Sinusitis ist eine Entzündung der Nasennebenhöhlen, verursacht durch virale, bakterielle oder fungale Infektionen oder allergische Reaktionen; diese Faktoren können auch zu einer Entzündung der Nase führen, die als Rhinitis bezeichnet wird. Sinusitis tritt oft zusammen mit Rhinitis auf. Zu den Symptomen gehören nasale Obstruktion und Kongestion, eitrige Rhinorrhö sowie Gesichtsschmerzen oder -druck; gelegentlich treten auch allgemeines Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen und/oder Fieber auf. Die Behandlung der vermuteten viralen akuten Rhinosinusitis umfasst Dampfinhalation und topische oder systemische Vasokonstriktoren. Die Behandlung bei Verdacht auf eine bakterielle Infektion besteht in der Gabe von Antibiotika wie Amoxicillin/Clavulansäure oder Doxycyclin, verabreicht für 5–7 Tage bei akuter Sinusitis und für bis zu 6 Wochen bei chronischer Sinusitis. Abschwellende Mittel, glukokortikoidhaltige Nasensprays und feuchtwarme Kompressen können eine Symptomlinderung und einen besseren Sekretabfluss aus der Nebenhöhle bewirken. Bei rezidivierender Sinusitis kann zur Verbesserung der Sekretdrainage ein chirurgischer Eingriff indiziert sein.
Eine Sinusitis kann als akut (heilt in < 4 Wochen vollständig aus), rezidivierend (≥ 4 akute Einzelepisoden pro Jahr, die jeweils in < 30 Tagen völlig abklingen, aber zyklisch wiederkehren, mit mindestens 10 Tagen zwischen dem vollständigen Abklingen der Symptome und dem Beginn einer neuen Episode) und chronisch (> 12 Wochen anhaltend) eingestuft werden (1). Es gibt nur wenige Daten zu einem intermediären Stadium der Sinusitis, das manchmal als subakute Sinusitis bezeichnet wird (vollständige Heilung zwischen 4 und 12 Wochen). Eine Sinusitis infektiöser oder entzündlicher Genese ist oft mit einer nichtallergischen Rhinitis assoziiert.
Hinweis
1. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): Adult Sinusitis Executive Summary. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(4):598-609. doi:10.1177/0194599815574247
Ätiologie der Sinusitis
Akute Sinusitis betrifft schätzungsweise 30 Millionen Erwachsene pro Jahr in den Vereinigten Staaten (etwa 9% der Gesamtbevölkerung) (1). Es tritt bei immunkompetenten Patienten in der Gemeinschaft auf und ist fast immer viral (z. B. Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza); virale Infektionen können eine begleitende Rhinitis verursachen. Ein kleiner Prozentsatz entwickelt eine sekundäre bakterielle Infektion mit Streptokokken, Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, oder Staphylokokken. Gelegentlich kann sich ein periapikaler Zahnabszess bei einem Oberkieferzahn auf den darüberliegenden Sinus ausbreiten. Im Krankenhaus erworbene akute Infektionen sind häufiger bakteriell; typische Erreger sind Staphylococcus aureus oder gramnegative Bazillen wie Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis und Enterobacter. Immunsupprimierte Patienten können eine akute invasive Pilzsinusitis haben (siehe Sinusitis bei immungeschwächten Patienten). Eine akute bakterielle Rhinosinusitis sollte bei Patienten mit persistierenden Symptomen 10 Tage nach dem initialen Beginn vermutet werden (2).
