Die multiple Sklerose (MS) ist charakterisiert durch eine verstreute, flickenförmige Demyelinisierung in Gehirn und Rückenmark. Häufige Symptome können visuelle und okulomotorische Anomalien, Parästhesien, Schwäche, Spastik, Miktionsstörungen und leichte kognitive Symptome sein. Typischerweise sind die neurologischen Defizite vielgestaltig, mit Remissionen und Exazerbationen, die schrittweise eine Behinderung hervorrufen. Die Diagnose erfordert den klinischen oder MRT-Nachweis von ≥ 2 charakteristischen Läsionen im zentralen Nervensystem, die sowohl zeitlich als auch räumlich voneinander (Lokalisation im zentralen Nervensystem) getrennt sind. Die Behandlung umfasst Kortikosteroide für akute Exazerbationen, krankheitsmodifizierende Therapien (DMT) zur Prävention von Exazerbationen und unterstützende Maßnahmen, einschließlich rehabilitativer Therapie und Symptomkontrolle.
Es wird angenommen, dass Multiple Sklerose einen immunologischen Mechanismus impliziert. Eine postulierte Ursache ist die Infektion mit einem latenten Virus (möglicherweise mit einem humanen Herpesvirus wie dem Epstein-Barr-Virus), das, wenn es aktiviert wird, eine sekundäre Autoimmunantwort auslöst.
Eine erhöhte Inzidenz innerhalb bestimmter Familien und das Vorliegen von Allotypen (humanes Leukozytenantigen-DR2) des humanen Leukozytenantigens (humanen Leukozytenantigen) spricht für eine genetische Prädisposition.
Weltweit haben etwa 2,8 Millionen Menschen Multiple Sklerose (1). Die Prävalenz der Multiplen Sklerose (MS) ist höher bei Personen, die ihre ersten 15 Lebensjahre in gemäßigten Klimazonen verbringen (1/2000), als bei denen, die diese Zeit in den Tropen verbringen (1/10.000) (2). Eine mögliche Erklärung ist, dass ein niedriger Spiegel an Vitamin D (wie in gemäßigten Klimazonen mit verminderter Sonneneinstrahlung zu finden) mit einem erhöhten MS-Risiko assoziiert ist (3). Auch Rauchen scheint das Risiko zu erhöhen.
Das Alter bei Erstmanifestation schwankt zwischen 15 und 60 Jahren, typischerweise beträgt es 20–40 Jahre; Frauen sind etwas häufiger betroffen.
Allgemeine Literatur
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Pathophysiologie der multiplen Sklerose
Es treten umschriebene demyelinisierte Areale (Plaques) auf, mit Zerstörung der Oligodendroglia, perivaskulärer Entzündung und chemischen Veränderungen der Lipid- und Proteinbestandteile des Myelins in und um die Plaques. Axonale Schäden sind häufig, und auch neuronale Zellkörper können absterben oder beschädigt werden.
Die Astrogliose entwickelt sich in Plaques, die im gesamten Zentralnervensystem (ZNS) verteilt sind, vor allem in der weißen Substanz, insbesondere in den lateralen und posterioren Strängen (vor allem in der Halsregion), den Sehnerven und periventrikulären Bereichen. Bahnen in Mittelhirn, Pons und Kleinhirn sind ebenfalls betroffen. Auch die graue Substanz im Großhirn und im Rückenmark kann betroffen sein.
Symptome und Anzeichen der multiplen Sklerose
Multiple Sklerose ist charakterisiert durch verschiedene ZNS-Defizite, mit Remissionen und wiederkehrenden Exazerbationen (Schüben). Wenn MS nicht mit immunmodulierenden Medikamenten behandelt wird, kommt es im Durchschnitt alle 1 Jahre zu Exazerbationen, aber die Häufigkeit variiert stark.
Obwohl MS unvorhersehbar fortschreiten und zurückgehen kann, gibt es typische Verlaufsmuster:
Schubförmig remittierendes Muster: Schübe alternieren mit Remissionen, während eine teilweise oder vollständige Zurückbildung eintritt oder die Symptome stabil sind. Remissionen können über Monate oder Jahre anhalten. Schübe können spontan auftreten oder durch eine Infektion wie Grippe ausgelöst werden. Zu den schubförmigen Formen der MS gehört die aktive sekundär progrediente MS (definiert als klinischer Schub, neue Läsion, die auf einer MRT-Untersuchung des Gehirns oder Rückenmarks zu sehen ist, oder eine progrediente Behinderung).
