Msd Manual

Please confirm that you are a health care professional

Lädt...

Vaginale Blutung

Von

David H. Barad

, MD, MS, Center for Human Reproduction

Inhalt zuletzt geändert Sep 2018
Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Quellen zum Thema

Zu den anomalen vaginalen Blutungen gehören

  • Eine zu starke (Menorrhagie oder Hypermenorrhö) oder zu häufige (Polymenorrhö) Regelblutung

  • Blutungen ohne Bezug zur Regelblutung, die unregelmäßig zwischen den Regelblutungen auftreten (Metrorrhagie)

  • Blutungen, die übermäßig stark während der Regelblutung und unregelmäßig zwischen den Regelblutungen auftreten (Menometrorrhagie)

  • Prämenarchalische Blutung

  • Postmenopausale Blutungen (d. h. > 6 Monate nach der letzten normalen Regelblutung)

Eine vaginale Blutung kann auchwährend der Frühschwangerschaftoder während der späten Schwangerschaft auftreten.

Vaginale Blutungen können überall im Genitaltrakt auftreten, einschließlich der Vulva, der Vagina, des Gebärmutterhalses und der Gebärmutter. Wenn Vaginalblutungen aus dem Uterus stammen, spricht man von abnormalen Uterusblutungen (AUB).

Pathophysiologie

Die häufigsten anomalen vaginalen Blutungen entstehen durch

  • Hormonale Störungen in der Achse Hypothalamus-Hypophyse-Ovar (am häufigsten)

  • Organische, entzündliche oder andere gynäkologische Erkrankungen (z. B. Tumoren)

  • Gerinnungsstörungen (selten).

Bei hormonellen Ursachen findet eine Ovulation selten oder überhaupt nicht statt. Während eines anovulatorischen Zyklus wird der Gelbkörper nicht gebildet, sodass die normale zyklische Progesteronsekretion nicht erfolgt. Das Endometriumwachstum wird durch Östrogen ohne die Gegenwirkung von Progesteron stimuliert und wächst schließlich schneller als seine Blutversorgung. Schließlich kommt es zur oft unvollständigen Abschilferung des Endometriums und zu teilweise stärkeren Blutungen in unregelmäßigen Abständen oder über längere Zeit.

Ätiologie

Ursachen für vaginale Blutungen bei Erwachsenen (siehe Tabelle Einige Ursachen für vaginale Blutungen bei Erwachsenen) und Kinder (siehe Tabelle Häufige Ursachen für vaginale Blutungen bei Kindern) variieren.

Während der Fortpflanzungszeit, sind die häufigsten Ursachen für vaginale Blutungen bei Frauen, von denen nicht bekannt ist, dass sie schwanger sind, folgende

  • AUB, insbesondere anovulatorische Blutungen

  • Komplikationen einer frühen, nicht erkannten Schwangerschaft

  • Submuköses Myom

  • Blutungen in der Zyklusmitte, die mit der Ovulation assoziiert sind

  • Durchbruchsblutung bei Frauen, die orale Kontrazeptiva einnehmen

Eine anovulatorische Gebärmutterblutung ist die häufigste Ursache für anomale vaginale Blutungen im fortpflanzungsfähigen Alter.

Ursachen von AUB bei nicht-schwangeren Frauen im reproduktiven Alter können als strukturell oder nicht-strukturell klassifiziert werden, wie im PALM-COEIN-Klassifizierungssystem ([1, 2]). PALM-COEIN ist eine Gedächtnisstütze für die strukturellen Ursachen (PALM) und die nicht-strukturellen (COEIN) Ursachen.

Vaginitis, Fremdkörper, Trauma und sexueller Missbrauch sind häufige Ursachen von vaginalen Blutungen vor der Menarche.

PALM-COEIN-Klassifikationssystem.

PALM-COEIN-Klassifikationssystem.
Tabelle
icon

Ursachen von vaginalen Blutungen bei erwachsenen Frauen

Gruppe

Ursachen

Frühschwangerschaft* und die damit verbundenen Komplikationen

Spontaner Abort (Patientinnen können sich bereits während des Aborts oder später aufgrund von Blutungen durch ein verbliebenes Schwangerschaftsprodukt vorstellen)

Spätschwangerschaft* und die damit verbundenen Komplikationen

Plazentapolypen

Organische gynäkologischen Erkrankungen

Endometriumhyperplasie

Myome (submukös oder gestielt)

Polypen des Zervix oder Endometriums

Andere gynäkologische Erkrankungen

Atrophische Vaginitis

Fremdkörper in der Vagina

Verletzung der Zervix, Vagina oder Vulva

Ovarialerkrankungen

Funktionelle Ovarialzysten (kann ein Hinweis auf eine Anovulation sein)

Endokrine Erkrankungen

Schilddrüsenerkrankungen (z. B. Hypothyreose)

Gerinnungsstörungen

Gerinnungsstörungen (z. B. durch Arzneimittel, Lebererkrankungen oder Erbkrankheiten)

Verhütung und Hormontherapie

Orale Kontrazeptiva, insbesondere bei vergessener Einnahme, Langzeitregimen oder bei reinen Gestagenpräparaten

* Bei der Vorstellung können Patientinnen keine Kenntnis von ihrer Schwangerschaft haben (einschließlich eines vorausgegangenen Aborts).

