(Siehe auch Übersicht über verminderte Erythropoeisis Übersicht über Verminderte Erythropoese Als Anämie bezeichnet man die Verminderung der Erythrozytenzahl, des Hämoglobins (Hb) oder des Hämatokrits. Sie kann durch eine verminderte Erythrozytenproduktion (Erythropoese), gesteigerten... Erfahren Sie mehr )
Megaloblasten sind große kernhaltige Erythrozytenvorläufer mit nicht kondensiertem Chromatin aufgrund einer gestörten DNA-Synthese. Makrozyten sind vergrößerte Erythrozyten (d.h. mittleres korpuskuläres Volumen > 100 fL. Makrozytäre Erythrozyten treten unter verschiedenen klinischen Umständen auf, von denen viele nicht mit einer megaloblastischen Reifung zusammenhängen.
Nichtmegaloblastäre makrozytäre Anämie
Makrozytäre (d. H. MCV > 100 fL) Anämien aufgrund von Vitamin-B12-Mangel Vitamin-B12-Mangel Ein ernährungsbedingter Vitamin-B12-Mangel entwickelt sich bei inadäquater Resorption, doch kann er auch Veganer betreffen, die keine Vitaminsupplemente verwenden. Durch den Mangel entsteht... Erfahren Sie mehr oder Folatmangel Folsäuremangel Folsäuremangel ist weit verbreitet. Er entsteht durch inadäquate Zufuhr, Malabsorption oder Arzneimitteleinnahme. Folatmangel verursacht eine megaloblastische Anämie, die sich nicht von der... Erfahren Sie mehr sind megaloblastisch. Nichtmegaloblastäre makrozytäre Anämien treten unter verschiedenen klinischen Bedingungen auf, von denen noch nicht alle vollständig verstanden sind. Anämie kann bei Patienten mit Makrozytose aufgrund von Mechanismen auftreten, die unabhängig von der Makrozytose sind.
Eine Makrozytose mit Störungen in der Erythrozytenmembran tritt bei Patienten mit chronischen Leberkrankheiten auf, bei denen ein Defekt in der Cholesterinveresterung vorliegt. Makrozytose mit einem mittleren korpuskulären Volumen von etwa 100 bis 105 fL kann bei chronischem Alkoholkonsum auftreten, wenn kein Folsäuremangel vorliegt. Eine geringgradige Makrozytose kann bei Patienten mit aplastischer Anämie Aplastische Anämie Aplastische Anämie ist eine Störung der hämatopoetischen Stammzelle, die zu einem Verlust von Blutzellenvorläufern, Hypoplasie oder Aplasie des Knochenmarks und Zytopenie in zwei oder mehr Zelllinien... Erfahren Sie mehr auftreten, insbesondere während der Erholungsphase. Darüber hinaus findet man eine Makrozytose häufig bei myelodysplastischen Myelodysplastisches Syndrom (MDS) Das myelodysplastische Syndrom (MDS) ist eine Gruppe klonaler hämatopoetischer Stammzellerkrankungen, die durch periphere Zytopenie, dysplastische hämatopoetische Vorläuferzellen, ein hyperzelluläres... Erfahren Sie mehr Syndromen. Da es zu Verformungen der Erythrozytenmembran in der Milz kommt, kann nach einer Splenektomie eine leichte Makrozytose auftreten, obwohl diese Veränderungen nicht mit einer Anämie assoziiert sind. Eine Retikulozytose (z. B. bei einer hämolytischen Anämie) kann eine Makrozytose verursachen.
