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Herpes-simplex-Keratitis

(Herpes-simplex-Keratokonjunktivitis)

Von

Melvin I. Roat

, MD, FACS, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Inhalt zuletzt geändert Aug 2018
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Quellen zum Thema

Die Herpeskeratitis ist eine Hornhautinfektion mit dem Herpes-simplex-Virus. Sie kann die Iris involvieren. Symptome und Beschwerden sind Fremdkörpergefühl, Tränenträufeln, Photophobie und konjunktivale Hyperämie. Rezidive sind häufig und können zu Hornhauthypoästhesie, Ulzerationen, permanenter Narbenbildung und vermindertem Sehvermögen führen. Die Diagnose basiert auf dem charakteristischen dendritischen Hornhautulkus und manchmal der Viruskultur. Therapiert wird sie lokal und gelegentlich systemisch mit antiviralen Medikamenten.

Herpes-simplex befällt meist die Hornhautoberfläche und betrifft manchmal auch das Hornhautstroma (die tieferen Schichten der Hornhaut). Die Mitbeteilugung des Stromas ist wahrscheinlich eine immunologische Reaktion auf das Virus.

Wie bei allen Herpes-simplex-Virusinfektionen gibt es eine Primärinfektion, der eine latente Phase folgt, in der das Virus in die Nervenwurzeln geht. Latente Viren können reaktiviert werden, was zu rezidivierenden Symptomen führt.

Symptome und Beschwerden

Primärinfektion

Die initiale (Primär-)Infektion ist meist eine unspezifische, selbstlimitierende Konjunktivitis, oft in der frühen Kindheit und in der Regel ohne Beteiligung der Hornhaut. Wenn die Hornhaut involviert ist, umfassen frühe Symptome ein Fremdkörpergefühl, Tränenträufeln, Photophobie und konjunktivale Hyperämie. Manchmal folgt eine vesikuläre Blepharitis (Bläschen auf dem Lid), die Symptome nehmen zu, das Sehen wird schlechter, die Bläschen ulzerieren und heilen nach etwa einer Woche ohne Narbenbildung ab.

Rezidivierende Infektion

Rezidive treten in der Regel in Form einer epithelialen Keratitis (auch dendritische Keratitis genannt) mit Rissen, Fremdkörpergefühl und einer charakteristischen, verzweigten (dendritischen oder serpentinenförmigen) Läsion des kornealen Epithels mit knollenartigen Endpunkten auf, die mit Fluoreszein färben. Mehrfache Rezidive können zu Hornhauthypoästhesie oder Anästhesie, Ulzerationen, permanenter Narbenbildung und vermindertem Sehvermögen führen.

Stromabeteiligung

Die meisten Patienten mit einer disziformen Keratitis, die das Hornhautendothelium vorrangig involviert, haben eine epitheliale Keratitis in der Vorgeschichte. Die disziforme Keratitis ist ein tieferes, scheibenförmiges, umschriebenes, sekundäres ödematöses und getrübtes Hornhautareal mit einer begleitenden Uveitis anterior. Diese Form kann Schmerzen und einen reversiblen Verlust der Sehschärfe verursachen.

Eine stromale Keratitis kann eine Nekrose des Stromas und schwere Schmerzen, Photophobie, Fremdkörpergefühl und irreversible verminderte Sehschärfe verursachen.

Diagnose

  • Spaltlampenuntersuchung

Eine Spaltlampenuntersuchung ist unabdingbar. Das Auffinden eines Dendriten genügt, um die Diagnose in den meisten Fällen zu bestätigen. Wenn das Aussehen nicht schlüssig ist, kann eine Viruskultur aus der Läsion die Diagnose bestätigen.

Therapie

  • Topisches Ganciclovir oder Trifluridin

  • Orales Aciclovir p.o. oder i.v. oder Valaciclovir p.o. (Anmerkung der Redaktion: Systemische Therapie ist je nach Schweregrad der Infektion zusätzlich zu sehen.)

  • Bei Stromabeteiligung oder Uveitis topische Corticosteroide zusätzlich zu antiviralen Medikamenten

Die meisten Patienten werden von einem Ophthalmologen behandelt. Wenn eine Beteiligung des Stromas oder der Uvea auftritt, ist die Behandlung aufwendiger und die Überweisung an einen Ophthalmologen ist obligatorisch.

Eine topische Therapie (z. B. Ganciclovir 0,15%iges Gel alle 3 h im Wachzustand [5-mal/Tag] oder Trifluridin 1%ige Augentropfen alle 2 h im Wachzustand [9-mal/Tag]) ist in der Regel wirksam. (Anmerkung der Redaktion: s.o. Trifluridin ist in Deutschland unüblich.) Alternativ ist Aciclovir 400 mg p.o. 5-mal/Tag (oder 3-mal/Tag bei rezidivierender Herpes-simplex-Keratitis) oder Valacyclovir 1000 mg p.o. 2-mal täglich indiziert. Patienten mit einer Immunschwäche benötigen eventuell i.v. Virustatika (z. B. Aciclovir, 5 mg/kg alle 8 h i.v. über 7 Tage). Wenn sich das Epithel in der Umgebung der Dendriten gelöst hat und ödematös ist, kann ein vorsichtiges Débridement mit einem Wattestäbchen vor Beginn der medikamentösen Therapie die Heilung beschleunigen.

Lokale Corticosteroide sind bei epithelialer Keratitis kontraindiziert, können aber in einem späteren Stadium zur Behandlung bei Stromabeteiligung (disziforme oder stromale Keratitis) oder Uveitis wirksam sein, wenn sie zusammen mit einem antiviralen Wirkstoff gegeben werden. In solchen Fällen kann den Patienten Prednisolonacetat 1% zunächst alle 2 h appliziert werden, wobei das Intervall auf alle 4–8 h ausgedehnt wird, wenn sich die Symptome verbessern. Topische Medikamente zur Linderung der Photophobie umfassen Atropin 1% oder Scopolamin 0,25% 3-mal täglich.

Wichtige Punkte

  • Die Herpes-simplex-Keratitis ist typischerweise ein Rezidiv einer primären Herpes-simplex-Augeninfektion, die üblicherweise eine unspezifische, selbstlimitierende Konjunktivitis war.

  • Charakteristische Befunde umfassen eine sich verzweigende dendritische oder serpentinenartige Hornhautläsion (was eine dendritische Keratitis nahelegt) oder ein scheibenförmiges, lokalisiertes Hornhautödem und -trübung mit anteriorer Uveitis (was eine disziforme Keratitis nahelegt).

  • Die Diagnose wird durch den Befund eines dendritischen Ulkus oder durch eine virale Kultur bestätigt.

  • Die Behandlung erfordert antivirale Substanzen, in der Regel topisches Ganciclovir oder Trifluridin oder orales Acyclovir oder Valacyclovir. (Anmerkung der Redaktion: s.o. Trifluridin ist in Deutschland unüblich.)

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