Chronische Sinusitis hat eine gepoolte globale Prävalenz von 9% (3). Sie beinhaltet viele Faktoren, die zu einer chronischen Entzündung führen können. Chronische Allergien, strukturelle Anomalien (z. B. Nasenpolypen), Umweltreize (z. B. Luftschadstoffe, Tabakrauch), mukoziliäre Dysfunktion und andere Faktoren interagieren mit infektiösen Organismen und verursachen so eine chronische Sinusitis. Die Erreger sind häufig bakteriell (ggf. als Teil eines Biofilms auf der Schleimhautoberfläche), können aber auch mykotisch sein. Viele Bakterien kommen als Erreger infrage, einschließlich gramnegative Bakterien und oropharyngeale anaerobe Mikroorganismen; eine polymikrobielle Infektion ist weit verbreitet. In Einzelfällen entwickelt sich aus einer Zahninfektion eine chronische Sinusitis maxillaris. Pilzinfektionen (Aspergillus, Sporothrix, Pseudallescheria) können chronisch sein und betreffen vorwiegend ältere und immungeschwächte Patienten.
Die allergische Sinusitis ist eine Form der chronischen Sinusitis. Kennzeichen sind diffuse Nasenschleimhautschwellung, zähflüssiges Nasensekret und oft auch Nasenpolypen. Sie wird nicht durch eine invasive bzw. systemische Mykose verursacht, sondern stellt eine allergische Reaktion auf eine lokale Pilzinfektion (meist mit Aspergillus, dar).
Invasive Pilzsinusitis ist eine akute oder chronische, aggressive, manchmal tödliche Infektion bei immungeschwächten Patienten, die in der Regel durch Aspergillus- oder Mucor-Spezies verursacht wird.
Risikofaktoren
Sinusitis ist häufig multifaktoriell und beinhaltet ein komplexes Zusammenspiel zwischen anatomischen Faktoren, Wirtsanfälligkeit und Umweltexpositionen. Zu den Risikofaktoren für eine Sinusitis gehören:
Allergische Rhinitis
Nasenpolypen
Nasogastrale oder nasotracheale Sonden
Nasentamponade
Primäre Immundefizienz (z.B. niedrige Spiegel von Immunglobulinen wie IgA, IgM und IgG, die ein variables Immundefektsyndrom verursachen)
Immungeschwächte Zustände (z.B. Diabetes, fortgeschrittene HIV-Infektion)
Verlängerte Aufenthalte auf der Intensivstation
Bei schweren Verbrennungen
Mukoviszidose
Ziliendyskinesie
Zigarettenrauchen
Passivrauchexposition
Luftverschmutzung
Berufliche Expositionen, die zur Inhalation von Staub, Chemikalien und anderen Reizstoffen führen
Literatur zur Ätiologie
1. Rosenfeld RM. CLINICAL PRACTICE. Acute Sinusitis in Adults. N Engl J Med. 2016;375(10):962-970. doi:10.1056/NEJMcp1601749
2. Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014;113(4):347-385. doi:10.1016/j.anai.2014.07.025
3. Min HK, Lee S, Kim S, et al. Global Incidence and Prevalence of Chronic Rhinosinusitis: A Systematic Review. Clin Exp Allergy. 2025;55(1):52-66. doi:10.1111/cea.14592
Pathophysiologie der Sinusitis
Wenn die geschwollene Nasenschleimhaut bei Atemwegsinfektion das Ostium einer Nebenhöhle verlegt, wird Sauerstoff aus der Nebenhöhle von den Schleimhautgefäßen resorbiert. Dadurch entsteht ein relativer Unterdruck in der Nebenhöhle, der sehr schmerzhaft ist (Vakuumsinusitis). Der Hypoxie-induzierbare Faktor (HIF)-1α spielt eine wichtige Rolle bei der Entzündungsreaktion und der übermäßigen Schleimproduktion (1). Falls das Vakuum bestehen bleibt, füllt sich die Nebenhöhle zunehmend mit Transsudat aus der Schleimhaut; dieses Transsudat kann Bakterien als Medium dienen, um (direkt durch das Ostium oder als eine sich ausbreitende Schleimhautentzündung bzw. Thrombophlebitis der Lamina propria) in die Nebenhöhle zu gelangen. Bei einer Sinusitis kommt es zu einer Hochregulation von MUC5AC, einem Schlüsselgen, das für die Produktion von Mucin und Transsudat in den Atemwegen verantwortlich ist. Als Reaktion auf die Infektion kommt es zu einem Austritt von Serum und Leukozyten, wodurch sich ein schmerzhafter Überdruck in der verstopften Nebenhöhle entwickelt (2). Die Schleimhaut wird hyperämisch und ödematös.