Tabelle
icon

Häufige Ursachen für vaginale Blutungen bei Kindern

Altersgruppe

Ursachen

Kleinkinder

In-utero-Stimulierung des Endometriums durch plazentare Östrogene (minimale Blutungen in den ersten 2 Lebenswochen)

Ältere Kinder

Pubertas praecox mit vorzeitiger Menses

Prolaps des Meatus urethrae

Trauma (einschließlich sexueller Missbrauch)

Tumoren (z. B. Sarcoma botryoides, Zervixadenokarzinom als Folge einer DES-Exposition)

Fremdkörper in der Vagina

Warzen, zervikale oder vaginale

DES = Diethylstilbestrol.

Ätiologie Referenzen

  • 1. Practice bulletin no. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol 120 (1):197-206, 2012. doi: 10.1097/AOG.0b013e318262e320.

  • 2. Practice bulletin no. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol 122 (1):176-185, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb.

Abklärung

Eine unerkannte Schwangerschaft muss bei Frauen im gebärfähigen Alter angenommen und diagnostiziert werden, weil einige Blutungsgründe während der Schwangerschaft (z. B. ektope Schwangerschaft) lebensbedrohend sind.

Anamnese

Die Anamnese der aktuellen Erkrankung sollte die Menge (z. B. die Zahl der benötigten Binden pro Tag oder Stunde) und die Dauer der Blutung sowie der Bezug der Blutung zur Menses und zum Geschlechtsverkehr umfassen. Ärzte sollten nach Folgendem fragen:

  • Menstruationsgeschichte, einschließlich Datum der letzten normalen Menstruationsperiode, Alter bei Menarche und Menopause (falls zutreffend), Zyklusdauer und Regelmäßigkeit sowie Menge und Dauer der typischen Menstruationsblutung

  • Vorausgegangene anomale Blutungen, einschließlich ihrer Häufigkeit, Dauer, Menge und Muster (zyklischer Charakter)

  • Sexualgeschichte, einschließlich möglicher Geschichte von Vergewaltigung oder sexuelle Übergriffe

Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte nach Symptomen gesucht werden, die auf mögliche Ursachen hinweisen, einschließlich der Folgenden:

Die Anamnese sollte Umstände berücksichtigen, die bekanntermaßen Blutungen verursachen, einschließlich vorausgegangener spontaner oder therapeutischer Abort und organische Störungen (z. B. Uterusmyome, Ovarialzysten). Auch Risikofaktoren für ein Endometriumkarzinom, wie Adipositas, Diabetes, Hypertonie, langandauernde und alleinige Östrogeneinnahme (d. h. ohne Progesteron) und ein polyzystisches Ovarialsyndrom, sollten erfasst werden. Die Medikamentenanamnese sollte auch spezifische Fragen zur Einnahme von Hormonen beinhalten.

Wenn Verdacht auf sexuellen Missbrauch eines Kindes besteht, kann eine strukturierte forensische Befragung auf Grundlage des National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol durchgeführt werden. Sie hilft dem Kind, Informationen über das erfahrene Ereignis zu berichten und verbessert die Qualität der erhaltenen Informationen.

Körperliche Untersuchung

Bei den Vitalzeichen wird auf Hinweise einer Hypovolämie geachtet (z. B. Tachykardie, Tachypnoe, Hypotonie).

