Eine gastrointestinale (GI-)Blutung kann überall im GI-Trakt vom Mund bis zum Anus entstehen und offensichtlich oder okkult sein. Das klinische Bild hängt von der Lokalisation und dem Ausmaß der Blutung ab. (Siehe auch Krampfadern und Vaskuläre gastrointestinale Läsionen.)
Bluterbrechen ist als das Erbrechen von frischem Blut definiert und weist auf eine obere GI-Blutung hin; im Allgemeinen liegt ein Magengeschwür, eine Varizenblutung oder eine Varize zugrunde. Kaffeesatzartiges Erbrechen ist Erbrechen von dunkelbraunem, körnigem Material, das Kaffeesatz ähnelt. Sie entsteht meistens durch eine verlangsamte oder bereits gestoppte Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt, wobei das rote Hämoglobin durch Oxidation mittels Magensäure in braunes Hämatin umgewandelt wird.
Unter Hämatochezie versteht man einen ausgeprägten Blutabgang aus dem Rektum. Er weist in der Regel auf eine untere gastrointestinale Blutung hin, kann allerdings auch von einer stärkeren Blutung im oberen GIT stammen, wenn eine schnelle Passage des Blutes durch das Intestinum erfolgt ist.
Als Meläna bezeichnet man schwarzen Teerstuhl. Er rührt typischerweise von einer oberen GI-Blutung her, allerdings kann die Blutungsquelle auch im Dünndarm und im rechten Kolon liegen. Ungefähr 100–200 ml Blut im oberen GIT sind zur Entstehung von Meläna notwendig, die auch, nachdem die Blutung zum Stillstand gekommen ist, noch über mehrere Tage weiterbestehen kann. Schwarzer Stuhl, der kein okkultes Blut enthält, kann als Folge einer Aufnahme von Eisen, Wismut oder verschiedenen Nahrungsmitteln auftreten und sollte nicht mit Meläna verwechselt werden.
Chronische okkulte Blutungen können überall im GIT entstehen und durch chemische Testung einer Stuhlprobe entdeckt werden.
Akute, schwere Blutungen können ebenfalls überall im GIT auftreten. Patienten können Anzeichen eines Schocks zeigen. Patienten mit ischämischer Herzkrankheit können durch den koronaren Blutverlust Stenokardien oder einen Myokardinfarkt entwickeln.
Gastrointestinale Blutungen bei Patienten mit zugrunde liegender Lebererkrankung können zur portosystemischen Enzephalopathie oder zu einem hepatorenalen Syndrom (Nierenversagen als Folge von Leberversagen) führen.
Ätiologie der gastrointestinalen Blutung
Es gibt viele mögliche Ursachen (siehe Tabelle ), die in obere gastrointestinale (oberhalb des Treitz-Bandes), untere gastrointestinale und im Dünndarm unterteilt sind.
Blutungen jeglicher Ursache treten mit höherer Wahrscheinlichkeit und auch mit höherem Schweregrad bei Patienten mit chronischen Leberkrankheiten (z. B. alkoholbedingte Lebererkrankung, chronische Hepatitis) oder hereditären Blutgerinnungsstörungen auf oder bei denen, die bestimmte Arzneimittel einnehmen.
Medikamente, die mit gastrointestinalen Blutungen assoziiert sind, umfassen Antikoagulanzien (z. B. Heparin, Warfarin, Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban), jene, die mit der Plättchenfunktion interferieren (z. B. Acetylsalicylsäure und bestimmte andere nichtsteroidale Antirheumatika [NSAR], Clopidogrel, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer [SSRI]), und jene, die die mukosalen Abwehrmechanismen beeinträchtigen (z. B. NSAR).