Sekundär progredientes Muster: Dieses Muster beginnt mit Rezidiven im Wechsel mit Remissionen (schubförmiges Muster), gefolgt von einem schrittweisen Fortschreiten der Krankheit.
Primär progredientes Muster: Die Krankheit verläuft langsam und ohne Remissionen, obwohl es vorübergehend Plateaus geben kann, in denen die Krankheit nicht fortschreitet. Anders als beim schubförmig remittierenden Muster gibt es keine klaren Exazerbationen.
Progredientes schubförmiges Muster: Die Krankheit schreitet langsam voran, die Progression wird aber von plötzlichen, deutlichen Rezidiven unterbrochen. Dieses Muster kommt selten vor.
Die häufigsten Initialsymptome von Multipler Sklerose sind:
Parästhesien in einer oder mehreren Extremitäten, im Rumpf oder auf einer Seite des Gesichts
Schwäche oder Schwerfälligkeit eines Beins oder einer Hand
Sehstörungen (z. B. teilweiser Verlust des Sehvermögens und Schmerzen in einem Auge aufgrund von retrobulbärer Optikusneuritis, Diplopie aufgrund einer internukleären Ophthalmoplegie, Skotome)
Andere häufige Frühsymptome der MS umfassen eine leichte Steifigkeit oder ungewöhnliche Ermüdbarkeit einer Extremität, kleinere Gangstörungen, Schwindel und leichte affektive Störungen; alle zeigen eine meist disseminierte ZNS-Beteiligung an und können diskret sein. Die meisten Patienten mit MS haben Schwierigkeiten bei der Blasenkontrolle (z. B, Häufigkeit, Dringlichkeit, Zögern, Inkontinenz, Zurückbehaltung). Fatigue ist weit verbreitet. Extreme Hitze (z. B. warmes Wetter, ein heißes Bad, Fieber) kann die Symptome zeitweilig verschlechtern (Uhthoff-Phänomen).
Kognitive Symptome sind häufig. Teilnahmslosigkeit, eingeschränkte (Selbst-)Beurteilung oder Unaufmerksamkeit können vorkommen. Affektive Störungen sind häufig und können Depression (am häufigsten), emotionale Labilität oder Euphorie umfassen. Die Depression kann reaktiv sein oder teilweise auf zerebrale Läsionen bei der MS zurückzuführen sein. Einige Patienten haben Krampfanfälle.
Hirnnerven
Die unilaterale oder asymmetrische Optikusneuritis und die bilaterale internukleäre Ophthalmoplegie (INOP) sind typisch.
Das zentrale Sehen ist stärker betroffen als das periphere Sehen.
Die Optikusneuritis verursacht Sehverlust (die von Skotomen bis zur Blindheit reichen), Bulbusschmerzen während der Augenbewegung und manchmal abnorme Gesichtsfelder, ein Papillenödem oder eine teilweise oder komplette afferente Pupillenstörung.
Eine internukleäre Ophthalmoplegie tritt auf, wenn eine Läsion im Fasciculus longitudinalis medialis vorliegt, der die Kerne der Hirnnerven III, IV und VI verbindet. Während einer horizontalen Blickbewegung ist die Adduktion des einen Auges herabgesetzt, mit einem Nystagmus des (abduzierenden) anderen Auges; die Konvergenz ist intakt. Bei MS ist die internukleäre Ophthalmoplegie typischerweise bilateral; eine unilaterale internukleäre Ophthalmoplegie wird häufig durch einen ischämischen Schlaganfall verursacht.
Schnelle, kleinamplitudige Augenoszillationen bei (primärem) Geradeausblick (Pendelnystagmus) sind selten, jedoch charakteristisch für MS. Schwindel tritt häufig auf. Intermittierende einseitige Fazialisschwäche oder -schmerz (ähnelt einer Trigeminusneuralgie), Lähmung oder Spasmus können vorkommen. Eine leichte Dysarthrie kann sich einstellen, die verursacht wird durch eine Bulbärparese, zerebelläre Schädigung oder Störung der kortikalen Kontrolle. Andere Hirnnervendefizite sind ungewöhnlich, sie können jedoch sekundär durch eine Hirnstammschädigung entstehen.
Motorik
Schwäche ist häufig und spiegelt in der Regel eine Schädigung der kortikospinalen Bahn im Rückenmark wider. Die Schwäche betrifft bevorzugt die unteren Extremitäten und ist bilateral und spastisch.
