathogene umfassen gramnegative Darmbakterien (hauptsächlich Enterobacter sp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus sp., und Acinetobacter sp.).

Methicillin-sensitive S. aureus, Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae sind am häufigsten bei Pneumonien beteiligt, die sich innerhalb von 4–7 Tagen nach stationärer Aufnahme entwickeln, während P. aeruginosa, MRSA und gramnegative Darmbakterien mit zunehmender Intubations- oder Krankenhausaufenthaltsdauer immer häufiger ursächlich werden.

Eine vorherige intravenöse Antibiotikabehandlung (innerhalb der letzten 90 Tage) erhöht die Wahrscheinlichkeit von antibiotikaresistenten Organismen, insbesondere MRSA- und Pseudomonas-Infektionen bei VAP und HAP (1). Infektionen mit einem resistenten Mikroorganismus verschlechtern Mortalität und Morbidität signifikant. Weitere Risikofaktoren für antibiotikaresistente Organismen, die für VAP spezifisch sind, umfassen

  • Septischer Schock zur Zeit von VAP

  • ARDS vor VAP

  • Fünf oder mehr Tage Krankenhausaufenthalt vor dem Auftreten von VAP

  • Akute Nierenersatztherapie vor VAP-Eintritt

Hochdosierte Kortikosteroidgaben erhöhen das Risiko von Infektionen durch Legionella und Pseudomonas- Infektionen. Chronische eitrige Lungenerkrankungen wie Mukoviszidose und Bronchiektasen erhöhen das Risiko für gramnegative Erreger einschließlich antibiotikaresistenter Stämme.

Hinweis zur Ätiologie

  • 1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 63(5):e61–111, 2016.

Symptome und Beschwerden

Symptome und Anzeichen einer im Krankenhaus erworbenen Lungenentzündung bei nicht intubierten Patienten sind im Allgemeinen die gleichen wie bei ambulant erworbener Pneumonie und umfassen Unwohlsein, Fieber, Schüttelfrost, Strenge, Husten, Dyspnoe und Brustschmerzen. Pneumonien bei kritisch kranken, künstlich beatmeten Patienten führen typischerweise eher zu Fieber und zur Steigerung der Atem- oder Herzfrequenz oder Veränderung der respiratorischen Parameter, wie eine Vermehrung von eitrigem Trachealsekret oder sich verschlechternde Hypoxämie.

Diagnose

  • Röntgenthorax und klinischen Kriterien (begrenzte Genauigkeit)

  • Manchmal Bronchoskopie oder Blutkulturen

Die Diagnostik ist mangelhaft. Im klinischen Alltag wird eine stationär erworbene Pneumonie oft auf der Grundlage eines neu aufgetretenen Infiltrates im Röntgenthorax vermutet, das zur Diagnose neu aufgetretener Symptome oder Anzeichen (z. B. Fieber, vermehrte Sekretionen, verschlechternde Hypoxemia) einer Leukozytose veranlasst wurde. Dennoch ist zur Diagnosestellung kein Symptom oder Röntgenbefund ausreichend sensibel oder spezifisch, da sie alle auch durch Atelektasen, Lungenembolien oder Lungenödem verursacht sein können sowie als Teilsymptomatik eines ARDS auftreten können.

Gram-Färbung und semiquantitative Kulturen von endotrachealen Aspiraten, obwohl nicht definitiv für die Identifizierung von Infektionen, werden empfohlen, um die Behandlung bei VAP zu führen. Bronchoskopisch gewonnene Proben aus den unteren Atemwegen für quantitative Kulturen liefern zuverlässigere Ergebnisse, die zwischen Kolonisation und Infektion unterscheiden können. Informationen, die aus bronchoskopischen Probenahme gewonnen wurden, reduzieren den Einsatz von Antibiotika und helfen bei der Umstellung von breiterer zu schmalerer antibiotischen Abschirmung. Jedoch wurde bisher keine besseren Ergebnisse belegt.

Die Messung von Entzündungsmediatoren in bronchoalveolärer Lavageflüssigkeit oder im Serum hat sich als nicht zuverlässig bei der Entscheidung über die Einleitung von Antibiotika erwiesen. Die einzige Methode, mit der sowohl Pneumonien als auch die zugrunde liegenden Erreger zuverlässig identifiziert werden können, ist ein positiver kultureller Nachweis pathogener Erreger aus Pleuraflüssigkeit (erhalten über eine Thorakozentese bei einem Patienten mit Pleuraerguss)

Blutkulturen sind relativ spezifisch, wenn ein Erreger von Atemwegserkrankungen identifiziert wurde, jedoch sind sie unempfindlich.

Prognose

Die Mortalität im Zusammenhang mit einer im Krankenhaus erworbenen Lungenentzündung liegt trotz der Verfügbarkeit von wirksamen Antibiotika zwischen 25 und 50%. Allerdings ist nicht jede Mortalität auf die Lungenentzündung selbst zurückzuführen; viele der Todesfälle stehen im Zusammenhang andere Grunderkrankung des Patienten. Die Adäquatheit der anfänglichen antimikrobiellen Therapie verbessert die Prognose deutlich. Eine Infektion mit Antibiotika-resistenten gram-negativen oder gram-positiven Bakterien verschlechtert die Prognose.