Häufige Ursachen für gastrointestinale Blutungen
Oberer GIT*† |
Duodenalulzera (15–29%)† Magenulzera (14–16%)† Varizen (5–33%) Mallory-Weiss-Riss (6–15%) Magen- oder Duodenalerosionen (3–15%) erosive Ösophagitis (2–15%) Angiome (1–5%) Gastrointestinale Stromatumoren (1–5%) arteriovenöse Fehlbildungen (< 5%) Hämobilie |
Unterer GIT (die Prozentsätze variieren nach untersuchter Altersgruppe) |
Angiodysplasie (vaskuläre Ektasien) Kolitis: Strahlen-, ischämische, infektiöse entzündliche Darmerkrankungen: Colitis/Proctitis ulcerosa, Morbus Crohn |
Dünndarmläsionen (selten) |
Angiome |
* Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, et al; Standards of Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2012 Jun;75(6):1132-8. doi: 10.1016/j.gie.2012.02.033; Kim JJ, Sheibani S, Park S, Buxbaum J, Laine L. Causes of bleeding and outcomes in patients hospitalized with upper gastrointestinal bleeding. J Clin Gastroenterol. 2014;48(2):113-118. doi:10.1097/MCG.0b013e318297fb40 † Kombinierte Magen- und Duodenalulzera können bis zu 50% der oberen gastrointestinalen Blutungen ausmachen. |
Untersuchung von gastrointestinalen Blutungen
Bei akut kranken Patienten ist eine Stabilisierung mit Atemwegsmanagement, i.v. Flüssigkeiten oder Transfusionen vor und während der diagnostischen Beurteilung unerlässlich.
Anamnese
Die Anamnese der bestehenden Erkrankung sollte Menge und Häufigkeit des Blutabgangs zu überprüfen versuchen. Allerdings kann es schwierig sein, die Quantität abzuschätzen, da schon geringe Mengen (5–10 ml) Blut das Wasser in einem Toilettenbecken opak-rot einfärben und bescheidene Mengen von erbrochenem Blut einem ängstlichen Patienten als groß erscheinen. Allerdings wissen die meisten zwischen Blutschlieren, ein paar Teelöffeln und Blutgerinnseln zu unterscheiden.
Patienten mit Hämatemesis sollten gefragt werden, ob das Blut von Anfang an mit Erbrechen oder erst nach einem (oder mehrfachem) unblutigen Erbrechen abgesetzt wurde. Darüber hinaus sollte der Arzt gezielte Fragen stellen, um zwischen Hämatemesis und Hämoptyse zu unterscheiden, da Patienten die beiden Symptome verwechseln könnten.
Patienten mit rektalen Blutungen sollten gefragt werden, ob reines Blut abgesetzt wurde; ob es mit Stuhl, Eiter oder Schleim vermischt war oder ob das Blut einfach dem Stuhl oder Toilettenpapier anhaftete. Diejenigen mit blutigem Durchfall sollten zu Reisen oder einer anderen möglichen Exposition mit Krankheitserregern des Gastrointestinaltrakts befragt werden.
Die Anamnese oder Überprüfung der Organsysteme sollte auch das Auftreten von Bauchbeschwerden, Gewichtsverlust, Neigung zu Blutungen oder Blutergüssen, Ergebnisse früherer Koloskopien oder Endoskopien sowie Anzeichen von Anämie (z. B. Schwäche, rasche Ermüdbarkeit, Schwindel) umfassen.
Die Anamnese sollte frühere gastrointestinale Blutungen (diagnostizierte oder nicht diagnostizierte), bekannte entzündliche Darmerkrankungen, hämorrhagische Diathesen und Lebererkrankungen sowie die Einnahme von Medikamenten oder Substanzen, die die Wahrscheinlichkeit von Blutungen oder einer chronischen Lebererkrankung (z. B. Alkohol) erhöhen können, umfassen.
Körperliche Untersuchung
Die allgemeine Untersuchung konzentriert sich auf die Vitalzeichen und andere Anzeichen von Schock oder Hypovolämie (z. B. Tachykardie, Tachypnoe, Blässe, Schwitzen, Oligurie, Verwirrtheit) und Anämie (z. B. Blässe, Schwitzen). Patienten mit geringer ausgeprägten Blutungen haben nur eine leichte Tachykardie (Herzfrequenz > 100) oder überhaupt keine Anzeichen.
Eine orthostatische Hypotonie (ein Abfall von > 20 mmHg systolisch oder 10 mmHg diastolisch) mit gleichzeitigem Anstieg der Herzfrequenz tritt häufig nach einem akuten Blutverlust von > 2 Einheiten auf. Orthostatische Messungen sind jedoch bei Patienten mit schweren Blutungen nicht ratsam, da sie möglicherweise zu Synkopen führen können und es ihnen im Allgemeinen an Sensitivität und Spezifität als Maß für das intravaskuläre Volumen mangelt, insbesondere bei älteren Erwachsenen.
