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Blutergüsse und Blutungen

Von

Joel L. Moake

, MD, Baylor College of Medicine

Letzte vollständige Überprüfung/Überarbeitung Dez 2018| Inhalt zuletzt geändert Dez 2018
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Kurzinformationen
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Quellen zum Thema

Blutergüsse und Blutungen nach einer Verletzung sind normal (siehe auch Wie gerinnt Blut). Es gibt jedoch Erkrankungen, die bei den Patienten dazu führen, dass sie leicht Blutergüsse bekommen und bluten. Manchmal bluten Patienten, ohne einen offensichtlichen Auslöser oder eine Verletzung. Spontane Blutungen können in fast jedem Körperteil auftreten, sind aber in Nase, Mund und im Verdauungstrakt am häufigsten. Patienten mit Hämophilie haben oft Blutungen in ihre Gelenke oder Muskeln. Häufig sind die Blutungen geringfügig, sie können aber auch stark und lebensbedrohlich sein. Selbst geringfügige Blutungen können jedoch gefährlich sein, wenn sie im Gehirn auftreten.

Mehrere Symptome deuten auf eine Blutungsstörung hin:

  • Unerklärliches Nasenbluten (Epistaxis)

  • Übermäßige oder besonders lange Monatsblutungen (Menorrhagie)

  • Anhaltende Blutungen nach geringfügigen Schnitten, Blutentnahmen, geringfügigen chirurgischen oder zahnärztlichen Eingriffen oder beim Zähneputzen oder der Benutzung von Zahnseide

  • Unerklärliche Hautflecken, einschließlich kleiner roter und violetter Pünktchen (Petechien), roter oder violetter Stellen (Purpura), Blutergüssen (Ekchymosen) oder kleinen Blutgefäßen, die erweitert und daher auf der Haut oder der Schleimhaut (Teleangiektasie) sichtbar sind

Hautsymptome, die auf eine Blutungsstörung hinweisen

Manchmal wird bei einem aus anderen Gründen vorgenommenen Labortest festgestellt, dass eine Person sehr leicht blutet.

Ursachen

Es sind drei Faktoren notwendig, damit verletzte Blutgefäße aufhören zu bluten: Blutplättchen (Blutkörperchen, die bei der Blutgerinnung helfen), Blutgerinnungsfaktoren (Proteine, die in erster Linie von der Leber und von bestimmten Zellen gebildet werden, die Blutgefäße auskleiden) und das Zusammenziehen der Blutgefäße (Verengung). Eine Anomalie bei einem dieser Faktoren kann zu übermäßigen Blutungen oder Blutergüssen führen:

  • Blutplättchenerkrankungen, u. a. zu wenige Blutplättchen (Thrombozytopenie), zu viele Blutplättchen und eine mangelhafte Blutplättchenfunktion

  • Eine verringerte Aktivität der Gerinnungsfaktoren (z. B. aufgrund von Hämophilie, Lebererkrankungen, Vitamin-K-Mangel oder aufgrund der Verwendung bestimmter Medikamente)

  • Schäden in den Blutgefäßen

Blutplättchenerkrankungen verursachen zuerst kleine rote oder violette Punkte auf der Haut. Später, wenn die Störung zunimmt, können Blutungen auftreten. Ein Rückgang bei den Gerinnungsfaktoren führt im Allgemeinen zu Blutungen und Blutergüssen. Schäden in den Blutgefäßen führen im Allgemeinen zu roten oder violetten Punkten und Flecken auf der Haut, nicht zu Blutungen.

Purpura senilis

Am häufigsten treten leichte oder übermäßige Blutergüsse auf, weil Haut und Blutgefäße zerbrechlich sind. Frauen und ältere Menschen beiderlei Geschlechts sind häufiger betroffen. Blutergüsse entwickeln sich vor allem an den Oberschenkeln, am Gesäß und an den Oberarmen. Jedoch haben diese Patienten keine anderen Symptome übermäßigen Blutens, und die Ergebnisse von Blutuntersuchungen sind normal. Diese Störung ist nicht ernst, und es ist keine Behandlung erforderlich.