Komplikationen
Die wichtigste Komplikation der Sinusitis ist die lokale Ausbreitung der bakteriellen Infektion, was zu präseptaler, periorbitaler oder Orbitalphlegmone, Sinus-cavernosus-Thrombose oder epiduralen bzw. Hirnabszessen führt. Meningitis und Subduralempyem können ebenfalls auftreten.
Literatur zur Pathophysiologie
1. Kim YJ, Cho HJ, Shin WC,et al. Hypoxia-mediated mechanism of MUC5AC production in human nasal epithelia and its implication in rhinosinusitis. PLoS One. 2014;9(5):e98136. Published 2014 May 19. doi:10.1371/journal.pone.0098136
2. Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH, et al. International consensus statement on allergy and rhinology: Rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol 6 (Suppl 1):S22–209, 2016. doi: 10.1002/alr.21695
Symptome und Anzeichen einer Sinusitis
Akute und chronische Nebenhöhlenentzündungen rufen ähnliche Symptome und klinische Zeichen hervor, darunter eitriges Nasensekret, Druckgefühl und Schmerzen im Gesicht, verstopfte Nase und Schleimhautschwellung, Hyposmie, Foetor und produktiver Husten (vor allem nachts). Oft ist der Schmerz im Falle einer akuten Sinusitis schwerer. Die Haut über der betroffenen Nebenhöhle kann geschwollen, druckempfindlich und gerötet sein.
Eine Sinusitis maxillaris führt zu Kiefer-, Zahn- und Stirnkopfschmerzen,
eine Sinusitis frontalis zu einer schmerzhaften Entzündung im Stirnbereich und zu Stirnkopfschmerzen.
Bei einer Sinusitis ethmoidalis sind die (oft als ein „rasender“ Stirnkopfschmerz charakterisierten) Schmerzen hinter und zwischen den Augen mit einer periorbitalen Entzündung und tränenden Augen verbunden.
Eine Sinusitis sphenoidalis verursacht weniger gut lokalisierbare Schmerzen, die oft in den Stirn- oder Hinterkopfbereich projiziert werden.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Zudem kann ein allgemeines Krankheitsgefühl bestehen. Das Vorhandensein von Fieber und Schüttelfrost deutet auf eine Ausbreitung der Infektion über die Nebenhöhlen hinaus hin.
Die Nasenschleimhaut ist rot und stark geschwollen und aus der Nase kann gelb-grünliches, eitriges Sekret laufen. Bei Entzündung der Kieferhöhle, vorderen Siebbeinzellen und der Stirnhöhle kann im mittleren Nasengang und bei Entzündung der hinteren Siebbeinzellen oder der Keilbeinhöhle medial der mittleren Nasenmuschel ein sero- oder mukopurulentes Exsudat zu sehen sein.
Anzeichen für Komplikationen sind periorbitale Schwellung und Rötung, Exophthalmus, Ophthalmoplegie, Verwirrtheit oder Bewusstseinstrübung sowie starke Kopfschmerzen.
Diagnose der Sinusitis
Primär Anamnese und körperliche Untersuchung (bei akuter Sinusitis)
Manchmal CT (bei chronischer Sinusitis)
Manchmal anteriore Rhinoskopie und Sinusendoskopie (bei chronischer Sinusitis)
Manchmal Blutuntersuchungen (allergenspezifischer IgE-Test und die Spiegel der Serum-Immunglobuline IgG, IgM und IgA bei chronischer Sinusitis)
Eine Sinusitis, insbesondere wenn sie akut ist, wird meist klinisch diagnostiziert (1). Bildgebung ist bei akuter Sinusitis nicht erforderlich, es sei denn, die Befunde deuten auf Komplikationen hin, in welchem Falle ein CT erfolgen sollte. Bei einer chronischen Sinusitis erfolgt häufiger ein CT. Und um einen periapikalen Abszess auszuschließen, müssen bei einer chronischen Kieferhöhlenentzündung unter Umständen die Zahnwurzeln geröntgt werden. Da sie meist durch Virusinfektionen verursacht werden, werden in der Regel keine Bestätigungstests auf virale Erreger durchgeführt.