Nach externen Merkmalen für Blutungsstörungen (z. B. Petechien, Ekchymosen) ist zu suchen, ebenso wie nach Anzeichen für eine chronische Lebererkrankung (z. B. Spider-Nävi, Aszites, Palmarerythem) und portale Hypertonie (z. B. Splenomegalie, dilatierte Bauchwandvenen).
Eine digitale rektale Untersuchung ist zur Erfassung von Stuhlfarbe, Raumforderungen und Fissuren notwendig. Eine Anoskopie wird durchgeführt, um Hämorrhoiden zu diagnostizieren. Die chemische Testung einer Stuhlprobe auf okkultes Blut komplettiert die Untersuchung, falls kein Blutabgang aufgetreten ist.
Warnhinweise
Mehrere Befunde begründen den Verdacht auf eine signifikante Hypovolämie oder einen hämorrhagischen Schock:
Synkope
Hypotonie
Blässe
Schwitzen
Tachykardie
Oligurie
Der ABC-Score verwendet das Alter, die Harnstoff-, Albumin- und Kreatininwerte, das Vorliegen einer Bewusstseinsveränderung, einer Zirrhose oder eines metastasierten Krebses sowie den Score der American Society of Anesthesiologists, um die 30-Tage-Mortalität bei Blutungen im oberen und unteren Gastrointestinaltrakt vorherzusagen (1).
Interpretation der Befunde
Die Anamnese und körperliche Untersuchung deuten bei vielen Patienten auf eine Blutungsquelle hin, jedoch ist in der Regel eine bestätigende Diagnostik erforderlich.
Epigastrische Beschwerden, die nach Nahrungsaufnahme oder Antazida gelindert werden, lassen an eine Ulkuskrankheit denken. Auf der anderen Seite haben viele Patienten mit blutenden Ulzera keine Schmerzanamnese.
Gewichtsverlust und Appetitlosigkeit mit oder ohne Stuhlveränderung deuten auf eine gastrointestinale Krebserkrankung hin.
Das Bestehen einer Zirrhose oder einer chronischen Hepatitis in der Anamnese weist auf eine Ösophagusvarizenblutung hin. Schluckbeschwerden geben einen Hinweis auf ein Ösophaguskarzinom oder eine Striktur. Erbrechen und Würgen vor Auftreten der Blutung lässt an einen Mallory-Weiss-Riss des Ösophagus denken, obwohl nicht alle Patienten mit Mallory-Weiss-Riss diese Anamnese haben.
Eine Blutungsanamnese (z. B. Purpura, Ekchymosen, Hämaturie) kann auf eine Blutungsdiathese (z. B. Hämophilie, Leberversagen) hinweisen.
Blutige Diarrhöen, Fieber und abdominelle Beschwerden sind verdächtig für das Bestehen einer ischämischen Kolitis, einer entzündlichen Darmkrankheit (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn) oder für eine infektiöse Kolitis (z. B. Shigella, Salmonella, Campylobacter, Amöbiasis).
Eine Hämatochezie weist auf eine Divertikulose oder Angiodysplasie hin. Frisches Blut nur am Toilettenpapier oder an der Oberfläche von geformtem Stuhl verweist auf innere Hämorrhoiden oder Fissuren, während mit dem Stuhl vermischtes Blut auf eine mehr proximal gelegene Blutungsquelle hinweist. Okkultes Blut im Stuhl kann das erste Zeichen eines Kolonkarzinoms oder eines Polypen sein, v. a. bei Patienten > 45 Jahre.
Nasenblutungen lassen eine Blutungsquelle im Nasopharynx vermuten.
Spider-Nävi, Hepatosplenomegalie oder Aszites sind mit dem Bestehen einer chronischen Leberkrankheit und dementsprechend mit Ösophagusvarizen vereinbar. Arteriovenöse Fehlbildungen, v. a. in den Schleimhautmembranen, weisen auf die hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie (Rendu-Osler-Weber-Syndrom) hin. Teleangiektasien im Nagelbett und im GIT können ein Hinweis für eine Sklerodermie oder eine gemischte Bindegewebekrankheit sein.