Nichtmegaloblastäre makrozytäre Anämien müssen bei Patienten vermutet werden, bei denen eine makrozytäre Anämie vorliegt, jedoch kein Vitamin-B12- oder Folsäuremangel nachgewiesen werden kann. Die großen ovalen Erythrozyten (makroovalozyten) im peripheren Blutausstrich und eine erhöhte Erythrozytenverteilungsbreite, die die typischen Zeichen der megaloblastären Anämie darstellen, können fehlen. Wenn eine nichtmegaloblastäre makrozytäre Anämie klinisch nicht erklärt werden kann (z. B. durch das Vorliegen einer chronischen Lebererkrankung oder durch Alkoholkonsum) oder wenn eine Myelodysplasie Anämie durch Myelodysplasie und Störungen des Eisentransports Die Anämie steht bei myelodysplasischen Syndromen häufig im Vordergrund. Die Anämie ist normalerweise normozytisch oder makrozytär und es kann eine dimorphen (großen und kleinen) Population... Erfahren Sie mehr vermutet wird, kann eine Knochenmarkuntersuchung und zytogenetische Analyse durchgeführt werden. Bei nichtmegaloblastären makrozytären Anämien findet man keine megaloblastären Veränderungen im Knochenmark. Hingegen können bei Myelodysplasie oder fortgeschrittenen Leberkrankheiten megaloblastäre Erythrozytenvorläuferzellen mit verdichtetem Kernchromatin, das sich von den üblichen feinen fibrillären Strukturen der megaloblastären Anämie unterscheidet, nachgewiesen werden.
Ätiologie der megaloblastischen makrozytären Anämien
Die häufigsten Ursachen für megaloblastische Zustände sind
Fehlerhafte Anwendung von Vitamin B12
Die häufigste Ursache eines B12-Mangels ist eine perniziöse Anämie aufgrund einer gestörten Intrinsic-Faktor-Sekretion (in der Regel sekundär aufgrund der Anwesenheit von Autoantikörpern - vgl. Autoimmune metaplastische atrophische Gastritis Autoimmune metaplastische atrophische Gastritis Eine autoimmune metaplastische atrophische Gastritis ist eine vererbte autoimmune Krankheit, die die Parietalzellen betrifft und zu einer Hypochlorhydrie und verminderten Produktion von Intrinsic-Faktor... Erfahren Sie mehr ). Eine perniziöse Anämie kann sich auch ohne hohes Alter entwickeln. Andere häufige Ursachen sind Malabsorption aufgrund von Gastritis Übersicht zur Gastritis Unter einer Gastritis versteht man eine Entzündung der Magenschleimhaut, die mehrere Ursachen haben kann: Infektion (Helicobacter pylori), Medikamente und andere Stoffe (nichtsteroidale... Erfahren Sie mehr , Magenbypass Roux-en-Y-Magenbypass-Operation (RYGB) Adipositaschirurgie ist die chirurgische Veränderung von Magen, Darm oder beidem, um einen Gewichtsverlust herbeizuführen. In den USA werden rund 250.000 bariatrische Operationen jedes Jahr... Erfahren Sie mehr , Crohn-Krankheit Morbus Crohn Der Morbus Crohn ist als chronische transmurale Darmntzündung definiert, die in der Regel das distale Ileum und das Kolon befällt, aber auch in jedem Abschnitt des Gastrointestinaltrakts auftreten... Erfahren Sie mehr oder Bandwurminfektion Übersicht der Bandwurminfektionen Bandwürmer (Zestoden) sind flache, parasitische Würmer. Die vier wichtigsten intestinalen Zestoden-Erreger des Menschen sind Taenia saginata ( Rindfleischbandwurm) Taenia solium... Erfahren Sie mehr . Mangelernährung ist selten, kann aber bei Patienten auftreten, die sich vegan ernähren.
In Ländern, in denen Getreide und Körner mit Folsäure angereichert sind, ist ein Folsäuremangel äußerst selten. Ein Folsäuremangel kann jedoch bei Patienten mit restriktiver Diät, chronischem Alkoholkonsum oder Anorexie auftreten. Malabsorptive Erkrankungen wie Zöliakie Zöliakie Zöliakie ist eine immunologisch vermittelte Krankheit bei genetisch empfänglichen Personen. Sie wird verursacht durch eine Intoleranz gegenüber Gluten, die zu Darmschleimhautentzündung, Zottenatrophie... Erfahren Sie mehr , tropische Sprue Tropische Sprue Unter einer tropischen Sprue versteht man eine seltene erworbene Krankheit, die durch eine Malabsorption und eine megaloblastäre Anämie gekennzeichnet ist. Ihre Ätiologie ist wahrscheinlich... Erfahren Sie mehr und Kurzdarmsyndrom Kurzdarmsyndrom Unter einem Kurzdarmsyndrom versteht man eine Malabsorption infolge einer ausgedehnten Resektion des Dünndarms (in der Regel mehr als zwei Drittel der Dünndarmlänge). Die Symptome hängen von... Erfahren Sie mehr sind weitere mögliche Ursachen. Bei erhöhtem Folsäurebedarf, einschließlich während der Schwangerschaft und bei Patienten mit chronischer Hämolyse (d. h. Hämoglobinopathien), kann ein Folsäuremangel auftreten.