Die tiefen Sehnenreflexe (Patellarsehnen- und Achillessehnenreflex) sind meist gesteigert, und häufig liegen ein positives Babinski-Zeichen und ein Fußklonus vor. Die spastische Paraparese führt zu einem steifen, schlecht balancierten Gangbild; in fortgeschrittenen Fällen können die Patienten rollstuhlpflichtig werden. Schmerzhafte Beugespasmen als Antwort auf sensorische Stimuli (z. B. Bettwäsche) können auftreten. Die Schädigungen des Gehirns oder des Rückenmarks können zu einer Hemiparese führen, die manchmal das im Vordergrund stehende Symptom ist.
Eingeschränkte Mobilität erhöht das Risiko von Osteoporose.
Kleinhirn
Bei fortgeschrittener MS kann eine zerebelläre Ataxie zusammen mit einer Spastik eine schwere Behinderung hervorrufen; andere zerebelläre Symptome umfassen eine verwaschene, stockende Sprache (langsame Aussprache mit der Neigung, am Beginn eines Worts oder einer Silbe zu zögern) und die Charcot-Triade (Intentionstremor, stockende Sprache und Nystagmus).
Sensorik
Parästhesien und teilweiser Verlust von sensorischen Wahrnehmungen jeder Art sind häufig und meist umschrieben (z. B. eine oder beide Hände oder Beine).
Verschiedene schmerzhafte sensorische Störungen (z. B. Brennen oder Schmerzen, die sich wie ein elektrischer Schlag anfühlen) können spontan oder als Folge einer Berührung auftreten, v. a. wenn das Rückenmark betroffen ist. Ein Beispiel ist das Lhermitte-Zeichen, ein plötzlicher, wie ein elektrischer Schlag auftretender Schmerz, der sich am Rückenmark entlang in die Beine oder die Arme ausbreitet, wenn der Nacken gebeugt wird.
Objektivierbare sensible Störungen, wie sie in der neurologischen Untersuchung nachgewiesen werden können, sind im frühen Krankheitsstadium meist vorübergehend und schwer zu belegen.
Rückenmark
Ein Befall des Rückenmarks bei MS führt am häufigsten zu Blasenfunktionsstörungen (z. B. Harndrang, Miktionsverzögerung, partielle Harnretention, leichte Harninkontinenz). Obstipation, erektile Dysfunktion bei Männern und genitale Anästhesie bei Frauen können vorkommen. Eine komplette Harn- und Stuhlinkontinenz kann bei fortgeschrittener MS auftreten.
Rückenmarksverletzungen (Plaques) sind eine häufige Ursache für neuropathische Schmerzen.
Diagnose der multiplen Sklerose
Klinische Kriterien basierend auf Anamnese, körperlicher Untersuchung und radiologischen Befunden
MRT von Gehirn und Rückenmark
Manchmal Liquor-IgG-Spiegel und evozierte Potenziale
Multiple Sklerose wird vermutet bei Patienten mit Optikusneuritis, internukleärer Ophthalmoplegie oder anderen Symptomen, die für eine MS sprechen, v. a. wenn die Defizite multifokal sind oder intermittierend auftreten. Wenn MS vermutet wird, werden MRT des Gehirns und des Rückens durchgeführt.
Die MRT ist das sensitivste Bildgebungsverfahren bei MS und kann andere behandelbare Störungen ausschließen, die eine MS nachahmen können, wie z. B. nichtdemyelinisierende Läsionen im Übergangsbereich zwischen Rückenmark und Medulla oblongata (z. B. subarachnoidale Zyste, Foramen-magnum-Tumoren). Eine Gadolinium-Kontrastmittelverstärkung kann zwischen aktiv entzündeten und älteren Plaques unterscheiden. Auch können MRT-Magneten mit höherer Feldstärke (3-7 Tesla) perivenuläre MS-Plaques von unspezifischen Läsionen der weißen Substanz unterscheiden.
Dieses Bild zeigt multiple hyperintense Läsionen der weißen Substanz in einer sagittalen Ansicht des Gehirns eines Patienten mit multipler Sklerose. Dieser Befund wird manchmal als Dawson-Finger bezeichnet.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Eine MS ist zu unterscheiden von:
Klinisch isolierte Syndrome (bestehend aus nur einer einzigen klinischen Manifestation typisch für MS)
Radiologisch isoliertes Syndrom (MRT-Befunde typisch für MS, die zufällig bei Patienten ohne klinische Manifestationen festgestellt, werden).
Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung (Devic-Syndrom), die bisher als eine Variante der MS angesehen wurde, ist heute als separate Krankheit anerkannt.