Testverfahren
Mehrere Tests werden durchgeführt, um die Verdachtsdiagnose zu bestätigen:
Gesamtblutbild, Gerinnungsstatus und oft andere Laboruntersuchungen
NasogastraleSonde (NGS) für alle, außer für Patienten mit minimalen rektalen Blutungen
Endoskopie bei Verdacht auf Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt
Koloskopie bei Blutungen im unteren GIT (es sei denn, sie sind eindeutig durch Hämorrhoiden verursacht)
Manchmal Angiographie für obere und untere gastrointestinale Blutungen
Ein komplettes Blutbild ist bei Patienten mit großvolumigem oder okkultem Blutverlust erforderlich. Bei Patienten mit stärkeren Blutungen müssen auch Gerinnungsuntersuchungen (z. B. Thrombozytenzahl, Prothrombinzeit, partielle Thromboplastinzeit) sowie Bestimmungen von Lebertests (z. B. Bilirubin, alkalische Phosphatase, Albumin, Aspartat-Aminotransferase, Alanin-Aminotransferase) durchgeführt werden. Blutgruppenbestimmung und Kreuzprobe sind bei laufender Blutung sofort erforderlich. Die Bestimmung von Hämoglobin und Hämatokrit sollte bei Patienten mit schwerer Blutung ca. alle 6 h wiederholt werden.
Eine nasogastrische Aspiration und Lavage sollte bei allen Patienten durchgeführt werden, bei denen Verdacht auf eine Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt besteht (z. B. Hämatemesis, kaffeesatzartiges Erbrechen, Meläna, massive rektale Blutung). Blut im Magensaft zeigt eine aktive Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt an, aber bis zu 15 % der Patienten mit Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt haben kein Blut im Magensaft (2). Kaffeesatzartiges Erbrechen lässt vermuten, dass die Blutung sickert oder bereits zum Stillstand gekommen ist. Wenn keine aktiven Zeichen einer Blutung bestehen, kann die transnasale Magensonde entfernt werden, andernfalls wird sie liegengelassen, um eine bestehende oder rezidivierende Blutung zu überwachen. Unblutiger, nichtbilliöser Rückfluss gilt als nichtdiagnostisches Aspirat.
Eine obere Endoskopie (Untersuchung des Ösophagus, Magens und Duodenums) ist bei oberer GI-Blutung erforderlich. Da eine Endoskopie sowohl diagnostisch als auch therapeutisch sein kann, sollte sie bei stärkeren Blutungen rasch durchgeführt werden; bei gestoppter oder geringfügiger Blutung kann sie jedoch um 24 Stunden verschoben werden. Bariumkontrastdarstellungen des oberen GIT spielen keine Rolle bei akuten Blutungen, und das verwendete Kontrastmittel kann nachfolgende Versuche zur Angiographie verschleiern.
Eine Sigmoidoskopie oder eine Rektoskopie mit flexiblem Gerät können in der akuten Situation bei Patienten mit typischen Symptomen einer Hämorrhoidalblutung ausreichen. Alle anderen Patienten mit Hämatochezie sollten eine Koloskopie erhalten, die nach entsprechender Vorbereitung elektiv durchgeführt werden kann, es sei denn, es liegt eine signifikante, andauernde Blutung vor. Bei solchen Patienten erlaubt eine schnelle Vorbereitung (5–6 l Polyethylenglykol, verabreicht via NGS über 3–4 h) eine adäquate Sicht bei der Untersuchung.
Die Leitlinien zur Behandlung von Patienten mit akuten Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt des American College of Gastroenterology aus dem Jahr 2023 empfehlen die CT-Angiographie als erste diagnostische Untersuchung bei Patienten mit anhaltender hämodynamisch signifikanter Hämatochezie (3). Wenn das CT-Angiogramm positiv ist, sind Transkatheterangiographie oder Koloskopie therapeutische Optionen. Die Radionukliduntersuchung ist für diagnostische Zwecke verfügbar, wenn eine CT-Angiographie kontraindiziert oder nicht verfügbar ist.