Häufige Ursachen

Ganz allgemein gehören zu den häufigsten Ursachen der Blutungsneigung:

  • Ein schwerer Blutplättchenmangel

  • Die Anwendung von Medikamenten, die die Blutgerinnung hemmen (Antikoagulanzien), einschließlich Heparin, Warfarin und direkter oraler Gerinnungshemmer

  • Lebererkrankungen (die zu einer ungenügenden Bildung von Gerinnungsfaktoren führen)

Ein Blutplättchenmangel kann auf eine ungenügende Bildung von Blutplättchen durch das Knochenmark oder auf eine übermäßige Zerstörung von Blutplättchen zurückzuführen sein (z. B. durch eine vergrößerte Milz oder bestimmte Medikamente oder Infektionen).

Patienten, die zur Bildung von Blutgerinnseln neigen, können Heparin, Warfarin oder direkte orale Gerinnungshemmer (einschließlich Dabigatran, Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban) anwenden, um diese Neigung zu verringern (siehe Medikamente und Blutgerinnsel). Manchmal senken diese Medikamente die Gerinnungsfähigkeit des Körpers zu sehr, und es treten Blutungen und/oder Blutergüsse auf.

Die Leber ist eine der Hauptbildungsstellen der Blutgerinnungsfaktoren und sie hilft dabei, die Blutgerinnung zu regulieren. Bei Patienten mit einer Lebererkrankung (z. B. Hepatitis oder Zirrhose) kommt es leichter zu Blutungen.

Seltenere Ursachen

Hämophilie ist eine Erbkrankheit, bei der der Körper keine ausreichende Menge eines Gerinnungsfaktors bildet. Patienten haben übermäßige Blutungen in tief sitzendem Gewebe wie Muskeln, Gelenke und den Rücken der Bauchhöhle, im Allgemeinen nach einer kleinen Verletzung. Auch im Gehirn kann es zu Blutungen kommen, die tödlich sein können.

Bestimmte Erkrankungen lösen das Gerinnungssystem im gesamten Körper aus. Anstatt überall Gerinnsel zu verursachen, werden Blutplättchen und Gerinnungsfaktoren schnell aufgebraucht, und es kommt zu Blutungen. Dieser Vorgang namens Verbrauchskoagulopathie (DIC) kann durch viele Störungen ausgelöst werden, einschließlich schwerer Infektionen, schwerer Verletzungen, Wehen und Geburt und durch gewisse Krebsarten. Patienten mit DIC befinden sich oftmals bereits im Krankenhaus. Sie bluten übermäßig aus Nadeleinstichen und haben häufig erhebliche Blutungen im Verdauungstrakt.

Tabelle
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Einige Ursachen übermäßiger Blutungen

Ursache

Beispiele

Blutplättchenerkrankungen

Verringerte Anzahl an Blutplättchen

Zirrhose, wenn die Milz vergrößert ist

DIC, wenn sie schnell voranschreitet

Medikamente, die die Zerstörung von Blutplättchen auslösen können (einschließlich Heparin, Quinidin, Chinin, Sulfonamide, Sulfonylharnstoffe oder Rifampin)

Eine erhöhte Anzahl Blutplättchen (was häufig zu übermäßiger Blutgerinnung, aber manchmal auch zu übermäßigen Blutungen führen kann)

Ungenügende Funktion der Blutplättchen

Medikamente, die zu einer ungenügenden Funktion der Blutplättchen führen können (einschließlich Aspirin oder NSAR)

Blutgerinnungsstörungen

Erworben

Antikoagulanzien (Medikamente, die die Blutgerinnung hemmen), einschließlich Heparin, Warfarin oder DOAK (einschließlich Dabigatran, Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban)

DIC, wenn sie langsam voranschreitet

Erblich

Blutgefäßerkrankungen

Erworben

Erblich

Bindegewebskrankheiten (wie das Marfan-Syndrom)

DIC = Verbrauchskoagulopathie; DOAK = direkte orale Gerinnungshemmer, HIV = humanes Immunschwächevirus; NSAR = nichtsteroidale Antirheumatika, VWF = Von-Willebrand-Faktor.