Die Diagnose der MS erfordert eine klinische Episode, die mit einer MS vereinbar ist (wie z. B. eine Optikusneuritis, partielle Myelitis oder internukleäre Ophthalmoplegie), sowie den Nachweis von Läsionen des ZNS, die sowohl zeitlich als auch räumlich (d. h. hinsichtlich ihrer Lokalisation im ZNS) getrennt sind. Beispielsweise kann irgendeiner der folgenden Punkte eine zeitlichen Trennung angeben:
Frühere chronische Exazerbationen und Remissionen sind häufig.
MRT, das gleichzeitig verstärkende und nichtverstärkende Läsionen zeigt, auch wenn Patienten asymptomatisch sind
Eine neue Läsion bei einem nachfolgenden MRt bei Patienten mit einer früheren Läsion
Die Trennung (Verbreitung) im Raum kann durch das Auffinden von Läsionen in ≥ 2 der 5 folgenden ZNS-Bereiche, die typischerweise von MS betroffen sind, erreicht werden. (1):
Periventrikulär: ≥ 1 Läsionen (2)
Kortikal/juxtacortical (weiße Substanz neben Cortex und/oder Cortex): ≥ 1 Läsionen
Infratentorium: ≥ 1 Läsionen
Rückenmark: ≥ 1 Läsionen
Sehnerv: ≥ 1 Läsionen (entweder durch MRT oder klinische Auswertung)
Zusätzliche Laboruntersuchungen
Wenn MRT und klinische Untersuchungsergebnisse nicht diagnostisch sind, sollten sie jedoch nicht übereinstimmen, können zusätzliche Tests erforderlich sein, um getrennte neurologische Anomalien zu objektivieren. Eine solche Untersuchungkann evozierte Potenziale und gelegentlich Liquoruntersuchung oder Bluttests einschließen.
Evozierte Potenziale (verzögerte elektrische Antwort auf sensorische Stimulation), sind häufig sensitiver für MS als klinische Symptome. Visuell evozierte Potenziale sind sensitiv und besonders hilfreich bei Patienten ohne bestätigte kraniale Läsionen (z. B. mit Läsionen nur im Rückenmark). Somatosensorisch evozierte Potenziale und auditorisch evozierte Hirnstammpotenziale werden meist ebenfalls gemessen.
Eine Liquoruntersuchung, nicht routinemäßig durchgeführt, kann hilfreich sein, wenn MRT plus klinische Befunde nicht schlüssig sind oder wenn eine Infektion (z. B. ZNS-Lyme-Borreliose) ausgeschlossen werden muss. Es wird eine Liquoruntersuchung, inkl. Öffnungsdruck, Zellzahl und Zelldiferenzierung, Bestimmung von Protein, Glukose, Immunglobulinen, oligoklonalen Banden und in der Regel basischem Myelinprotein und Albumin, durchgeführt. IgG ist meist in Relation zu Liquorkomponenten wie Protein (normalerweise < 11%) oder Liquoralbumin (normalerweise < 27%) erhöht. Der IgG-Spiegel korreliert mit dem Schweregrad der Krankheit. Oligoklonale Banden können meist durch Elektrophorese des Liquors nachgewiesen werden. Während einer aktiven Demyelinisierung kann das basische Myelinprotein erhöht sein. Die Lymphozytenzahl im Liquor und das Gesamtprotein können leicht erhöht sein.
Blutuntersuchungen können erforderlich sein. Wenn aufgrund atypischer Symptome oder der geografischen Lage eine klinische Indikation vorliegt, sollten spezifische Blutuntersuchungen auf entzündliche Erkrankungen (z. B. SLE) und Infektionen (z. B. Lyme-Borreliose) durchgeführt werden, um diese Erkrankungen auszuschließen, die ein MS-ähnliches Krankheitsbild hervorrufen können. Blutuntersuchungen zur Messung von IgG-Antikörpern, die spezifisch für die Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung sind (Aquaporin-4-Antikörper [auch bekannt als NMO-IgG] und Anti-MOG [Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein]-Antikörper), können durchgeführt werden, um diese Erkrankung von MS zu unterscheiden.
Literatur zur Diagnose
1. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol. 15 (3):292–303, 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00393-2
2. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018;17:162–173.
Behandlung der multiplen Sklerose
Glukokortikoide bei akuten Exazerbationen
Krankheitsmodifizierende Therapien (DMT) dienen der Verhinderung von Exazerbationen und der Verzögerung einer späteren Behinderung.