© Springer Science+Business Media
Die Diagnose einer Blutungsquelle bei okkulter Blutung kann schwierig sein, weil Häm-positiver Stuhl von Blutungen irgendwo im GIT herrühren kann. Die Endoskopie ist die bevorzugte Methode, wobei die Symptomatologie bestimmt, ob eine Untersuchung zunächst im oberen oder unteren GIT durchgeführt wird. Ein Doppelkontrasteinlauf mit Barium oder eine Sigmoidoskopie wird zur Untersuchung des unteren GIT immer dann durchgeführt, wenn eine Koloskopie nicht möglich ist oder vom Patienten verweigert wird.
Wenn die Ergebnisse der oberen Endoskopie und der Koloskopie zu keiner Diagnose führen und okkultes Blut im Stuhl persistiert, sollten ein Dünndarmkontrasteinlauf, eine CT-Enterographie, eine Dünndarmendoskopie (Enteroskopie), eine Kapselendoskopie (die eine pillengroße kleine Kamera verwendet, die verschluckt wird), eine Erythrozytenszintigraphie und eine Angiographie in Erwägung gezogen werden. Die Kapselendoskopie ist von begrenztem Wert bei einem aktiv blutenden Patienten.
Literatur zur Evaluierung
1. Laursen SB, Oakland K, Laine L, et al. ABC score: a new risk score that accurately predicts mortality in acute upper and lower gastrointestinal bleeding: an international multicentre study. Gut. 2021;70(4):707-716. doi:10.1136/gutjnl-2019-320002
2. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, et al; Standards of Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2012 Jun;75(6):1132-8. doi: 10.1016/j.gie.2012.02.033
3. Sengupta N, Feuerstein JD, Jairath V, Shergill AK, Strate LL, Wong RJ, Wan D. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2023 Feb 1;118(2):208-231. doi: 10.14309/ajg.0000000000002130
Behandlung von gastrointestinalen Blutungen
Atemwegssicherung, wenn nötig
Intravenöser Volumenersatz
Bluttransfusion bei Bedarf
Manchmal Arzneimittel
In einigen Fällen endoskopische oder angiographische Hämostase
Hämatemesis, Hämatochezie oder Meläna sollten als potenzieller Notfall betrachtet werden. Die Aufnahme auf eine Intensivstation oder eine andere überwachte Abteilung unter Hinzuziehung sowohl eines Gastroenterologen als auch eines Chirurgen wird für alle Patienten mit schweren gastrointestinalen Blutungen empfohlen.
Die generelle Behandlung zielt auf die Aufrechterhaltung freier Atemwege und Kreislaufstabilität (1–4). Blutstillung und weitere Behandlungen hängen von der Ursache der Blutung ab.
Atemwege
Eine Hauptursache für Morbidität und Mortalität bei Patienten mit aktiven oberen GI-Blutungen stellt die Aspiration von Blut mit folgender respiratorischer Beeinträchtigung dar. Um diese Problem zu vermeiden, sollte eine Intubation bei Patienten mit gestörten Schluckreflexen, die betäubt oder benommen sind, erwogen werden, v. a. auch wenn bei diesen Patienten eine obere Endoskopie durchgeführt werden soll.
Volumenersatz und Blutprodukttransfusion
Der intravenöse Zugang sollte sofort gelegt werden. Kurze, großkalibrige (beispielsweise 14- bis 16-Gauge) IV-Katheter in den Ellenbeugenvenen werden gegenüber einem zentralen Venenkatheter bevorzugt, es sei denn, eine große (8,5 French) Hülle wird verwendet. Infusionen werden sofort eingeleitet, wie bei jedem Patienten mit Hypovolämie oder hämorrhagischem Schock (siehe Intravenöser Volumenersatz). Gesunden Erwachsenen werden normale Kochsalzlösungen in 500- bis 1000-ml-Portionen verabreicht, bis sich die Zeichen der Hypovolämie zurückgebildet haben – bis zu einem Maximum von 2 l (bei Kindern 20 ml/kg, was einmal wiederholt werden kann).
Patienten, die auf diese Weise nicht ausreichend stabilisiert werden können, erhalten Erythrozytenkonzentrate transfundiert. Die Transfusionen werden fortgesetzt, bis das intravasale Volumen wiederhergestellt ist, anschließend entsprechend dem laufenden Blutverlust. Transfusionen können bei älteren Erwachsenen oder Patienten mit koronarer Herzkrankheit abgesetzt werden, wenn der Hämoglobinwert stabil bei 8 g/dl (80 g/L) liegt, es sei denn, der Patient zeigt Symptome. Jüngere Patienten oder solche mit chronischer Blutung erhalten in der Regel keine Transfusion, es sei denn, der Hämoglobinwert fällt unter < 7 g/dl (70 g/l) oder es treten Symptome wie Dyspnoe oder koronare Ischämie auf.