Beurteilung

Die Ärzte versuchen zuerst zu bestimmen, ob die Symptome eines Patienten leichte oder übermäßige Blutungen darstellen. Dann suchen sie nach möglichen Ursachen. Die folgenden Informationen können helfen zu klären, wann man zum Arzt gehen sollte und was im Rahmen dieser Untersuchung zu erwarten ist.

Warnsignale

Bei Patienten, die leicht Blutergüsse bekommen oder bluten, geben die folgenden Symptome und Merkmale Anlass zur Besorgnis. Hierzu gehören

  • Symptome eines ernsthaften Blutverlustes, wie Schwitzen, Schwäche, Ohnmacht oder Schwindelgefühl, Übelkeit oder extremer Durst

  • Schwangerschaft und kürzlich stattgefundene Geburt

  • Anzeichen einer Infektion wie Fieber, Schüttelfrost, Durchfall und Unwohlsein am ganzen Körper

  • Kopfschmerzen, Verwirrtheit oder plötzliche Symptome im Zusammenhang mit Gehirn oder zentralem Nervensystem

Wann ein Arzt zu konsultieren ist:

Patienten mit Warnzeichen sollten sofort zum Arzt gehen, ebenso wie diejenigen, die noch bluten, und diejenigen, die mehr als nur eine kleine Menge Blut verloren haben. Patienten ohne Warnzeichen, die merken, dass sie bluten oder leicht Blutergüsse bekommen, sollten ihren Arzt anrufen. Der Arzt bestimmt, wie schnell Patienten aufgrund ihrer Symptome und sonstiger Faktoren untersucht werden sollten. Typischerweise sollten Patienten, die sich nicht wohlfühlen oder die Risikofaktoren für Blutungen, wie eine Lebererkrankung oder die Verwendung gewisser Medikamente oder aber eine Familiengeschichte einer Blutungsstörung haben, innerhalb der nächsten ein bis zwei Tage untersucht werden. Patienten, die sich ansonsten wohlfühlen, aber ein paarmal Nasenbluten hatten, das von selbst aufgehört hat, oder die Blutergüsse und Flecken haben, können bei der nächsten Gelegenheit untersucht werden. Eine Wartezeit von ca. einer Woche sollte hierbei kein Problem darstellen.

Was der Arzt unternimmt:

Ärzte stellen zunächst immer Fragen zu den Symptomen und zur Krankengeschichte des Patienten. Anschließend führen sie eine körperliche Untersuchung durch. Was sie bei der Fallaufnahme (Anamnese) oder der körperlichen Untersuchung finden, deutet manchmal auf eine Ursache für die Blutungen oder Blutergüsse hin, aber gewöhnlich werden weitere Untersuchungen durchgeführt.

Der Arzt fragt nach der Art der Blutung, einschließlich häufigen Nasenblutens, Zahnfleischbluten beim Zähneputzen, Blut beim Husten (Hämoptyse), Blut im Stuhl oder Urin oder dunklem, teerfarbenem Stuhl (Meläna). Er fragt auch nach anderen Symptomen, einschließlich Bauchschmerzen und Durchfall (was auf eine Erkrankung des Verdauungstraktes hindeutet), Gelenkschmerzen (was auf eine Bindegewebeerkrankung hindeutet) sowie nach einem Ausbleiben der Monatsblutung und Übelkeit am Morgen (was auf eine Schwangerschaft hindeutet). Er fragt, ob der Patient Medikamente anwendet (wie Aspirin, Indomethacin, Heparin oder Warfarin), die dafür bekannt sind, dass sie das Blutungsrisiko erhöhen. Leichte Blutungen bei Patienten, die Warfarin einnehmen, vor allem, wenn die Dosis kürzlich erhöht wurde, sind höchstwahrscheinlich auf das Medikament zurückzuführen. Der Arzt fragt auch, ob es bei dem Patienten wahrscheinliche Gründe für ein Blutgerinnungsproblem gibt, wie

Patienten werden nach ihrem Alkoholkonsum oder der Verwendung intravenöser Drogen befragt. Starker Alkoholgenuss ist ein Risikofaktor für eine Lebererkrankung, und intravenöse Drogen sind ein Risikofaktor für eine HIV-Infektion.

