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Augenschmerzen

Von

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2018
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Quellen zum Thema

Augenschmerzen können als scharf, stechend oder pochend beschrieben werden und sollten von oberflächlicher Reizung oder einem Fremdkörpergefühl unterschieden werden. Bei manchen Erkrankungen verschlimmert sich der Schmerz durch helles Licht. Augenschmerzen können durch eine schwere Erkrankung verursacht werden und erfordern eine sofortige Beurteilung. Viele Ursachen von Augenschmerzen verursachen auch ein rotes Auge.

Pathophysiologie

Die Kornea ist reich innerviert und sehr schmerzempfindlich. Viele Erkrankungen, die die Hornhaut oder anteriore Kammer betreffen (z. B. Uveitis), verursachen auch Schmerzen durch eine ziliäre Muskelverkrampfung; wenn solch eine Verkrampfung vorhanden ist, bewirkt helles Licht eine Muskelkontraktion, die die Schmerzen verschlimmert.

Ätiologie

Störungen, die Augenschmerzen verursachen, können unterteilt werden in die, die in erster Linie die Kornea betreffen, andere Augenerkrankungen und Störungen, die im Zusammenhang mit dem Auge bestehen (s. Einige Ursachen von Augenschmerzen).

Die häufigsten Ursachen sind generell

  • Hornhauterosion

  • Fremdkörper

Allerdings können die meisten Hornhautstörungen Augenschmerzen verursachen.

Ein Gefühl eines Kratzens oder eines Fremdkörpers kann entweder durch eine Störung der Konjunktiva oder der Kornea verursacht werden.

Tabelle
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Einige Ursachen von Augenschmerzen

Ursache

verdächtige Befunde

Diagnostischer Ansatz*

Erkrankungen, die in erster Linie die Kornea betreffen

Kontaktlinsen-Keratitis

Augenschmerzen, Sandigkeit, längeres Tragen von Kontaktlinsen, bilateral rote Augen, Tränenfluss, Hornhautödem

Klinische Bewertung

Gewöhnlich klare Verletzungsanamnese, unilaterale Schmerzen beim Blinzeln, Fremdkörpergefühl

Manchmal eine prädisponierende Erkrankung wie Trichiasis

Bei Spaltlampenuntersuchung sichtbare Läsion oder Fremdkörper

Klinische Bewertung, einschließlich Eversion des Lids

Stechender Schmerz, Fremdkörpergefühl, Photophobie, rotes Auge, graue Korneatrübung, gefolgt durch einen sichtbaren Krater (Anmerkung der Redaktion: im cornealem Stroma)

Möglicherweise anamnestisches Schlafen mit Kontaktlinsen

Abstriche für eine Kultur (durch Ophthalmologen)

Keratokonjunktivitis epidemica (adenovirale Konjunktivitis mit Keratitis) in schweren Fällen

Augenschmerzen, Sandigkeit, bilateral rote Augen, großvolumiger wässriger Ausfluss, präaurikuläre Lymphadenopathie, Chemosis (Vorwölbung der Konjunktiva), oft Lidödem

Punktiere Färbung der Kornea bei Fluorescein-Untersuchung

Klinische Bewertung

Früh: Einseitige Bläschen und Verkrustungen auf gerötetem Grund in einem V1-Versorgungsgebiet, manchmal betrifft dies auch die Nasenspitze

Lidödem, rotes Auge

Später: Rötung, ziemlich starke Schmerzen

Oft in Zusammenhang mit Uveitis

Klinische Bewertung

Virale Kultur, wenn Diagnose unklar ist

Akut: Auftreten nach Konjunktivitis, Bläschen auf dem Lid

Spätakut oder rezidivierend: Klassische dendritische Kornealäsion bei Spaltlampenuntersuchung

Gewöhnlich unilateral (kann bei Kindern oder Patienten mit Atopie auch bilateral sein)

Klinische Bewertung

Virale Kultur, wenn Diagnose unklar ist

UV- oder Photokeratitis

Auftreten liegt Stunden nach der Exposition gegenüber übermäßigem UV-Licht (z. B. durch Schweißen oder heller Sonne auf Schnee)

Bilateral; Augenschmerzen, Sandigkeit

Auffällige Injektionen und typische punktierte Korneafärbung bei Fluorescein-Untersuchung der Kornea

Klinische Bewertung

Andere Augenerkrankungen

Schwere Augenschmerzen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Halos (Ringe) um Lichtquellen, Korneatrübung (durch Ödem verursacht), ausgeprägte Rötung

intraokularer Druck in der Regel > 40 mmHg

Gonioskopie durch Ophthalmologen

Augenschmerzen, ziliäre Injektion, Photophobie, oft ein Risikofaktor (z. B. Autoimmunerkrankung, Post-Trauma)