Andere Ursachen der Megaloblastose sind Medikamente (in der Regel Antineoplastika wie Hydroxyharnstoffe oder Immunsuppressiva), die die DNA-Synthese und seltene Stoffwechselstörungen (z. B. erbliche orotische Azidurie) stören. Kupfermangel Kupfermangel Kupfer ist ein Baustein vieler Körperproteine, beinahe sämtliches Kupfer im Körper wird an Proteine gebunden. Kupfermangel kann erworben oder vererbt werden. (Siehe auch Übersicht von Mineralstoffmangel... Erfahren Sie mehr kann in einigen Fällen megaloblastische Veränderungen verursachen und sich als makrozytäre, normozytäre oder sogar mikrozytäre Anämie manifestieren.
Pathophysiologie der megaloblastischen makrozytären Anämien
Megaloblastäre Anämien entstehen durch eine gestörte DNA-Synthese. Die RNA-Synthese erfolgt weiterhin, wodurch große Zellen mit großem Zellkern entstehen. Alle Zelllinien zeigen Reifungsstörungen (Dyspoese), bei denen die Reifung des Zytoplasmas weiter entwickelt ist als die Kernreifung. Diese Dyspoese führt zu einer Bildung von Megaloblasten im Knochenmark, bevor sie im peripheren Blut nachweisbar sind. Die Dyspoese führt zum intramedullären Zelltod und macht die Erythropoese unwirksam. Da die Dyspoese alle Zelllinien betrifft, tritt eine Retikulozytopenie und in späteren Stadien eine Neutropenie Übesicht über Leukopenien Eine Leukopenie ist eine Verminderung der weißen Blutzellen auf Werte < 4000/mcl (9/l). Sie ist in der Regel die Folge einer verminderten Anzahl von zirkulierenden Neutrophilen... Erfahren Sie mehr und Thrombozytopenie Thrombozytenstörungen im Überblick Thrombozyten sind zirkulierende Zellfragmente, die für die Blutgerinnung zuständig sind. Thrombopoietin hilft dabei, die Anzahl der zirkulierenden Blutplättchen zu kontrollieren, indem es das... Erfahren Sie mehr auf. Makroovalozyten gelangen in den Blutkreislauf. Häufig findet man übersegmentierte polymorphkerniger neutrophiler Granulozyten. Howell-Jolly-Körperchen (verbliebene Kernfragmente) sind meinst vorhanden. Liegt gleichzeitig ein Eisenmangel oder eine gestörte Eisenverwertung vor, kann sich keine Makrozytose entwickeln.
Symptome und Anzeichen von megaloblastischen makrozytären Anämien
Die megaloblastische Anämie entwickelt sich schleichend, und klinische Symptome können erst bei weit fortgeschrittenem Stadium auftreten. Gastrointestinale Manifestationen sind häufig, einschließlich Durchfall, Glossitis und Anorexie. Neurologische Manifestationen, einschließlich der peripheren Neuropathie und Ganginstabilität, sind einzigartig für einen Vitamin B12-Mangel und können dauerhaft sein, wenn sie langwierig sind. Parästhesien können die vorherrschende Manifestation eines B12-Mangels sein, auch vor (oder in Abwesenheit von) Anämie.
Diagnose von megaloblastischen makrozytären Anämien
Blutbild, Erythrozytenindizes, Retikulozytenzahl und peripherer Blutausstrich
B12- und Folatspiegel
Der Verdacht auf eine megaloblastäre Anämie besteht bei anämischen Patienten mit makrozytären Indizes. Sie sollten auch bei Patienten mit Risikofaktoren in Betracht gezogen werden, die unerklärliche Parästhesien und/oder eine hohe Erythrozytenverteilungsbreite (RDW) aufweisen. Die Diagnose basiert üblicherweise auf peripheren Blutausstrichen Blutausstrich Als Anämie wird eine Verminderung der Anzahl der roten Blutkörperchen (Erythrozyten) gemessen am Hämatokrit- oder der Hämoglobinspiegel bezeichnet. Bei Männern ist Anämie definiert als eine... Erfahren Sie mehr und Knochenmarkbefund. Wenn die Anämie voll entwickelt ist, ist sie makrozytär mit einem mittleren korpuskulären Volumen von > 100 fL, wenn kein Eisenmangel, Thalassämie oder eine Nierenerkrankung vorliegt. Der Ausstrich zeigt Makroovalozytose, Anisozytose (Variation der Erythrozytengröße) und Poikilozytose (Variation der Erythrozytenform).