Patienten mit einer Familiengeschichte übermäßiger Blutungen können eine vererbte Blutungsstörung haben, wie hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie, Hämophilie oder die Von-Willebrand-Krankheit. Jedoch wissen nicht alle Patienten mit diesen Erkrankungen, ob diese Erkrankungen bereits in der Familie vorkommen oder nicht.

Bei der körperlichen Untersuchung prüft der Arzt die Vitalparameter (Temperatur, Blutdruck und Herzfrequenz). Diese Parameter können erste Anzeichen für ernsthafte Erkrankungen geben, vor allem ein niedriges Blutvolumen oder eine Infektion. Eine hohe Herzfrequenz zusammen mit einem niedrigen Blutdruck weist auf ein geringes Blutvolumen aufgrund von Blutungen hin. Fieber deutet auf eine Infektion hin.

Er untersucht die Haut und die Schleimhäute (Nase, Mund und Vagina) und sucht nach Anzeichen von Blutungen. Eine digitale rektale Untersuchung wird vorgenommen, um nach Blutungen im Verdauungstrakt zu suchen. Der Arzt sucht auch nach Anzeichen wie Empfindlichkeit bei Bewegungen oder örtlichen Schwellungen, die auf Blutungen in tieferem Gewebe hindeuten. Ein Patient mit Blutungen im Gehirn kann verwirrt sein, einen steifen Nacken oder neurologische Abweichungen haben (z. B. Kopfschmerzen, Sehprobleme oder Schwäche). Die Stelle der Blutung kann Hinweise auf die Ursache geben. Blutungen an oberflächlichen Stellen, wie in der Haut und den Schleimhäuten, deuten auf ein Problem mit Blutplättchen oder Blutgefäßen hin. Blutungen im tieferen Gewebe dagegen deuten auf Gerinnungsprobleme hin.

Weitere Ergebnisse können bei einer genaueren Bestimmung der Ursache helfen. Eine Ansammlung von Flüssigkeit im Bauch (Aszites), eine vergrößerte Milz (Splenomegalie) und gelb gefärbte Haut und/oder Augen (Gelbsucht) lassen auf eine von einer Lebererkrankung verursachte Blutung schließen. Bei einer Frau, die schwanger ist oder kürzlich ein Kind geboren hat, oder bei einem Patienten, der sich im Schockzustand befindet oder der Fieber, Schüttelfrost und andere Anzeichen einer ernsthaften Infektion hat, besteht das Risiko einer Verbrauchskoagulopathie (disseminierten intravasalen Gerinnung). Bei Kindern lassen Fieber und Magenverstimmungen, vor allem blutiger Durchfall, auf das hämolytisch-urämische Syndrom schließen. Ein Ausschlag an den Beinen, Gelenkschmerzen und eine Magenverstimmung lassen eine mit Immunglobulin-A-assoziierte Vaskulitis vermuten.

Tests

Bei den meisten Patienten mit übermäßiger Blutung sind Bluttests erforderlich. Die ersten Tests zu Beginn sind

  • Ein großes Blutbild (einschließlich Blutplättchenzählung), bei dem alle Zellkomponenten einer Blutprobe ausgewertet werden

  • Ein peripherer Blutausstrich (Untersuchung einer Blutprobe unter dem Mikroskop, um zu sehen, ob Blutkörperchen beschädigt, anormal oder unreif sind)

  • Prothrombinzeit (PT) und partielle Thromboplastinzeit (PTT), welche die Aktivität der Gerinnungsfaktoren messen

Diese Tests gelten als Früherkennungstests. Mit ihnen wird festgestellt, ob das Gerinnungssystem normal ist. Wenn sich bei einem dieser Tests Abweichungen ergeben, werden im Allgemeinen weitere Tests vorgenommen, um die Ursache zu bestimmen.