Zellen und positiver Tyndall (Flare) bei Spaltlampenuntersuchung

Selten Hypopyon

Klinische Bewertung

Augenschmerzen, intensive konjunktivale Hyperämie, Photophobie, stark eingeschränkte Sehschärfe, Risikofaktoren (gewöhnlich kürzliche intraokulare Operation oder Trauma)

Unilateral

Zellen und positiver Tyndall (Flare) und meistens ein Hypopyon bei Spaltlampenuntersuchung

Klinische Bewertung und Kulturen von Kammerwasser oder Glaskörper durch Ophthalmologen

Leichte Schmerzen, die sich durch Augenbewegungen verschlimmern können

Visusverlust, der von einem kleinen Skotom bis hin zur Erblindung reichen kann

Afferenter Pupillendefekt (ein besonders charakteristischer Befund, falls etwas Sehschärfe erhalten bleibt)

Lider und Hornhaut normal, manchmal eine geschwollene Papille

Gadolinium-verstärkte MRT in Betracht ziehen, um nach Papillenödem und demyelinisierenden Läsionen im Gehirn zu suchen (am häufigsten durch multiple Sklerose)

Augenschmerzen, periokulare Schmerzen, rote und geschwollene Lider, Exophthalmus, beeinträchtigte extraokulare Bewegungen, verminderte Sehschärfe, Fieber

Unilateral

Manchmal gehen Symptome einer Sinusitis voraus

Computertomographie oder MRT

Augenschmerzen, periokulare Schmerzen (können sehr schwer sein), einseitiger Exophthalmus

Eingeschränkte extraokulare Bewegungen, periorbitales Ödem, schleichender Beginn

Computertomographie oder MRT

Biopsie

Sehr schwere Schmerzen (häufig als bohrend beschrieben), Photophobie, Augentränen, rote oder violette Flecken unter bulbärer Konjunktiva, Skleralödem

Oft anamnestische Autoimmunerkrankung

Klinische Bewertung

Störungen, die ausstrahlende Schmerzen verursachen

Frühere Episoden, charakteristische zeitliche Muster (z. B. Cluster von Episoden jeden Tag zur gleichen Zeit)

"Messerähnliche" Qualität, Rhinorrhoe, Tränenfluss, Gesichtsrötung

Klinische Bewertung

Frühere Episoden, Aura, pulsierende Schmerzen, Übelkeit, manchmal Lichtempfindlichkeit oder Photophobie.

Klinische Bewertung und manchmal MRT oder CT (z. B. wenn sie nach dem 40. Lebensjahr eintritt oder wenn atypische neurologische Befunde vorliegen)

Manchmal periorbitales Ödem, aber ansonsten unauffällige Augenuntersuchung

Eitriger Schnupfen, Kopfschmerzen oder Augen- oder Gesichtsschmerzen, die mit der Kopfposition variieren

Berührungsempfindlichkeit im Gesicht, Fieber, manchmal produktiver nächtlicher Husten, Mundgeruch

Manchmal Computertomographie

* Routineuntersuchung sollte Spaltlampenuntersuchung mit Fluorescein-Färbung und okulärer Tonometrie umfassen.

Die meisten Patienten haben tränende Augen und eine echte Photophobie (ein Licht, das in das nicht betroffene Auge scheint, verursacht Schmerzen im betroffenen Auge, wenn das betroffene Auge geschlossen ist).

UV = ultraviolett; V1= Ophthalmicus-Versorgungsbereich des Trigeminusnervs.

Beurteilung

Anamnese

Fragen zum aktuellen Krankheitsverlauf sollten das Auftreten, die Qualität und die Schwere der Schmerzen sowie jedes anamnestisches Auftreten früherer Episoden (z. B. tägliche Episoden in Clustern) erfassen. Wichtige Begleitsymptome umfassen echte Photophobie (ein Licht, das in das nicht betroffene Auge scheint, verursacht Schmerzen im betroffenen Auge, wenn das betroffene Auge geschlossen ist), verminderte Sehschärfe, ein Fremdkörpergefühl und Schmerzen beim Blinzeln sowie Schmerzen beim Bewegen des Auges.

Die Überprüfung der Organsysteme sollte nach Symptomen suchen, die eine Ursache nahelegen, wie das Vorhandensein einer Aura (Migräne), Fieber und Schüttelfrost (Infektion) sowie Schmerzen beim Bewegen des Kopfes, eitriger Schnupfen, produktiver oder nächtlicher Husten und Mundgeruch (Sinusitis).