Die Erythrozytenverteilungsbreite (RDW) ist hoch. Howell-Jolly-Körper sind häufig. Es liegt eine Retikulozytopenie vor. Schon früh entwickelt sich die Hypersegmentation der Granulozyten und im weiteren Verlauf eine Neutropenie. In schweren Fällen liegt oft begleitend eine Thrombozytopenie vor. Hierbei können die Thrombozyten in Größe und Form deutlich verändert sein. Obwohl Eisenmangel eine Makrozytose maskieren kann, sollten Howell-Jolly-Körper und Granulozyten-Hypersegmentierung dennoch vorhanden sein.
Vitamin-B12-Spiegel im Serum sollten gemessen werden. Ein B12-Spiegel < 200 pg/mL (< 147,6 pmol/l), ein Folatspiegel < 2 ng/mL (< 4,53 nmol/l) oder ein RBC-Folatspiegel < 150 ng/mL (< 340 nmol/l) ist im Allgemeinen diagnostisch für einen Mangel. Vitamin-B12-Spiegel zwischen 200 und 300 pg/ml (147,6 bis 221,3 pmol/l) sind nicht diagnostisch.
Wenn der Vitamin-B12-Spiegel nicht diagnostisch ist, sollten sowohl der Methylmalonsäure- (MMA) als auch der Homocysteinspiegel (HCY) überprüft werden. Die Serumspiegel von Methylmalonsäure und Homocystein sind bei Vitamin-B12-Mangel erhöht, während bei Folsäuremangel nur Homocystein erhöht ist. Eine Niereninsuffizienz erhöht den Methylmalonsäurespiegel.
Wenn ein Vitamin B12- Mangel bestätigt wurde, sollte der Test auf das Vorhandensein von Autoantikörpern gegen den intrinsischen Faktor durchgeführt werden.
Eine Abklärung, um die Ursache des Vitaminmangels zu bestimmen, sollte ebenfalls durchgeführt werden.
Behandlung von megaloblastischen makrozytären Anämien
Angemessene Vitaminergänzung
Eine Ergänzung mit dem richtigen Vitamin ist erforderlich. Schließen Sie immer einen Vitamin-B12-Mangel aus, bevor Sie Folsäure ergänzen. Andernfalls kann ein begleitender B12-Mangel durch Verbesserung der Anämie maskiert werden und zu einem Fortschreiten der neurologischen Komplikationen führen.
Die Behandlung von Folsäuremangel Therapie Folsäuremangel ist weit verbreitet. Er entsteht durch inadäquate Zufuhr, Malabsorption oder Arzneimitteleinnahme. Folatmangel verursacht eine megaloblastische Anämie, die sich nicht von der... Erfahren Sie mehr und Vitamin-B12-Mangel Therapie Ein ernährungsbedingter Vitamin-B12-Mangel entwickelt sich bei inadäquater Resorption, doch kann er auch Veganer betreffen, die keine Vitaminsupplemente verwenden. Durch den Mangel entsteht... Erfahren Sie mehr wird an anderer Stelle besprochen. Wird die megaloblastäre Anämie durch Medikamente verursacht, müssen diese abgesetzt oder in ihrer Dosis reduziert werden.
Auch die Ursache eines Vitaminmangels sollte behandelt werden.
Wichtige Punkte
Megaloblasten sind große kernhaltige Vorstufen der Erythrozyten mit lockerem Chromatin.
Die häufigste Ursache für megaloblastäre makrozytäre Anämien ist ein Mangel oder eine Verwertungsstörung von Vitamin B12 oder Folsäure.
Erstellung von Blutbild, Erythrozytenindizes und peripherem Blutausstrich
Messen Sie Vitamin B12 -und Folatspiegel und berücksichtigen Methylmalonsäure und Homocystein-Tests.
Behandeln sie die Ursache von B12- oder Folatmangel.