Rehabilitative Versorgung und Symptombehandlung
Zu den Behandlungszielen von Multipler Sklerose gehören die Folgenden:
Verkürzung akuter Exazerbationen
Abnehmende Häufigkeit von Exazerbationen
Linderung der Symptome
Verzögerung der Behinderung, insbesondere Aufrechterhaltung der Gehfähigkeit des Patienten
Behandlung von Exazerbationen und Rezidiven
Glukokortikoide, oral oder intravenös in kurzen Behandlungszyklen (3 bis 5 Tage) verabreicht, werden zur Behandlung des akuten Auftretens von Symptomen oder Exazerbationen eingesetzt, die zu objektiven Defiziten mit funktioneller Beeinträchtigung führen (z. B. Verlust des Sehvermögens, der Kraft oder der Koordination). Glukokortikoide können oral (Methylprednisolon oder Prednison) oder intravenös (Methylprednisolon) verabreicht werden. Einige Daten deuten darauf hin, dass oral oder intravenös verabreichtes Methylprednisolon eine vergleichbare Wirksamkeit aufweist (1, 2).
Kurze Behandlungszyklen mit hochdosierten oralen Glukokortikoiden, oral oder intravenös, können akute Exazerbationen verkürzen, die Progression vorübergehend verlangsamen und MRT-Parameter der Krankheit verbessern. Glukokortikoide haben jedoch nicht gezeigt, dass sie das Fortschreiten einer langfristigen Behinderung bei Patienten mit Multipler Sklerose verzögern (3).
Wenn Glukokortikoide bei der Verringerung der Schwere einer Exazerbation unwirksam sind, könnte Plasmaaustausch genutzt werden (4). Der Plasmaaustausch kann für jede rezidivierende Form von MS verwendet werden (schubförmig-remittierend, progressiv rezidivierend, sekundär progressiv), wird aber nicht für primäre progressive MS verwendet.
Plasmaaustausch und hämatopoetische Stammzelltransplantation (5) können bei schwerer, hartnäckiger Erkrankung nützlich sein.
Krankheitsmodifizierende Therapien
Krankheitsmodifizierende Therapien (DMT) zielen auf das Immunsystem ab und kontrollieren es, um Exazerbationen zu verhindern und eine spätere Behinderung hinauszuzögern. Es existieren umfassende Praxisleitlinien für den Einsatz von DMT (6, 7). Weitere Informationen zu krankheitsmodifizierenden Therapien (DMT) finden Sie unter Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis (American Academy of Neurology 2018, reaffirmed 2024), dem National Multiple Sclerosis Society Website und aktualisierten Leitlinien zum Einsatz hochwirksamer Therapien (8–11).
Krankheitsmodifizierende Therapien zur Behandlung der schubförmig remittierenden MS wurden anhand ihrer Fähigkeit, die Schubrate, neue MRT-Läsionen und die Behinderung zu verringern, entweder als mäßig wirksam oder als hochwirksam eingestuft:
Mäßig wirksam: Interferon beta-1a, Interferon beta-1b, Glatirameracetat, Teriflunomid, Dimethylfumarat, Monomethylfumarat, Diroximelfumarat, Fingolimod, Siponimod, Ozanimod, Ponesimod
Hochgradig wirksam: Natalizumab, Rituximab, Ocrelizumab, Ofatumumab, Ublituximab, Cladribin und Alemtuzumab. Einige Experten ordnen auch Fingolimod, Siponimod, Ozanimod und Ponesimod in diese Kategorie ein.
Viele der DMT sind ebenfalls für das klinisch isolierte Syndrom und die aktive sekundär progrediente MS zugelassen.
Die folgenden moderat wirksamen krankheitsmodifizierenden Therapien sind injizierbar und können selbst verabreicht werden:
Interferon Beta-1a
Interferon Beta-1b
Glatirameracetat
Die folgenden oralen Immunmodulatoren, die nach ihrer Wirksamkeit gruppiert sind, können zur Behandlung von schubförmigen Formen der MS eingesetzt werden, einschließlich der aktiven sekundären MS (Patienten, die sich von einer schubförmig-remittierenden MS zu einer sekundär-progressiven MS entwickeln, bei denen jedoch weiterhin eine aktive Erkrankung vorliegt).