In der Anamnese sollten bekannte Erkrankungen, die als Risikofaktoren für Augenschmerzen gelten, erfragt werden, einschließlich Autoimmunerkrankungen, multipler Sklerose, Migräne und Nebenhöhleninfektionen. Zusätzliche Risikofaktoren, die zu beurteilen sind, beinhalten die Nutzung (und übermäßige Nutzung) von Kontaktlinsen (Kontaktlinsen-Keratitis), das Augesetztsein gegenüber übermäßiger Sonnenstrahlung oder Schweißen (UV-Keratitis), Hämmern oder Bohren von Metall (Fremdkörper), und kürzliche Augenverletzungen oder -operationen (Endophthalmitis).

Körperliche Untersuchung

Vitalzeichen werden auf das Vorhandensein von Fieber überprüft. Die Nase wird auf eitrigen Schnupfen kontrolliert und das Gesicht wird auf Empfindlichkeit palpiert. Wenn das Auge rot ist, wird die präaurikuläre Region auf Adenopathie überprüft. Die Einhaltung strenger Hygienevorschriften ist bei der Untersuchung von Patienten mit Chemosis, präaurikulärer Adenopathie, punktierter Korneafärbung oder einer Kombination dieser Symptome sehr wichtig, da diese Befunde eine epidemische Keratokonjunktivitis nahelegen, die sehr ansteckend ist.

Die Augenuntersuchung sollte bei Patienten mit Augenschmerzen so umfassend wie möglich sein. Die am besten korrigierte Sehschärfe wird überprüft. Visuelle Felder werden bei Patienten mit Augenschmerzen in der Regel mit der Konfrontationstechnik getestet, aber dieser Test ist eventuell aufgrund der schlechten Mitarbeit des Patienten nicht sensitiv (insbesondere für kleine Defekte) und unzuverlässig. Ein Licht wird von einem Auge zum anderen bewegt, um die Pupillengröße sowie direkte und konsensuelle Pupillenreaktionen auf Licht zu überprüfen. Bei Patienten, die unilaterale Augenschmerzen haben, wird ein Licht in das nicht betroffene Auge gerichtet, während das betroffene Auge geschlossen ist; Schmerzen im betroffenen Auge stellen eine echte Photophobie dar. Extraokulare Bewegungen werden überprüft. Die orbitalen und periorbitalen Strukturen werden überprüft. Konjunktivale Injektionen, die um die Kornea und den Limbus am intensivsten und konfluierendsten scheinen, werden ziliäre Injektionen genannt.

Wenn möglich wird eine Spaltlampenuntersuchung vorgenommen. Die Kornea wird mit Fluorescein gefärbt und unter einer Vergößerung mit kobaltblauem Licht untersucht. Wenn keine Spaltlampe verfügbar ist, kann die Kornea nach der Fluorescein-Färbung mit einer Wood-Lampe unter Benutzung einer Vergrößerung untersucht werden. Eine Ophthalmoskopie wird durchgeführt und die Augendruckverhältnisse werden gemessen (Tonometrie). Bei Patienten mit einem Fremdkörpergefühl oder unerklärlichen Korneaerosionen werden die Lider evertiert und auf Fremdkörper untersucht.

Warnzeichen

Die folgenden Ergebnisse sind von besonderer Bedeutung:

  • Erbrechen, Halos (Ringe) um Lichter oder Korneaödem

  • Zeichen einer systemischen Infektion (z. B. Fieber, Schüttelfrost)

  • Verminderte Sehschärfe

  • Proptosis

  • Eingeschränkte extraokulare Motilität

Interpretation der Ergebnisse

Verdächtige Befunde sind in Einige Ursachen von Augenschmerzen aufgelistet. Einige Ergebnisse deuten auf bestimmte Erkrankungskategorien hin.

Kratzen oder ein Fremdkörpergefühl werden am häufigsten durch Krankheiten der Lider, der Konjunktiven oder der oberflächlichen Kornea verursacht. Lichtempfindlichkeit ist möglich.

Oberflächliche Schmerzen mit Photophobie werden oft von einem Fremdkörpergefühl und Schmerzen beim Blinzeln begleitet und deuten auf eine Kornealäsion, meist ein Fremdkörper oder eine Erosion, hin.