Eine chronische Sinusitis ist ein häufiger Zufallsbefund bei Patienten, bei denen aus anderen Gründen ein Kopf-CT durchgeführt wird (z. B. bei Patienten mit Kopfschmerzen mit oder ohne leichte Kopfverletzung), ist aber nur selten die Ursache für die Symptome des Patienten. Bildgebende Verfahren sind hilfreich, wenn Polypen vermutet werden. Sinuspolypen sind manchmal nur auf einer sagittalen oder koronalen CT-Aufnahme des Kopfes sichtbar. Neoplasien der Schädelbasis können auch in bildgebenden Untersuchungen sichtbar werden.
Mikrobielle Kulturen werden selten durchgeführt, da eine gültige Kultur eine durch Sinusendoskopie oder Sinuspunktion gewonnene Probe erfordert; die Kultur eines routinemäßigen Nasensekretabstriches ist normalerweise unzureichend aufgrund der Besiedlung durch normale nasale kommensale Organismen. Kulturen werden in der Regel nur dann angelegt, wenn die empirische Behandlung fehlschlägt, bei immungeschwächten Patienten sowie bei einigen Ursachen für eine im Krankenhaus erworbene Sinusitis.
Patienten mit rezidivierender und chronischer Sinusitis sollten sich einem allergenspezifischen IgE-Test auf Umweltallergene unterziehen, um eine atopische Diathese zu diagnostizieren. Patienten, die unzureichend auf Antibiotika ansprechen oder trotz chirurgischer oder medikamentöser Therapie wiederholt an Sinusitis leiden, sollten sich einer speziellen Untersuchung auf Immunschwäche unterziehen. Ein Screening auf Immunglobuline A (IgA), IgG und IgM ist essenziell, um eine chronische variable Immundefizienz auszuschließen. Bei rezidivierenden Fällen sollten auch weitere Untersuchungen auf primäre ziliäre Dyskinesie oder Mukoviszidose in Betracht gezogen werden.
Sinusitis bei Kindern
Eine Sinusitis kann bei Kindern anfangs schwierig von einer Infektion der oberen Atemwege zu unterscheiden sein. Eine eitrige Rhinorrhö, die > 10 Tage anhält und mit Husten und Erschöpfung einhergeht, sollte an eine Sinusitis denken lassen. Fieber tritt nur selten auf. Möglich sind aber lokale Gesichtsschmerzen oder -beschwerden. Bei der Untersuchung findet sich eitriges Sekret in der Nase, weshalb man einen Fremdkörper ausschließen sollte.
Die Diagnose einer akuten Sinusitis bei Kindern erfolgt klinisch. Eine CT wird wegen der Bedenken hinsichtlich der Strahlenbelastung vermieden, es sei denn, es gibt Anzeichen für orbitale oder intrakranielle Komplikationen (z. B. periorbitale Schwellung, Sehverlust, Diplopie oder Ophthalmoplegie), es besteht eine chronische Sinusitis, die nicht auf die Behandlung anspricht, oder es bestehen Bedenken hinsichtlich eines seltenen Nasopharynxkarzinoms (z. B. aufgrund von einseitiger Nasenobstruktion, Schmerzen, Epistaxis, Gesichtsschwellung oder, was besonders besorgniserregend ist, vermindertem Sehvermögen). Ein periorbitales Ödem bei einem Kind erfordert eine sofortige Beurteilung für Orbitalphlegmone und mögliche chirurgische Eingriffe, um Sehstörungen und intrakranielle Infektion zu verhindern.