Moderate Wirksamkeit:
Teriflunomid
Dimethylfumarat
Monomethylfumarat
Diroximelfumarat
Moderate Wirksamkeit (obwohl einige sie als hochgradig wirksam betrachten):
Fingolimod
Siponimod
Ozanimod
Ponesimod
Hohe Wirksamkeit:
Cladribin
Es besteht ein zunehmender Konsens darüber, hochwirksame Therapien als Erstlinientherapie beim Therapiebeginn einzusetzen. Wenn ein Patient bereits eine krankheitsmodifizierende Therapie erhält, setzen viele Experten diese Behandlung fort (auch wenn sie nicht als „hochwirksam“ eingestuft wird), bis Anzeichen für eine Verschlechterung der Erkrankung vorliegen, wie beispielsweise ein neuer Schub, eine neue MRT-Läsion oder eine zunehmende Behinderung. Behandlungspläne, einschließlich des Zeitpunkts für die Einleitung einer krankheitsmodifizierenden Therapie, werden am besten durch Patientenaufklärung und gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Patienten und Ärzten festgelegt. Wenn ein Medikament unwirksam ist, kann ein anderes versucht werden. Die Behandlungen sollten auf den Patienten zugeschnitten sein und von MS-Spezialisten durchgeführt werden.
Seit monoklonale Antikörper zur MS-Behandlung verfügbar sind, wird das Immunsuppressivum Mitoxantron seltener eingesetzt, kann aber insbesondere bei progredienter MS, die auf andere Behandlungen refraktär ist, weiterhin hilfreich sein.
Natalizumab, ein Anti-Alpha-4-Integrin-Antikörper, hemmt den Durchtritt von Leukozyten durch die Blut-Hirn-Schranke; als monatliche Infusion gegeben, reduziert er die Anzahl der Schübe und neuer Läsionen im Gehirn, jedoch kann er das Risiko einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML) erhöhen. Symptome der PML umfassen Aphasie, Veränderungen des mentalen Status, Hemianopsie und Ataxie.
Zu den Medikamenten, die das PML-Risiko erhöhen, gehören folgende (in absteigender Reihenfolge des Risikos):
Natalizumab
Fingolimod
Siponimod
Rituximab
Ocrelizumab
Ofatumumab
Selten Dimethylfumarat
Eine Konsultation mit einem Neurologen mit Schulung in MS wird vor der Verwendung eines dieser Medikamente dringend empfohlen. Vor Beginn krankheitsmodifizierender Therapien sollten Bluttests durchgeführt werden, um auf Antikörper gegen das JC-Virus (Jakob-Creutzfeldt-Virus, JCV) zu prüfen, das die PML verursacht. Auf Grundlage der Ergebnisse wird eines der folgenden Vorgehen umgesetzt:
Bei positiven Ergebnissen sollten die Patienten über das PML-Risiko informiert werden.
Bei negativen Ergebnissen sollten alle 6 Monate Antikörpertests durchgeführt werden, solange eines dieser Arzneimittel verwendet wird; die Serokonversion ist häufig.
Wenn die Testergebnisse positiv ausfallen, sollten die Patienten erneut über das Risiko aufgeklärt werden, und die behandelnden Ärzte sollten einen Wechsel zu einem Medikament ohne PML-Risiko in Betracht ziehen.
Wenn das Hochrisiko-Medikament weitergegeben wird, sollte eine MRT des Gehirns etwa alle 6 Monate durchgeführt werden.
Die Entwicklung von PML-Symptomen erfordert eine sofortige MRT des Gehirns mit und ohne Gadolinium. MRT kann oft PML von MS unterscheiden. Nach der MRT sollte eine Lumbalpunktion durchgeführt werden, und die Cerebrospinalflüssigkeit sollte mittels Polymerase-Kettenreaktion auf JCV-DNA getestet werden. Ein positives Ergebnis deutet auf PML hin, und eine Notfallberatung mit einem Neurologen und einem Spezialisten für Infektionskrankheiten ist erforderlich. Wenn Patienten mit einem positiven Ergebnis Natalizumab eingenommen haben, kann ein Plasmaaustausch durchgeführt werden, um das Medikament schnell zu entfernen, und wenn sich ein Immunrekonstitutions-Entzündungssyndrom (IRIS) entwickelt, werden Glukokortikoide verabreicht.
Tipps und Risiken
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Alemtuzumab, ein humanisierter monoklonaler Anti-CD52-Antikörper zur intravenösen Verabreichung, ist bei der Behandlung von MS wirksam, erhöht jedoch das Risiko für Autoimmunerkrankungen, schwere Infusionsreaktionen und bestimmte Krebsarten (12). Alemtuzumab wird in der Regel nur verwendet, wenn die Behandlung mit ≥ 2 anderen Medikamenten unwirksam ist.
Cladribin kann eine geeignete Behandlung für schubförmige, hochaktive MS sein. Cladribin wird oral in zwei Behandlungszyklen pro Jahr gegeben. Die Lymphozytenzahl sollte vor, während und nach der Behandlung überwacht werden, und die Patienten sollten engmaschig auf unerwünschte Wirkungen im Zusammenhang mit der Immunsupression kontrolliert werden.