Während der allgemeinen Untersuchung sollte auf Zeichen von Anämie (z. B. Blässe der Bindehaut) und auf Hinweise für mögliche Ursachen von Blutungen geachtet werden, einschließlich:

  • Warm und feuchte oder trockene Haut, Veränderungen an den Augen, Tremor, anomale Reflexe oder Kropf: Schilddrüsenerkrankung

  • Hepatomegalie, Gelbsucht, Asterixis (Flattertremor des Handgelenks) oder Splenomegalie: Lebererkrankung

  • Mamillensekretion: Hyperprolaktinämie

  • Geringer Body-Mass-Index und Verlust des subkutanen Fettgewebes: Möglicherweise Anovulation

  • Hoher Body-Mass-Index und übermäßiges subkutanes Fettgewebe: Androgen- oder Östrogenüberschuss oder polyzystisches Ovarialsyndrom

  • Hirsutismus, Akne, Adipositas und vergrößerte Ovarien: polyzystisches Ovarialsyndrom

  • Neigung zu Hämatomen, Petechien, Purpura, oder Blutungen der Schleimhaut (z. B. Zahnfleisch): Gerinnungsstörung

  • Bei Kindern Brustentwicklung und Pubes- oder Axillarbehaarung: Pubertät

  • Bei Kindern Schwierigkeiten beim Gehen oder Sitzen; Prellungen oder Risse um die Genitalien, den Anus oder den Mund; und/oder vaginaler Ausfluss oder Pruritus: Sexueller Missbrauch

Das Abdomen wird auf Aufblähungen, Schmerzhaftigkeit und Raumforderungen (insbesondere vergrößerter Uterus) untersucht. Bei vergrößertem Uterus erfolgte eine Auskultation fetaler Herztöne.

Nur wenn die Untersuchung des Abdomens keinen Hinweis auf eine Schwangerschaft im späten Stadium ergibt, wird eine komplette gynäkologische Untersuchung durchgeführt, da eine digitale gynäkologische Untersuchung solange kontraindiziert ist, bis die Lage der Plazenta bestimmt wurde. In allen anderen Fällen können bei einer Spekulumuntersuchung Läsionen der Harnröhre, der Vagina und des Uterus entdeckt werden. Die Größe des Uterus und vergrößerte Ovarien können mit Hilfe der bimanuellen Untersuchung bewertet werden. Wenn dabei kein Blut in der Vagina vorhanden ist, kann man mit einer rektalen Untersuchung feststellen, ob die Blutungsquelle im Magen-Darm-Trakt liegt.

Warnzeichen

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • Hämorrhagischer Schock (Tachykardie, Hypotonie)

  • Vaginale Blutungen vor der Menarche und nach der Menopause

  • Vaginale Blutungen bei Schwangeren

  • Exzessive Blutungen

  • Bei Kindern Schwierigkeiten beim Gehen oder Sitzen; Prellungen oder Risse um die Genitalien, den Anus oder den Mund; und/oder vaginaler Ausfluss oder Pruritus

Interpretation der Befunde

Außer bei Rupturen bei ektopischer Schwangerschaft oder in seltenen Fällen bei Ovarialzysten (insbesondere bei druckempfindlicher pelviner Resistenz) ist eine deutliche Hypovolämie oder ein hämorrhagischer Schock eher unwahrscheinlich.

Bei Kindern muss man bei Brustentwicklung und Pubes- oder Axillarbehaarung an Pubertas praecox und prämature Menstruation denken. In Fällen ohne entsprechende Befunde sollte die Möglichkeit des sexuellen Missbrauchs in Betracht gezogen werden, es sei denn eine Läsion oder ein Fremdkörper liefern eine schlüssige Erklärung.

Bei Frauen im gebärfähigen Alter kann die Untersuchung eine ursächliche gynäkologischen Läsion oder andere Hinweise auf eine Ursache ergeben. Wenn jüngere Patientinnen, die Hormone einnehmen und fleckartige Blutungen haben, keine erkennbaren Veränderungen aufweisen, wird wahrscheinlich die Hormontherapie ursächlich für die Blutung sein. Liegt nur eine übermäßige Regelblutung vor, sollte eine Uteruserkrankung oder eine Blutungsdiathese in Erwägung gezogen werden. Hereditäre Gerinnungsstörungen können sich initial als schwere Regelblutung zu Beginn der Menarche oder während der Adoleszenz manifestieren.

Bei postmenopausalen Frauen sollte auch an eine gynäkologische Krebserkrankung gedacht werden.

Wenn eine abnormale Blutung nicht auf eine der üblichen Ursachen zurückzuführen ist, kann dies auf Veränderungen der hormonellen Kontrolle des Menstruationszyklus zurückzuführen sein.

Tests

Bei allen Frauen im gebärfähigen Alter ist folgendes erforderlich

  • Urin-Schwangerschaftstest

In der Frühschwangerschaft (vor der 5. Woche) kann ein Urin-Schwangerschaftstest nicht empfindlich genug sein. Blut im Urin kann zu falschen Ergebnissen führen. Wir trotz negativem Urintest eine Schwangerschaft vermutet, wird ein qualitativer Test auf die β-Kette des humanen Choriongonadotropins (β-hCG) im Serum durchgeführt. Eine vaginale Blutung während der Schwangerschaft verlangt einen spezifischen Ansatz (siehe Vaginale Blutung in der Frühschwangerschaft und Vaginale Blutung in der Spätschwangerschaft).