Tiefere Schmerzen, die oft als bohrend oder pochend beschrieben werden, indizieren gewöhnlich eine ernsthafte Erkrankung wie ein Glaukom, eine Uveitis, eine Skleritis, eine Endophthalmitis, eine Orbitaphlegmone oder ein orbitaler Pseudotumor. Innerhalb dieser Gruppe deuten eine Schwellung des Lids, ein Exophthalmus oder beides und beeinträchtigte extraokulare Bewegungen oder verminderte Sehschärfe auf einen orbitalen Pseudotumor, eine Orbitaphlegmone oder möglicherweise eine schwere Endophthalmitis hin. Fieber, Schüttelfrost und Schwäche deuten auf eine Infektion hin (z. B. Orbitaphlegmone, Sinusitis).

Ein rotes Auge lässt vermuten, dass die Störung, die die Schmerzen verursacht, eher okular statt ausstrahlend ist.

Wenn sich Schmerzen im betroffenen Auge in Reaktion auf ein Licht, das in das nicht betroffene Auge gerichtet wird, während das betroffene Auge geschlossen ist, entwickeln (echte Photophobie), ist die Ursache meist eine Kornealäsion oder eine Uveitis.

Eine Ziliarspülung deutet darauf hin, dass sich eine Entzündung im Auge befindet (z. B. aufgrund von Uveitis oder Glaukom) und nicht in der Bindehaut.

Falls topische Betäubungstropfen (z. B. Proparakain-POS®) die Schmerzen in einem roten Auge beseitigen, ist die Ursache vermutlich eine Kornearkrankung.

Manche Befunde deuten auf besondere Erkrankungen hin. Schmerzen und photophobische Tage nach einem stumpfem Augentrauma deuten auf eine posttraumatische Uveitis hin. Das Hämmern oder Bohren von Metall sind Risikofaktoren für okkulte intraokulare Metallfremdkörper. Schmerzen bei Bewegung der extraokularen Augenmuskeln und ein Verlust der Pupillenreaktion auf Licht, die in keinem Verhältnis zum Verlust der Sehschärfe stehen, deuten auf eine Optikusneuritis hin.

Tests

Tests sind in der Regel, mit einigen Ausnahmen (siehe Tabelle: Einige Ursachen von Augenschmerzen), nicht notwendig. Eine Gonioskopie wird durchgeführt, wenn ein Glaukom vermutet wird, das auf erhöhtem intraokularem Druck basiert. Bildgebung, in der Regel mit Computertomographie oder MRT, wird angewendet, wenn ein orbitaler Pseudotumor oder eine Orbitaphlegmone vermutet wird oder wenn eine Sinusitis vermutet wird, aber die Diagnose klinisch nicht klar ist. MRT wird meistens durchgeführt, wenn eine Optikusneuritis vermutet wird und nach demyelinisierenden Läsionen im Gehirn gesucht wird, die auf multiple Sklerose hindeuten.

Intraokulare Flüssigkeiten (Glaskörper und Kammerwasser) können bei Verdacht auf Endophthalmitis kultiviert werden. Virale Kulturen können genutzt werden, um einen Zoster ophthalmicus oder eine Herpes-simplex-Keratitis zu bestätigen, wenn die Diagnose klinisch nicht klar ist.

Therapie

Die Ursache der Schmerzen wird behandelt. Die Schmerzen selbst werden ebenfalls behandelt. Eine systemische Gabe von Analgetika wird bei Bedarf angewendet. Schmerzen, die durch eine Uveitis und viele Kornealäsionen verursacht werden, werden auch durch zykloplegische Augentropfen (z. B. 4-mal täglich 1%iges Cyclopentolat) gelindert.

Wichtige Punkte

  • Die meisten Diagnosen können durch eine klinische Bewertung vorgenommen werden.

  • Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung von Infektionen sollten eingehalten werden, wenn Patienten mit bilateralen roten Augen untersucht werden.

  • Wichtige Gefahrenzeichen sind Erbrechen, Halos (Ringe) um Lichtquellen, Fieber, beeinträchtigte Sehschärfe, Proptosis und verminderte extraokulare Motilität.

  • Schmerzen im betroffenen Auge als Reaktion auf Licht, das in das nicht betroffene Auge gerichtet wird, wenn das betroffene Auge geschlossen ist (echte Photophobie), deuten auf eine Kornealäsion oder Uveitis hin.

  • Wenn ein topisches Betäubungsmittel (z. B. Proparakain-POS®) die Schmerzen lindert, ist die Ursache der Schmerzen eine Kornealäsion.

  • Hämmern oder Bohren von Metall sind Risikofaktoren für okkulte intraokulare Fremdkörper.

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