Diagnosehinweis
1. Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014;113(4):347-385. doi:10.1016/j.anai.2014.07.025
Behandlung der Sinusitis
Lokale Maßnahmen zur Sekretdrainage (z. B. Dampf, topische Vasokonstriktoren)
Manchmal Antibiotika (z. B. Amoxicillin/Clavulanat [Amoxicillin/Clavulansäure], Doxycyclin)
Bei akuter Sinusitis sind Sekretdrainage und Infektionsbekämpfung die Therapieziele. Dampfbäder, feuchtwarme Tücher auf der betroffenen Nebenhöhle und warme Getränke helfen, die Nasenschleimhautgefäße zu verengen und die Sekretableitung zu verbessern. Der allgemeine Behandlungsansatz ist unterstützend, und Antibiotika werden in der Regel nur bei lang anhaltenden, schwereren oder sich zunehmend verschlimmernden Symptomen eingesetzt. Die Behandlungsansätze sind in den meisten Leitlinien im Allgemeinen einheitlich, wobei die Unterschiede hauptsächlich im Zeitpunkt des Beginns der Antibiotikatherapie und in den Kriterien für das Scheitern der Behandlung bestehen (1, 2, 3, 4, 5).
Lokale Maßnahmen
Topische Abschwellmittel (Vasokonstriktoren) wie Phenylephrin (0,25% Spray alle 3 Stunden) oder Oxymetazolin (alle 8–12 Stunden) sind zwar wirksam, sollten aber höchstens 5 Tage oder in 3-Tages-Zyklen mit jeweils 3-tägiger Unterbrechung bis zum Abklingen der Sinusitis angewendet werden. Die Anwendung topischer Vasokonstriktoren über einen Zeitraum von mehr als 3 Tagen kann zu einer Rebound-Kongestion (Rhinitis medicamentosa) führen. Systemische Dekongestiva sind weniger wirksam und sollten vermieden werden.
Salzhaltige Nasenspülungen können die Symptome leicht bessern, sind jedoch umständlich und unbequem, und die Patienten müssen angeleitet werden, sie richtig anzuwenden. Daher sind diese Mittel geeigneter für Patienten mit rezidivierender Sinusitis, die eher in der Lage sind, die Technik zu meistern (und zu tolerieren). Antihistaminika der zweiten Generation zum Einnehmen (Fexofenadin, Cetirizin, Loratadin) können ebenfalls zur Linderung der Nasensymptome beitragen.
Glukokortikoid-Nasensprays reduzieren lokale Entzündungen, benötigen aber in der Regel mindestens 15 Tage, um wirksam zu sein und sind von begrenztem Nutzen (2).
Antibiotische Behandlung
Antibiotische Behandlung der akuten Sinusitis
Obwohl die meisten Fälle von ambulant erworbener akuter Sinusitis eine virale Ursache haben und spontan verschwinden, erhielten früher viele Patienten Antibiotika aufgrund der Schwierigkeiten bei der klinischen Unterscheidung einer viralen von einer bakteriellen Infektion. Allerdings haben Bedenken wegen der Entstehung antibiotikaresistenter Erreger inzwischen zu einem stärker selektiven Einsatz von Antibiotika geführt. Die Infectious Diseases Society of America (4) und die American Academy of Allergy, Asthma and Immunology empfehlen folgende Merkmale zur Identifikation von Patienten, bei denen eine antibiotische Behandlung begonnen werden sollte (1):
leichte bis mäßige Symptome, die ≥ 10 Tage persistieren
schwere Symptome (z. B. Fieber ≥ 39° C, starke Schmerzen) für ≥ 3–4 Tage
Symptomverschlechterung nach anfänglicher Besserung einer typischen Infektion der oberen Atemwege ("double sickening" oder zweiphasige Krankheit)
Da viele Erreger gegen die bisher verwendeten Medikamente resistent sind, ist Amoxicillin/Clavulanat (Amoxicillin/Clavulansäure) 875 mg oral alle 12 Stunden (25 mg/kg oral alle 12 Stunden bei Kindern) das derzeitige Mittel der ersten Wahl. Patienten mit dem Risiko für Antibiotikaresistenzen wird eine höhere Dosis von 2 g p.o. alle 12 Stunden (45 mg/kg p.o. alle 12 Stunden bei Kindern) verabreicht. Zu den Patienten mit einem Risiko für Resistenzen gehören diejenigen, die unter 2 Jahre alt sind oder älter als 65 Jahre, die Antibiotika im Vormonat erhalten haben, die innerhalb der vergangenen 5 Tage in ein Krankenhaus eingewiesen wurden und diejenigen, die ein geschwächtes Immunsystem haben.