Ocrelizumab, ein anti-CD20 (B-Zelle) humanisierter monoklonaler Antikörper, der alle 6 Monate als Infusion verabreicht wird, ist auch bei der Behandlung der schubförmigen MS wirksam (13). Ocrelizumab kann auch zur Behandlung primärer progressiver MS verwendet werden, typischerweise bei ambulanten Patienten.
Ofatumumab, ebenfalls ein humanisierter monoklonaler Antikörper gegen CD20 (B-Zellen), wird zur Behandlung schubförmiger Formen von MS eingesetzt, einschließlich des klinisch isolierten Syndroms und der aktiven sekundär progredienten Erkrankung. Es wird als subkutane Injektion verabreicht (Selbstverabreichung [14]).
Ublituximab, ein chimärer monoklonaler Anti-CD20 (B-Zell) Antikörper, wird auch zur Behandlung schubförmiger Formen der MS, einschließlich des klinisch isolierten Syndroms, und der aktiven sekundär progredienten Erkrankung eingesetzt. Er wird als intravenöse Infusion verabreicht.
Rituximab, ein Anti-CD20 (B-Zell) (in den Vereinigten Staaten für MS nicht zugelassen) ist ebenfalls wirksamer als Glatiramer und die Interferone (15); es wird in Europa und Kanada häufig verwendet, weil es viel preiswerter als Ocrelizumab ist.
Andere Immunsuppressiva neben Mitoxantron (z. B. Methotrexat, Azathioprin, Mycophenolat, Cyclophosphamid, Cladribin) wurden für schwerere, progressive MS-Verläufe eingesetzt, sie werden aber kontrovers diskutiert.
Rehabilitative Versorgung und Symptommanagement
Patienten mit Multipler Sklerose profitieren von Ermutigung und Zuspruch durch ihre behandelnden Ärzte und Therapeuten.
Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Logopäden sollten bei Bedarf hinzugezogen und in den Behandlungsplan des einzelnen Patienten integriert werden. Regelmäßige körperliche Betätigung (z. B. Ergometertraining, Laufband, Schwimmen, Dehnungsübungen, Balanceübungen) mit oder ohne Physiotherapie wird empfohlen, sogar für Patienten mit fortgeschrittener MS. Körperliche Betätigung konditioniert Herz und Muskulatur, reduziert Spastizität, verhindert Kontrakturen und Stürze und hat psychologische Vorteile.
Vitamin-D-Supplemente (z. B. 600 bis 4000 IE/Tag, um Serumspiegel von 20 bis 50 ng/ml [50 bis 125 nmol/l] zu erreichen) werden aufgrund einer uneinheitlichen Studienlage allgemein empfohlen, da sie möglicherweise das Risiko einer Krankheitsprogression verzögern können; dieser Effekt wurde jedoch in klinischen Studien nicht konsistent nachgewiesen (16–18). Serum-Vitamin D-Spiegel sollten aufgezeichnet werden, um sicherzustellen, dass die Dosierung ausreichend ist. Vitamin D senkt auch das Osteoporoserisiko, insbesondere bei Patienten mit erhöhtem Risiko aufgrund eingeschränkter Mobilität oder Glukokortikoidtherapie.
Die Patienten sollten ihr Leben so normal und so aktiv wie möglich gestalten, jedoch Überanstrengung, Ermüdung und Hitzeexposition vermeiden. Zigarettenrauchen oder sonstige Nikotinaufnahmen sollten eingestellt werden.
Eine Impfung scheint das Schubrisiko nicht zu erhöhen.
Bei geschwächten Patienten sind Maßnahmen zur Vorbeugung von Druckulzera und Harnwegsinfekten erforderlich; eine intermittierende Selbstkatheterisierung kann notwendig sein.
Kontrolle der Symptome
Weitere Behandlungen können angesetzt werden, um spezifische Symptome zu kontrollieren:
Spastik wird mit ansteigenden Dosen von Baclofen oder Tizanidin behandelt. Die Injektion von Botulinumtoxin in spastische Muskeln wird eingesetzt, wenn orale Therapien unwirksam sind (19). Gehtraining und allgemeines Bewegungstraining können bei paretischen, spastischen Extremitäten helfen.
Gangstörungen können mit 4-Aminopyridin (Dalfampridin) mit verlängerter Wirkstofffreisetzung behandelt werden.