Die Bluttests umfassen ein Blutbild, wenn die Blutung stark ist (d. h. > 1 Binde oder Tampon/Stunde), mehrere Tage angedauert hat oder wenn Hinweise auf eine Anämie oder Hypovolämie vorhanden sind. Wird eine Anämie festgestellt, die nicht offensichtlich durch Eisenmangel bedingt ist (z. B. durch mikrozytäre, hypochrome Erythrozytenindices), werden Untersuchungen des Eisenhaushalts veranlasst.

Auch wenn eine Galaktorrhö nicht vorhanden ist, werden in der Regel die Thyreoidea-stimulierendes-Hormon- und Prolaktin-Spiegel bestimmt.

Beim Verdacht auf eine Koagulopathie werden Von-Willebrand-Faktor, Thrombozytenzahlen, PT und PTT bestimmt.

Testosteron und Dehydroepiandrosteron-Sulfat (DHEAS) im Serum werden bei Verdacht auf polyzystisches Ovarialsyndrom gemessen.

Eine bildgebende Darstellung mittels transvaginaler Sonographie erfolgt bei Frauen, die eines der folgenden Kriterien erfüllen:

  • Alter > 35

  • Risikofaktoren für Endometriumkarzinom

  • Trotz empirischer Hormontherapie fortbestehende Blutung

Durch Sonographie entdeckte fokale Verdickung der Gebärmutterschleimhaut kann eine Hysteroskopie oder eine Sonohysterographie mit NaCl-Lösung erforderlich machen, um intrauterine Raumforderungen (z. B. Endometriumpolypen, submuköse Myome) aufzuspüren.

Weiteren Tests umfassen Endometrioseproben, wenn die Untersuchung und Ultraschalluntersuchung bei Frauen mit einer der folgenden Erkrankungen nicht eindeutig ist:

  • Alter > 35

  • Risikofaktoren für Karzinom

  • Endometriumverdickung > 4 mm

Die Probenentnahme kann durch Absaugen oder, wenn der Zervixkanal eine Dilatation erfordert, durch Abrasio erfolgen. Bei postmenopausalen Frauen wird eine Hysteroskopie mit D & C empfohlen, damit die gesamte Gebärmutterhöhle beurteilt werden kann.

Behandlung

Ein hämorrhagischer Schock wird behandelt. Bei Frauen mit Eisenmangel kann eine Eisensubstitution erforderlich sein.

Die definitive Behandlung einer Vaginalblutung ist auf die Ursache gerichtet. Typischerweise sind Hormone, in der Regel orale Kontrazeptiva, eine Erstlinienbehandlung der anovulatorischen AUB.

Geriatrische Aspekte

Postmenopausale Blutungen (Blutungen > 6 Monate nach der Menopause) ist bei den meisten Frauen nicht normal und müssen weiter untersucht werden, um eine Krebserkrankung auszuschließen, es sei denn, sie ist auf das Absetzen exogener Hormone zurückzuführen.

Die häufigste Ursachen von postmenopausalen Blutungen bei Frauen, die keine exogenen Hormone einnehmen, sind eine Endometrium- und vaginale Atrophie.

Bei einigen älteren Frauen kann eine körperliche Untersuchung der Vagina schwierig sein, weil ein Östrogenmangel zu einer erhöhten Brüchigkeit der Vaginalschleimhaut, vaginaler Stenose und gelegentlich zu Verwachsungen in der Vagina führt. Ein pädiatrisches Spekulum kann bei diesen Patientinnen hilfreich sein.

Wichtige Punkte

  • Eine Schwangerschaft muss bei Frauen im gebärfähigen Alter ausgeschlossen werden, auch wenn die Anamnese nicht auf sie hindeutet.

  • Eine dysfunktionelle uterine Blutung ist die häufigste Ursache für anomale vaginale Blutungen im fortpflanzungsfähigen Alter.

  • Vaginitis, Fremdkörper, Trauma und sexueller Missbrauch sind häufige Ursachen von vaginalen Blutungen vor der Menarche.

  • Postmenopausale vaginale Blutungen erfordern eine weitere Abklärung, um eine Krebserkrankung als Ursache auszuschließen.

Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Erfahren Sie

Auch von Interesse

Videos

Alle anzeigen
Wie eine spontane vaginale Entbindung erfolgt
Video
Wie eine spontane vaginale Entbindung erfolgt
3D-Modelle
Alle anzeigen
Vaginale Geburt
3D-Modell
Vaginale Geburt

SOZIALE MEDIEN

NACH OBEN