Erwachsene mit Penicillin-Allergie können ein Tetracyclin (z. B. Doxycyclin) oder ein respiratorisches Fluorchinolon (z. B. Levofloxacin, Moxifloxacin) erhalten. Kinder mit Penicillin-Allergie erhalten Levofloxacin oder Clindamycin sowie ein orales Cephalosporin der 3. Generation (Cefixim oder Cefpodoxim).
Wenn innerhalb von 3–5 Tagen eine Verbesserung eintritt, wird das Mittel weiter angewendet. Erwachsene ohne Risikofaktoren für Resistenzen werden insgesamt für 5–7 Tage behandelt, andere Erwachsene für 7–10 Tage. Kinder werden für 10–14 Tage behandelt. Wenn innerhalb von 3–5 Tagen keine Verbesserung eintritt, wird ein anderes Medikament eingesetzt. Makrolide (z. B. Azithromycin, Clarithromycin), Trimethoprim/Sulfamethoxazol und eine Monotherapie mit einem Cephalosporin werden aufgrund bakterieller Resistenzen nicht mehr empfohlen. Eine Notoperation ist notwendig, wenn Sehverlust oder die drohende Möglichkeit eines Sehverlustes auftritt.
Algorithmus für die Verwendung von Antibiotika bei der akuten Sinusitis
Adapted from Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al: IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clinical Infectious Diseases 54 (8):1041–5 (2012). |
Antibiotische Behandlung der chronischen Sinusitis
Bei Exazerbation einer chronischen Sinusitis bei Erwachsenen sollten unterstützende Therapien wie nasale Glukokortikoidsprays und nasale Spülungen mit Kochsalzlösung begonnen oder fortgesetzt werden. Eine Antibiotikabehandlung wird ebenfalls empfohlen und über einen Zeitraum von 4 bis 6 Wochen oder manchmal auch länger durchgeführt. Die weitere Behandlung richtet sich nach der Antibiotikaempfindlichkeit der aus dem Nebenhöhlensekret isolierten Erreger und dem Ansprechen der Patienten auf die Therapie (2). Bei chronischer Sinusitis mit Nasenpolypen kann eine kurze systemische Glukokortikoidtherapie (1 bis 3 Wochen) gefolgt von einer Behandlung mit Doxycyclin (3 Wochen) in Betracht gezogen werden; bei chronischer Rhinosinusitis ohne Nasenpolypen kann eine längere Behandlung (3 Monate) mit Makroliden in Betracht gezogen werden (6). Eine topische oder systemische antimykotische Therapie wird bei Patienten mit Nasenpolypen im Allgemeinen nicht empfohlen (2).
Bei Kindern mit chronischer Rhinosinusitis ist hochdosiertes Amoxicillin/Clavulanat (Amoxicillin/Clavulansäure) die Erstlinienbehandlung. Bei Kindern mit Allergie gegen Beta-Laktame können Makrolid-Antibiotika (z.B. Azithromycin) verwendet werden (7, 8).