Die Thrombozytenzahl sollte engmaschig überwacht werden, eine Transfusion von Thrombozyten kann bei schweren Blutungen erforderlich werden. Patienten, die Thrombozytenaggregationsshemmer einnehmen (z. B. Clopidogrel, Acetylsalicylsäure), haben eine Plättchendysfunktion, die häufig zu verstärkten Blutungen führt. Plättchentransfusionen sollten erwogen werden, wenn bei Patienten, die diese Medikamente einnehmen, schwere laufende Blutungen persistieren, obwohl residuale Mengen des zirkulierenden Medikaments (v. a. bei Clopidogrel) die transfundierten Plättchen inaktivieren können. Wenn Patienten bei einer kürzlichen kardiovaskulären Indikation einen Thrombozytenaggregationshemmer oder ein Antikoagulans einnehmen, sollte nach Möglichkeit ein Kardiologe konsultiert werden, bevor das Medikament abgesetzt, das Medikament reversiert oder eine Thrombozytentransfusion verabreicht wird.
Wenn eine signifikante Bluttransfusion erforderlich ist, sollten frisches gefrorenes Plasma und Thrombozyten zusammen mit gepackten Erythrozyten gemäß den massiven Transfusionsprotokollen der Einrichtung transfundiert werden. Wenn der Patient eine Koagulopathie hat, sollte eine Korrektur mit frischem gefrorenem Plasma oder Prothrombinkomplex-Konzentrat in Betracht gezogen werden.
Die Entscheidung, die Antikoagulation oder Thrombozytentherapie eines Patienten umzustellen, sollte auf der Grundlage des bewerteten Blutungsrisikos unter Abwägung des Thromboserisikos des Patienten getroffen werden. Leitlinienbasierte Empfehlungen zur Verwendung von gefrorenem Frischplasma, Prothrombinkomplexkonzentraten oder anderen Umkehrmitteln sind aufgrund mangelnder Evidenz begrenzt (1, 3). Bei Patienten mit lebensbedrohlichen Blutungen kann eine Umkehrung mit gefrorenem Frischplasma in Betracht gezogen werden.
Darüber hinaus gibt es nur begrenzte Daten, die als Leitfaden für die Wiederaufnahme der Thrombozytenaggregationshemmung nach einer gastroduodenalen Ulkusblutung dienen können. Bei Patienten unter dualer Thrombozytenaggregationshemmung sollte Aspirin nicht abgesetzt werden, Clopidogrel kann jedoch nach endoskopischer Behandlung des blutenden Ulkus für etwa 7 Tage ausgesetzt werden. Bei Patienten, die ausschließlich Aspirin einnehmen, kann die Einnahme 0 bis 3 Tage nach der Behandlung des blutenden Ulkus wieder aufgenommen werden (5).
Medikamente
Bei Verdacht auf eine Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt kann ein intravenöser Protonenpumpenhemmer (PPI) (z. B. Pantoprazol, Esomeprazol, Lansoprazol) verabreicht werden, der auch eingesetzt werden sollte, wenn ein gastroduodenales Ulkus als Blutungsquelle bestätigt wird.
Octreotid, ein synthetisches Analogon von Somatostatin, wird bei Patienten mit Verdacht auf Varizenblutung verwendet. Octreotid wird als IV-Bolus verabreicht, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion.
Die Verabreichung von Tranexamsäure scheint die Mortalität, die Interventionsrate oder den Verbrauch von Blutprodukten bei Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt nicht zu senken, könnte jedoch bei Varizenblutungen eine Rolle spielen (6).
Hämostase
Eine untere gastrointestinale Blutung sistiert bei etwa 75 % der Patienten spontan (3). Zwischen 30 und 60% der Patienten mit Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt benötigen keine endoskopische Blutstillung (7, 8). Die übrigen Patienten erfordern eine Intervention. Die Art der Therapie hängt von der Blutungslokalisation ab. Eine frühe Intervention zur Kontrolle der Blutung ist v. a. bei älteren Patienten wichtig, um die Mortalität niedrig zu halten.