Weitere Bluttests sind eventuell nötig, um zu bestimmen, ob die Blutungen durch eine HIV-Infektion oder Hepatitis verursacht werden. Eine Knochenmarkbiopsie kann notwendig sein, wenn der Arzt eine Knochenmarkerkrankung vermutet.

Bildgebende Tests werden häufig vorgenommen, um innere Blutungen bei Patienten mit Blutungsstörungen zu entdecken. So sollte beispielsweise eine Computertomographie (CT) des Kopfes bei Patienten gemacht werden, die starke Kopfschmerzen, Kopfverletzungen oder Bewusstseinsstörungen haben. Eine Bauch-CT wird bei Patienten mit Bauchschmerzen gemacht.

Behandlung

Die spezifische Behandlung für Patienten, die leicht Blutergüsse bekommen oder bluten, hängt von der Ursache ab. Beispiel:

  • Krebserkrankungen und Infektionen werden behandelt.

  • Die ursächlichen Medikamente werden abgesetzt.

  • Vitamine werden zur Behandlung eines Vitaminmangels verabreicht.

  • Patienten mit einer Lebererkrankung erhalten manchmal Vitamin K oder Transfusionen mit gefrorenem Frischplasma.

Patienten mit schwereren Blutungen benötigen intravenöse Flüssigkeiten und manchmal Bluttransfusionen. Diejenigen mit wenigen Blutplättchen benötigen häufig Blutplättchentransfusionen. Der Arzt kann einem Patienten mit einer Gerinnungsstörung frisches gefrorenes Plasma verabreichen, das alle Gerinnungsfaktoren enthält, bis der spezifische Mangel bestimmt wurde. Sobald der fehlende Faktor ermittelt wurde, kann der Patient eine Transfusion mit diesem Gerinnungsfaktor bekommen.

Patienten, die leicht Blutergüsse aufgrund empfindlicher Haut und brüchiger Blutgefäße bekommen, brauchen nicht behandelt zu werden, auch wenn der Arzt manchmal vorschlägt, dass diese Patienten Aspirin und nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) vermeiden sollten.

Wichtige Informationen für ältere Menschen

Ältere Leute neigen eher zu Blutergüssen. Wenn man älter wird, verliert man einen Teil der schützenden Fettschicht unter der Hautoberfläche. Daher führt ein leichter Stoß eher dazu, dass Blutgefäße brechen, was zu Blutergüssen führt. Auch werden die kleinen Blutgefäße selber weniger elastisch und zerbrechlich, was ebenfalls leicht zu Blutergüssen führt. Bei älteren Menschen ist es auch wahrscheinlicher, dass sie Aspirin, Clopidogrel, Warfarin oder direkte orale Gerinnungshemmer anwenden, durch die Blutergüsse und Blutungen wahrscheinlicher werden.

Wichtigste Punkte

  • Übermäßige Blutungen können spontan oder nach geringfügigen Verletzungen auftreten.

  • Die Blutungen können von minimal bis massiv reichen, und sie sind sehr gefährlich, wenn sie im Gehirn auftreten.

  • Lebererkrankungen, eine geringe Anzahl Blutplättchen und bestimmte Medikamente (vor allem Warfarin, Heparin, Aspirin und NSAR) sind häufige Ursachen.

  • Die Verbrauchskoagulopathie ist eine ungewöhnliche, aber ernsthafte Ursache, die sich häufig bei Patienten entwickelt, die bereits krank oder im Krankenhaus sind.

  • Die Neigung zu Blutergüssen ist häufig und nur selten ein Grund zur Besorgnis, wenn die Patienten sich gesund fühlen und es keine sonstigen Anzeichen für Blutungen gibt.

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