Erweist sich eine Sinusitis als therapierefraktär, kann zur besseren Belüftung und Drainage der Nebenhöhle sowie zur Entfernung von eingedicktem mukopurulentem Material, Zelldetritus oder hypertrophischer Schleimhaut eine Operation erforderlich werden (maxilläre oder sphenoidale Sinusotomie bzw. Ethmoidektomie). Diese Eingriffe werden gewöhnlich endoskopisch mit Zugang über die Nase durchgeführt (9). Eine chronische Sinusitis frontalis kann osteoplastisch über einen transfrontalen Zugang oder bei ausgewählten Patienten auch endoskopisch operiert werden. Etabliert haben sich inzwischen computergestützte Operationstechniken, mit denen sich Krankheitsherde besser lokalisieren und Verletzungen benachbarter Strukturen (wie Augen und Gehirn) verhindern lassen. Eine Nasenobstruktion, die zu einer schlechten Drainage beiträgt, kann auch eine Operation erfordern.
Literatur zur Behandlung
1. Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014;113(4):347-385. doi:10.1016/j.anai.2014.07.025
2. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(2 Suppl):S1-S39. doi:10.1177/0194599815572097
3. Desrosiers M, Evans GA, Keith PK, et al. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis. Allergy Asthma Clin Immunol. 2011;7(1):2. Published 2011 Feb 10. doi:10.1186/1710-1492-7-2
4. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012;54(8):e72-e112. doi:10.1093/cid/cir1043
5. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology. 2012;50(1):1-12. doi:10.4193/Rhino12.000
6. Rudmik L, Soler ZM. Medical Therapies for Adult Chronic Sinusitis: A Systematic Review. JAMA. 2015;314(9):926-939. doi:10.1001/jama.2015.7544
7. Head K, Chong LY, Piromchai P, et al. Systemic and topical antibiotics for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4(4):CD011994. Published 2016 Apr 26. doi:10.1002/14651858.CD011994.pub2
8. Brietzke SE, Shin JJ, Choi S, et al. Clinical consensus statement: pediatric chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;151(4):542-553. doi:10.1177/0194599814549302
9. Almosnino G, Little RE. Surgical management of rhinosinusitis for the allergist-immunologist. Ann Allergy Asthma Immunol. 2023;131(3):311-316. doi:10.1016/j.anai.2023.05.015
Wichtige Punkte
Die meisten Fälle von akuter Sinusitis bei immunkompetenten Patienten sind viral.
Immungeschwächte Patienten haben ein höheres Risiko für eine aggressive mykotische oder bakterielle Infektion.
Die Diagnose wird primär klinisch gestellt; CT und Kulturen (endoskopisch oder durch Punktion der Nasennebenhöhlen gewonnen) bleiben hauptsächlich chronischen, therapierefraktären oder atypischen Fällen vorbehalten.
Antibiotika können bei einem Versuch der symptomatischen Behandlung vorenthalten werden, die Dauer hiervon hängt von der Schwere und dem Timing der Symptome ab.
Mittel der Wahl ist das Antibiotikum Amoxicillin/Clavulansäure, als Alternative kommen Doxycyclin oder Fluorchinolone infrage.
Invasive Sinusitis bei immungeschwächten Patienten
Mukormykose
Aggressive und sogar tödlich verlaufende pilzbedingte oder bakterielle Sinusitiden können bei immungeschwächten Patienten auftreten, etwa infolge schlecht eingestellter Diabeteserkrankung, Neutropenie, hämatologischer Malignome oder fortgeschrittener HIV-Infektion. Patienten, die eine immunsuppressive Therapie erhalten, darunter systemische Glukokortikoide und Chemotherapie, haben ein hohes Risiko für diese Erkrankung. Eine invasive Sinusitis erfordert häufig eine Behandlung mit systemischen antimikrobiellen Mitteln (Antimykotika und Antibiotika) und ein chirurgisches Débridement.