Behandlung

  • Empirisch gewählt Antibiotika gegen resistente Organismen

Bei Verdacht auf eine krankenhausbedingte Lungenentzündung erfolgt die Behandlung mit Antibiotika, die empirisch anhand von

  • Empfindlichkeitsprüfung

  • Risikofaktoren der Patienten für antibiotikaresistente Krankheitserreger

In den Leitlinien von 2007 verwendeten die Infectious Diseases Society of America und die American Thoracic Society sehr weit gefasste Kriterien für die Definition der Population mit einem Risiko einer Infektion mit antibiotikaresistenten Pathogenen, was dazu führte, dass die Mehrheit der Patienten mit HAP/VAP ein Breitbandantibiotikumtherapie für MRSA und resistente Pseudomonas benötigte. Neue Empfehlungen im Jahr 2016 (1) betonen, wenn möglich die Verwendung eines engeren Spektrums an empirischen Antibiotika. Eine empirische Therapie für HAP/VAP ohne Risikofaktoren für Antibiotika-resistente Organismen und hohe Mortalität (mechanische Beatmung bei Lungenentzündung oder septischem Schock) in einer Einrichtung, in der die MRSA - Inzidenz <20% (von S. aureus isoliert) und P. aeruginosa-Resistenz <10% für häufig verwendete empirische antipseudomonale Antibiotika ist, könnte eine der folgenden einschließen:

  • Piperacillin/Tazobactam

  • Cefepime

  • Levo-Floxacin

  • Imipenem

  • Meropenem

Die Dosierung ist abhängig von der Nierenfunktion (siehe Tabelle: Üblichen Dosen der häufig verschriebenen Antibiotika a).

In Behandlungsumgebungen, in denen MRSA-Raten> 20% sind, sollte Vancomycin oder Linezolid hinzugefügt werden. Bei Patienten mit hohem Mortalitätsrisiko oder mit Risikofaktoren für antibiotikaresistente Organismen oder ohne zuverlässige lokale Antibiogramme wird eine Dreifachtherapie mit 2 Medikamenten mit Aktivität gegen Pseudomonas und 1 Medikament mit Aktivität gegen MRSA empfohlen:

  • Ein Antipseudomonas-Cephalosporin (Cefepim oder Ceftazidim) oder ein Antipseudomonas-Carbapenem (Imipenem, Meropenem) oder ein Beta-Lactam/Beta-Lactamase-Inhibitor (Piperacillin/Tazobactam)

  • Ein Antipseudomonas-Fluorchinolon (Ciprofloxacin oder Levofloxacin) oder ein Aminoglykosid (Amikacin, Gentamicin, Tobramycin)

  • Linezolid oder Vancomycin

Während die undifferenzierte Anwendung von Antibiotika eine Hauptursache für die Entwicklung von Antibiotikaresistenzen ist, ist der Umfang der anfänglichen empirischen Antibiotika ein Hauptpfeiler für ein gutes Ergebnis. Deshalb sollte die Behandlung mit einem Breitspektrumantibiotikum begonnen werden, das dann durch das engstmögliche ersetzt wird, basierend auf klinische Auswertungen und die Ergebnisse der Kuluren und der antibiotischen Empfänglichkeitstests.

Behandlungshinweise

  • 1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 63(5):e61–111, 2016.

Vorbeugung

Unter den Fällen einer im Krankenhaus erworbenen Infektion sind die wirksamsten vorbeugenden Maßnahmen diejenigen, die sich auf eine beatmungsassoziierte Lungenentzündung konzentrieren. Die Lagerung des Patienten in halbaufrechter oder aufrechter Position vermindert das Aspirations- und Pneumonierisiko im Vergleich zu liegenden Positionen und ist die sicherste und effektivste Präventationsmethode. Nichtinvasive Beatmungstechniken, bei denen ein kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP) oder ein biphasischer positiver Atemwegsdruck (BiPAP) eingesetzt wird, verhindern die Durchbrechung der Abwehrmechanismen der Atemwege, die bei der endotrachealen Intubation auftritt, und machen eine Intubation bei einigen Patienten überflüssig.

Kontinuierliche Absaugung von subglottischem Sekret mit Hilfe eines speziell dafür entworfenen Endotrachealtubus, der mit einer Absaugungsvorrichtung verbunden ist, scheint das Aspirationsrisiko zu vermindern.

Selektive Desinfektion des Oropharynx (mit topischen Gentamicin-, Colistin-, Chlorhexidin- oder Vancomycinsalben, oder einer Kombination aus diesen) oder des gesamten GI-Traktes (mit Polymyxin, einem Aminoglykosid oder Chinolon und entweder Nystatin oder Amphotericin B) wird kontrovers diskutiert, aufgrund der Sorge um resistente Stämme und weil die Desinfizierung, obwohl sie das Auftreten von VAP vermindert, sich nicht als wirksam zur Verminderung der Mortalität gezeigt hat.

Dass regelmäßig entnommene kulturelle Abstriche und routinemäßiges Auswechseln der Beatmungsschläuche oder der Trachealtuben die VAP reduzieren, konnte nicht gezeigt werden.

Ergo-Spirometrie wird empfohlen, um postoperative Pneumonie zu verhindern.

Wichtige Punkte

  • Im Krankenhaus erworbene Pneumonien umfassen beatmungsassoziierte und postoperative Pneumonien sowie solche, die sich bei nichtbeatmeten Patienten entwickelt, die für mindestens 48h stationär behandelt wurden.

  • Mechanische Beatmung ist der wichtigste Risikofaktor für HAP.

  • Wahrscheinliche Krankheitserreger unterscheiden sich von jenen, die eine ambulant erworbener Pneumonie verursachen und erfordern anfängliche empirische Antibiotikatherapie, die gegen Antibiotika-resistente Organismen aktiv ist.

  • Die Diagnose ist schwierig, die Kultur eines potenziellen Erregers von Pleuraflüssigkeit oder Blut ist die spezifischste Methode.

  • Patienten sollten 2 bis 3 Tage nach der Behandlung neu untersucht und die Antibiotika auf der Grundlage verfügbarer Kulturen und klinischer Daten geändert werden.

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