Bei peptischem Ulkus, werden anhaltende Blutungen oder erneute Blutungen mit endoskopischer Koagulation (mit bipolarer Elektrokoagulation, Injektionssklerotherapie, Heizsonden oder Clips) behandelt (2). Hämostatisches Pulver kann als temporäres Mittel verwendet werden, insbesondere bei peptischen Ulzera oder Krebs. Nichtblutende Gefäße, die im Ulkusgrund sichtbar sind, werden ebenfalls behandelt. Wenn die endoskopische Behandlung die Blutung nicht stoppt, sollte die obere Endoskopie wiederholt werden. Wenn eine erneute Intervention fehlschlägt, kann eine angiografische Embolisation des blutenden Gefäßes versucht werden, oder es ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich, um die Blutungsstelle zu vernähen. Die angiographische Embolisation hat eine höhere Rezidivblutungsrate als die Operation, hat aber den Vorteil einer geringeren Komplikationsrate und eines kürzeren Krankenhausaufenthalts. Wenn der Patient wegen eines peptischen Ulkus konservativ behandelt wurde, aber rezidivierende Blutungen auftreten, führen Chirurgen gleichzeitig eine säurereduzierende Operation durch (2).
Eine aktive Varizenblutung kann mit endoskopischer Bändelung, Sklerosierungstherapie oder mit einem transjugulären intrahepatischen Shunt (TIPS) versorgt werden (9).
Schwere, anhaltende Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt, die durch Divertikel oder Angiome verursacht werden, können manchmal koloskopisch durch Clips, Elektrokauterisation, Koagulation mit einer Heizsonde oder Injektion mit verdünntem Adrenalin kontrolliert werden (3). Sollten diese Methoden ineffektiv oder unmöglich sein, kann eine Angiographie mit Embolisation oder eine Infusion von Vasopressin zum Erfolg führen. Da jedoch die kollaterale Blutversorgung im Darm begrenzt ist, stellen angiographische Techniken ein signifikantes Risiko hinsichtlich einer Darmischämie oder Infarzierung dar, es sei denn, superselektive Kathetertechniken kommen zum Einsatz. In den meisten Studien beträgt die Rate von ischämischen Komplikationen < 5% (3). Vasopressininfusionen haben eine hohe Erfolgsrate bei der Blutstillung, aber Blutungen können bei etwa 40% der Patienten (10) wieder auftreten. Darüber hinaus besteht das Risiko einer Blutdrucksteigerung und einer koronaren Ischämie. Darüber hinaus kann die Angiographie zur Lokalisierung der genauen Blutungsquelle eingesetzt werden.
Polypen können mittels einer Schlinge oder Kauterisierung entfernt werden.
Eine Operation kann bei Patienten mit anhaltender Blutung im unteren Gastrointestinaltrakt erforderlich sein (die eine Transfusion von > 6 Einheiten benötigen); die Lokalisierung der Blutungsquelle ist in diesen Fällen besonders wichtig. Wenn die Blutungsquelle nicht lokalisiert werden kann, wird eine subtotale Kolektomie empfohlen. Die blinde Hemikolektomie (ohne präoperative Identifizierung der Blutungsstelle) birgt ein höheres Rezidivrisiko, als wenn die Blutungsquelle lokalisiert wurde (3). Allerdings müssen die Untersuchungsmaßnahmen schnell durchgeführt werden, um den operativen Eingriff nicht unnötig zu verzögern. Bei Patienten mit Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt, die operiert werden müssen, schätzen einige Studien die Sterblichkeitsrate bei Patienten, die > 10 Einheiten gepackter Erythrozyten erhalten haben, auf 15 bis 40% (11, 12).
Akute oder chronische Blutungen infolge von inneren Hämorrhoiden sistieren in der Regel spontan. Patienten mit therapieresistenten Blutungen werden anoskopisch mit Gummibandligatur, Injektionssklerotherapie, Koagulation oder operativ versorgt.