Bei der Mukormykose (Zygomykose, manchmal auch Phykomykose genannt) handelt es sich um eine Pilzinfektion durch Mucorales; hierzu gehören die Spezies Mucor, Absidia, und Rhizopus. Diese Schimmelpilze sind in der Umwelt ubiquitär und können Menschen durch Einatmen von Sporen, Verzehr kontaminierter Lebensmittel oder Eindringen in verletzte Haut oder Wunden infizieren. Eine Mukormykose kann sich bei Patienten mit schlecht eingestelltem Diabetes entwickeln. Die Infektion ist durch ihre angioinvasive Natur, das Vorhandensein von schwarzem, abgestorbenem Gewebe in der Nasenhöhle und neurologische Anzeichen aufgrund retrograder Thromboarteritis im Karotisarteriensystem gekennzeichnet. Die rhino-orbitale-zerebrale Mukormykose ist die am besten charakterisierte Form bei Patienten mit unkontrolliertem Diabetes. Seltener können bei Patienten mit hämatologischen Malignomen oder Organtransplantationen pulmonale, kutane, gastrointestinale oder andere disseminierte Mukormykose-Infektionen an ungewöhnlichen Stellen auftreten (1).
Zur histologischen Untersuchung und Erregeranzüchtung ist eine sofortige intranasale Gewebebiopsie gerechtfertigt. Die Diagnose basiert auf der histopathologischen Untersuchung von Nasengewebe oder anderem betroffenen Gewebe. Der Nachweis von Pilzmyzelien, die durch unregelmäßige, nicht septierte Hyphen mit senkrechten Verzweigungen im avaskularisierten Gewebe gekennzeichnet sind, bestätigt die Diagnose. Serologische oder andere Blutuntersuchungen sind selten hilfreich.
Nach Beseitigung der zugrunde liegenden Störung (z. B. durch Ausgleich einer diabetischen Ketoazidose) wird die Behandlung mit chirurgischem Débridement und Amphotericin B IV bzw. als Infusion weitergeführt. Posaconazol und Isavuconazol können bei refraktären Fällen oder als abgestufte Therapie eingesetzt werden (2).
Image courtesy of Dr. Thomas F. Sellers, Emory University, via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Aspergillose und Candidiasis
Aspergillus- und Candida-Spezies können die Nasennebenhöhlen von Patienten befallen, deren Immunität infolge einer Therapie mit zytotoxischen Wirkstoffen oder infolge immunsuppressiver Erkrankungen (wie Leukämie, Lymphom, Multiples Myelom oder fortgeschrittene HIV-Infektion) geschwächt ist. Aspergillus-Spezies-Infektionen können als polypöses Gewebe in der Nase sowie als verdickte Schleimhaut auftreten; Gewebe ist für die Diagnose erforderlich.
Wegen des oftmals tödlichen Ausgangs müssen diese Infektionen aggressiv (radikale Nebenhöhlenoperation und Amphotericin B IV) bekämpft werden. Wenn eine Mukormykose ausgeschlossen ist, kann ein Azol wie Fluconazol oder Voriconazol - mit oder ohne ein Echinocandin (z. B. Caspofungin, Micafungin, Anidulafungin) - anstelle von Amphotericin verwendet werden (3).
Literatur
1. Lynch JP 3rd, Fishbein MC, Abtin F, et al. Part 1: Mucormycosis: prevalence, risk factors, clinical features, and diagnosis. Expert Rev Anti Infect Ther. 2023;21(7):723-736. doi:10.1080/14787210.2023.2220964
2. Reid G, Lynch JP 3rd, Fishbein MC, et al. Mucormycosis. Semin Respir Crit Care Med. 2020;41(1):99-114. doi:10.1055/s-0039-3401992
3. Colombo AL, de Almeida Júnior JN, et al. Candida and invasive mould diseases in non-neutropenic critically ill patients and patients with haematological cancer. Lancet Infect Dis. 2017;17(11):e344-e356. doi:10.1016/S1473-3099(17)30304-3