Schmerzhafte Parästhesien werden normalerweise mit Gabapentin oder Pregabalin behandelt. Alternativen sind trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin oder Desipramin), Carbamazepin oder andere Antiepileptika sowie Opioide.
Die Depression wird mit psychotherapeutischen Maßnahmen und Antidepressiva behandelt.
Blasenfunktionsstörungen werden abhängig vom zugrunde liegenden Mechanismus behandelt.
Obstipation kann mit Stuhlweichmachern oder Abführmitteln behandelt werden, die regelmäßig eingenommen werden.
Müdigkeit kann mit Amantadin, Modafinil, Armodafinil oder Amphetamin mit verzögerter Freisetzung behandelt werden.
Tremor: Tremor im Zusammenhang mit multipler Sklerose ist schwer zu behandeln. Eine empirische Therapie mit Clonazepam oder Gabapentin kann hilfreich sein. In schweren Fällen kann die Injektion von Botulinumtoxin in symptomatische Muskeln hilfreich sein (20).
Literatur zur Behandlung
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13. Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, et al. Ocrelizumab versus interferon beta-1a in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2017;376(3):221-234. doi:10.1056/NEJMoa1601277
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Prognose für multiple Sklerose
Der Verlauf der Multiplen Sklerose ist höchst variabel und nicht vorhersagbar. Bei den meisten Patienten, v. a. wenn die MS mit einer Optikusneuritis beginnt, können die Remissionen Monate bis > 10 Jahre lang anhalten.
Die meisten Patienten (60 bis 80% [1]), die zunächst ein klinisch isoliertes Syndrom haben, entwickeln schließlich multiple Sklerose, wobei eine zweite Läsion zu Symptomen führt oder durch MRT nachweisbar ist, in der Regel innerhalb von 5 Jahren nach Beginn der ersten Symptome. Die Behandlung mit krankheitsmodifizierenden Therapien kann diese Progression verzögern. Bei Patienten mit einem radiologisch isolierten Syndrom ohne eine klinische Episode in der Vorgeschichte, die auf eine Demyelinisierung hindeutet, liegt das Risiko, an MS zu erkranken, bei 19–90%, je nach Alter des Patienten und dem Vorhandensein von Rückenmarks- oder Gadolinium-anreichernden Läsionen (2).
Ein höheres Risiko für eine frühere Behinderung besteht, wenn die initiale MRT des Gehirns oder Rückenmarks eine ausgedehntere Erkrankung zeigt, oder wenn Patienten bei der Vorstellung motorische Symptome sowie Darm- und/oder Blasensymptome aufweisen oder eine unvollständige Remission während der Schübe haben. Eine rasche Beeinträchtigung kann bei einigen Patienten auftreten, wie bei Männern mit Krankheitsbeginn im mittleren Alter und häufigen Exazerbationen. Rauchen kann den Verlauf der Krnakheit beschleunigen.
Die Lebenserwartung ist nur bei sehr schweren Fällen verkürzt.
Literatur zur Prognose
1. National Multiple Sclerosis Society. Clinically isolated syndrome (CIS). Accessed June 29, 2025.
2. Lebrun-Frénay C, Rollot F, Mondot L, et al. Risk factors and time to clinical symptoms of multiple sclerosis among patients with radiologically isolated syndrome. JAMA Netw Open. 4(10):e2128271, 2021. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.28271
Wichtige Punkte
Multiple Sklerose schließt Demyelination des ZNS ein. Obwohl MS unvorhersehbar fortschreiten kann, gibt es typische Verlaufsmuster:
Die häufigsten Symptome sind Parästhesien, Schwäche oder Ungeschicklichkeit und visuelle Symptome, aber eine Vielzahl von Symptomen sind möglich.
MS wird bestätigt, wenn MRT und klinische Befunde charakteristische Läsionen etablieren, die in Zeit und Raum getrennt sind; aber das Fortschreiten der MS ist wahrscheinlich, wenn Patienten auch nur ein einziges charakteristischen klinisches Defizit oder möglicherweise eine einzelne radiologische Läsion haben.
Behandeln Sie Patienten mit Glukokortikoiden (bei schweren Schüben) und immunmodulatorischen Medikamenten (zur Verzögerung von Schüben und zur Schubprophylaxe).
Behandlung von Patienten erfolgt unterstützend, mit Rehabilitationsdiensten und Medikamenten, um die Symptome (z. B. Spastik, schmerzhafte Parästhesien, Depression, Blasenstörungen, Müdigkeit, Gangstörungen) zu behandeln, wenn gerechtfertigt.