Literatur zur Behandlung
1. Abraham NS, Barkun AN, Sauer BG, Douketis J, Laine L, Noseworthy PA, Telford JJ, Leontiadis GI. American College of Gastroenterology-Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Management of Anticoagulants and Antiplatelets During Acute Gastrointestinal Bleeding and the Periendoscopic Period. Am J Gastroenterol. 2022 Apr 1;117(4):542-558. doi: 10.14309/ajg.0000000000001627
2. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, Martel M, Leontiadis GI. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021 May 1;116(5):899-917. doi: 10.14309/ajg.0000000000001245. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2021 Nov 1;116(11):2309. doi: 10.14309/ajg.0000000000001506
3. Sengupta N, Feuerstein JD, Jairath V, et al. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2023;118(2):208-231. doi:10.14309/ajg.0000000000002130
4. Gerson LB, Fidler JL, Cave DR, Leighton JA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding. Am J Gastroenterol. 2015 Sep;110(9):1265-87; quiz 1288. doi: 10.1038/ajg.2015.246.
5. Ma H, Fan X, Jiao L, Meng X, Zhao L, Wang J. Time of Resumption of Antiplatelet Drugs After Upper Gastrointestinal Hemorrhage. Med Sci Monit. 2022 Jul 23;28:e936953. doi: 10.12659/MSM.936953
6. HALT-IT Trial Collaborators. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020 Jun 20;395(10241):1927-1936. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30848-5
7. Lau JYW, Yu Y, Tang RSY, et al. Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med. 2020 Apr 2;382(14):1299-1308. doi: 10.1056/NEJMoa1912484
8. Kawaguchi K, Yoshida A, Yuki T, et al. A multicenter prospective study of the treatment and outcome of patients with gastroduodenal peptic ulcer bleeding in Japan. Medicine (Baltimore). 2022 Dec 9;101(49):e32281. doi: 10.1097/MD.0000000000032281
9. Hwang JH, Shergill AK, Acosta RD, et al. The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc. 80(2):221–227, 2014. doi: 10.1016/j.gie.2013.07.023
10. Liang HL, Chiang CL, Li MF. Empiric embolization by vasospasm therapy for acute lower gastrointestinal bleeding: a preliminary report. Sci Rep. 2024 Oct 28;14(1):25728. doi: 10.1038/s41598-024-76408-8
11. Czymek R, Kempf A, Roblick U, Jungbluth T, Schmidt A, Limmer S, Kujath P, Bruch HP, Fischer F. Factors predicting the postoperative outcome of lower gastrointestinal hemorrhage. Int J Colorectal Dis. 2009 Aug;24(8):983-8. doi: 10.1007/s00384-009-0695-1
12. Bender JS, Wiencek RG, Bouwman DL. Morbidity and mortality following total abdominal colectomy for massive lower gastrointestinal bleeding. Am Surg. 1991 Aug;57(8):536-40; discussion 540-1.
Grundlagen der Geriatrie: gastrointestinale Blutungen
Bei älteren Patienten sind Hämorrhoiden und Darmkrebs die häufigste Ursachen für kleinere Blutungen. Ulkuskrankheit, Divertikelkrankheit und Angiodysplasie sind die häufigsten Ursachen für schwere Blutungen. Varizenblutung ist weniger verbreitet als bei jüngeren Patienten.
Eine massive gastrointestinale Blutung wird von älteren Erwachsenen nur schlecht vertragen. Die Diagnose muss rasch erfolgen, und die Behandlung muss früher als bei jüngeren Patienten eingeleitet werden, da diese wiederholte Blutungsepisoden besser tolerieren.
Wichtige Punkte
Rektale Blutungen können von oberen oder unteren GI-Blutungen herrühren.
Orthostatische Veränderungen der Vitalparameter sind unzuverlässige Marker für schwere Blutungen.
Hämatemesis, Hämatochezie oder Meläna sollten als potenzieller Notfall betrachtet und auf einer Intensivstation oder in einer anderen überwachten Umgebung behandelt werden.
Der intravenöse Volumenersatz sollte sofort beginnen und eine Transfusion mit Blutprodukten erforderlich machen.
Bei bis zu 75 % der Patienten mit unterer gastrointestinaler Blutung und 60 % der Patienten mit oberer gastrointestinaler Blutung kommt es zu einem spontanen Sistieren der Blutung; für die übrigen Patienten sind verschiedene endoskopische Verfahren in der Regel die erste Wahl.
